Riwayat Batuk Lama yang Mengakibatkan Meningitis Tuberkulosis

Pendahuluan

Tuberkulosis (TBC) bukanlah hal baru bagi sebagian besar masyarakat. Penyakit atau gangguan yang terutama menyerang saluran pernapasan ini disebabkan oleh adanya infeksi bakteri Mycobacterium tuberculosa yang penyebarannya sangat mudah yaitu melalui droplet.

Infeksi M. Tbc yang menyerang paru bisa menjadi kronik dan menyebar secara luas ke seluruh sistem organ. Organ penting dan vital seperti sistem saraf pusat bisa mengalami infeksi oleh bakteri ini. Salah satunya adalah Meningitis. Meningitis adalah radang pada selaput otak yang disebabkan oleh banyak faktor, yakni bakteri, virus, jamur, maupun keganasan.

Diagnosis meningitis tuberkulosa (MT) didasarkan pada isolasi Mycobacterium tuberkulosis dari cairan serebrospinalis. Namun, pemeriksaan ini membutuhkan waktu yang lama dan tidak sensitif. Pemeriksaan pewarnaan Ziehl-Neelsen untuk basil tahan asam merupakan pilihan pemeriksaan yang cepat namun tidak sensitif. 1

Skenario

Seorang laki-laki usia 68 tahun datang ke rumah sakit diantar oleh keluarganya dengan keluhan sakit kepala yang semakin berat dan demam sejak 2 minggu yang lalu. Keluarga pasien juga mengeluh pasien menjadi sering mengantuk dan tidak nafsu makan. Pasien mempunyai riwayat batuk lama selama 3 bulan dan tidak rutin minum obat.

Anamnesis

Biasanya wawancara dengan pasien dimulai dengan menanyakan nama, umur, pekerjaan, alamat. Kemudian ditanyakan keluhan utamanya, yaitu keluhan yang mendorong pasien datang berobat ke dokter. Pada tiap keluhan atau kelainan perlu ditelusuri:2

- Sejak kapan mulai- Sifat serta beratnya- Lokasi serta penjalarannya- Hubungan dengan waktu (pagi, siang, malam, sedang tidur, waktu haid, sehabis

makan, dan sebagainya)- Keluhan lain yang ada hubungannya dengan keluhan tersebut.- Pengobatan sebelumnya dan bagaimana hasilnya- Faktor yang membuat keluhan lebih berat atau lebih ringan- Perjalanan keluhan, apakah menetap, bertambah berat, bertambah ringan, datang

dalam bentuk serangan, dan lain sebagainya.

1

Setelah keluhan utama selesai dikemukakan dan dibahas, penderita diminta mengemukakan keluhan lain yang ada. Tidak jarang pasien melupakan beberapa keluhan lain, mungkin karena dianggapnya tidak atau kurang penting.

Pada penderita penyakit saraf harus pula dijajaki kemungkinan adanya keluhan atau kelainan dibawah ini dengan mengajukan beberapa pertanyaan berikut:2

- Nyeri kepala: apakah anda menderita sakit kepala? Bagaimana sifatnya, dalam bentuk serangan atau terus menerus? Dimana lokasinya? Apakah progresif, makin lama makin berat atau makin sering? Apakah sampai mengganggu aktivitas sehari-hari?

- Muntah: apakah disertai rasa mual atau tidak? Apakah muntah ini tiba-tiba, mendadak, seolah-olah isi perut dicampakkan keluar (proyektil)?

- Kesadaran: pernahkah anda mendadak kehilangan kesadaran, tidak mengetahui apa yang terjadi sekitar anda? Pernahkah anda mendadak merasa lemah dan seperti mau pingsan (sinkop)?

Perlu dijajaki adanya keluhan lain, yang bukan merupakan keluhan saraf dalam arti kata sempit, namun mungkin ada sangkut pautnya dengan kelainan saraf yang sedang diderita. Misalnya, kelainan jantung, paru, tekanan darah tinggi, dan penyakit diabetes.

Selain itu, keadaan sosial, ekonomi, dan pekerjaan perlu ditelusuri, demikian juga keadaan keluarga, dan penyakit yang bersifat herediter.2

Kecurigaan infeksi sistem saraf pusat (SSP) ditegakkan berdasar pada gejala dan tanda

serta pemeriksaan laboratorium. Kecurigaan adanya meningitis (peradangan meningen )

ditegakkan apabila didapatkan riwayat demam, nyeri kepala dan kaku kuduk. Kecurigaan

adanya ensefalitis (keterlibatan parenkim otak)ditegakkan bila ditegakkan bila didapatkan

riwayat berupa perubahan status mental (gelisah sampai koma), kejang, gejala fokal

neurologis seperti paralisis. Sering didapatkan semua gejala tersebut pada meningoensefalitis.

