Memahami Osteomyelitis pada Genu Dextra

Nur tasya ruri

102013259

E2

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Alamat Korespondensi : Jalan Arjuna Utara Nomor 6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat

e-mail: nurtasyaruri.tatemba@yahoo.co.id

Pendahuluan

Dewasa ini, begiu banyak ditemukan penyakit dan kelainan pada susunan tulang dan otot,

tidak memandang usia, penyakit ini menyerang balita bahkan sampai lansia. Penyakit atau

kelainan yang menyerang susunan tulang dan otot disebut sebagai penyakit/kelainan

musculoskeletal. Pada tulisan kali ini, penulis akan mencoba membahas sebuah penyakit

musculoskeletal yang ditemukan pada manusia

Infeksi tulang dapat disebabkan infeksi jaringan lunak di dekatnya atau yang berasal

dari penyebaran langsung, menyebabkan nyeri dan pembengkakan di daerah sekitar tulang dan

bisa terbentuknya abses di jaringan sekitar. Osteomielitis merupakan suatu bentuk proses

inflamasi pada tulang dan struktur-struktur disekitarnya akibat infeksi dari kuman-kuman

piogenik. Osteomielitis masih merupakan masalah di bidang orthopedi, terutama pada negara

berkembang termasuk Indonesia. Hal ini terutama disebabkan oleh masih tingginya insiden dan

banyaknya kasus-kasus “neglected”. Disamping itu, osteomielitis dapat menimbulkan berbagai

komplikasi. Sebelum era antibiotika, osteomielitis bahkan merupakan salah satu penyebab

kematian yang cukup tinggi pada anak-anak. Dengan pemakaian antibiotika, angka kematian

tersebut dapat ditekan. Walaupun demikian angka morbiditas masih tetap tinggi. Keberhasilan

pengobatan terhadap osteomielitis ditentukan oleh faktor-faktor diagnosis yang dini dan

penatalaksanaan pengobatan berupa pemberian antibiotika atau tindakan pembedahan.1

Anamnesis

Anamnesis adalah wawancara yang dilakukan seorang dokter kepada pasiennya agar

dapat mengarahkan masalah pasien ke diagnosis penyakit tertentu. Anamnesis memiliki tujuan

1

untuk menentukan diagnosis kemungkinan sehingga membantu menentukan langkah

pemeriksaan selanjutnya, termasuk pemeriksaan fisik dan penunjang. Anamnesis dapat langsung

dilakukan terhadap pasien (auto-anamnesis) atau terhadap keluarganya maupun pengantarnya

(alo-anamnesis) bila keadaan pasien tidak memungkinkan untuk diwawancarai. Dalam

melakukan anamnesis, penting ditanyakan hal-hal yang logik mengenai penyakit pasien,

dengarkan dengan baik apa yang dikatakan pasien, jangan memotong pembicaraan pasien bila

tidak perlu. Selain melakukan wawancara (verbal), maka selama anamnesis juga harus

diperhatikan tingkah laku non verbal yang secara tidak sadar ditunjukkan oleh pasien.

Anamnesis yang baik terdiri dari identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang,

riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, dan riwayat pribadi (meliputi keadaan sosial

ekonomi, budaya, kebiasaan, obat-obatan, lingkungan). Pasien dengan sakit menahun, perlu

dicatat pasang-surut kesehatannya, termasuk obat-obatannya dan aktivitas sehari-harinya.

Identitas meliputi nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin, nama

orang tua atau suami atau istri atau penanggung jawab, alamat, pendidikan, pekerjaan, suku

bangsa dan agama. Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan pasien yang membawa pasien

pergi ke dokter. Pada umumnya, keluhan utama pada kasus osteomielitis adalah nyeri hebat. Di

dalam kasus, pasien datang karena luka di kaki kanannya yang tidak sembuh-sembuh sejak 5

bulan lalu dan mengeluarkan darah dan nanah. Riwayat perjalanan penyakit sekarang merupakan

cerita yang kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum

keluhan utama sampai pasien datang berobat. Dalam RPS Dalam skenario, ditanyakan sejak

kapan keluhan utama terjadi, lamanya, bagaimana laju progres yang terjadi, adakah gejala lain

seperti nyeri atau demam, sejak kapan gejala itu terjadi, serta perawatan yang telah dilakukan

serta pemberian obat-obat untuk menangani luka. Ditanyakan juga apakah pasien mempunyai

penyakit lain seperti diabetes, hipertensi atau lain-lain. Riwayat penyakit dahulu ditanyakan

apakah sebelumnya pernah terjadi sebelumnya? Jika sudah, tindakan apa yang diberikan? Dari

skenario diketahui bahwa iya dating ke dokter dengan keluhan nyeri pada lutut 3 hari yang lalu

dan 5 hari yang lalu sempat sakit tenggorokan Riwayat psikososial spiritual. Pada kasus

osteomielitis akan timbul ketakutan terjadi kecacatan dan pasein harus menjalani

penatalaksanaan kesehatan untuk membantu penyembuhan tulang. Selain itu, pengkajian juga

meliputi kebiasaan hidup pasien seperti penggunaan obat steroid yang dapat mengganggu

mtabolisme kalsium, konsumsi alkohol yang dapat mengganggu keseimbangan, dan apakah

