BAB IILAPORAN KASUS

3.1 Identitas PasienNama: Ny. SBUmur: 61 tahunAlamat: Banda AcehJenis Kelamin : Perempuan Agama: IslamSuku : AcehPekerjaan: Ibu rumah tanggaNo. Rekam Medik: 0-75-24-55Tanggal Pemeriksaan: 29 Juni 2015

3.2 Anamnesis Keluhan UtamaSering lupa setelah meletakkan suatu barang Keluhan Tambahan- Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke Poliklinik Saraf RSUDZA dengan keluhan sering mengalami lupa dan penurunan kemampuan mengingat. Pasien sudah sering mengalami gangguan mengingat sejak 6 bulan yang lalu. Pasien mengeluh sering lupa setelah meletakkan suatu barang dan tidak dapat menemukan benda tersebut sendiri. Riwayat Penyakit DahuluPasien memiliki riwayat hipertensi dan Diabetes Melitus tipe 2 Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada di keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien Riwayat PengobatanPasien mengkonsumsi obat hipertensi dan diabetes tetapi pasien lupa nama obatnya.3.3 Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan UmumKeadaan Umum: Kesan sakit ringanTekanan Darah: 130/80 mmHgNadi: 81 x/menitPernafasan: 19 x/menitSuhu: 36,7 oCKepalaBentuk: normocephaliWajah: simetrisMataKonjungtiva: Pucat (-/-)Sklera: Ikterik (-/-)Kedudukan bola mata: ortoforia/ortoforiaPupil: isokor 3mm:3mmRefleks cahaya langsung: (+/+)Refleks cahaya tidak langsung: (+/+)TelingaSelaput pendengaran: tidak dinilaiLubang: lapangPenyumbatan : -/-Serumen: -/-Perdarahan: -/-Cairan: -/-MulutBibir: Sianosis (-)Lidah: Tremor (-), hiperemis (-), papil atrofi (-)Tonsil: Dalam batas normalFaring: Dalam batas normalLeherTrakhea : Terletak ditengah, deviasi (-)KGB: Pembesaran (-)Kelenjar Tiroid: Pembesaran (-)Kelenjar Limfe: Pembesaran (-)ThoraksInspeksi: Simetris (+/+)Palpasi :Stem FremitusParu KananParu Kiri

Lapangan Paru AtasStem Fremitus NormalStem Fremitus Normal

Lapangan Paru TengahStem Fremitus NormalStem Fremitus Normal

Lapangan Paru BawahStem Fremitus NormalStem Fremitus Normal

Perkusi:LapanganParuParu KananParu Kiri

Lapangan Paru AtasSonorSonor

Lapangan Paru TengahSonorSonor

Lapangan Paru BawahSonorSonor

Auskultasi :Suara Nafas UtamaParu KananParu Kiri

Lapangan Paru AtasVesikulerVesikuler

Lapangan Paru TengahVesikulerVesikuler

Lapangan Paru BawahVesikulerVesikuler

SuaraNafasTambahanParu KananParu Kiri

Lapangan Paru AtasRh (-), Wh (-)Rh (-), Wh (-)

Lapangan Paru TengahRh (-), Wh (-)Rh (-), Wh (-)

Lapangan Paru BawahRh (-), Wh (-)Rh (-), Wh (-)

Thorak BelakangInspeksi: SimetrisPalpasi:Stem FremitusParuKananParuKiri

Lapangan Paru AtasNormalNormal

Lapangan Paru TengahNormalNormal

Lapangan Paru BawahNormalNormal

Perkusi:LapanganParuParuKananParuKiri

Lapangan Paru AtasSonorSonor

Lapangan Paru TengahSonorSonor

Lapangan Paru BawahSonorSonor

Auskultasi:Suara Nafas PokokParuKananParuKiri

Lapangan Paru AtasVesikulerVesikuler

LapanganParu TengahVesikulerVesikuler

LapanganParuBawahVesikulerVesikuler

Suara Nafas TambahanParuKananParuKiri

Lapangan Paru AtasRh (-), Wh (-)Rh (-), Wh (-)

Lapangan Paru TengahRh (-), Wh (-)Rh (-), Wh (-)

Lapangan Paru BawahRh (-), Wh (-)Rh (-), Wh (-)