Pertanyaan anamnesis yang perlu ditanyakan antara lain :

1. Apakah penderita baru mengalami infeksi saluran napas bagian atas atau pneumonia ?

2. Apakah penderita mengalami infeksi yang dapat berkembang menjadi meningitis

(seperti otitis media, TBC)

3. Apakah penderita berhubungan dengan orang lain yang mengalami infeksi (misal

meningokokus atau Haemofilus influenza)

4. Apakah penderita baru melakukan perjalanan ke luar negri (misal terkontaminasi

nyamuk yang menyebabkan ensefalitis arbovirus)

5. Apakah didahului riwayat demam (misal ensefalitis herpes simpleks didahului

demam)

2

6. Apakah terdapat perubahan tingkah laku yang tersamar dan demam ringan (misal

pada meningitis kronis seperti karena cryptococcus)

7. Apakah perkerjaan penderita (misal sering terkontaminasi kotoran burung-

cryptococcus)

8. Apakah terdapat penyakit lain yang mempunyai kecenderungan infeksi susunan saraf

pusat seperti limfoma, lekemia, keganasan lain, gagal ginjal, AIDS,alkoholisme, DM

9. Apakah penderita mendapat pengobatan dengan obat-obat yang mempunyai

kecenderungan menimbulkan infeksi seperti kemoterapi, imunosepresan, streroid

10. Apakah penderita sedang mengalami penyakit seperti parotitis atau cacar air yang

dapat diikuti meningitis atau meningoensefalitis

11. Apakah penderita pernah mengalami trauma kepala (mendahului 10% penderita

meningitis pneumokokus)

12. Apakah penderita pernah mengalami operasi otak atau trauma tembus kepala

13. Apakah penderita mengalami gigitan serangga yang mengakibatkan penyakit Lyme

atau infeksi riketsia yang menyerupai meningitis bakterialis

Anamnesis pada skenario didapatkan pasien laki-laki usia 68 tahun datang dengan keluhan sakit kepala yang semakin berat sejak 2 minggu lalu. Pada alloanamnesis: pasien sering mengantuk dan tidak nafsu makan. Mempunyai riwayat batuk lama selama 3 bulan dan tidak rutin minum obat.

Pemeriksaan Fisik2

Pemeriksaan gejala vital: suhu, pernapasan, denyut nadi, tekanan darah, Kesadaran: bervariasi mulai dari iritable, somnolen, delirium atau koma.

Untuk mengikuti perkembangan tingkat kesadaran dapat digunakan skala koma Glasgow.

Pemeriksaan neurologis: pola pernapasan, pupil mata (normal/midriasis/miosis), gerakan bola mata, funduskopi, dan motorik (perhatikan gerakan pasien)

Tanda rangsang meningeal: kaku kuduk, Kernig, Brudzinski I (neck sign) dan II (contralateral leg sign), Laseque.

Peningkatan intrakranial: penurunan kesadaran, edema papil, refleks cahaya pupil menurun, kelumpuhan N.VI, postur deserebrasi, dan refleks Cushing (bradikardi, hipertensi, dan respirasi ireguler).

Defisit neurologik fokal: hemiparesis, kejang fokal maupun umum, disfasia atau afasia, paresis saraf kranial terutama N.III, N.IV, N.VII, N.VII, N.VIII.

Pada pasien didapatkan TD 110/70 mmHg, nadi 90x/menit, nafas 20x/menit, suhu 37,40C, GCS E3M6V3, kaku kuduk (+).

Tabel 1: Skala Koma Glasgow.

3

Gambar 1: Pemeriksaan rangsang meningeal.

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Darah lengkap (Ditemukan adanya anemia ringan dan peningkatan laju endap darah), gula darah, ureum, kreatinin, elektrolit, kultur darah, ig G anti TB. Pemeriksaan tambahan lainnya adalah Tes Tuberkulin, Ziehl-Neelsen ( ZN ), dan PCR (Polymerase Chain Reaction ).

4

Cairan cerebrospinal (LCS)lumbal pungsiRutin lengkap, sitologi, imunologi, kultur. Didapatkan pleiositosis 50-500/mm3, dominan mononuklear, protein meningkat 100- 200 mg%, glukosa menurun <50-60% dari gula darah sewaktu.

Pemeriksaan sputum BTA 3 kali Foto torak PA/AP : Ditemukan gambaran TB di apex paru, dan TB milier CT scan kepala atau MRI dibuat sebelum dilakukan pungsi lumbal

Bila dijumpai tanda peningkatan tekanan intrakranial. Adanya penyengatan kontras ( enhancement ) di sisterna basalis, terdapat tuberkuloma (massa nodular, massa ring-enhanced) dan dapat terjadi gambaran komplikasi yakni hidrosefalus.

Neurobehavior Pemeriksaan neuropsikologi dan neuropsikiatri, jika ada indikasi.

Diagnosis dapat ditegakkan secara cepat dengan PCR, ELISA dan aglutinasi Latex. Baku emas diagnosis meningitis TB adalah menemukan M. tb dalam kultur CSS. Namun pemeriksaan kultur CSS ini membutuhkan waktu yang lama dan memberikan hasil positif hanya pada kira-kira setengah dari penderita.3-5

Tabel 2: Analisis cairan serebrospinal.1

Warna Tekanan CSS (mmH2O)

Eritrosit Leukosit Protein (mg/dL)

Glukosa (mg/dL)

Normal jernih 70-180 0 0-5 limfosit0 PMN

<50 50- 75

Meningitis TBC

Normal atau keruh

↑ 0 Normal atau ↑(mononuklear)

