MIRINGITIS BULOSA

DEFINISI

Miringitis bulosa merupakan suatu miringitis akut yang ditandai oleh adanya

pembentukan bulla pada membran timpani.1 Adapun referensi lain menyebutkan bahwa

miringitis bulosa adalah bentuk perandangan virus yang jarang dalam telinga yang menyertai

selesma dan influenza.2

INSIDENS

Di amerika serikat, sekitar 8% terjadi pada anak berusia 6 bulan sampai 12 tahun dengan

otitis media akut telah mengalami miringitis bulosa akut. Morbiditas dari miringitis berkorelasi

dengan morbiditas pada kasus otitis media, otitis eksternal, dan benda asing di telinga. Data

distribusi rasial penyakit membran timpani belum dikumpulkan. Untuk penyakit membran

timpani, pria dan wanita mempunyai frekuensi yang sama. Dimana dapat juga mengenai semua

kelompok umur.1

ETIOLOGI

Etiologi dari miringitis bulosa akut telah ditemukan lebih dari 7 dasawarsa. Chanock  dan

Rifkind melaporkan bahwa insiden tertinggi dari miringitis bulosa disebabkan oleh Mycoplasma

pneumoniae. Pada sebuah penelitian yang dilakukan oleh Wetmore dan Abramson, titer untuk

Mycoplasma pneumoniae tidak ada perubahan pada stadium akut dan stadium penyembuhan,

dan ditemukan beberapa virus pada saluran pernapasan. Akut miringitis bulosa dapat juga

sebagai akibat dari infeksi seperti Streptococcus pneumonia, atau infeksi virus seperti influenza,

herpes zoster dan lain – lain. 1,3

PATOGENESIS

Suatu infeksi virus menyebabkan gangguan epitel pernapasan dan disfungsi tuba

Eustachius, yang menyebabkan tekanan negative di telinga tengah dan akumulasi sekresi pada

telinga tengah. Disfungsi tuba Eustachius memungkinkan mikroba pathogen untuk masuk dari

nasofaring ke telinga tengah dan menyebabkan serangan otitis media akut. Telah diperkirakan

adanya lesi bulosa mungkin hanya manifestasi dari cidera mekanik membran timpani atau reaksi

jaringan non-s[esifik untuk beberapa agen infektif. Dalam beberapa kasus iritasi tahap awal otitis

media akut kausa bakteri, dilain kasus mungkin karena agen infeksi virus. Karelitz merasa bahwa

faktanya dalam hampir semua kasus myringitis, infeksi saluran nafas atas yang ada,

menunjukkan bahwa jalurnya adalah melalui tuba eustachius, pertama menyebabkan radang

telinga tengah dan kemudian secara sekunder menyebabkan myringitis bulosa.3

Middle ear fluid (MEF) telah sering ditemukan pada myringitis bulosa dan mungkin

timbul sebagai akibat dari pecahnya bulla ke telinga tengah atau bulla mungkin telah muncul

secara sekunder setelah radang telinga tengah. Pada tulang temporal manusia otitis media akut

telah ditunjukkan bahwa membran timpani lebih tebal dibandingkan dengan telinga normal. Hal

ini sebagian besar disebabkan oleh pembengkakan lapisan jaringan subepitel dan submukosa

membran timpani. Selain itu, ada banyak kapiler dan infiltrasi sel inflamasi ke dalam lapisan

jaringan subepitel dan submukosa. Studi histology pada myringitis bulosa kurang, tetapi dapat

dibayangkan bahwa di awal penyakit reaksi inflamasi yang kuat diprakarsai oleh paparan

pathogen yang menyebabkan akumulasi cairan kotor pada membran timpani.3

MANIFESTASI KLINIS

Myringitis bulosa dianggap sebagai penyakit self limiting disease, kadang-kadang

menjadi rumit oleh infeksi sekunder yang purulen. Namun komplikasi serius seperti

meningoensefalitis telah dilaporkan dalam beberapa kasus yang langka. Karakteristik gambaran

klinis pasien yaitu tiba-tiba nengalami sakit telinga yang parah atau otalgia. Pada anak-anak

dengan gejala otitis media akut biasanya tidak spesifik, karena mereka tidak dapat

