Mengenali Penyakit Endohthalmitis pada Anak serta Penatalaksanaan

Wendy Yudija Limbong Allo

Fakultas Kedokteran Universitas Krida Wacana Alamat Jalan Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11530

Pendahuluan

Endophthalmitis merupakan inflamasi atau radang pada bagian dalam bola mata termasuk rongga orbita yang diisi oleh cairan seperti gel yang bersifat transparan yang disebut Vitreus Humor dan juga mengenai Aqueous Humor. Inflamasi juga melibatkan jaringan disekitarnya yang berpengaruh terhadap fungsi penglihatan.

Pada banyak kasus, penyebab dari inflamasi ini adalah infeksi (dapat oleh bakteri, jamur, virus ataupun parasit). Noninfectious (sterile) endophthalmitis dapat disebabkan oleh berbagai faktor seperti pasca operasi katarak atau adanya agen toksik.

Anamnesis

Untuk mengetahui pasien terdiagnosis endophthalmitis yaitu dengan mengetahui keluhan yang pasien alamai. Keluhan yang sering dialami oleh pasien endophthalmitis adalah mata nyeri diakibatkan karena terkena benda asing sehingga mata menjadi merah. Selain keluhan karena terkena benda asing, pasien dengan endophthalmitis disebabkan karena tindakan pasca operasi katarak. Selain keluhan utama disertai juga keluhan penyerta seperti ketajaman penglihatan berkurang, berair, dan nyeri yang hebat. Untuk riwayat penyakit keluarga selama ini tidak ada hubungan atau kaitan dengan endophthalmitis.

Pemeriksaan Fisik

Kelainan fisik yang ditemukan berhubungan dengan struktur bola mata yang terkena dan derajat infeksi/peradangan1. Pemeriksaan yang dilakukan adalah pemeriksaan ketajaman penglihatan, tonometri, slit lamp dan funduskopi kelainan fisik yang dapat ditemukan dapat berupa:2

Udem Palpebra Superior Injeksi Konjungtiva Hipopion Udem Kornea Vitritis Discharge Purulen Kemosis

1 | P a g e

Pada endophthalmitis yang disebabkan jamur, di dalam corpus vitreus ditemukan masa putih abu-abu, hipopion ringan, bentuk abses satelit di dalam badan kaca, dengan proyeksi sinar yang baik.3

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang lainnya dilakukan untuk mengetahui dengan pasti kuman penyebab endoftalmitis, terutama bila ada penyakit sistemik yang dapat menimbulkan endoftalmitis, melalui penyebaran secara hematogen. Pemeriksaan penunjang tersebut dapat berupa:2

Ultrasonografi bila pemeriksaan funduskopi sulit dilakukan (untuk melihat adanya foreign body pada intraokular, densitas dari vitreitis dan adanya ablasio retina).

Lab darah rutin untuk mengevaluasi adanya infeksi, peningkatan lekosit dan adanya shift to the left.

Laju endap darah mengevaluasi adanya infeksi kronis atau keganasan. Kultur darah dan urin evaluasi sumber infeksi

Untuk pemeriksaan kultur/biakan biasanya dilakukan prosedur yang disebut dengan vitreus tap.

Untuk melakukan prosedur ini, ophthalmologist akan menganestesi mata dan menggunakan

jarum kecil untuk mengeluarkan cairan bola mata. Cairan inilah yang digunakan untuk

pemeriksaan kultur bakteri.

Diagnosis

Dengan mengetahui keluhan pasien yang didapatkan dari anamnesis dan hasil pemeriksaan fisik maupun pemeriksaan penunjang, maka diagnosis endophthalmitis sudah dapat ditegakkan.