↑ ↓

Meningitis viral

Normal Normal atau ↑

0 Normal atau ↑(mononuklear)

Normal atau ↑

Normal

Meningitis bakterial

Keruh atau purulenta

↑ 0 ↑↑PMN ↑↑ ↓

Differential Diagnosis

1. Meningitis bakterialis Patogen yang paling sering terkena pada orang dewasa imunokompeten adalah Streptococcus pneumoniae (pneumococcus ~ 50%) dan Neisseria meningitidis (meningococcus ~ 25%). Faktor predisposisi untuk meningitis pneumokokus termasuk infeksi (pneumonia, otitis, sinusitis), asplenia, hypogammaglobulinemia,

5

defisiensi komplemen, alkoholisme, diabetes, dan trauma kepala dengan kebocoran LCS. Listeria monocytogenes merupakan pertimbangan penting pada wanita hamil, orang> 60 tahun, pecandu alkohol, dan individu immunocompromised dari segala usia. Basil enterik gram negatif dan kelompok streptokokus B adalah penyebab umum meningitis pada individu dengan kondisi medis yang kronis. Staphylococcus aureus dan stafilokokus dengan koagulase-negatif adalah penyebab penting pada prosedur bedah saraf invasif, terutama prosedur shunting untuk hidrosefalus.5

Gambaran klinisHadir sebagai penyakit fulminan akut yang berlangsung dengan cepat dalam beberapa jam atau sebagai infeksi subakut yang semakin memburuk selama beberapa hari. Trias klinis klasik meningitis adalah demam, sakit kepala, dan kaku kuduk (leher kaku). Perubahan status mental terjadi pada> 75% pasien dan dapat bervariasi mulai dari tampak lesuan sampai koma. Mual, muntah, dan fotofobia juga umum. Kejang terjadi pada 20-40% dari penderita. Peningkatan tekanan intrakranial (ICP) adalah penyebab utama obtundasi dan koma. Ruam meningococcemia dimulai sebagai ruam makulopapular difus menyerupai exanthem virus tetapi cepat menjadi petekie pada tubuh dan ekstremitas bawah, selaput lendir dan conjuctiva, dan kadang-kadang telapak tangan dan kaki.5

Tabel 3: LCS abnormal pada meningitis bakterialis.5

Opening pressure >180 mmH2OSel darah putih 10/µL- 10.000/µL; predominan neutrofilSel darah merah - Pada non traumatikGlukosa <2,2 mmol/L (<40 mg/dL)CSF/ glukosa serum <0,4Protein >0,45 g/L (>45 mg/dL)Pewarnaan gram + >60%Kultur + >80%Latex aglutinasi + pada meningitis karena S. Pneumoni,

N.meningitidis, H. Influenza tipe B, E.coli, streptococcus group B.

Lisis Limulus + jika meningitis karena gram negatifPCR Deteksi DNA bakteri

2. Meningitis virus Gejalanya bisa berupa demam, sakit kepala, dan iritasi meningeal dengan adanya pleositosis CSF limfositik. Demam bisa disertai dengan malaise, mialgia, anoreksia, mual dan muntah, sakit perut, dan / atau diare. Derajat ringan bisa tampak lesu atau mengantuk; Namun pada perubahan penurunan kesadaran mendadak harus mempertimbangan diagnosis alternatif, termasuk ensefalitis.5

6

Etiology Menggunakan berbagai teknik diagnostik, termasuk CSF PCR, kultur, dan serologi, penyebab virus tertentu dapat ditemukan pada 75-90% kasus. Agen yang paling penting adalah enterovirus, HSV tipe 2, HIV, dan arbovirus. Kejadian enterovirus dan infeksi arboviral sangat meningkat selama musim panas.

Tabel 4:Virus penyebab akut meningitis.5

Akut meningitisSering JarangEnterovirus (coxsackievirus, echovirus, dan human enterovirus)Herpes simplek virus 2Arthropod-borne virusHIV

Varicella zoster virusEpstein- Barr virusLymphocytic choriomeningitis virus

DiagnosaTes yang paling penting adalah pemeriksaan CSF. Profil khas adalah pleositosis limfositik (25-500 sel / uL), konsentrasi protein normal atau sedikit meningkat (0,2- 0,8 g / L (20-80 mg / dL)), konsentrasi glukosa normal dan openning pressure normal atau sedikit meningkat (100-350 mmH2O). Organisme yang tidak terlihat pada pewarnaan gram atau pewarnaan cepat asam smears atau sediaan tinta india CSF. Leukosit polimorfonuklear (PMN) mendominasi di 48 jam pertama penyakit, terutama dengan echovirus 9, West Nil virus (WNV), eastern equine ensefalitis virus, atau mumps. Jumlah sel CSF total meningitis viral biasanya 25-500 / uL. Sebagai aturan umum, pleositosis limfositik dengan konsentrasi glukosa rendah akan menunjukkan jamur, listerial, atau meningitis TB atau gangguan menular (misalnya, sarkoid, meningitis neoplastik).Pengujian CSF PCR adalah prosedur pilihan cepat, sensitif, dan spesifik untuk identifikasi enterovirus, HSV, EBV, virus varicella zoster (HZV), human herpes virus 6 (HHV-6), dan CMV. Upaya juga harus dilakukan untuk biakan virus dari CSF juga tempat dan cairan tubuh lainnya termasuk darah, swab tenggorokan, tinja, dan urin, meskipun sensitivitas kultur umumnya buruk. Studi serologi, termasuk yang memanfaatkan CSF dan serum spesimen, dapat membantu untuk diagnosis secara retrospektif dan sangat penting untuk diagnosis WNV dan etiologi arbovirus lainnya.5