2

pasien melakukan olahraga. Dampak yang timbul pada pasien ostiomielitis yaitu timbul

ketakutan akan kecacatan akibat prognosis penyakitnya, rasa cemas, rasa tidak mampu

melaksanakan aktifitas secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan

citra diri).2

Tanda – tanda vital

• Keadaan umum : tampak sakit sedang• Suhu : 39c• Mengalami kesulitan mengangkat kaki kanan • Deformitas (-)• Kulit normal

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik mempunyai nilai yang sangat penting untuk memperkuat temuan-

temuan dalam anamnesis. Teknik pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan visual termasuk

keadaan umum dan kesadaran. Tingkat kesadaran (apatis, sopor, koma, delirium, kompos mentis

yang bergantung pada keadaan pasien).

Pada pemeriksaan fisik secara komprehensif seorang dokter perlu memperhatikan

beberapa hal, yaitu keadaan umum pasien apakah dalam keadaan baik, lemah, tampak sakit

ringan, sedang ataupun berat, setelah itu periksa kesadaran pasien, pemeriksaan tanda-tanda

vital, pemeriksaan ekstremitas atas maupun bawah. Perhatikan postur tubuh, aktivitas motorik,

serta cara berjalannya; cara berpakaian, kerapihan, serta kebersihan dirinya; dan setiap bau

badan atau napasnya. Amati ekspresi wajah pasien dan perhatikan tingkah laku, dan reaksi

terhadap orang lain serta benda-benda di lingkungannya. Dengarkan cara pasien berbicara dan

perhatikan status kewaspadaan atau tingkat kesadarannya.

Pengkajian tanda vital meliputi pemeriksaan suhu, nadi, pernapasan, dan tekanan darah.

Pengukuran yang perlu dilakukan adalah pengukuran tekanan darah, frekuensi denyut nadi,

dan frekuensi respirasi. Jika ada indikasi, ukur juga suhu tubuh. Tanda-tanda vital memberi

gambaran tentang fungsi organ-organ spesifik terutama jantung dan paru-paru dan juga seluruh

sistem tubuh. Penghitungan kecepatan pernapasan dilakukan secara diam-diam. Kecepatan

3

pernapasan normal adalah 12-18x/menit pada orang dewasa. Suhu tubuh fisiologis manusia

rata-rata adalah 37oC. Dalam skenario diketahui tekanan darah pasien 120/80. HR 102x/menit.

RR 20x/menit. Suhu 37,9 oC. Serta luka di regio cluris dextra.

Pemeriksaan keadaan lokal juga diperlukan yaitu pemeriksaan ekstremitas. Look: Secara

umum, Manifestasi klinis osteomielitis akibat fraktur terbuka biasanya berupa demam, nyeri,

pembengkakan pada daerah fraktur, dan sekresi pus pada luka. Pada kasus pasien terlihat edema,

pus, darah dan jaringan granulasi. Feel: dirasa pada sekitar luka. Pada kasus terdapat nyeri

tekan, suhu raba lebih hangat dari jaringan sekitar. Move: Pemeriksaan ini menentukan apakah

ada gangguan gerak (mobilitas) atau tidak. Pergerakan yang dilihat adalah gerakan aktif dan

pasif. Pemeriksaan yang didapat adalah adanya gangguan/keterbatasan gerak sendi pada

osteomielitis akut. Dalam kasus gerakannya terbatas karena nyeri. NVD ditemukan akral hangat

teraba, pulsasi arteri dorsali pedis kapilary kurang dari 2 detik refill time.3

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan pemeriksaan laboratorium yaitu tes darah. Pada fase

akut ditemukan CRP yang meninggi, laju endap darah yang meninggi dan leukositosis.

Pemeriksaan radiologik, pada fase akut gambaran radiologik tidak menunjukan kelainan. Pada

fase kronik ditemukan suatu involukrum dan sekuester.4 Radiografi: Dalam osteomielitis pada

ekstremitas, foto radiografi polos dan scintigrafi tulang adalah alat pemeriksaan utama. Bukti

radiograf dari osteomielitis tidak akan muncul sampai kira-kira dua minggu setelah onset dari

infeksi.

