MINI CEX

Tn. B (67 Tahun) datang dengan Keluhan Mata kanan Kabur

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

Stase Ilmu Penyakit Mata

Diajukan Kepada :

Pembimbing : dr. Retno Wahyuningsih,Sp.M

Disusun Oleh :

Astrid Avidita A H2A010007

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Penyakit Mata

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

RSUD AMBARAWA

2015

1

LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN

ILMU PENYAKIT MATA

Presentasi Mini-Cex dengan judul :

“Tn. B (67 Tahun) datang dengan Keluhan Mata kanan Kabur”

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

Stase Ilmu Penyakit Mata

Disusun Oleh:

Astrid Avidita H2A010007

Telah disetujui oleh Pembimbing:

Nama pembimbing Tanda Tangan Tanggal

Dr. Retno W, Sp.M ............................. .............................

Mengesahkan:

Koordinator Kepaniteraan Ilmu Penyakit Mata

Dr. Retno Wahyuningsih, Sp.M

NIP. 19620721 199010 2 001

2

CATATAN MEDIS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. B

Usia : 67 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Kupang sewan 03/07 Ambarawa

Pekerjaan : swasta

Jaminan Kesehatan : BPJS Non PBI

No. CM : 059431-2015

Tanggal masuk rumah sakit : 12 Mei 2015

II. ANAMNESE

Anamnese dilakukan secara autoanamnese di poli mata RSUD

Ambarawa pada tanggal 12 Mei 2015 pukul 12.00 WIB.

Keluhan utama : Mata kanan kabur

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan mata kanan kabur ± ½ bulan yang

lalu. Pasien tidak bisa melihat jauh dan melihat dekat. Pasien juga

mengeluh seperti berlodok, tetapi tidak mengeluarkan lodok.

Pasien tidak mengeluhkan mata nerocos, silau, melihat kabut, dan

jalan nabrak-nabrak.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien menyangkal menggunakan pengobatan jangka panjang,

menyangkal memiliki riwayat tekanan darah tinggi, penyakit gula, alergi,

dan pasien sudah menjalani operasi katarak EKEK dan pemasangan lensa

pada mata kiri.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Pasien menyangkal adanya riwayat tekanan darah tinggi dan

penyakit gula.

Sosial Ekonomi :

3

Biaya pengobatan menggunakan BPJS non PBI. kesan ekonomi

cukup.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan di poli mata RSUD Ambarawa pada

tanggal 12 Mei 2015 pukul 12.00 WIB.

1. KEADAAN UMUM DAN TANDA VITAL

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 160/80 mmHg

Nadi : 80 kali/menit

Respiratory rate : 20 kali/menit

Kesan gizi : Kesan gizi cukup (normoweight)

2. STATUS GENERALIS

- Kepala : kesan mesosefal

- Leher : dalam batas normal

- Thorax : dalam batas normal

- Abdomen : dalam batas normal

- Ekstremitas : dalam batas normal

3. STATUS OFTALMOLOGIS

6/30 VISUS 6/6

Tidak dilakukan VISUS KOREKSI Tidak dilakukan

Tidak dilakukan SENSUS COLORIS Tidak dilakukan

Bebas segala arah PERGERAKAN BOLA Bebas segala arah

4

Arcus senilis

MATA

Ortoforia KEDUDUKAN BOLA

MATA

Ortoforia

Tumbuh penuh normal SUPERSILIA Tumbuh penuh normal

Trikiasis (-)

Distrikiasis (-)

SILIA Trikiasis (-)

Distrikiasis (-)

Edema (-)

Hiperemis (-)

Spasme (-)

Massa (-)

PALPEBRA SUPERIOR Edema (-)

Hiperemis (-)

Spasme (-)

Massa (-)

Edema (-)

Hiperemis (-)

Spasme (-)

Massa (-)

PALPEBRA INFERIOR Edema (-)

Hiperemis (-)

Spasme (-)

Massa (-)

Entropion (-)

Ektropion (-)

MARGO PALPEBRA Entropion (-)

Ektropion (-)

Hiperemis (-)

Folikel (-)

Corpus alienum (-)

Sekret (-)

KONJUNGTIVA

PALPEBRA SUPERIOR

Hiperemis (-)