3. Meningitis aseptik Aseptic meningitis merupakan penyakit yang ditandai dengan peradangan serosa dari lapisan otak (yaitu, meninges), biasanya terdapat mononuklear pleositosis. Manifestasi klinis bervariasi, seperti sakit kepala dan demam yang mendominasi. Penyakit ini biasanya ringan dan berjalan saja tanpa pengobatan; Namun, beberapa kasus dapat menjadi parah dan mengancam kehidupan.6

7

Aseptic meningitis sindrom tidak disebabkan oleh bakteri piogenik. Meskipun biasanya disebabkan oleh virus tertentu, ia memiliki sejumlah etiologi lain juga, baik menular dan tidak menular. Oleh karena itu, istilah meningitis aseptik tidak lagi identik dengan meningitis viral, meskipun keduanya masih sering digunakan secara bergantian. Latar epidemiologi (misalnya, waktu tahun, lokasi geografis, paparan serangga, penyakit umum di masyarakat setempat) dan manifestasi sistemik yang menyertai dapat membantu dalam dugaan diagnosis. Namun, dengan beberapa pengecualian, temuan klinis dan laboratorium pada meningitis virus akut yang sulit dibedakan untuk memungkinkan etiologi diagnosis, dan membedakan gangguan ini dari sejumlah penyakit nonviral lainnya. Pengobatan bervariasi tergantung penyebabnya. Tidak ada pengobatan farmakologis tertentu yang tersedia untuk sebagian besar kasus meningitis viral; pasien diberikan terapi suportif, yang meliputi analgesik, obat anti-mual, cairan intravena, dan pencegahan dan pengobatan komplikasi.6

Working Diagnosis

Adanya riwayat pajanan tuberkulosa sebelumnya sangat membantu menegakkan diagnosis MT pada anak. Peranan foto toraks penting pada pendekatan diagnosis MT. Gambaran adanya infeksi TB paru terdapat pada 50% kasus (kurang spesifik di daerah dengan prevalensi TB paru yang tinggi). Adanya gambaran TB milier lebih menunjukan keterlibatan organ lain termasuk otak. Pemeriksaan uji Mantoux berperan penting untuk membantu diagnosis pada anak. Tetapi, tidak membantu pada orang dewasa.1

Beberapa penelitian mencoba mengidentifikasi gambaran klinis dan cairan serebrospinal yang dapat membantu diagnosis MT. Penelitian mengenai diagnosis meningitis TB anak menunjukan beberapa variabel klinis, seperti: gejala yang timbul lebih dari 6 hari, atrofi saraf optikus, defisit neurologis fokal, gerakan yang abnormal hitung jenis neutrofil CSS <50%. Berdasarkan variabel klinis tersebut, didapatkan sensitivitas 98% dan spesifisitas 44% bila ditemukan salah satu variabel tersebut. Sensitivitas menjadi 55% dan spesifisitas 98% bila ditemukan 3 atau lebih variabel tersebut.1

Penelitia pada orang dewasa menunjukan adanya 5 variabel yang digunakan untuk memprediksi MT yang mempunyai sensitivitas 86% dan spesifisitas 79%.

8

British Medical Research Council membagi derajat keparahan MT menjadi 3 kelompok, yaitu: derajat 1: pasien sadar dan orientasinya baik tanpa adanya defisit neurologis fokal, derajat 2: pasien dengan GCS 10-14, dengan atau tanpa defisit neurologis fokal atau GCS 15 dengan defisit neurologis fokal, derajat 3: GCS kurang dari 10 dengan atau tanpa defisit neurologis fokal.1

Tabel 5: pendekatan diagnosis MT.1

Variabel NilaiUsia (tahun)≥36<36

20

Leukosit darah/ml≥1500<1500

40

Riwayat nyeri (hari)≥6<6

50

Leukosit SCC/ml≥900<900

30

%neutrofil≥75<75

40

Curigai MT bila nilai total ≤4.

Anatomi dan Fisiologi Selaput OtakOtak dan sum-sum tulang belakang diselimuti meningea yang

melindungi struktur syaraf yang halus, membawa pembuluh darah dan sekresi cairan serebrospinal. Meningea terdiri dari tiga lapis, yaitu:

Lapisan Luar (Durameter)Durameter merupakan tempat yang tidak kenyal yang membungkus otak, sumsum tulang belakang, cairan serebrospinal dan pembuluh darah. Durameter terbagi lagi atas durameter bagian luar yang disebut selaput tulang tengkorak (periosteum) dan durameter bagian dalam (meningeal) meliputi permukaan tengkorak untuk membentuk falks serebrum, tentorium serebelum dan diafragma sella.

Lapisan Tengah (Arakhnoid)Disebut juga selaput otak, merupakan selaput halus yang memisahkan durameter dengan piameter, membentuk sebuah kantung atau balon berisi cairan otak yang meliputi seluruh susunan saraf pusat. Ruangan diantara durameter dan arakhnoid disebut ruangan subdural yang berisi

9

sedikit cairan jernih menyerupai getah bening. Pada ruangan ini terdapat pembuluh darah arteri dan vena yang menghubungkan sistem otak dengan meningen serta dipenuhi oleh cairan serebrospinal.