Kuman biasanya bersarang dalam spongiosa metafisis dan membentuk pus sehingga

timbul abses. Pus menjalar ke arah diafisis dan korteks, mengangkat periost dan kadang-kadang

menembusnya. Pus meluas di daerah periost dan pada tempat-tempat tertentu membentuk fokus

sekunder. Nekrosis tulang yang timbul dapat luas dan terbentuk sekuester. Periost yang

terangkat oleh pus kemudian akan membentuk tulang di bawahnya, yang dikenal sebagai reaksi

periosteal. Juga di dalam tulang itu sendiri dibentuk tulang baru, baik pada trabekula dan

korteks, sehingga tulang terlihat lebih opak dan dikenal sebagai sklerosis. Tulang yang

dibentuk di bawah periost ini membentuk bungkus bagi tulang yang lama dan disebut

involukrum. Involukrum ini pada berbagai tempat terdapat lubang tempat pus keluar, yang

disebut kloaka. Seringkali reaksi periosteal yang terlihat lebih dahulu, baru kemudian terlihat

daerah-daerah yang berdensitas lebih rendah pada tulang yang menunjukkan adanya dekstruksi

4

tulang, dan disebut rarefikasi. Pada osteomielitis kronik tulang akan menjadi tebal dan

sklerotik dengan gambaran hilangnya batas antara korteks dan medula. Dalam tulang yang

terinfeksi akan terdapat sekuestra dan area destruksi. Kadang-kadang suatu abses, dikenal

dengan brodie’s abscess akan terlihat sebagai daerah lusen yang dikelilingi area sklerotik.5

Scintigrafi tulang

Untuk pencitraan nuclir, Technetium Tc-99m metilen difosfonat adalah agen pilihan

utama. Sensitivitas pemeriksaan ini terbatas pada minggu pertama dan sama sekali tidak

spesifik.

MRI (Magnetic resonance imaging)

Magnetic resonance imaging (MRI) sangat membantu dalam mendeteksi osteomielitis.

MRI lebih unggul jika dibandingkan dengan radiografi, CT scan dan scintigrafi tulang MRI

memiliki sensitifitas 90-100% dalam mendeteksi osteomielitis. MRI juga memberikan

gambaran resolusi ruang anatomi dari perluasan infeksi.6

Gambar 2.

Ultrasonografi dan CT (computed tomographic) scan

Pemeriksaan ultrasonografi dan CT (computed tomographic) scan dapat

membantu menegakkan diagnosa osteomielitis. USG dapat menunjukkan perubahan sedini

mungkin 1-2 hari setelah timbulnya gejala. USG dapat menunjukkan ketidakabnormalan

termasuk abses jaringan lunak atau penumpukan cairan (seperti abses) dan elevasi periosteal.

USG juga dapat digunakan untuk menuntun dalam melakukan aspirasi. Tapi, USG

tidak digunakan untuk mengevaluasi cortex tulang. CT scan dapat menggambarkan kalsifikasi

5

abnormal, osifikasi dan ketidaknormalan intrakortikal. CT scan mungkin dapat membantu

dalam mengevaluasi lesi pada tulang vetebra. CT scan juga lebih unggul dalam area dengan

anatomi yang kompleks, contohnya pelvis, sternum, dan calcaneus.6

Working Diagnosis

Osteomielitis adalah infeksi pada tulang yang biasanya menyerang metafisis tulang

panjang dan banyak terdapat pada anak-anak. Bakteri mencapai tulang dapat secara langsung

(perkontinuitatum) atau dari aliran darah (hematogen). Streptococcus dan stapilococcus aureus

terutama menyerang anak dan dewasa.

Osteomielitis disebabkan oleh penyebaran hematogenik bakteri patogen dari tempat

infeksi yang jauh ke tulang atau dari inokulasi langsung tulang dan jaringan lunak, seperti yang

dapat terjadi pada fraktur terbuka atau dari lokasi infeksi jaringan lunak yang berdekatan. Gejala

utamanya adalah demam dan nyeri di lokasi infeksi, pembengkakan, kemerahan, dan sesekali

drainase dapat terlihat. Tetapi temuan fisik sangat bergantung pada lokasi anatomi infeksi.

Contohnya osteomielitis tulang belakang dapat menimbulkan demam, nyeri punggung, dan

tanda-tanda abses paraspina. Infeksi panggul dapat timbul sebagai demam disertai nyeri

pergerakan dan penurunan rentang pergerakan. Pada anak, onset osteomielitis pasca penyebaran

bakteri secara hematogenik dapat begitu mendadak, sementara pada orang dewasa

manifestasinya lebih perlahan. Terkadang, osteomielitis dianggap kronis atau berkepanjangan,

tetapi spektrum klinis osteomielitis sebenarnya luas dan perbedaan akut atau kronis dapat tidak

jelas, baik secara klinis maupun melalui pemeriksaan morfologi jaringan. S. aureus merupakan

agen utama penyebab osteomielitis dalam 60-70% kasus (90% pada anak). S. aureus

menyebabkan infeksi setelah menyebar melalui darah atau inokulasi langsung. S. aureus resisten

metisilin yang diperoleh dari masyarakat yang mengandung leukosidin Panton-Valentine

menyebabkan osteomielitis hematogen akut yang mengenai banyak tempat, seringkali

menyebabkan komplikasi vaskular. Streptokok menyebabkan osteomielitis pada sekitar 10%

kasus, dan batang gram-negatif enterik (misal, E.coli) serta bakteri lain, seperti P. aeruginosa

menyebabkan 20-30% kasus. Kingella kingae merupakan agen umum penyebab osteomielitis

pada bayi dan anak. Bakteri anaerob (misal: Bacteroides sp.) juga sering menjadi penyebab,