mengungkapkan gejala atau asal usul rasa sakit. Dalam myringitis akut otalgia  sifatnya

berdenyut. Nyeri biasanya terletak di dalam telinga, tetapi dapat menyebar ke ujung mastoid,

tengkuk, temporomandibula bersama wajah.1,3

Pada kebanyakan pasien nyeri mereda dalam satu atau dua hari, namun beberapa keluhan

biasanya dirasakan selama tiga hari sampai empat hari. Rasa sakit tidak sepenuhnya hilang

setelah myringotomi atau setelah bulla pecah spontan. Membran timpani kembali ke keadaan

normalnya dalam dua atau tiga minggu. Otoskopi menunjukkan suatu membran timpani

meradang dengan satu atau lebih bulla. Bulla ini penuh dengan cairan bening, agak kuning atau

perdarahan.1,3,4

Beberapa bulla hampir tidak bisa dibedakan dan beberapa menempati sebagian besar

membran timpani. Bulla yang muncul paling sering pada sisi posterior atau postero inferior

membran timpani atau pada dinding kanalis posterior. Bulla ini tampaknya hanya melibatkan

lapisan subepitel dari membran timpani. Myringitis bulosa sering terdeteksi hanya unilateral

sedangkan di beberapa penelitian proporsi infeksi bilateral tersebut telah 11-33%. Jika bulla

pecah maka debit serosanguineous durasi pendek muncul di saluran telinga, kecuali keadaannya

menjadi rumit oleh invasi bakteri saat discharge menjadi purulen. Peningkatan suhu tubuh

biasanya terlihat dalam perjalanan awal myringitis tersebut. Bulla paling sering menghilang

dengan sendirinya. Dalam sebagian besar kasus bulla berlangsung tiga atau empat hari.3

DIAGNOSIS

1. Anamnesis

Secara umum, keluhan utama pasien yang mengalami miringitis adalah nyeri pada daerah

telinga yang onsetnya 2-3 hari terakhir sebab bulla terbentuk pada area yang kaya akan

persarafan pada epitel terluar membran timpani. Keluhan pada telinga dan gangguan

pendengaran. Kemudian dari anamnesis lebih lanjut, bisa kita dapatkan riwayat demam

serta kemungkinan riwayat trauma pada saluran telinga akibat membersihkan telinga,

atau pun akibat penetrasi benda asing. Kadang juga pasien mengeluhkan adanya cairan

yang keluar dari telinga. Adanya riwayat penyakit saluran pernafasan dan gangguan

telinga sebelumnya juga perlu ditanyakan.1

2. Pemeriksaan fisis

Pemeriksaan yang penting untuk mendiagnosis miringitis bulosa adalah otoskopi.

Adapaun beberapa temuan yang bisa didapatkan dari pemeriksaan otoskopi pada pasien

miringitis antara lain:1

a. Terdapat tanda-tanda inflamasi pada membran impani, seperti warna membran

terlihat lebih merah, serta tampak mengalami deformasi, dan refleks cahaya

memendek atau bahkan menghilang sama sekali.

b. Karakteristik dari miringitis bulosa adalah adanya bulla pada membran timpani. Kita

harus dapat membedakan antara bulla yang berasal dari membran timpani dan bula

yang berasal dari saluran telinga luar. Bulla ini dapat pecah dan menimbulkan

perdarahan pada membran timpani.

c. Pada beberapa kasus dapat ditemukan nyeri ketika pinna ditarik.

d. Pneumatik otoskopi, dengan pemeriksaan ini kita dapat menentukan apakah miringitis

bulosa sudah menyebabkan perforasi.

Pemeriksaan lain:1

a. Pada pemeriksaan kelenjar, terdapat limfadenopati servikal posterior.

b. Pada pemeriksaan pendengaran dapat ditemukan adanya penurunan pendengaran.

c. Tympanometri: pemeriksaan ini dilakukan untuk menemukan bukti adanya cairan di

belakang membran timpani. Sehingga kita dapat mengetahui adanya otitis media yang

menyertai miringitis bulosa.

d. Tympanoparasintesis: pemeriksaan ini dilakukan untuk kultur dan identifikasi agen

penyebab miringitis bulosa.