Lapisan Dalam (Piameter)Lapisan piameter merupakan selaput halus yang kaya akan pembuluh darah kecil yang mensuplai darah ke otak dalam jumlah yang banyak. Lapisan ini melekat erat dengan jaringan otak dan mengikuti gyrus dari otak. Ruangan diantara arakhnoid dan piameter disebut sub arakhnoid. Pada reaksi radang ruangan ini berisi sel radang. Disini mengalir cairan serebrospinalis dari otak ke sumsum tulang belakang.

Gambar 2: Lapisan otak.

Epidemiologi

WHO memperkirakan bahwa sepertiga dari populasi dunia terinfeksi oleh tuberkulosis M. WHO 2003 mempublikasi kasus Tuberkulosis: Laporan menyatakan bahwa 8 juta kasus baru TB dilaporkan setiap tahun dan 2 juta kematian terjadi setiap tahun. Diperkirakan 8,8 juta kasus TB baru tercatat pada tahun 2005 di seluruh dunia, 7,4 juta di Asia dan sub. Sahara Afrika. Sebanyak 1,6 juta orang meninggal akibat TB, termasuk 195.000 pasien yang terinfeksi HIV.6

Pada tahun 2005, tingkat kejadian TB stabil atau menurun di seluruh wilayah WHO. Namun, jumlah kasus TB baru masih meningkat perlahan; kasus terus berkembang di Afrika, Mediterania timur, dan wilayah Asia Tenggara. Di banyak daerah di Afrika dan Asia, kejadian tahunan infeksi TB untuk segala usia sekitar 2%, yang akan menghasilkan sekitar 200 kasus TB per 10.000 penduduk per tahun. Sekitar 15-20% dari kasus-kasus ini terjadi pada anak yang lebih muda dari 15 tahun.6

Etiologi

Penyebab infeksi ini dapat diklasifikasikan atas infeksi bakteri yang meliputi Pneumococcus, Meningococcus, Haemophilus influenza, Staphylococcus, Escherichia coli,

10

Salmonella, Mycobacterium tuberculosis, infeksi enterovirus, jamur yakni Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitris.

Pada laporan kasus meningitis tuberkulosa ini, mycobacterium tuberculosis merupakan faktor penyebab paling utama dalam terjadinya penyakit meningitis.

Meningitis Tuberkulosa disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis humanus,

sedangkan menurut peneliti yang lain dalam literatur yang berbeda meningitis Tuberkulosis

disebabkan oleh dua mycobacterium yaitu Mycobacterium tubeculosis dan Mycobacterium

bovis yang biasanya menyebabkan infeksi pada sapi dan jarang pada manusia.

Mycobacterium tuberculosis merupakan basil yang berbentuk batang, berukuran 0,2-0,6 µm x

1,0-10µm, tidak bergerak dan tidak membentuk spora. Mycobacterium tuberculosis bersifat

obligat aerob, hal ini menerangkan predileksinya pada jaringan yang oksigenasinya tinggi

seperti apeks paru, ginjal dan otak.4,7

Mycobacterium tidak tampak dengan pewarnaan gram tetapi tampak dengan

pewarnaan Ziehl-Neelsen. Basil ini bersifat tahan asam, artinya tahan terhadap pewarnaan

carbolfuchsin Yang menggunakan campuran asam klorida-etanol. Sifat tahan asam ini

disebabkan karena kadar lipid yang tinggi pada dinding selnya. Lipid pada dinding sel basil

Mycobacterium tuberculosis meliputi hampir 60% dari dinding selnya, dan merupakan

hidrokarbon rantai panjang yang disebutasam mikolat. Mycobacterium tuberculosa tumbuh

lambat dengan double time dalam 18-24 jam, maka secara klinis kulturnya memerlukan

waktu 8 minggu sebelum dinyatakan negatif.4,7

Patofisiologi

Meningitis tuberkulosis pada umumnya sebagai penyebaran infeksituberkulosis primer

ditempatlain. Biasanya fokus infeksi primer di paru- paru. Tuberkulosis secara primer

merupakan penyakit pada manusia. Reservoir infeksi utamanya adalah manusia, dan penyakit

ini ditularkandari orang ke orang terutama melalui partikel droplet yang dikeluarkanoleh

penderita tuberkulosis paru pada saat batuk. Partikel-partikel yang mengandung

Mycobacterium tuberculosis ini dapat bertahan lama di udaraatau pada debu rumah dan

terhirup masuk kedalam paru-paru orang sehat. Pintu masuk infeksi ini adalah saluran nafas

sehingga infeksi pertama biasanya terjadi pada paru-paru. Transmisi melalui saluran cerna

dan kulit jarang terjadi.8

11

Droplet yang terinfeksi mencapai alveoli dan berkembang biak dalamruang alveoli,

makrofag alveoli maupun makrofag yang berasal darisirkulasi. Sejumlah kuman menyebar

terutama ke kelenjar getah beninghilus. Lesi primer pada paru-paru berupa lesi eksudatif

