PRESENTASI KASUS

INFARK MIOKARD AKUT

Pembimbing:dr.Ismugi, Sp.JPPenyusun:Ade Agustia Anggraeni

(1102010003)Andhika Hadi Wirawan

(1102010020)Brenda Karina

(1102010052)Sintami Rosmalinda

(1102011260)KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. I RADEN SAID SUKANTO

PERIODE 12 OKTOBER 2015 20 DESEMBER 2015

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS

Nama

: Ny. ANo. RM

: 78-66-82Tanggal lahir

: 17 Juli 1958Usia saat masuk

: 57 Tahun 4 BulanAlamat

: Cililitan Besar Rt 05/03 Kr. Jati, Jakarta Timur (021- 801449)Status pernikahan

: Menikah

Pekerjaan

: Pegawai BUMNTanggal masuk

: 28 November 2015Tanggal pemeriksaan: 30 November 2015Ruang perawatan

: ICCU VIP NangoyB. ANAMNESA

Keluhan utama

: Nyeri pada dada sebelah kiri sejak 9 jam sebelum

masuk rumah sakitKeluhan tambahan

: Sesak nafas, keringat dingin sampai baju basah, lemasRiwayat penyakit sekarang :Ny. A datang dengan keluhan nyeri pada dada kiri sejak 9 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dada dirasakan selama 25 menit. Pasien merasakan nyeri dada kiri seperti tertekan benda berat dan seperti terbakar, menjalar sampai ke punggung disertai keringat dingin hingga membasahi baju pasien. Keluhan muncul secara tiba-tiba saat sedang berada di bandara Surabaya pada pagi hari saat sedang melakukan aktivitas fisik ringan. Nyeri dirasakan berkurang setelah pasien beristirahat dan tanpa mendapatkan pengobatan. Setelah membaik pasien melakukan penerbangan ke Jakarta dan langsung menuju IGD RS Bhayangkara Tingkat 1 Raden Said Sukanto.Keluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan oleh pasien. Keluhan mual, muntah, sesak, demam, dan batuk disangkal. Pasien sudah berhenti mentruasi sejak usia 45 tahun. Pasien memiliki kebiasaan makan makanan yang berlemak.Riwayat penyakit dahulu:

Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu namun pasien tidak minum obat secara teratur. Pasien memiliki riwayat gastritis sejak 20 tahun yang lalu. Pasien juga memiliki riwayat kadar kolesterol tinggi namun tidak pernah minum obat.

Riwayat diabetes melitus disangkal. Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala serupa. Ayah pasien memiliki riwayat darah tinggi.C. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal pemeriksaan: 30 November 2015Keadaan umum: Tampak Sakit SedangKesadaran

: Compos Mentis (GCS : E4M6V5)

Tanda-tanda vital

Tekanan darah: 150/90 mmHgNadi

: 79x/menit

Laju pernafasan: 20x/menit

Suhu

: 36,3oC Pemeriksaan Generalisata

Kepala

: Normosefali, deformitas (-)Mata

: Konjungtiva anemis -/- ; sklera ikterik -/- ; pupil isokor, 3mm / 3mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+Mulut

: Mukosa mulut merah, lidah kotor (-), lesi (-)Leher

: Trakea di tengah, pembesaran kelenjar getah bening (-)ThoraxParu(I): Pergerakan dada statis dan dinamis simetris

(P): Taktil fremitus +/+, kiri = kanan(P): Sonor+/+

(A): Bunyi nafas vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung

(I): Iktus kordis tidak terlihat

(P): Iktus kordis teraba (P): Batas atas : ICS II linea parasternalis dextra/ sinistra

Batas kanan: ICS IV linea parasternalis dextra

Batas kiri: ICS V linea mid-klavikula sinistra

(A): Bunyi jantung S1 dan S2 reguler, gallop (-), murmur (-)Abdomen(I): tampak cembung(P): supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, massa (-)(P): timpani pada seluruh kuadran, shifting dullness (-)(A): Bising usus (+) normal

EkstremitasAkral hangat, CRT < 2 detik, pitting edema -/-D. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Laboratorium

28 November 2015KIMIA KLINIK

Glukosa Glukometer129 95 %

Pasang jalur infuse dan pasang monitor

Pemberian aspirin 150-325 mg tablet kunyah bila belum diberikan sebelumnya dan tidak ada riwayat alergi aspirin