Diagnosis Banding

Ulkus kornea

Gejala klinis pada pasien dengan ulkus kornea sangat bervariasi, tergantung dari penyebab dari ulkus itu sendiri. Gejala dari ulkus kornea yaitu nyeri yang ekstrirn oleh karena paparan terhadap nervus, oleh karena kornea memiliki banyak serabut nyeri, kebanyakan lesi kornea menimbulkan rasa sakit dan fotopobia. Rasa sakit ini dikarenakan oleh gesekan palpebra (terutama palpebra superior) pada kornea dan menetap sampai sembuh. Karena kornea berfungsi sebagai jendela bagi mata dan membiaskan berkas cahaya, lesi kornea umumnya agak mengaburkan penglihatan terutama jika letaknya di pusat. Fotopobia pada penyakit kornea adalah akibat kontraksi iris beradang yang sakit. Meskipun berairmata dan fotopobia umunnya menyertai penyakit kornea, umumnya tidak ada tahi mata kecuali pada ulkus bakteri purulen.4

2 | P a g e

Tanda penting ulkus kornea yaitu penipisan kornea dengan defek pada epitel yang nampak pada pewarnaan fluoresen. Biasanya juga terdapat tanda-tanda uveitis anterior seperti miosis, aqueus flare (protein pada humor aqueus) dan kemerahan pada mata. Refleks axon berperan terhadap pembentukan uveitis, stimulasi reseptor nyeri pada kornea menyebabkan pelepasan mediator inflamasi seperti prostaglandin, histamine dan asetilkolin. Pemeriksaan terhadap bola mata biasanya eritema, dan tanda-tanda inflamasi pada kelopak mata dan konjungtiva, injeksi siliaris biasanya juga ada. Eksudat purulen dapat terlihat pada sakus konjungtiva dan pada permukaan ulkus, dan infiltrasi stroma dapat menunjukkan opasitas kornea berwarna krem. Ulkus biasanya berbentuk bulat atau oval, dengan batas yang tegas. Pemeriksaan dengan slit lamp dapat ditemukan tanda-tanda iritis dan hipopion.1,4

Ulkus uveitis

Uveitis adalah inflamasi traktus uvea (iris, korpus siliaris, dan koroid) dengan berbagai penyebabnya. Struktur yang berdekatan dengan jaringan uvea yang mengalami inflamasi biasanya juga ikut mengalami inflamasi. Peradangan pada uvea dapat hanya mengenai bagian depan jaringan uvea atau iris yang disebut iritis. Bila mengenai badan tengah disebut siklitis. Iritis dengan siklitis disebut iridosiklitis atau disebut juga dengan uveitis anterior dan merupakan bentuk uveitis tersering. Dan bila mengenai lapisan koroid disebut uveitis posterior atau koroiditis.1,5

Uveitis umumnya unilateral, biasanya terjadi pada dewasa muda dan usia pertengahan (usia

produktif). Ditandai adanya riwayat sakit, fotofobia, dan penglihatan yang kabur, mata merah

(merah sirkumneal) tanpa tahi mata purulen dan pupil kecil atau ireguler.5

Panophthalmitis

Panophthalmitis sendiri mempunyai penyulit yaitu terbentuknya jaringan granulasi disertai vaskularisasi dari koroid. Panophthlamitis dapat berakhir dengan terbentuknya fibrosis yang akan menyebabkan phtisis bulbi. Biasanya pada kasus ini membutuhkan terapi enukleasi.2

Etiologi

Organisme gram-positif merupakan penyebab 56 – 90 % dari seluruh endophthalmitis. Organisme yang merupakan penyebab terbanyak adalah Staphylococcus epidermitis, Staphylococcus aureus, dan Streptococcus. Gram-negatif seperti Pseudomonas, Escherichia coli dan Enterococcus biasanya ditemukan pada trama tajam mata.

Endogenous endophthlamitis Pada penderita Diabetes Melitus, gagal ginjal kronik, kelainan katup jantung, sistemik

lupus eritematosus, AIDS, leukimia, keganasan gsartointestinal, neutropenia, lymphoma,

3 | P a g e

hepatitis alkoholik, transplantasi sumsum tulang meningkatkan resiko terjadinya Endogenous endophthalmitis.

Exogenous endophthlamitis Organisme yang normal berada di conjungtiva, kelopak mata, ataupun bulu mata yang

terlibat sewaktu operasi dapat menyebabkan postoperative endophthalmitis.

Pada banyak kasus exogenous endophthalmitis terjadi karena komplikasi dari post

operasi atau trauma pada mata. Pada kasus ini, organisme gram-positif merupakan

penyebab terbanyak sekitar 56-90% yaitu Staphylococcus yang merupakan flora

conjungtiva yang normal; organisme gram-negatif terdapat pada 7-29 %; dan jamur

ditemukan pada 3-13 % kasus.