parenkimal dankelenjar limfenya disebut kompleks “Ghon”. Pada fase awal kuman

darikelenjar getah bening masuk kedalam aliran darah sehingga terjadi penyebaran

hematogen. Dalam waktu 2-4 minggu setelah terinfeksi, terbentuklah responimunitas selular

terhadap infeksi tersebut. Limfosit-T distimulasi olehantigen basil ini untuk membentuk

limfokin, yang kemudian mengaktivasi sel fagosit mononuklear dalam aliran darah. Dalam

makrofag yang diaktivasi ini organisme dapat mati, tetapi sebaliknya banyak juga makrofag

yang mati. Kemudian terbentuklah tuberkel terdiri dari makrofag, limfosit dan sel-sel lain

mengelilingi jaringan nekrotik dan perkijuan sebagai pusatnya.8

Setelah infeksi pertama dapat terjadi dua kemungkinan, pada orang yang sehat lesi

akan sembuh spontan dengan meninggalkan kalsifikasi dan jaringan fibrotik. Pada orang

dengan daya tahan tubuh yang rendah, penyebaran hematogen akan menyebabkan infeksi

umum yang fatal, yang disebut sebagai tuberkulosis millier diseminata. Pada keadaan dimana

respon host masih cukup efektif tetapi kurang efisien akan timbul fokus perkijuan yang besar

dan mengalami enkapsulasi fibrosa tetapi menyimpan basil yang dorman. Klien dengan

infeksi laten memiliki resiko 10% untuk berkembang menjadi tuberkulosis aktif.

Reaktivasi dari fokus perkijuanakan terjadi bila daya tahan tubuh host menurun, maka

akan terjadi pembesaran tuberkel, pusat perkijuan akan melunak dan mengalami pencairan,

basil mengalami proliferasi, lesi akan pecah lalu melepaskanorganisme dan produk-produk

antigen ke jaringan disekitarnya. Apabilahal-hal yang dijelaskan di atas terjadi pada susunan

saraf pusat maka akan terjadi infeksi yang disebut meningitis tuberkulosis. Fokus tuberkel

yang berlokasi dipermukaan otak yang berdekatandengan ruang subarakhnoid dan terletak

sub ependimal disebut sebagai “Focus Rich”.8

Reaktivasi dan ruptur dari fokus rich akan menyebabkan pelepasan basil Tuberkulosis

dan antigennya kedalam ruang sub arakhnoidatau sistem ventrikel. Setelah bakteri itu berada

di ruang sub arakhnoid, bersama dengan granuloma akan membentuk suatu inflamasi eksudat

yang padat. Inflamasi eksudat tadi akan mempengaruhi “Sylvian fissures, basal cisterns,

brainstem dan cerebellum”. Gumpalan eksudat yang berbentuk padat tadi juga dapat

ditemukan di fossa interpedicular yang mempengaruhi saraf penglihatan, arteri karotis

interna, dan daerah supercellar anterior. Eksudat tadi akan meluas dan berkembang bersama

12

pembuluh darah kecil, dan dapat dipastikan terjadi iskemia dan infark yang disebabkan oleh

vaskulitis. Vaskulitis pada pembuluh darah besar juga mengakibatkan infark. Vaskulitis

biasanya mempengaruhi bagian tengah arteri di cerebrum.5,8

Secara patologis, ada tiga keadaaan yang terjadi pada meningitis tuberkulosis:

1. Araknoiditis proliferatif. Proses ini terutama terjadi di basal otak, berupa pembentukan

massa fibrotik yang melibatkan saraf kranialis dan kemudian menembus pembuluh darah.

Reaksi radang akut di leptomening ini ditandai dengan adanya eksudat gelatin, berwarna

kuning kehijauan di basis otak. Secara mikroskopik, eksudat terdiri dari limfosit dan sel

plasma dengan nekrosis perkijuan. Pada stadium lebih lanjut, eksudat akan mengalami

organisasi dan mungkin mengeras serta mengalami kalsifikasi. Adapun saraf kranialis

yang terkena akan mengalami paralisis. Saraf yang paling sering terkena adalah saraf

kranial VI, kemudian III dan IV, sehingga akan timbul gejala diplopia dan strabismus.

Bila mengenai saraf kranial II, maka kiasma optikum menjadi iskemik dan timbul gejala

penglihatan kabur bahkan bisa buta bila terjadi atrofi papil saraf kranial II. Bila mengenai

saraf kranial VIII akan menyebabkan gangguan pendengaran yang sifatnya permanen.

2. Vaskulitis dengan trombosis dan infark pembuluh darah kortikomeningeal yang melintasi

membran basalis atau berada di dalam parenkim otak. Hal ini menyebabkan timbulnya

radang obstruksi dan selanjutnya infark serebri. Kelainan inilah yang meninggalkan

sekuele neurologis bila pasien selamat. Apabila infark terjadi di daerah sekitar arteri

cerebri media atau arteri karotis interna, maka akan timbul hemiparesis dan apabila

infarknya bilateral akan terjadi quadriparesis. Pada pemeriksaan histologis arteri yang

terkena, ditemukan adanya perdarahan, proliferasi, dan degenerasi. Pada tunika adventisia

ditemukan adanya infiltrasi sel dengan atau tanpa pembentukan tuberkel dan nekrosis

perkijuan. Pada tunika media tidak tampak kelainan, hanya infiltrasi sel yang ringan dan

kadang perubahan fibrinoid. Kelainan pada tunika intima berupa infiltrasi subendotel,

proliferasi tunika intima, degenerasi, dan perkijuan. Yang sering terkena adalah arteri

cerebri media dan anterior serta cabang-cabangnya, dan arteri karotis interna. Vena

selaput otak dapat mengalami flebitis dengan derajat yang bervariasi dan menyebabkan

trombosis serta oklusi sebagian atau total. Mekanisme terjadinya flebitis tidak jelas,

diduga hipersensitivitas tipe lambat menyebabkan infiltrasi sel mononuklear dan

perubahan fibrin.