Pemberian nitrat untuk mnegatasi nyeri dada

Klopidogrel dosis awal 300 mg, kemudian dilanjutkan 75 mg/hari

Segera pindahkan ke Ruang Rawat Intensif Koroner (ICCU)

c) Tatalaksana di Ruang RAwat Koroner Intensif/Intensive Coronary Care Unit (ICCU) Pasang monitor 24 jam Tirah baring

Pemberian oksigen 3-4L/menit

Pemberian nitrat. Bila nyeri belum berkurang dapat diberikan nitroglisrin drip intravena secara titrasi sesuai respon tekanan darah, dimulai dengan dosis 5-10 mikrogram/menit dan dosis dapat ditingkatkan 5-20 mikrogram/menit sampai respons nyeri berkurang atau mean arterial pressure (MAP) menurun 10 % pada normotensi dan 30 % pada hipertensi, tetapi tekanan darah sistolik harus > 90 mmHg

Penyekat beta atau Beta Blocker bila tidak ada kontraindikasi terutama pada pasien dengan hipertensi dan takiaritmia yaitu bisoprolol mlai 2,5-5 mg atau metoprolol 25-50 mg atau atenolol 25-50 mg

Pemberian Angiotensin Receptor Blocker (ARB) bila pasien intoleran dengan ACE inhibitor

Mengatasi nyeri. Pemberian morfin sulfat intravena 2-4 mg dengan dengan mengatsi interval 5-15 menit bil nyeri belum teratasi

Pemberian laksatif untuk memperlancar defekasi

Pemberian antiasietas sesuai evaluasi selama perawatan. Dapat diberikan diazepam 2 x 5 mg atau alprazolam 2 x 0,25 mg

Hindari segala obat golongan antinyeri non inflamasi (NSAID) kecuali aspirinTerapi Farmakologis

a) Morfin Morfin sangat efektif mengurangi nyeri. Dosis 2-4 mg dan dapat diulang dengan interval 5-15 menit sampai dosis total 20 mg. Efek samping : konstriksi vena dan arteriolar melalui penurunan simpatis, sehingga terjadi pooling vena yang akan mengurangi curah jantung dan tekanan arteri.

b) NitratGolongan nitrat organik dapat merelaksasikan semua otot polos, terutama otot polos vaskuler. Dengan demikian, nitrat menyebabkan vasodilatsi semua sistem vaskuler, terutama vena-vena dan arteri-arteri besar. Nitrat organik mudah larut dalam lemak, sehingga mudah diabsorpsi melalui mukosa ataupun kulit. Dengan demikian untuk mendapatkan efeknya secara cepat, digunakan nitrat organik yang mempunyai efek awal yang cepat dan masa kerja yang pendek. Nitrat organik yang termasuk dalam golongan ini ialah sedian sublingual nitrogliserin, isosorbid dinitrat, dan eritritil tetranitrat. Angina cepat teratasi dengan pemberian obat ini. Apabila keluhan masih ada, maka pemberian nitrat ini dapat diulang 3-4 kali selang 5 menit.

c) BetablokerBetabloker menekan adrenoseptor beta1 jantung, sehingga denyut jantung dan kontraktilitas miokard menurun. Hal ini menyebabkan kebutuhan oksigen miokard pun berkurang, di samping perfusi miokard (suplai oksigen) sedikit meningkat, karena regangan dinding jantung berkurang serta bisa juga digunakan untuk mengurangi nyeri dada atau ketidaknyamanan dan juga mencegah serangan jantung tambahan. Beta bloker juga bisa digunakan untuk memperbaiki aritmia. Tapi penekanan pada adrenoseptor beta 2 dapat menyebabkan vasodilatsi dan dilatasi bronkus berkurang, sehingga vasokonstriksi atau pun konstriksi bronkus yang disebabkan oleh tonus reseptor alfa makin menonjol. Tapi pada betabloker yang kardioselektif, yang hanya berefek pada adrenoseptor beta 1 di jantung, efek samping vasokonstriksi perifer dan konstriksi bronkus jauh berkurang. Terdapat dua jenis yaitu cardioselective (metoprolol, atenolol, dan acebutol) dan non-cardioselective (propanolol, pindolol, dan nadolol).