6

khususnya osteomielitis tulang kaki terkait diabetes dan ulkus kaki. Setiap bakteri yang

menyebabkan infeksi pada manusia telah dikaitkan dengan osteomielitis. Diagnosis definitif

etiologi osteomielitis memerlukan kultur spesimen yang diperoleh saat pembedahan atau dengan

aspirasi jarum ke tulang atau periosteum melalui jaringan lunak yang tidak terinfeksi. Kultur pus

dari muara saluran sinus drainase atau luka superfisial terkait osteomielitis umumnya

menghasilkan bakteri yang tidak dijumpai di dalam tulang. Kultur darah seringkali hasil positif

ketika terdapat gejala dan tanda sistemik (demam, penurunan berat badan, peningkatan hitung sel

darah putih, laju endap darah tinggi). Du awal perjalan penyakit osteomielitis. Rontgen lokasi

infeksi menunjukan hasil negatif. Kelainan awal yang ditemukan dengan pemeriksaan radiologi,

antara lain pembengkakan jaringan lunak, hilangnya bidang jaringan, dan demineralisasi tulang,

2-3 minggu setelah onset, tampak erosi tulang dan bukti periostitis. Pemindaian tulang (bone

scan) disertai pencitraan radionuklida memiliki sensitivitas sekitar 90%. Pemeriksaan ini menjadi

positif dalam beberapa hari setelah onset dan khususnya berguna menemukan lokasi infeksi dan

menentukan jika ada lokasi infeksi di tempat lain, tetapi pemindaian tulang tidak membedakan

antara fraktur, infark tulang (seperti yang terjadi pada penyakit sel sabit), dan infeksi. CT dan

MRI juga sensitif, terutama berguna untuk menentukan perluasan lesi di jaringan lunak.

Terapi antimikroba dan debridemen bedah merupakan terapi osteomielitis yang utama.

Antimikroba spesifik harus dipilih menurut hasil kultur spesimen yang diperoleh dengan benar

dan uji kerentanan, dilanjutkan selama 6-8 minggu atau lebih lama lagi, bergantung pada

infeksinya. Pembedahan harus dikerjakan untuk mengangkat tulang mati dan sekuestra yang ada,

Imobilisasi ekstremitas yang terinfeksi dan fiksasi fraktur merupakan faktor penting perawatan.

Gambaran klinis osteomielitis akut sedikit berbeda dengan osteomielitis kronis. Pada

osteomielitis akut, gejala-gejala yang dapat dijumpai antara lain: Demam tinggi (pada neonatus

hanya 50%), iritabilitas, kelemahan, malaise, pseudoparalisis (pada neonatus), nyeri pada daerah

yang terkena, edema lokal dan eritema pada daerah yang terkena dan gangguan pergerakan. Pada

osteomielitis kronis, gejala-gejala yang dapat dijumpai antara lain:ulkus yang tak sembuh-

sembuh, disertai pus, kelemahan kronis, malaise, nyeri dan sulit menggerakkan daerah yang

terkena, demam pada beberapa kasus.

Berbagai gejala klinis di atas perlu ditanyakan dalam anamnesis. Selain itu, dari

pemeriksaan fisik mungkin didapatkan tanda-tanda sebagai berikut: demam, edema, hangat pada

7

tungkai yang terlibat, nyeri tekan, fluktuasi, luas gerak sendi berkurang, fistula dengan

pengaliran pus. Dari pemeriksaan laboratorium, didapatkan:

Pemeriksaan darah rutin: Leukosit meningkat, menandakan adanya infeksi, tetapi mungkin pula

nilai leukosit tetap normal, C-reactive protein umumnya meningkat, tetapi hasil ini tidak

spesifik, LED 90% mengalami peningkatan, tetapi hasil ini juga tidak spesifik.

Kultur: kultur darah untuk menentukan jenis bakteri positif pada 50% penderita osteomielitis

hematogen, kemudian diikuti dengan uji sensitivitas, kultur/aspirasi dari lokasi infeksi (pada

25% kasus normal). Dari pemeriksaan radiologis, didapatkan:

1. Pemeriksaan foto polos dalam sepuluh hari pertama biasanya tidak ditemukan kelainan

radiologis yang berarti dan mungkin hanya ditemukan pembengkakan jaringan lunak.

Gambaran destruksi tulang dapat terlihat setelah lewat sepuluh hari (2 minggu) berupa proses

osteolitik dan osteosklerotik, reaksi periosteal, pembentukan sekuester dan involukrum,

disertai pembengkakan jaringan lunak.

2. Pemeriksaan radioisotop dengan 99mtechnetium akan memperlihatkan adanya penangkapan

isotop pada daerah lesi.