JantungInspeksi: Ictus cordis terlihat LMCS 2 jari ke medialPalpasi: Ictus cordis teraba di ICS V LMCS 2 jari ke medialPerkusi Batas Jantung Atas : Sela iga III sinistra Batas Jantung Kiri : ICS V, 1 jari medial Linea Mid Clavikula Sinistra Batas Jantung Kanan : ICS IV Linea Para Sternal Dextra Auskultasi: BJ I > BJ II, reguler (-), bising (-)AbdomenInspeksi: Simetris (+), distensi (-)Palpasi : Soepel (+), massa (-), nyeri tekan (-)Hati: Tidak terabaLimpa: Tidak terabaGinjal: Ballottement (-/-)Perkusi: Timpani (+)Auskultasi: Bising usus (+) normalEkstremitasEdema (-/-) , pucat (-/-) Status NeurologisKesadaran: E4M6V5Mata: Pupil Isokor, bulat, ukuran 3mm/3mm RCL (+/+), RCTL (+/+) TRM: Kaku Kuduk (-), Laseque Test (-), Kernig Sign (-)Nervus KranialisNervusCranialisKananKiri

Nervus I

Fungsi PenciumanDalam batas normalDalam batas normal

Nervus II

VisusDalam batas normalDalam batas normal

Lapangan PandangDalam batas normalDalam batas normal

Melihat warnaDalam batas normalDalam batas normal

Nervus III

Ukuran3 mm3 mm

Bentuk PupilBulatBulat

Reflek CahayaPositifPositif

NistagmusNegatifNegatif

StrabismusNegatifNegatif

Nervus III, IV, VI

LateralnegatifpositDalam batas normalDalam batas normal

AtasDalam batas normalDalam batas normal

BawahDalam batas normalDalam batas normal

MedialDalam batas normalDalam batas normal

DiplopiaDalam batas normalDalam batas normal

Nervus V

Membuka MulutDalam batas normalDalam batas normal

Menggigit dan mengunyahDalam batas normalDalam batas normal

Nervus VII

Mengerutkan dahiDalam batas normalDalam batas normal

Menutup MataDalam batas normalDalam batas normal

Menggembungkan pipiDalam batas normal

Memperlihatkan gigiDalam batas normal

Sudut bibirDalam batas normalDalam batas normal

Nervus VIII

PendengaranDalam batas normalDalam batas normal

Nervus IX dan X

BicaraDalam batas normal

Reflek menelanDalam batas normal

Nervus XI

Mengangkat bahuDalam batas normalDalam batas normal

Memutar kepalaDalam batas normalDalam batas normal

Nervus XII

Artikulasi lingualisTidak Terganggu

Posisi lidah didalam mulutTerletak di tengah

Menjulurkan lidahTidak Terganggu

BadanMotorikGerakan Respirasi: torako abdominal Gerakan Columna Vertebralis: simetrisBentuk Columna Vertebralis: kesan simetrisSensibilitasRasa Suhu: normalRasa nyeri: normalRasa Raba: normalAnggota Gerak AtasMotorikKananKiriPergerakanKuatKuatKekuatan55555555TonuspositifpositifRefleksKananKiriBiscepspositifpositifTriscepspositifpositifAnggota Gerak BawahMotorik KananKiriPergerakanKuatKuatKekuatan55555555Tonuspositifpositif KananKiri Patella positifpositif Achilles positifpositif Babinski negatifnegatif Chaddok negatifnegatif Gordon negatifnegatif Oppenheim negatifnegatifKlonus pada kaki negatifnegatif

SensibilitasRasa Suhu: Dalam batas normalRasa nyeri: Dalam batas normalRasa Raba: Dalam batas normal

Fungsi AutonomBAB dan BAK lancar, tidak ada gangguan.

3.4 Pemeriksaan PenunjangMontreal Cognitive Assessment (MOCA)

Skor : 9/30Normal: 26Kesan: gangguan kognitif

3.5 DiagnosisDiagnosa klinis : Penurunan kemampuan mengingatDiagnosa etiologi : Penyakit vaskular dan proses degeneratifDiagnosa topis : -Diagnosa kerja : Mild Cognitive Impairment (MCI)

3.6 Terapi Citicolin 1000 mg 2x1 Clopidogrel 75 mg 2x1 Mecobalamin 500 mg 2x1 Neurodex FC 1x12

3