Tujuan InstruksionalSetelah mengikuti kuliah ini, mahasiswa mampu menjelaskan tentang:1. Pengelolaan terpadu pd kedaruratan medik:1. Pola kematian pd kasus trauma(trimodal death)2. Pelayanan ambulans,the golden hour, the platinum ten minutes3. KonsepABCDEmenurutATLS2. Pertolongan prarumahsakit untuk kasus trauma:1. Menguasai tempat kejadian dan memberi pertolongan pertama2. Musibah massal cara memilah (Triage)3. Pertolongan yg diberikan kpd kasus trauma:1. Survei primer: resusitasi ABCDE dan cara merujuk2. Survei sekunder (di tempat terapi definitif) secara berurutan dan telitiPendahuluanTrauma adalah penyebab kematian utama pada usia di bawah 44 tahun di Amerika Serikat. Di Indonesia, trauma menjadi penyebab kematian utama pada kelompok umur 15 24 tahun, dan nomor 2 pada kelompok usia 25 34 tahun bersama dengan kematian ibu hamil. Umumnya, penyebabnya ialah kecelakaan lalulintas, diikuti jatuh, luka bakar, dan karena kesengajaan (usaha pembunuhan atau kekerasan lain, dan bunuh diri). Salah satu perintis pelayanan kedaruratan medik termasuk kasus trauma adalah Dr. Adams R. Cowley. Beliau berpendapat, terlalu banyak kematian sia-sia pada kasus trauma karena penanganan yang kurang tepat. Dari beliau muncul konsepThe golden hourdan sejak 1961 dirintisnya pendirianShock Trauma Centerdi University of Maryland, Amerika Serikat (AS), bekerja sama dengan US Army. Bersama Maryland State Police, beliau menyusun sistem pelayanan kedaruratan medik termasuk penggunaan helikopter sebagai sarana transportasi. Salah satu hasil jerih payah beliau ialah diberlakukannya Sistem Pelayanan Kedaruratan Medik (EMSS) secara nasional di AS pada tahun 1973.Pada Perang Dunia II, Perang Korea, dan Perang Vietnam telah terbukti bahwa pertolongan sebelum korban tiba di rumah sakit oleh petugas kesehatan lapangan non-dokter, dapat meningkatkan harapan hidup korban trauma. Pada tahun 60-an di AS mulai dilatih petugas ambulans dari personil non-medik, namun baru pada 1984 Departemen Perhubungan di AS membakukan kurikulum 110 jam untuk melatih petugas ambulans (EMT-A:Emergency Medical Technician Ambulance).PelatihanAdvanced Trauma Life Support(ATLS) dimulai pada tahun 1980 di Alabama, AS, dan atas prakarsa Dr. Aryono D. Pusponegoro, Ketua Komisi Trauma Ikabi Pusat, mulai 1995 kursus ATLS terselenggara di Indonesia. Beliau juga merintis pelayanan Ambulans 118 di Sunter, Jakarta, yang sampai sekarang sangat aktif menyelenggarakan kursus-kursus pertolongan prarumahsakit untuk awam, awam khusus (petugas Pemadam Kebakaran, anggota Satpam, anggota Pramuka, Polisi, petugas SAR), dan perawat-perawat. Melalui sistem akreditasi rumah sakit, Departemen Kesehatan RI berusaha membakukan pelayanan kedaruratan medik di rumah sakit. Pelayanan ambulans yang di Indonesia umumnya berbasis rumah sakit, sampai sekarang belum dibakukan secara nasional, meskipun secara rutin berbagai pusat pendidikan kedokteran sudah melakukan pelatihan-pelatihan petugas ambulans.Mengenal Konsep Advanced Trauma Life SupportKematian karena trauma terjadi pada salah satu dari tiga periode:Detik-detik sampai menit-menit pertamasetelah trauma, disebabkan karena cedera pada otak, medula spinalis terutama pada segmen atas, dan cedera jantung atau pembuluh darah besar. Sangat sedikit korban trauma semacam ini yang bisa diselamatkan. Yang bisa dilakukan ialah mencegah kejadiannya, misalnya dengan peraturan-peraturan keselamatan kerja, peraturan di bidang transportasi termasuk peraturan lalulintas, peraturan tentang pemilikan dan penggunaan senjata api maupun senjata tajam, penyediaan lapangan kerja, tercapainya kemakmuran dan kesejahteraan warga negara, terjaminnya keamanan dan ketertiban masyarakat, serta tegaknya hukum.Menit-menit sampai jam pertamasetelah trauma, disebabkan oleh perdarahan subdural atau epidural, pneumo/hematotoraks, ruptura lien, laserasi hepar, fraktura pelvis, dan cedera lain yang menyebabkan perdarahan. Penilaian cepat disusul dengan resusitasi segera menurut prinsip-prinsip ATLS, difokuskan pada cedera jenis ini.Beberapa hari sampai beberapa minggusetelah trauma, paling sering disebabkan oleh sepsis atau kegagalan faal multi organ. Hal ini dapat dicegah bila pertolongan sejak dari tempat kejadian sampai terapi definitif dilakukan secara optimal.Konsep dasar ATLS yang semula sulit diterima, saat ini sudah menjadi prosedur baku yang berlaku di seluruh dunia, bahkan untuk kasus-kasus non-trauma. Konsep tersebut adalah:1. Pendekatan ABCD pada penilaian maupun terapi.2. Atasi keadaan yang paling mengancam jiwa terlebih dahulu.3. Diagnosis definitif tidak penting pada fase awal.4. Waktu berperan amat penting.5. Jangan menambah cedera pasien (Do no further harm).Cedera membunuh dengan pola tertentu: tersumbatnya jalan napas membunuh lebih cepat daripada gangguan pernapasan; gangguan