CLINICAL SCIENCE SESSION

GEJALA KLINIS TUMOR INTRAKRANIAL

Oleh :Akhmad Ahdiyat Budianto

0318011002

Preceptor :dr. Adyananto, Sp.BS.

S M F B E D A HRSUD dr H. ABDUL MOELOEK

BANDAR LAMPUNGMARET – 2011

GEJALA KLINIS TUMOR INTRAKRANIAL

 

Pembagian Tumor Intrakranial Secara Sederhana

Proses neoplastik di susunan saraf  dapat dibedakan menjadi dua berdasarkan asalnya,

yaitu : (1) neoplasma sarafi primer dan (2) non-sarafi atau metastatik. Neoplasma sarafi primer

ada kecenderungan untuk berkembang di tempat-tempat tertentu. Misalnya ependioma hampir

selamanya berlokasi di dekat dinding ventrikel atau kanalis sentralis medulla spinalis. Selain itu,

jenis neoplasma sarafi mempunyai kecenderungan untuk berkembang pada umur tertentu.

Contohnya adalah neoplasma serebelar yang lebih banyak ditemui pada anak-anak daripada

orang dewasa. Neoplasma sarafi primer  juga tidak mempunyai kecenderungan utnuk

bermetastasis di luar susunan saraf

Disi lain, jenis neoplasma metastatik di dalam ruang kranium kebanyakan sesuai dengan

neoplasma dari bronkus dan prostat pada pria serta mammae pada wanita. Hal lain yang kontras

dari neoplasma sarafi primer adalah bahwa neoplasma metastatik lebih umum pada orang

dewasa daripada anak-anak.

Hal penting yang perlu diingat ketika mempelajari tumor intrakranial adalah bahwa

pembagian tumor ke dalam tumor benigna dan maligna tidak berlaku secara mutlak. Hal ini

dikarenakan tumor benigna secara histologik dapat menduduki tempat yang strategis, sehingga

dapat menimbulkan kematian dalam waktu yang singkat. Misalnya suatu pinealoma, yang

benigna secara histologi, dapat menyumbat aquaductus dan dalam waktu singkat dapat

menyebabkan tekanan intrakranium meninggi secara drastis.

 

Gejala Klinis Tumor Intrakranial Terhadap Sistem Saraf Pusat

Gejala klinik pada tumor intrakranial dibagi dalam 3 kategori, yaitu :

A. Gejala umum

B. Gejala lokal

C. Gejala lokal yang menyesatkan (False lokalizing features)

2

A. GEJALA UMUM

Gejala umum timbul karena peningkatan tekanan intrakranial atau akibat infiltrasi

difus dari tumor. Gejala yang paling sering adalah sakit kepala, perubahan status mental,

kejang, nyeri kepala hebat, papil edema, mual dan muntah. Tumor maligna (ganas)

menyebabkan gejala yang lebih progresif daripada tumor benigna (jinak). Tumor pada lobus

temporal depan dan frontal dapat berkembang menjadi tumor dengan ukuran yang sangat

besar tanpa menyebabkan defisit neurologis, dan pada mulanya hanya memberikan gejala-

gejala yang umum. Tumor pada fossa posterior atau pada lobus parietal dan oksipital lebih

sering memberikan gejala fokal dulu baru kemudian memberikan gejala umum. (4,9)

Tumor intrakranium pada umumnya dapat menyebabkan :

1. Gangguan kesadaran akibat tekanan intrakranium yang meninggi

Gangguan kesadaran akibat peningkatan tekana intrakranium dapat berakhir

hingga koma. Tekanan intrakranium yang meninggi dapat mnyebabkan ruang tengkorak

yang tertutup terdesak dan dapat pula menyebabkan perdarahan setempat. Selain itu,

jaringan otak sendiri akan bereaksi dengan menimbulkan edema, yang berkembang

karena penimbunan katabolit di sekitar jaringan neoplasmatik. Stasis dapat pula terjadi

karena penekanan pada vena dan disusuk dengan terjadi edema.

Pada umumnya tumor di fosa kranium posterior lebih cepat menimbulkan gejala-

gejala yang mencerminkan tekanan intrakranium yang meninggi. Hal ini mungkin

disebabkan karena aliran CSF pada aquaductus yang berpusat di fosa kranium posterior

dapat tersebumbat sehingga tekanan dapat meninggi dengan cepat.

Fenomena peningkatan tekanan intrakranium dapat diklasifikasikan menjadi tiga, yaitu :

a. Sindroma unkus atau sindroma kompresi diansefalon ke lateral

Proses desak pertama kali terjadi pada bagian lateral dari fosa kranium medial dan

biasanya mendesak tepi medial unkus dan girus hipokampus ke arah garis tengah dan

ke kolong tepi bebas daun tentorium. Karena desakan itu, bukan diansefalon yang

pertama kali mengalami gangguan, melainkan bagian ventral nervus okulomotoris.

Akibatnya, pada awalnya akan kan terjadi dilatasi pupil kontralateral barulah disusul

dengan gangguan kesadaran. Biasanya, setelah ini akan terjadi herniasi tentorial,

yaitu keadaan terjepitnya diansefalon oleh tentorium. Pupil yang melebar merupakan

cerminan dari terjepitnya nervus okulomotoris oleh arteri serebeli superior. Pada

3

tahap berkembangnya paralisis okulomotoris, kesadaran akan menurun secara

progresif.

 

b. Sindroma kompresi sentral rostro-kaudal terhadap batang otak

Suatu tumor supratentorial akan mendesak ruang supratentorial dan secara

berangsur-angsur akan menimbulkan kompresi ke bagian rostral batang otak. Tanda

bahwa suatu tumor supratentorial mulai menggangu diansefalon biasanya berupa

gangguan perangai. Yang pertama-tama terjadi adalah keluhan cepat lupa, tidak bisa

berkonsentrasi dan tidak bisa mengingat.