Gambar 1. Sebuah bula besar yang berisis cairan serosa pada permukaan superfisial membrane

timpani kanan pada regio umbo. 5

Gambar 2. Miringitis bulosa pada telinga kanan. 6

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding untuk miringitis hemoragik atau bulosa:7

a. Otitis eksterna.

b. Herpes zoster otikus ( Sindroma Ramsay-Hunt)

Sindrom Ramsay-Hunt ini harus dibedakan dari myringitis akut. Pada sindrom Ramsay-

Hunt, ada paralisis saraf perifer pada wajah, disertai dengan ruam vesikuler eritematosa

di telinga (oticus zoster) atau di dalam mulut, dan lepuh terlihat dalam banyak kasus di

daerah antihelix, fossa dari antihelix dan atau lobulus. Dalam beberapa kasus lepuhan

juga terlihat di dalam liang telinga. Virus Varicella zoster adalah agent dari sindrom ini.6

PENATALAKSANAAN

1. Prosedur penatalaksanaan miringitis 1

a. Pembersihan kanalis auditorius eksterna

b. Irigasi liang telinga untuk membuang debris (kontraindikasi bila status membran timpani

tidak diketahui)

c. Timpanosintesis, yaitu pungsi kecil yang dibuat di membran timpani dengan sebuah

jarum untuk jalan masuk ke telinga tengah. Prosedur ini dapat memungkinkan dilakukan

kultur dan identifikasi penyebab inflamasi.

d. Miringotomi, dimana pada otitis media akut miringotomi dan pembuangan cairan

mencegah terjadinya pecahnya membran timpani setelah “bulging”. Tindakan ini

menyembuhkan gejala lebih cepat, dan insisi sembuh dalam waktu lebih cepat.

e. Timpanostomi dengan insersi pipa ke telinga tengah memungkinkan drainase.

2. Myringitomi atau insisi bulla

Pada beberapa dekade terakhir, telah direkomendasikan untuk dilakukan insisi bulla

sebagai terapi pilihan. Namun beberapa mengatakan bahwa myringotomi dapat meningkatkan

risiko infeksi sekunder pada telinga tengah. Miringotomi ialah tindakan insisi pada pars tensa

membran timpani agar terjadi drainase sekret dari telinga tengah ke liang telinga luar.

Miringotomi ini merupakan indikasi untuk kasus otitis media supuratif akut dengan eksudasi

pada timpani.7,8

Miringotomi merupakan tindakan pembedahan kecil yang dilakukan dengan syarat

tindakan ini harus dilakukan secara a-vue (dilihat langsung), anak harus tenang dan dapat

dikuasai, sehingga membran timpani dapat dilihat dengan baik. Lokasi miringotomi ialah di

kuadran posterior-inferior. Untuk tindakan ini haruslah memakai lampu kepala yang

mempunyai sinar cukup terang, memakai corong telinga yang sesuai dengan besar liang

telinga, dan pisau khusus (miringotom) yang digunakan berukuran kecil dan steril.7

3. Medikamentosa1,2,9,10

Prinsip pengobatan adalah meredakan nyeri dan mencegah terjadinya infeksi sekunder.

Penanganan miringitis bulosa terdiri dari pemberian analgetika untuk nyeri dan memelihara

kebersihan dan kekeringan telinga. Terapi konservatif ditujukan untuk mengurangi rasa nyeri.

Analgetik, obat anti-inflamasi, antipruritics, antihistamin, dan antibiotik dapat diberikan.

Dalam hal komplikasi supuratif, membran timpani berlubang, atau kecurigaan dari

mastoiditis, dianjurkan konsultasi pada dokter ahli. Saran dari dokter ahli diperlukan untuk

memilih pengobatan yang sesuai dan untuk memastikan perawatan yang berhasil pada

myringitis kronis disertai dengan perforasi membran timpani. Pengobatan khusus perforasi

membran timpani meliputi:

1. Larutan alkohol yang mengandung asam salisilat merangsang   pertumbuhan epitel

yang sangat berguna jika tingkat pertumbuhan epithelium berkurang. Namun, ketika

kontak dengan mukosa telinga tengah, alkohol bisa menyebabkan sakit telinga dan

iritasi berlebihan mukosa dengan meningkatnya sekresi lendir berikutnya.