d) Pengobatan trombolitik

Saat ini ada beberapa macam obat trombolisis, yaitu streptokinase, urokinase, aktivator plasminogen jaringan yang direkombinasi (r-TPA) dan anisolylated plasminogen activator complex (ASPAC). r- TPA bekerja lebih spesifik pada fibrinn dibandingkan streptokinase dan waktu paruhnya lebih pendek. Penelitian menunjukkan bahwa secara garis besar, semua obat trombolitik bermamfaat namun r-TPA menyebabkan penyulit perdarahan otak sedikit lebih tinggi dibandingkan steptokinase. Karena sifatnya, steptokinase dapat menyebabkan reaksi alergi dan juga hipotensi akibat dilatsi pembuluh darah. Karena itu streptokinase tidak boleh diulangi bila dalam 1 tahun sebelumnya sudah diberikan atau penderita dalam keadaan syok.

Indikasi pemberian trombolitik adalah penderita infark miokard akut yang berusia dibawah 70 tahun, sakit dada dalam 12 jam sejak mulai, daan elevasi ST lebih dari 1 mm pada sekurang-kurangya 2 sadapan. r-TPA sebaiknya diberikan pada infark miokard kurang dari 6. Obat-obatan ini juga ditujukan untuk memperbaiki kembali aliran darah pembuluh darah koroner, sehingga reperfusi dapat mencegah kerusakan miokard lebih lanjut. Obat-obatan ini digunakan untuk melarutkan bekuan darah yang menyumbat arteri koroner. Waktu paling efektif pemberiannya adalah 1 jam setelah timbul gejala pertama dan tidak boleh lebih dari 12 jam paska serangan. Selain itu tidak boleh diberikan pada pasien diatas 75 tahun.e) ACE inhibitor

ACE inhibitor memiliki efek antihipertensi yang baik dengan efek samping yang relatif jarang. Penelitian menunjukkan bahwa ACE inhibitor tidak mempengaruhi profil lipoprotein dan glukosa darah, bahkan cenderung meningkatkan kolesterol HDL dan menurunkan kolesterol total dan trigliserid. ACE inhibitor bekerja dengan cara menghambat enzim konversi angiotensin, sehingga angiotensin II yang seharusnya berasal dari angiotensin I tidak terbentuk. Obat ini juga mengurangi cedera pada otot jantung. Obat ini juga dapat digunakan untuk memperlambat kelemahan pada otot jantung. Misalnya captropil.

f) Obat-obatan Antikoagulan

Obat- obatan ini mengencerkan darah dan mencegah pembentukan bekuan darah pada arteri. Missal: heparin dan enoksaparin.

g) Obat-obatan Antiplatelet

Obat-obatan ini (misal aspirin dan clopidogrel) menghentikan platelet untuk membentuk bekuan yang tidak diinginkan.

2.11. KOMPLIKASI

a. Aritmia supraventrikular

Takikardia sinus merupakan aritmia yang paling umum dari tipe ini. Jika hal ini terjadi sekunder akibat sebab lain, masalah primer sebaiknya diobati pertama. Namun, jika takikardi sinus tampaknya disebabkan oleh stimulasi simpatik berlebihan, seperti yang terlihat sebagai bagian dari status hiperdinamik, pengobatan dengan penghambat beta yang relatif kerja singkat seperti propanolol yang sebaiknya dipertimbangkan. b. Gagal jantung

Beberapa derajat kelainan sesaat fungsi ventrikel kiri terjadi pada lebih dari separuh pasien dengan infark miokard. Tanda klinis yang paling umum adalah ronki paru dan irama derap S3 dan S4. Kongesti paru juga sering terlibat pada foto thoraks dada. Peningkatan tekanan pengisian ventrikel kiri dan tekanan arteri pulmonalis merupakan temuan hemodinamik karakteristik, namun sebaiknya diketahui bahwa temua ini dapat disebabkan oleh penurunan pemenuhan diastolik ventrikel dan / atau penurunan isi sekuncup dengan dilatasi jantung sekunder. Diuretik sangat efektif karena mengurangi kongesti paru-paru dengan adanya gagal jantung sistolik dan / diastolik. c. Sistole prematur ventrikel