Folikel (-)

Corpus alienum (-)

Sekret (-)

Hiperemis (-)

Folikel (-)

Corpus alienum (-)

Sekret (-)

KONJUNGTIVA

PALPEBRA INFERIOR

Hiperemis (-)

Folikel (-)

Corpus alienum (-)

Sekret (-)

Hiperemis (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi silier (-)

Corpus alienum (-)

KONJUNGTIVA BULBI Hiperemis (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi silier (-)

Corpus alienum (-)

Ikterik (-)

Sklerektasis (-)

SKLERA Ikterik (-)

Sklerektasis (-)

Arcus senilis (+) KORNEA Arcus senilis (+)

5

Edem kornea (-)

Infilrat (-)

Sikatriks (-)

Edem kornea (-)

Infilrat (-)

Sikatriks (-)

Cukup

Tyndall effect (-)

COA Cukup

Tyndall effect (-)

Bulat, Sentral, Reguler

D: 3 mm

Refleks direk/indirek (+/+)

PUPIL Bulat, Sentral, Reguler

D: 3 mm

Refleks direk/indirek (+/+)

Kripte normal

Sinekia (-)

IRIS Kripte normal

Sinekia (-)

Keruh (+) LENSA Keruh (-)

Tidak dilakukan TEKANAN BOLAMATA

DIGITAL

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan UJI KONFRONTASI Tidak dilakukan

Tidak dilakukan KERATOPLACIDO Tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Auto Refrakter

OD ERROR

OS ERROR

b. Tonometer Schiotz

TOD : 5/5,5 = 17,3

c. Pemeriksaan slit lamp

6

Pupil Ø 5mm(dengan midriatikum)

Kekeruhan pada lensa (+)

V. RESUME

Tn. B (67 tahun) Pasien datang dengan keluhan mata kanan kabur

± ½ bulan. pasien tidak bisa melihat jauh dan melihat dekat.

Pemeriksaan mata didapatkan VOD 6/30, VOS 6/6, Hasil Auto

Refrakter OD ERROR ; OS ERROR, Tonometer Schiotz TOD : 5/5,5 =

17,3, pemeriksaan slit lamp didapatkan kekeruhan lensa.

VI. DAFTAR MASALAH

Anamnesis: Pemeriksaan Fisik:

1. Ny.E (54 tahun) Pasien datang

dengan keluhan mata kanan

kabur sejak ±1/2 bulan.

2. Pasien tidak bisa melihat jauh.

3. Pasien tidak bisa melihat dekat.

4. pasien sudah menjalani operasi

katarak EKEK dan

pemasangan lensa pada mata

kiri

5. VOD 6/30

6. VOS 6/6

7. AR OD ERROR ;

8. AR OS ERROR.

9. Tonometer Schiotz TOD : 5/5,5 =

17,3

10. pemeriksaan slit lamp didapatkan

kekeruhan lensa

VII. ASSESMENT

Masalah aktif Masalah pasif

1,2,3,5,6,7,8,9 OD katarak imatur 4 OS pseudofaki

Diagnosis Kerja :

OD OS

Katarak imatur Pseudofaki

7

VIII. INITIAL PLAN

Ip Dx :OD katarak imatur OS OS pseudofaki

Ip Tx :

a. Medikamentosa

- Cendo lyteers ED 3 dd gtt I ODS

- Sohobion 1 dd tab 1

Ip Mx :

1. Monitoring visus

2. Monitoring kekeruhan lensa

Ip Ex :

1. Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit katarak disebabkan factor

usia

2. Memberitahukan kepada pasien bahwa kondisi pasien saat ini masih baik,

belum dibutuhkan operasi

3. Obat yang diberikan berupa tetes mata tidak dapat menyembuhkan

katarak. Penggunaan 3 kali sehari 1 tetes mata kanan dan kiri. Serta obat

minum berupa vitamin 1 kali sehari.

I. PROGNOSIS

OD OS

Quo ad Vitam : dubia ad bonam dubia ad bonam

Quo ad Sanam : dubia ad bonam dubia ad bonam

Quo ad Visam : dubia ad malam dubia ad bonam

Quo ad Cosmeticam : dubia ad bonam

8