3. Pemeriksaan ultrasonografi memperlihatkan adanya efusi pada daerah sendi.2,6

Differential Diagnosis

Atritis supuratif akut

Biasanya disebabkan stafilokokus aureus tetapi ada bayi biasanya disebabkan oleh

hemofilus influenza. Penyebab lain adalah streptokokus, E. coli, proteus.

Kelainan biasanya dimulai pada jaringan synovial jaringan imflamasi akut dengan cairan

serosa atau cairan seropurulen, kemudian nterjadi efusi atau puss dalam sendi. Tulang rawan

kemudian akan mengalami erosi detruksi dan sendiintegrasi selanjutnya timbul jaringan grnulasi

yang menutupi tulang rawan.7

Gambaran klinis pada anak

Biasanya terdapat nyeri pada sendi besar mungkin disertai panas tinggi, gerakan sendi menjadi

sangat terbatas atau hilang sama sekali akibat spasme.

8

Septic Arthritis

Septic arthritis adalah infeksi yang sangat menyakitkan pada sendi. Bakteri atau jamur

dapat menyebar dari daerah lain dalam tubuh ke dalam sendi. Kadang-kadang bakteri hanya

menginfeksi sendi saja tanpa mengganggu daerah tubuh lain. Pada septic arthritis, kuman

menyusup ke dalam sendi dan menyebabkan nyeri yang parah disertai pembengkakan. Biasanya

kuman hanya menyerang satu sendi. Bakteri paling sering menyerang lutut, meskipun sendi lain

juga dapat terkena, termasuk pinggul, pergelangan kaki, siku, pergelangan tangan, dan bahu.

Anak-anak dan orang dewasa paling mungkin terserang septic arthritis. Jika diobati dalam

seminggu setelah gejala pertama muncul, kebanyakan penderitanya dapat benar-benar pulih.

Septic arthritis biasanya menyebabkan ketidaknyamanan dan kesulitan menggerakkan sendi yang

terkena. Tanda dan gejalanya antara lain:

1. Demam

2. Nyeri parah pada sendi yang terkena, terutama ketika menggerakkan sendi

3. Pembengkakan sendi yang terkena

4. Hangat di daerah sendi yang terkena

Pada orang dewasa, septic arthritis paling sering menyerang sendi pada lengan dan

kaki, terutama lutut. Pada anak-anak, pinggul adalah sendi yang paling mungkin terkena. Anak-

anak dengan Septic arthritis pinggul sering memegang pinggulnya dalam posisi yang sama dan

mencoba menghindari perputaran sendi. Septic arthritis terjadi ketika ada infeksi di tempat lain

di tubuh, kemudian menyebar melalui aliran darah ke sendi. Luka tusuk, suntikan obat atau

pembedahan yang dilakukan di dekat sendi juga memungkinkan bakteri masuk ke dalam ruang

sendi. Lapisan sendi (sinovium) memiliki sedikit perlindungan dari infeksi. Setelah mencapai

sinovium, bakteri masuk dengan mudah dan dapat mulai menghancurkan tulang rawan.

Peradangan, tekanan sendi meningkat, dan berkurangnya aliran darah dalam sendi merupakan

reaksi tubuh terhadap bakteri, dan itu semua berkontribusi pada kerusakan sendi. Sejumlah strain

bakteri dapat menyebabkan septic arthritis. Jenis yang paling sering menyebabkan septic arthritis

adalah Staphylococcus aureus (Staph), bakteri yang biasa ditemukan pada kulit dan dalam

hidung. Virus juga dapat menyerang sendi (artritis virus), meskipun biasanya gangguan ini

9

sembuh sendiri dan meninggalkan sedikit kerusakan sendi. Infeksi sendi juga dapat disebabkan

oleh jamur (artritis jamur). Tipe arthritis lain yang bisa menular adalah artritis reaktif yang

menyebabkan nyeri sendi dalam menanggapi infeksi di bagian lain tubuh meskipun sendi itu

sendiri tidak terinfeksi.

Tenosynovitis

Suatu peradangan yang menyebabkan tendon dan selubungnya yang mengakibatkan

pembengkakan serta nyeri. Penyebab dari bengkak ini belum jelas bisa disebabkan dari trauma,

strain atau infeksi. Ekstensor retinaculum terdiri dari 6 kompartmen dimana tendon berjalan di

bawahnya tendon dilapisi oleh sinovium patietal dan visceral yang berfungsi melubrikasi dan

membuat tendon menjadi lembab. Gerakan yang tidak bisa maka membuat penebalan pada

selubung tendon dan stenosis dan kompartmen yang akhirnya menjadi menekan pada tendon itu

sendiri.7

Klasifikasi Klinis

Osteomielitis primer dapat dibagi menjadi osteomielitis akut dan kronik. Fase akut ialah

fase sejak terjadinya infeksi sampai 10-15 hari. Pada fase ini anak tampak sangat sakit, panas

tinggi, pembengkakan dan gangguan fungsi anggota gerak yang terkena. Pada pemeriksaan

laboratorium ditemukan laju endap darah yang meninggi dan lekositosis, sedang gambaran

radiologi tidak menunjukan kelainan. Pada osteomielitis kronik biasanya rasa sakit tidak begitu

berat, anggota yang terkena merah dan bengkak atau disertai terjadinya fistel. Pemeriksaan

radiologik ditemukan suatu involukrum dan sequester.