pernapasan membunuh lebih cepat daripada kehilangan volume darah beredar; selanjutnya massa intrakranial yang makin membesar adalah masalah letal yang berikutnya. Karena itu, urut-urutan prioritas evaluasi dan intervensi kasus trauma mengikuti mnemonik ABCDE sebagai berikut:A Airway:Jalan napas disertai proteksi servikal.B Breathing:Pernapasan disertai ventilasi.C Circulation:Sirkulasi disertai kontrol perdarahan eksternal.D Disability:Menilai dan mengatasi gangguan saraf pusat.E Exposure/Environment:Membuka pakaian pasien dan mengontrol suhu.Karena mengelola kasus cedera multipel memerlukan kecepatan, diperlukan suatu sistem yang aman dan andal, mudah dilatihkan dan mudah dikaji ulang, yaitu dengan membagi pengelolaan kasus trauma menjadi dua bagian:Survei primer:Dilakukan evaluasi secara cepat untuk mengidentifikasi hal-hal yang mengancam jiwa sesuai prioritas ABCDE, mengatasinya dengan melakukan resusitasi diikuti reevaluasi, dan melakukan pemeriksaan penunjang untuk survei primer.Survei sekunder:Setelah hal-hal yang mengancam jiwa diatasi, dilakukan reevaluasi untuk memastikan ABCDE baik, selanjutnya menganamnesis dan memeriksa secara lebih teliti agar tidak ada cedera yang terlewat, mulai dari puncak kepala sampai ujung jari kaki, diikuti pemeriksaan penunjang untuk survei sekunder.Survei primer maupun survei sekunder perlu diulang-ulang untuk memastikan keadaan pasien tetap baik atau untuk segera mengatasi bila keadaan memburuk. Urutan ABCDE dilatihkan secara berurutan (longitudinal atau sekuensial) untuk memudahkan dan memperjelas, tetapi pada keadaan sebenarnya, evaluasi dan resusitasi dilakukan secara bersamaan (simultan atau paralel) bila keadaan memungkinkan.Fase PrarumahsakitPasien trauma meninggal karena sel tubuhnya tidak cukup mendapat oksigen dan glukosa. Tubuh memiliki cadangan glukosa sebagai karbohidrat kompleks dan lemak, tetapi oksigen tidak dapat ditimbun sehingga harus dipasok secara konstan ke sel-sel tubuh. Bila jalan napas bebas dan pernapasan adekuat, masih diperlukan sirkulasi yang baik untuk membawa oksigen dan glukosa ke sel-sel tubuh. Dr. Adams R. Cowley menggunakan istilahThe Golden Hour,karena telah terbukti bahwa 85% pasien trauma dapat diselamatkan bila kurang dari satu jam sudah mendapat pertolongan definitif. Kenyataannya, ada pasien yang kurang dari satu jam tidak dapat lagi diperbaiki syoknya (menjadiirreversible shock), sebaliknya ada pula pasien yang lebih dari satu jam masih dapat diatasi syoknya (reversible shock). Karena itu istilah yang sekarang digunakan ialahThe Golden Period, yaitu sekitar satu jam.Petugas ambulans dilapangan mengenal istilahThe Platinum Ten Minutes, yaitu waktu yang diperlukan untuk menilai pasien dan menyiapkan transportasi ke rumah sakit terdekat yang sesuai dengan cedera pasiennya. Dengan asumsi transportasi ke tempat kejadian di kota sekitar 15 20 menit, kemudian ke tempat terapi definitif 15 20 menit, sisa 10 20 menit adalah untuk persiapan operasi definitif di rumah sakit rujukan sehingga keseluruhan waktu dari kejadian trauma sampai tindakan definitif masih 1 jam atau kurang. Jelas bahwa mengelola kasus trauma merupakan kerja tim, dan prognosis terbaik akan diperoleh bila anggota tim mulai dari penolong pertama di tempat kejadian sampai petugas-petugas di rumah sakit pusat trauma bekerja secara optimal.Saat ini, ada dua kursus yang diakui secara internasional menyelenggarakan pelatihan pertolongan trauma prarumahsakit: 1)PHTLS, dimulai sejak 1981, atas kerjasama American College of Surgeons Committee on Trauma, dengan National Registry of the EMT; 2)BTLS,dimulai sejak 1982, atas kerjasama American College of Emergency Physicians dan National Association of EMS Physicians, dengan National Association of the EMT.Yangperlu diperhatikan dan dilakukan di tempat kejadian traumaialah:1. 1.Keamanan petugas dan pasien,termasuk perlindungan petugas dari penyakit menular akibat terkontaminasi cairan tubuh atau darah pasien.2. 2.Menilai situasi tempat kejadiandan menentukanperlu bantuanmisalnya pemadam kebakaran, alat ekstrikasi khusus maupun alat transportasi khusus, petugas perusahaan listrik, jumlah pasien banyak sehingga perlu tambahan ambulans dan personilnya, perlunya kehadiran dokter khususnya untuk melakukan triase (pemilahan).3. 3.Memperkirakan cedera yang mungkin terjadidari mekanisme traumanya.4. 4.Menggunakan pendekatan survei primeruntuk mengidentifikasi ancaman jiwa. Tentukan prioritas evakuasi berdasarkan adanya ancaman jiwa atau ancaman ekstremitas. Hati-hati pada pasien pediatri, geriatri, atau gravida.5. 5.Menjaga jalan napas terbuka disertai proteksi servikal.Pemasangan jalan napas definitif dilakukan pada pasien yang terancam jalan napasnya dan yang memerlukan ventilasi. Yang sering terjadi ialah cedera maksilofasial, trauma kapitis dengan GCS