2. Larutan burowi dapat membantu menghilangkan peradangan pada mukosa pada

telinga tengah, tetapi dapat menyebabkan maserasi dari epidermis dalam liang telinga.

Pemberian antibiotik:

Lini 1.

-Amoksisilin

Dewasa = 3 x 500 mg/hari

Bayi/anak = 50 mg/kgBB/hari

-Eritromisin

Dosis dewa dan anak sama dengan dosis amoksisilin

-Cotrimoksazol

Dewasa = 2 x 2 tablet

Anak = TM 40 dan SMZ 200 mg

Suspensi 2 x 1 cth

Lini II

Bila ditengarai oleh kuman yang sudah resisten (infeksi berulang)

a. Kombinasikan amoksisilin dan asam klavulanat dengan dosis:

Dewasa = 3 x 625 mg/hari

Bayi.anak = disesuaikan dengan BB dan usia

b. Sefalosporin II/III oral (cefuroksim, cefiksim, cefadroxyl, dsb)

Antibiotik diberikan 7-10 hari. Pemberian yang tidak adekuat dapat menyebabkan

kekambuhan.

Pemberian kortikosteroid:

Prednison 40-60 mg/hari (single dose) diberikan pada pagi hari selama satu minggu kemudian

dosis diturunkan perlahan.

Pemberian analgetik:

Dengan pemberian asetaminofen dengan kodein. Hasil yang baik didapat dari penggunaan

larutan asetil salisilat.   

KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat ditimbulkan oleh miringitis bulosa antara lain:1

a. Adanya penurunan pendengaran (bisa tuli konduktif dan sensorineural)

b. Perforasi membran timpani

c. Paralisis fasial

d. Vertigo

e. Proses supurativ yang berkelanjutan pada struktur disekitarnya yang dapat

mengakibatkan coalescent mastoiditis, meningitis, abses, sigmoid sinus thrombosis.

PROGNOSIS

Dalam kebanyakan kasus, pasien dengan miringitis memiliki prognosis yang menguntungkan

apabila bulla di drainase segera oleh ahli THT.1

DAFTAR PUSTAKA

1. Schweinfurth J. 2009. Middle ear, tympanic membran, infections. (online)

http://www.emedicine.com . Diakses tanggal 10 september 2015.

2. Ballenger J.J. Bab 54: Peradangan akut telinga tengah dalam Buku Penyakit telinga,

hidung, tenggorok, kepala dan leher. Jilid dua. Edisi 13. Jakarta: Binarupa aksara. 1997.

hal.385.

3. Rinaldo F. Acute supurative otitis media and mastoiditis. In: Comprehensive otology.

Lippincot Williams and Wilkins. Philadelphia. 2000. p. 397-407.

4. Burton, M., et al. Disease of the ear, nose, and throat. Fifteenth edition. Harcourt Brace

and company limited. 2000. p. 3-9, 29.

5. Hawke M. 2008. Bullous myringitis. (online)

http://eac.hawkelibrary.com/bullous/89_Right.html. Diakses tanggal 10 september 2015.

6. Keeley M.G. 2011. Acute otitis media: 6 Steps to improve diagnostic accuracy. (online)

http://www.pediatricsconsultant360.com/content/acute-otitis-media-6-steps-improve-

diagnostic-accuracy. Diakses tanggal 10 september 2015.

7. M. Michael, et al. Penyakit telinga tengah dan mastoid. Dalam: Adam GL, Boies LR et

al. BOIES, buku ajar penyakit tht. Edisi 6. Alih bahasa: wijaya C. Jakarta: EGC. 1997.

hal. 30-1, 89.

8. Kotikosi, M. Acute myringitis in children less than two years of age. Acta University

Tamperensis 991. Finland. 2004. p. 7, 15-20, 24-42.

9. Shambaugh G. Surgical conditions of the tympanic membran. In: Chapter 8 operations on

the auricle, external meatus and tympanic membran. In: Surgery of the ear. Second

edition. W.B saunders company. Philadelphia. p.244.

10. Kerr A. Otitis externa haemorrhagica. In: Scott-Brown’s otolaryngology. Sixth edition.

the queen’s university. Belfas. p.3/6/15.