Epidemiologi

Endophthalmitis endogenous jarang ditemukan, terjadi 2–15% dari seluruh kasus endophthalmitis. Insiden rata-rata pertahun adalah 5 dari 10.000 pasien yang dirawat. Biasanya mata kanan lebih sering terkena daripada mata kiri karena terletak lebih proximal atau lebih dekat dengan peredaran darah arteri Inominata kanan yang juga menuju arteri carotis kanan. Sejak tahun 1980, terjadi peningkatan infeksi candida pada pengobatan dengan yang dilakukan secara IV. Pada saat ini peningkatan resiko terjadinya infeksi disebabkan antara lain oleh penyakit AIDS, peningkatan penggunaaan obat-obat imunosupresan dan prosedur operasi yang invasif (seperti transplantasi sumsum tulang).

Sekitar 60 % kasus Exogenous endophthalmitis terjadi setelah intraocular surgery. Pada 3 tahun terakhir ini di Amerika terjadi peningkatan komplikasi postcataract endophthlamits.

Posttraumatic endophthalimitis terjadi pada 4 – 13 % dari seluruh kasus trauma tajam mata. Gangguan atau perlambatan penyembuhan pada trauma tajam mata meningkatan resiko terjadinya endophthlamitis. Insiden endophthalmitis karena adanya intraocular foreign body adalah 7 – 31 %.6,7

Patofisiologi

Dalam keadaan normal, sawar darah-mata (blood-ocular barrier) memberikan ketahanan alami terhadap serangan dari mikroorganisme. Masuknya bakteri ke dalam mata terjadi karena rusaknya rintangan-rintangan okular. Ini bisa disebabkan oleh invasi langsung (misalnya, emboli septik) atau oleh perubahan dalam endotelium vaskular yang disebabkan oleh substrat yang dilepaskan selama infeksi. Penetrasi melalui kornea atau sklera mengakibatkan gangguan eksogen pada mata. Jika masuknya lewat sistem vaskular, maka jalur endogen akan terbentuk. Setelah bakteri-bakteri memperoleh jalan masuk ke dalam mata, proliferasi akan berlangsung dengan cepat. Kerusakan jaringan intraokular dapat juga disebabkan oleh invasi langsung oleh mikroorganisme dan atau dari mediator inflamasi dari respon kekebalan.1

4 | P a g e

Vitreus bertindak sebagai media yang sangat bagus bagi pertumbuhan bakteri. Bakteri yang sering menyebabkan endoftalmitis adalah stafilokokus, streptokokus, pneumokokus, pseudomonas dan bacillus cereus. Bakteri, sebagai benda asing, memicu suatu respons inflamasi. Masuknya produk-produk inflamasi menyebabkan tingginya kerusakan pada rintangan okular-darah dan peningkatan rekrutmen sel inflamasi.1

Kerusakan pada mata terjadi akibat rusaknya sel-sel inflamasi yang melepaskan enzim-enzim proteilitik serta racun-racun yang dihasilkan oleh bakteri-bakteri. Kerusakan terjadi di semua level jaringan yang berhubungan dengan sel-sel inflamasi dan racun-racun.3

Endoftalmitis dapat terlihat nodul putih yang halus pada kapsul lensa, iris, retina, atau koroid. Hal ini juga dapat timbul pada peradangan semua jaringan okular, mengarah kepada eksudat purulen yang memenuhi bola mata. Selain itu, peradangan dapat menyebar ke jaringan lunak orbital. Setiap prosedur operasi yang mengganggu integritas bola mata dapat menyebabkan endoftalmitis eksogen.3

Gejala Klinis11,3

Endophtalmitis dapat memberikan gejala yang dikeluhkan secara subyektif seperti :

Penurunan tajam penglihatan Sakit pada mata dan iritasi Mata merah Sakit kepala Fotofobia Adanya secret Demam

Gejala yang paling sering ditemukan pada endophtalmitis adalah kehilangan penglihatan.

Biasanya gejala yang timbul tergantung dari penyebab-penyebabnya.