Osteomielitis secara umum dapat diklasifikasikan berdasarkan perjalanan klinis, yaitu

osteomielitis akut, sub akut, dan kronis. Hal tersebut tergantung dari intensitas proses infeksi

dan gejala yang terkait.

Osteomielitis Akut: Nyeri daerah lesi, demam, menggigil, malaise, pembesaran kelenjar limfe

regional, sering ada riwayat infeksi sebelumnya atau ada luka. pembengkakan lokal, kemerahan,

suhu raba hangat, gangguan fungsi. anemia, leukositosis.

10

Osteomielitis Subakut: Dibandingkan dengan oseomyelitis hematogenous akut, osteomielitis

subakut memiliki onset yang lebih mendadak dan kurang memiliki gejala yang jelas,

sehingga membuat diagnosis menjadi sulit. Osteomielitis subakut ini cukup sering ditemukan.

Jones et al melaporkan bahwa 35% pasien mereka dengan infeksi tulang memiliki osteomielitis

subakut.

Osteomielitis Kronis: Ada luka, bernanah, berbau busuk, nyeri, gejala-gejala umum tidak ada,

gangguan fungsi kadang-kadang kontraktur, LED meningkat.1,6

Epidemiologi

Anak laki-laki menderita tiga kali lebih banyak dari pada anak perempuan. Tulang

panjang yang sering terkena infeksi adalah femur, tibia, humerus, radius ulna, fibula, dan daerah

yang terkena adalah daerah metafise. Hal ini mungkin disebabkan keunikan pembuluh darah dan

aliran darah yang lambat pada daerah tersebut selama masa anak-anak .

Pada awal era penggunaan terapi dengan antibakteri, terdapat penurunan yang tajam dari

insiden penyakit ini, dan beberapa klinisi optimis penyakit ini akan musnah, akan tetapi insiden

penyakit ini kembali ke level sebelumnya. Hal ini disebabkan oleh timbulnya strain bakteri yang

resisten terhadap antibiotic ( khususnya staphylococcus ) dan kegagalan banyak klinisi untuk

mengerti dan menggunakan prinsip-prinsip terapi bedah dan antibakteri pada infeksi tulang dan

sendi.6

Etiologi

Infeksi bisa disebabkan oleh penyebaran hematogen (melalui darah) dari fokus

infeksi di tempat lain (mis. Tonsil yang terinfeksi, lepuh, gigi terinfeksi, infeksi saluran nafas

atas). Osteomielitis akibat penyebaran hematogen biasanya terjadi ditempat di mana terdapat

trauma dimana terdapat resistensi rendah kemungkinan akibat trauma subklinis (tak jelas).

Osteomielitis dapat berhubungan dengan penyebaran infeksi jaringan lunak (mis. Ulkus

dekubitus yang terinfeksi atau ulkus vaskuler) atau kontaminasi langsung tulang (mis, fraktur

ulkus vaskuler) atau kontaminasi langsung tulang (mis. Fraktur terbuka, cedera traumatik

seperti luka tembak, pembedahan tulang.

Pasien yang beresiko tinggi mengalami osteomielitis adalah mereka yang nutrisinya

buruk, lansia, kegemukan atau penderita diabetes. Selain itu, pasien yang menderita artritis

11

reumatoid, telah di rawat lama dirumah sakit, mendapat terapi kortikosteroid jangka panjang,

menjalani pembedahan sendi sebelum operasi sekarang atau sedang mengalami sepsis rentan,

begitu pula yang menjalani pembedahan ortopedi lama, mengalami infeksi luka mengeluarkan

pus, mengalami nekrosis insisi marginal atau dehisensi luka, atau memerlukan evakuasi

hematoma pascaoperasi.6

Komplikasi

Komplikasi osteomielitis dapat terjadi akibat perkembangan infeksi yang tidak

terkendali dan pemberian antibiotik yang tidak dapat mengeradikasi bakteri penyebab.

Komplikasi osteomielitis dapat mencakup infeksi yang semakin memberat pada daerah tulang

yang terkena infeksi atau meluasnya infeksi dari fokus infeksi ke jaringan sekitar bahkan ke

aliran darah sistemik. Secara umum komplikasi osteomielitis adalah sebagai berikut:

1. Kematian tulang (osteonekrosis)

Infeksi pada tulang dapat menghambat sirkulasi darah dalam tulang,

menyebabkan kematian tulang. Jika terjadi nekrosis pada area yang luas, kemungkinan

harus diamputasi untuk mencegah terjadinya penyebaran infeksi.