Depolarisasi prematur yang jarang dan sporadik terjadi pada hampir semua pasien dengan infark dan tidak memerlukan terapi. Sementara dulu, ekstrasistole ventrikel distolik yang sering, multifokal atau dini secara rutin diobati, terapi farmakologik sekarang disediakan untuk pasien dengan aritmia ventrikel yang lama atau simptomatik. Terapi antiaritmia profilaktik dengan tiadanya takiaritmia ventrikel yang penting secara klinis, dikontra indikasikan karena terapi seperti itu dapat dengan jelas meningkatkan mortalitas selanjutnya. 2.12. PROGNOSIS

Prognosis lebih buruk pada wanita, bertambahnya usia, meningkatkan disfungsi ventrikel, disritmia ventrikel dan infark berulang. Indikator lain dari prognosis yang lebih buruk adalah keterlambatan dalam reperfusi atau reperfusi berhasil, remodelling LV, infark anterior, jumlah lead menunjukkan elevasi ST, blok cabang berkas dan tekanan darah sistolik kurang dari 100 mm dengan takikardia lebih besar dari 100 per menit. Prognosis yang lebih baik berhubungan dengan reperfusi awal, infark dinding inferior, pengobatan jangka pendek dan jangka panjang dengan beta-blocker, aspirin, statin dan ACE inhibitor. Lanjut Usia pasien dengan MI akut pada peningkatan risiko komplikasi dan harus ditangani secara agresif. 1-3DAFTAR PUSTAKA

http://www.nlm.nih.gov/MEDLINEPLUS/ency/images/ency/fullsize/18020.jpg.http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/107/7/941ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation MyocardialInfarction.Diakses dari: http://circ.ahajournals.org/content/111/ 15/2013.2. full.pdf

Alwi, Idrus. 2006.Infark Miokard Akut Dengan Elevasi ST. dalamBuku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: FKUI. Hal: 1616.

Anderson, J, Adams, C, Antman, E, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines 50:e1.Diunduhdari:www.acc.org/qualityandscience/clinical/statements.htm

(diakses tanggal 2 Desember 2015)

Brown, Carol T. 2005.Penyakit Aterosklerotik Koroner. dalamPatofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 1. Jakarta: EGC. Hal 589-599.

Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) Collaborative Group. Indications for fibrinolytic therapy in suspected myocardial infarction: Collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomized trials of more than 1000 patients. Lancet 1994;343:311322

Gunawan Sulistia Gan, Setiabudi Rianto, Nafrialdi, dkk. 2007. Farmakologi dan Terapi. Jakarta: FKUI

Harun, S., 2000.Infark Miokard Akut.dalamBuku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I edisi 3. Jakarta: FKUI. Hal: 1090-1108. (patogenesis)

Irmalita. Infark Miokard. Dalam: Rilantono LI, Baraas F, Karo SK, Roebiono PS, editors. Buku Ajar Kardiologi. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2002: 173-81.

Isselbacher, J Kurt. 2000.Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam Edisi 13 Volume 3. Jakarta : EGC

Mansjoer Ari, Triyanti Kuspuji, Savitri Rakhmi, dkk. 2008. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: FKUI

PERKI. Buku Kursus Bantuan Hidup Jantung Lanjut: ACLS Indonesia. 2008. Jakarta: Hal. 70)

Price, Sylvia Anderson. 2005.Penyakit Aterosklerotik Koroner.DalamPatofisiologi : konsep klinis proses-proses penyakit Edisi 6.Jakarta : EGC. Hal 589-590.

Sherwood, Lauralee. 2001. dalamFisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Edisi 2. Jakarta: EGC. Hal 287-292.

Silbernagl, Stefan dan Lang, Florian. 2006. Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi. Jakarta: EGC

Sudoyo, W. Aaru, Bambang Setiyohadi. 2007.Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta : FKUI.

Trisnohadi H. Angina Pektoris Tak Stabil dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi 4. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007. p1606-10.

Tumer HE. Infark Miokard Akut. Dalam: Davey P, editors. At a Glance Medicine. Jakarta: Erlangga. 2006: 144-5.

Yanti, Suharyo Hadisaputra, Tony Suhartono. 2013.Journal Risk Factors Coronary Heart Disease in Type 2 Diabetes Mellitus Patient.Available fromURL:http://www.undip.ac.id. Diakses pada tanggal 2 Desember 2015.

.

COR :

CTR >50 %, Tidak tampak aorta elongasi dan kalsifikasi

Paru : Corakanbronkhovaskular normal

Sudut costofrenikus:

Lancip

Tulang dan jaringan lunak : Baik

Kesan : Cardiomegali

PAGE 2