Postoperative endophthalmitis

Pada kasus ini problem yang serius adalah kehilangan penglihatan yang permanen. Gejala

biasanya tidak terlalu menonjol, tergantung dari kapan terjadinya infeksi, dini (6 minggu

atau kurang) atau lanjut (bulan atau tahunan) setelah operasi.

Gejala pada stadium dini adalah penurunan penglihatan yang dramatis pada mata

yang terlibat, sakit pada mata setelah operasi, mata merah dan pembengkakkan

kelopak.

5 | P a g e

Gejala pada stadium lanjut biasnya lebih berat pada stadium dini. Seperti

penglihatan buram, penurunan sensitivitas terhadap cahaya (fotofobia) dan sakit

yang berat pada mata.

Posttraumatic endophthalmitis

Gejala pada endophthalmitis yang disebabkan trauma tembus biasanya lebih berat

termasuk penurunan visus yang cepat, sakit mata yang lebih hebat, mata merah dan

pembengkakan kelopak.

Hematogenous endophthalmitis

Pada saat infeksi menyebar melalui aliran darah dan masuk ke dalam mata, gejalanya

akan timbul perlahan-lahan/ bertahap dan lebih ringan. Sebagai contoh, pasien mungkin

tidak akan mengeluh penglihatannya turun setelah 5 minggu, biasanya akan terlihat

floaters berwarna hitam, semi transparan yang akan mengganggu penglihatan.

Penemuan dari pemeriksaan fisik berhubungan dengan struktur mata yang terlibat dan derajat

dari infeksi atau inflamasi. Pemeriksaan mata harus dilakukan dengan cermat termasuk

pemeriksaan visus, pemeriksaan external, pemeriksaan dengan funduskopi, dan slit lamp

biomicroscpy. Penemuan-penemuan yang dapat ditemukan secara objektif adalah :

Pembengkakkan dan eritema kelopak mata Injeksi conjungtiva dan siliar Cornea oedema Hipopion ( adanya sel dan exudat karena inflamasi pada bilik mata depan) Tanda dini berupa Roth’s spot (bercak bulat, putih paad retina yang dikelilingi

perdarahan) Retinal periphlebitis Vitreitis Chemosis Penurunan atau hilangnya red reflex Proptosis Papilitis Cotton-wool spots White lesion di koroid dan retina Uveitis kronis Vitreal mass dan debris Sekret purulen Mungkin dapat ditemukan relative afferent defect

6 | P a g e

Tidak adanya sakit pada mata dan hipopion tidak menyingkirkan endophtalmitis, mungkin

berhubungan dengan infeksi kronik dari Propionibacterium acne.

Komplikasi3

Retinal detachment

Galukoma

Katarak yang progresif

Perdarahan atau infeksi mata

Sakit dan merah

Kehilangan persepsi cahaya, penglihatan buram, diplopia atau kebutaan

Oedema retina (efusi koroid)

Perubahan fokus sehingga membutuhkan kacamata baru (perubahan refraktif)

Kerutan pada retina (macular pucker)

Oedema sentral retina (cystoid macular oedeme)

Gangguan penglihatan malam atau distorsi penglihatan

Penatalaksanaan3

Ketika diagnosa sudah dapat ditetapkan, konsultasi ke ahli mata atau ophthalmologist sangat diperlukan. Penatalaksanaan tergantung pada penyebab utama dari endophthalmitis. Walaupun banyak sumber yang mengungkapkan tentang berbagai pengobatan, pada umumnya semua menggunakan prinsip yang sama.

Penatalaksanaan pada Postoperative endophtalmitis Pars plana vitrectomy atau aspirasi vitreous mungkin akan dianjurkan oleh

ophthalmogolist yang diikuti dengan injeksi antibiotik intravitreal (misalnya : vancomycin, amikacin, ceftazidine)

Dipertimbangkan antibotik sistemik atau steroid intravitreal. Pasien dengan postoperative endophthalmitis mungkin tidak dianjurkan untuk

dirawat di rumah sakit. Tetapi keputusan tersebut sangat tergantung dari ophthalmologist.

Penatalaksanaan Traumatic Endophthalmitis

Sarankan pasien untuk dirawat di rumah sakit

Tangani ruptur bola mata (bila ada)

Antibiotik sistemik termasuk vancomycin, aminoglikosid atau cefalosporin

generasi ke-3. pertimbangkan clindamycin bila ditemukan Bacillus spasies.