2. Arthritis septic

Dalam beberapa kasus, infeksi dalam tuolang bias menyebar ke dalam sendi di

dekatnya.

3. Gangguan pertumbuhan

Pada anak-anak lokasi paling sering terjadi osteomielitis adalah pada daerah yang

lembut, yang disebut lempeng epifisis, di kedua ujung tulang panjang pada lengan dan

kaki. Pertumbuhan normal dapat terganggu pada tulang yang terinfeksi.

4. Kanker kulit

Jika osteomielitis menyebabkan timbulnya luka terbuka yang menyebabkan

keluarnya nanah, maka kulit disekitarnya berisiko tinggi terkeba karsinoma sel skuamosa.

12

Dalam kepustakaan lain, disebutkan bahwa osteomielitis juga dapat menimbulkan komplikasi

berikut ini :

1. Abses tulang

2. Bakteremia

3. Fraktur

4. Selulitis6

Prognosis

Setelah mendapatkan terapi, umumnya osteomielitis akut menunjukkan hasil yang

memuaskan. Prognosis osteomielitis kronik umumnya buruk walaupun dengan pembedahan,

abses dapat terjadi sampai beberapa minggu, bulan atau tahun setelahnya. Amputasi mungkin

dibutuhkan, khususnya pada pasien dengan diabetes atau berkurangnya sirkulasi darah. Pada

penderita yang mendapatkan infeksi dengan penggunaan alat bantu prostetik perlu dilakukan

monitoring lebih lanjut. Mereka perlu mendapatkan terapi antibiotik profilaksis sebelum

dilakukan operasi karena memiliki resiko yang lebih tinggi untuk mendapatkan osteomielitis.6

Farmakologi dan Non Farmakologi

Penatalaksanaan osteomielitis akut adalah:

1. Perawatan di rumah sakit

2. Pengobatan seuportif dengan pemberian infus dan antibiotika

3. Pemeriksaan biakan darah

4. Antibiotika yang efektif terhadap gram negatif maupun gram positif (broad spectrum)

diberikan langsung tanpa menunggu hasil biakan darah, dan dilakukan secara parentral selama 3-

6 minggu

5. Immobilisasi anggota gerak yang terkena

6. Tindakan pembedahan

Banyak peneliti yang melakukan tindakan pembedahan pencegahan seperti yang dilakukan oleh

TRUETA dengan alasan:

1. Dapat menegakkan diagnosis dan untuk pemeriksaan sensitivitas

2. Mengurangi gangguan vaskularisasi yang disebabkan oleh penekanan

13

3. Mengurangi rasa sakit dengan menggunakan dekompresi terhadap jaringan yang terinfeksi

Tindakan bedah sebaiknya dilakukan bila telah teraba suatu abses1

Osteomielitis kronik tidak dapat sembuh sempurna sebelum semua jaringan yang mati

disingkirkan. Antibiotika dapat diberikan secara sistemik atau lokal.

Indikasi untuk melakukan tindak pembedahan ialah:

1. Adanya sequester

2. Adanya abses

3. Rasa sakit yang hebat

4. Bila mencurigakan adanya perubahan ke arah keganasan (karsinoma epidermoid)

Saat yang terbaik untuk melakukan tindakan pembedahan adalah bila involucrum telah cukup

kuat, mencegah terjadinya fraktur pasca pembedahan. Kegagalan pemberian antibiotika dapat

disebabkan oleh:

1. Pemberian antibiotika yang tidak sesuai dengan mikro organisme penyebab

2. Dosis tidak adekuat

3. Lama pemberian tidak cukup

4. Timbulnya resistensi

5. Kesalahan hasil biakan (Laboratorium)

6. Antibiotika antagonis

7. Pemberian pengobatan suportif yang buruk

8. Kesalahan diagnostik1

Daerah yang terkena harus diimobilisasi untuk mengurangi ketidaknyamanan dan

mencegah terjadinya fraktur. Dapat dilakukan rendaman salin hangat selama 20 menit beberapa

kali per hari untuk meningkatkan aliran daerah.

Sasaran awal terapi adalah mengontrol dan menghentikan proses infeksi, Kultur darah dan

swab dan kultur abses dilakukan untuk mengidentifikasi organisme dan memilih antibiotika yang

terbaik. Kadang, infeksi disebabkan oleh lebih dari satu patogen. Begitu spesimen kultur telah

diperoleh, dimulai pemberian terapi antibiotika intravena, dengan asumsi bahwa dengan infeksi

14

staphylococcus yang peka terhadap penisilin semi sintetik atau sefalosporin. Tujuannya adalah

mengontrol infeksi sebelum aliran darah ke daerah tersebut menurun akibat terjadinya trombosis.