13

3. Hidrosefalus komunikans akibat perluasan inflamasi ke sisterna basalis yang akan

mengganggu sirkulasi dan resorpsi cairan serebrospinalis.

Adapun perlengketan yang terjadi dalam kanalis sentralis medulla spinalis akan

menyebabkan spinal block dan paraplegia.Gambaran patologi yang terjadi pada meningitis

tuberkulosis ada 4 tipe, yaitu Disseminated milliary tubercles(tuberkulosis milier), Focal

caseous plaques(tuberkuloma yang sering menyebabkan meningitis yang difus), Acute

inflammatory caseous meningitis (terlokalisasi, disertai perkijuan dari tuberkel, biasanya di

korteks; difus, dengan eksudat gelatinosa di ruang subarakhnoid), danMeningitis proliferatif

(terlokalisasi, pada selaput otak; difus dengan gambaran tidak jelas).8

Gambaran patologi ini tidak terpisah-pisah dan mungkin terjadi bersamaan pada

setiap pasien. Gambaran patologi tersebut dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu umur, berat

dan lamanya sakit, respon imun pasien, lama dan respon pengobatan yang diberikan,

virulensi dan jumlah kuman juga merupakan faktor yang mempengaruhi.8

Gejala klinis

Meningitis ditandai dengan adanya gejala-gejala seperti panas mendadak, letargi, muntah dan kejang. Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan cairan serebrospinal (CSS) melalui pungsi lumbal.

Meningitis Tuberkulosa terdiri dari tiga stadium, yaitu stadium I atau stadium prodormal selama 2-3 minggu dengan gejala ringan dan nampak seperti gejala infeksi biasa. Pada anak-anak, permulaan penyakit bersifat subakut, sering tanpa demam, muntah-muntah, nafsu makan berkurang, murung, berat badan turun, mudah tersinggung, cengeng, opstipasi, pola tidur terganggu dan gangguan kesadaran berupa apatis. Pada orang dewasa terdapat panas yang hilang timbul, nyeri kepala, konstipasi, kurang nafsu makan, fotofobia, nyeri punggung, halusinasi, dan sangat gelisah.

Stadium II atau stadium transisi berlangsung selama 1 – 3 minggu dengan gejala penyakit lebih berat dimana penderita mengalami nyeri kepala yang hebat dan kadang disertai kejang terutama pada bayi dan anak-anak. Tanda-tanda rangsangan meningeal mulai nyata, seluruh tubuh dapat menjadi kaku, terdapat tanda-tanda peningkatan intrakranial, ubun-ubun menonjol dan muntah lebih hebat. Stadium III atau stadium terminal ditandai dengan kelumpuhan dan gangguan kesadaran sampai koma. Pada stadium ini penderita dapat meninggal dunia dalam waktu tiga minggu bila tidak mendapat pengobatan sebagaimana mestinya.

Medika Mentosa

The British Thoracic Society (BTS) merekomendasikan pengobatan MT mengikuti model kemoterapi TB paru fase intensif dengan pemberian 4 obat diikuti dengan 2 obat pada

14

fase lanjutan. Jika diagnosis dini MT meragukan, dapat diberikan antibiotik spektrum luas (misalnya seftriakson 2x2 g).1

Bila pungsi lumbal tidak dapat segera dilakukan, dapat dilakukan pengambilan darah untuk kultur sebelum pemberian antibiotik. Pungsi lumbal sebaiknya dilakukan sebelum atau dalam waktu 2 jam setelah pemberian antibiotik. Evaluasi klinis dilakukan selama 48 jam dan sebaiknya dilakukan pungsi lumbal kedua. Setelah pemberian antibiotik spektrum luas dalam 48 jam, lakukan evaluasi untuk kemungkinan diagnosis MT. Pasien kemungkinan didiagnosis MT jika: riwayat nyeri >7 hari, neutrofil darah <80%, neutrofil CSS <80%, dan peningkatan perbandingan glukosa di CSS/darah <100%.1

Tabel 6: Panduan terapi meningitis tuberkulosa.1

Obat Dosis harian Lama pemberiananak dewasa

isoniazid 5 mg/kg 300 mg 9-12 bulanRifampisin 20 mg/kg 450 mg (<50 kg)

600 mg (>50 kg)9-12 bulan

Pirazinamid 35 mg/kg 1500 mg (<50 kg)2000 mg (>50 kg)