7 | P a g e

Antibotik topikal

Antibiotik intravitreal mungkin diperlukan.

Pertimbangkan pars plana vitrektomi

Imunisasi tetanus bila sebelumnya belum pernah diimunisasi.

Siklopegik mungkin diperlukan.

Pada kasus-kasus yang sudah berat biasanya diperlukan penatalaksanaan secara operatif seperti:

Enukleasi bulbi

Enukleasi bulbi merupakan tindakan pembedahan mengeluarkan bola mata dengan melepas dan memotong jaringan yang mengikatnya didalam rongga orbita. Jaringan yang dipotong adalah seluruh otot penggerak mata, saraf optik dan melepaskan conjungtiva dari bola mata. Enukleasi bulbi biasanya dilakukan pada keganasan intraokular, mata yang dapat menimbulkan oftalmia simpatika, mata yang tidak berfungsi dan memberikan keluhan rasa sakit, endophthalmitis supuratif dan pthisis. Biasanya pasien setelah enukleasi bulbi diberi mata palsu atau protesis.

Eviserasi bulbi

Eviserasi bulsi merupakan tindakan mengeluarkan seluruh isi bola mata seperti kornea, lensa, badan kaca, retina dan koroid. Setelah isi dikeluarkan maka limbus kornea dieratkan dan dijahit. Eviserasi bulbi dilakukan pada mata dengan panophthalmitis dan endophthalmitis berat.

Prognosis

Prognosis kasus endoftalmitis sangat bervariasi tergantung dari agen penyebabnya. Ketajaman visual pada saat diagnosis dan diketahuinya agen penyebabnya sudah dapat diprediksi kemungkinannya. Infeksi streptococcus cenderung lebih buruk dibandingkan infeksi Staphylococcus Koagulasi Negatif.

Hasil endoftalmitis endogen lebih buruk dibanding dengan endoftalmitis eksogen karena karakteristik dari organisme penyebab. Dan hal tersebut juga tergantung pada virulensi, pertahanan tubuh ataupun keterlambatan diagnosis.

Pasien dengan trauma pada bola mata yang disebabkan oleh infeksi Bacillus biasanya menyebabkan penurunan tajam penglihatan yang lebih progresif. Pada penelitian vitrectomi endoftalmitis didapatkan 74% pasien yang dapat mengalami perbaikan tajam penglihatan sekitar 20/100 atau lebih baik.

Prognosis juga dapat tergantung pada kondisi kesehatan pasien, seperti pada penelitian yang membuktikan kondisi akan lebih buruk pada pasien yang menderita diabetes melitus.

Pencegahan

8 | P a g e

Jika anda pernah mengalami riwayat operasi mata seperti operasi katarak, anda dapat menurunkan resiko infeksi dengan mengikuti seluruh intruksi dokter setelah operasi dan melakukan pemeriksaan reguler (follow-up) yang teratur.

Untuk mencegah endophthalmitis karena trauma, gunakan pelindung mata saat bekerja dan pada saat olahraga. Kacamata atau helm dapat membantu melindungi dari debris industri yang dapat menembus mata.

Daftar Pustaka

9 | P a g e

1. Sidarta I. Ilmu Penyakit Mata, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta. Edisi ke-3.

2004. hlm : 175-178.

2. Kanski, Jack J. Uveitis and Endophthalmitis, Clinical Ophthalmology,. Butterworth and co,

British. 1984. hlm : 6.26-6.27.

3. Vaughan DG, Asbury T, Riordan Eva P. Oftalmologi Umum. Edisi 14. Jakarta: Widya Medika,

2000.

4. Lange Gerhard K.Ophtalmology. New York: Thieme. 2000. P. 117-44.

5. Wasisdi G. Gambaran Klinis Uveitis Anterior Akua pada HLA B27 Positif. FKUGM,

Yogyakarta

6. Graham, R, 2006, Endopthalmitis Bacterial. Artikel diunduh pada tahun 2015 dari

www.Emedicine//emerg .2006htm .

7. Trattler, W, 2006, Endopthalmitis Postoperatif. Artikel diunduh pada tahun 2015 dari

www.Emedicine//emerg.2006htm

10 | P a g e