Pemberian dosis antibiotika terus menerus sesuai waktu sangat penting untuk mencapai

kadar antibiotika dalam darah yang terus menerus tinggi. Antibiotika yang paling sensitif

terhadap organisme penyebab yang diberikan bila telah diketahui biakan dan sensitivitasnya. Bila

infeksi tampak telah terkontrol, antibiotika dapat diberikan per oral dan dilanjutkan sampai 3

bulan. Untuk meningkatkan absorpsi antibiotika oral, jangan diminum bersama makanan.

Bila pasien tidak menunjukkan respons terhadap terapi antibiotika, tulang yang terkena

harus dilakukan pembedahan, jaringan purulen dan nekrotik diangkat dan daerah itu diiringi

secara langsung dengan larutan salin fisiologis steril. Tetapi antibiotika dianjurkan.

Pada osteomielitis kronik, antibiotika merupakan ajuran terhadap debridemen bedah.

Dilakukan sequestrektomi (pengangkatan involukrum secukupnya supaya ahli bedah dapat

mengangkat sequestrum). Kadang harus dilakukan pengangkatan tulang untuk memajankan

rongga yang dalam menjadi cekungan yang dangkal (saucerization). Semua tulang dan kartilago

yang terinfeksi dan mati diangkat supaya dapat terjadi penyembuhan yang permanen.

Luka dapat ditutup rapat untuk menutup rongga mati (dead space) atau dipasang tampon

agar dapat diisi oleh jaringan granulasi atau dilakukan grafting dikemudian hari. Dapat dipasang

drainase berpengisap untuk mengontrol hematoma dan mebuang debris. Dapat diberikan irigasi

larutan salin normal selama 7 sampai 8 hari. Dapat terjadi infeksi samping dengan pemberian

irigasi ini. Rongga yang didebridemen dapat diisi dengan graft tulang kanselus untuk

merangsang penyembuhan. Pada defek yang sangat besar, rongga dapat diisi dengan transfer

tulang berpembuluh darah atau flup otot (dimana suatu otot diambil dari jaringan sekitarnya

namun dengan pembuluh darah yang utuh). Teknik bedah mikro ini akan meningkatkan asupan

darah; perbaikan asupan darah kemudian akan memungkinkan penyembuhan tulang dan

eradikasi infeksi. Prosedur bedah ini dapat dilakukan secara bertahap untuk menyakinkan

penyembuhan. Debridemen bedah dapat melemahkan tulang, kemudian memerlukan stabilisasi

atau penyokong dengan fiksasi interna atau alat penyokong eksterna untuk mencegah terjadinya

patah tulang.1,6

Edukasi

15

Sasaran utamanya adalah pencegahan osteomielitis. Penanganan infeksi lokal dapat

menurunkan angka penyebaran hematogen. Penanganan infeksi jaringan lunak pada mengontrol

erosi tulang. Pemilihan pasien dengan teliti dan perhatian terhadap lingkungan operasi dan teknik

pembedahan dapat menurunkan insiden osteomielitis pascaoperasi.

Antibiotika profilaksis, diberikan untuk mencapai kadar jaringan yang memadai saat

pembedahan dan selama 24 jam sampai 48 jam setelah operasi akan sangat membantu. Teknik

perawatan luka pascaoperasi aseptik akan menurunkan insiden infeksi superfisial dan potensial

terjadinya osteomielitis.6

Kesimpulan

Ostemomielitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada tulang dan

struktur disekitarnya yang disebabkan oleh organisme pyogenik. Pada dasarnya, semua

jenis organisme, termasuk virus, parasit, jamur, dan bakteri, dapat menghasilkan osteomielitis,

tetapi paling sering disebabkan oleh bakteri piogenik tertentu dan mikobakteri. Penyebab

osteomielitis pyogenik adalah kuman Staphylococcus aureus Proteus, Pseudomonas dan

Ecerichia coli. Infeksi dapat mencapai tulang dengan melakukan perjalanan melalui aliran darah

atau menyebar dari jaringan di dekatnya. Osteomielitis juga dapat terjadi langsung pada

tulang itu sendiri jika terjadi cedera yang mengekspos tulang, sehingga kuman dapat langsung

masuk melalui luka tersebut.

Daftar Pustaka

1. Siregar PUT. Kumpulan kuliah ilmu bedah. Tanggerang: Binarupa aksara; 2005.h.272-4.

2. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, dkk, editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Ed V. Jilid 3.

Jakarta: Interna Publishing; 2009.h.2641.

3. Willms JL, Schneiderman H, Algranati PS. Diagnosis fisik: evaluasi diagnosis dan fungsi di

bangsal. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2005.h.30-2; 277-82; 310-3.

4. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, et al. Kapita selekta kedokteran. Jilid2. Ed 3. Jakarta:

Fakultas Kedokteran UI; 2008.h.358-9.

5. Jong W, Sjamsuhidayat R. Infeksi Muskuloskeletal. Edisi II. Jakarta: EGC;2005.h.903 – 10.

6. Rasjad C. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Edisi III. Jakarta: Yarsif Watampone; 2007.h.132-

41.

16

7.www.sribd.com.diunggah27maret2015

17