2 bulan

Etambutol 15 mg/kg 15 mg/kg 2 bulanStreptomisin 15 mg/kg 15 mg/kg

(maksimum 1 gr)2 bulan

Penggunaan steroid pada MT

Penggunaan steroid masih kontroversial namun beberapa penelitian terakhir menunjukan peranan yang positif. Pemberian deksametason pada MT derajat 2 dan 3 tanpa infeksi HIV mengurangi risiko kematian namun tidak mengurangi disabilitas berat pada pasien yang masih bertahan hidup. Cara pemberian deksametason: minggu 1: 0,4 mg/kg/hari, minggu 2: 0,3 mg/kg/hari, minggu 3: 0,2 mg/kg/hari, minggu 4: 0,1 mg/kg/hari, dilanjutkan dengan terapi deksametason oral selama 4 minggu, dimulai dengan dosis 4 mg/hari dan kemudian diturunkan 1 mg/minggu. 1

Non Medika Mentosa

1. Pada waktu kejang:

a. Longgarkan pakaian, bila perlu dibuka

b. Hisap lender

c. Kosongkan lambung untuk menghindari muntah dan aspirasi

d. Hindarkan penderita dari rudapaksa (misalnya jatuh)

2. Bila penderita tidak sadar lama:

15

a. Beri makanan melalui sonde

b. Cegah dekubitus dan pnemonia ortostatik dengan merubah posisi penderita

sesering mungkin, minimal ke kiri dan ke kanan setiap 6 jam

c. Cegah kekeringan kornea dengan boorwater/salep antibiotika

3. Bila mengalami inkontinensia urin lakukan pemasangan kateter 

4. Bila mengalami inkontinensia alvi lakukan lavemen.

Pencegahan

Vaksinasi BCG memberikan efek perlindungan (sekitar 64%) terhadap TBM. Peningkatan berat badan sampai usia dikaitkan dengan penurunan risiko penyakit; Namun, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengevaluasi hasil dari status gizi dan keberhasilan vaksin.6

Prognosis

TBM adalah penyakit yang sangat penting dan fatal dapat menimbulkan gejala sisa permanen, sehingga membutuhkan diagnosis dan pengobatan yang cepat. Pasien dengan TBM terus memburuk dalam jangka panjang, meskipun mendapatkan terapi anti-TB yang optimal.6

Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi akibat daripada meningitis ialah:3,5

1. Syok. Penderita meningitis Tuberkulosis membutuhkan resusitasi cairan selama evaluasi awal dan stabilisasi. Resusitasi dapat menggunakan cairan Lactated ringer atau normal saline.

2. Sindrom sekresi hormon antidiuretik yang tidak tepat (syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone ; SIADH) terjadi pada kebanyakan penderita meningitis, menimbulkan hiponatremia dan penurunan osmolalitas serum pada 30-50%. Ini dapat memperburuk edema serebral atau secara tidak tergantung menimbulkan kejang-kejang hiponatremia. Kemudian dalam perjalanan terapi, diabetes insipidus sentral dapat terjadi sebagai akibat dari disfungsi hipotalamus dan pituitari.

3. Trombosis vena serebral, yang menyebabkan kejang, koma, atau kelumpuhan. 4. Efusi atau abses subdural, yaitu penumpukan cairan di ruangan subdural karena adanya

infeksi oleh kuman. 5. Hidrosefalus, yaitu pertumbuhan lingkaran kepala yang cepat dan abnormal yang

disebabkan oleh penyumbatan cairan serebrospinalis. 6. Ensefalitis, yaitu radang pada otak. 7. Abses otak, terjadi karena radang yang berisi pus atau nanah di otak. 8. Arteritis pembuluh darah otak, yang dapat mengakibatkan infark otak karena adanya

infeksi pada pembuluh darah yang mengakibatkan kematian pada jaringan otak.9. Gangguan perkembangan mental dan inteligensi karena adanya retardasi mental yang

mengakibatkan perkembangan mental dan kecerdasan anak terganggu.

16

Penutup

Meningitis tuberkulosis merupakan peradangan pada selaput otak yang disebabkan

oleh bakteri Mycobacterium tuberkulosis yang penyebarannya melalui hematogen atau

limfogen. Gejala khasnya adalah adanya tanda rangsang meningeal yang positif. Perlu

pengobatan segera untuk mencegah prognosis yang buruk.

Daftar Pustaka

1. Dewanto G, Suwono WJ, Riyanto B, Turana Y. Panduan praktis diagnosis dan tata laksana penyakit saraf. Jakarta: EGC, 2009.h.40-9.

2. Lumbantobing SM. Neurologi Klinik: pemeriksaan fisik dan mental. Jakarta: balai penerbit FKUI, 2006. H.4-20.

3. Gillespie SH, Bamford KB. At a glance mikrobilogi medis dan infeksi. Ed ke-3.

Jakarta: Penerbit Erlangga; 2009.h.362-4.

4. Jawetz. Mikrobiologi Kedokteran. Ed 24. Jakarta: EGC; 2005.h.770.

5. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrison’s manual of medicine. Ed.18. US: Mc Graw Hill, 2013.h.1271-7.

6. Ramachandran TS. Tuberkulosis meningitis. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/1166190-overview#a0156. 20 januari 2015.

7. Brooks GF, Butel JS, Morse SA. Mikrobiologi kedokteran. Jakarta: EGC; 2008.h.207.

8. Price SA, Wilson LM. Infeksi SSP. Dalam: Hartwig MS. Patofisiologi konsep klinis

proses – proses penyakit. Jakarta: EGC; 2006.h.1153.

17