Pada tahap dini, kompresi rostro-kaudal terhadap batang otak akan menyebabkan :

Respirasi yang kurang teratur

Pupil kedua sisi sempit sekali

Kedua bola mata bergerak perlahan-lahan ke samping kiri dan kanan

Gejala-gejala UMN pada kedua sisi

Pada tahap kompresi rostro-kaudal yang lebih berat, akan terjadi :

Kesadaran menurun sampai derajat paling rendah

Suhu badan mulai meningkat dan cenderung untuk melonjak terus

Respirasi cepat dan bersuara mendengkur

Pupil yang tadinya sempit berangsur-angsur melebar dan tidak lagi bereaksi

terhadap sinar cahaya

 

c. Herniasi serebelum di foramen magnum

Herniasi ini akan menyebabkan jiratan pada medula oblongata. Gejala-gejala

gangguan pupil, pernafasan, okuler dan tekanan darah berikut nadi yang menandakan

gangguan pada medula oblongata, pons, ataupun mesensefalon akan terjadi.

 

2. Gejala-gejala umum tekanan intrakranium yang tinggi

Gejala umum timbul karena peningkatan tekanan intrakranial atau akibat infiltrasi

difus dari tumor. Gejala yang paling sering adalah sakit kepala, perubahan status mental,

kejang, nyeri kepala hebat, papil edema, mual dan muntah. Tumor maligna (ganas)

menyebabkan gejala yang lebih progresif daripada tumor benigna (jinak). Tumor pada

lobus temporal depan dan frontal dapat berkembang menjadi tumor dengan ukuran yang

sangat besar tanpa menyebabkan defisit neurologis, dan pada mulanya hanya memberikan

gejala-gejala yang umum. Tumor pada fossa posterior atau pada lobus parietal dan

4

oksipital lebih sering memberikan gejala fokal dulu baru kemudian memberikan gejala

umum. (4,9)

a. Sakit kepala

Merupakan gejala awal pada 20% penderita dengan tumor otak yang kemudian

berkembang menjadi 60%. Nyerinya tumpul dan intermitten. Nyeri kepala berat juga

sering diperhebat oleh perubahan posisi, batuk, maneuver valsava dan aktivitas fisik.

Muntah ditemukan bersama nyeri kepala pada 50% penderita. Nyeri kepala

ipsilateral pada tumor supratentorial sebanyak 80 % dan terutama pada bagian

frontal. Tumor pada fossa posterior memberikan nyeri alih ke oksiput dan leher. (4,9,10)

Sakit kepala merupakan gejala umum yang dirasakan pada tumor intrakranium. Sifat

dari sakit kepala itu adalah nyeri berdenyut-denyut atau rasa penuh di kepala seolah-

olah mau meledak. Nyerinya paling hebat di pagi hari, karena selama tidur malam

PCO2 arteri serebral meningkat sehingga mengakibatkan peningkatan dari CBF dan

dengan demikian meningkatkan lagi tekanan intrakranium. Lokalisasai nyeri yang

unilateral akan sesuai dengan lokasi tumornya.

Pada penderita yang tumor serebrinnya belum meluas, mungkin saja sakit kepala

belum dirasakan. Misalnya, glioma pada tahap dini dapat mendekam di otak tanpa

menimbulkan gejala apapun. Sebaliknya, astrositoma derajat 1 sekalipun dapat

berefek buruk jika menduduki daerah yang penting, misalnya daerah bicara motorik

Brocca.

Neoplasma di garis tengah fosa kranium posterior (tumor infratentorial)  dapat

dengan cepat menekan saluran CSS. Karena itu, sakit kepala akan terasa sejak awal

dan untuk waktu yang lama tidak menunjukkan gejala defisit neurologik. Tumor

infratentorial yang berlokasi di samping (unilateral) cepat menimbulkan gejala defisit

neurologik akibat pergeseran atau atau desakan terhadap batang otak. Maka dari itu,

tuli sesisi, vertigo, ataksia, neuralgia trigeminus, oftalmoplegia (paralisis otot-otot

mata) dan paresis (paralisis ringan) perifer fasialis dapat ditemukan pada

pemeriksaan.

Definisi “sakit kepala” dan “pusing” harus dapat dibedakan dengan jelas. Pusing

kepala biasanya disebabkan oleh oftalmoplegia (yang menimbulkan diplopia).

Kombinasi pusing kepala ataupun sakit kepala dan diplopia harus menimbulkan

kecurigaan terhadapa adanya tumor serebri, terutama tumor serebri infratentorial.

 

b. Muntah

5

Muntah sering mengindikasikan tumor yang luas dengan efek dari massa tumor

tersebut juga mengindikasikan adanya pergeseran otak. Muntah berulang pada pagi

dan malam hari, dimana muntah yang proyektil tanpa didahului mual menambah

kecurigaan adanya massa intrakranial. (4,8,9)

Muntah sering timbul pada pagi hari setelah bangun tidur. Hal ini disebabkan oleh

tekanan intrakranium yang meninggi selama tidur malam, di mana PCO2 serebral

meningkat. Sifat muntah dari penderita dengan tekanan intrakranium meninggi

adalah khas, yaitu proyektil atau muncrat yang tanpa didahului mual.

 

c. Kejang fokal

Kejang dapat timbul sebagai gejala dari tekanan intrakranium yang melonjak secara

cepat, terutama sebagai gejala dari glioblastoma multiform. Kejang tonik biasanya

timbul pada tumor di fosa kranium posterior.

 

d. Gangguan mental

Gangguan konsentrasi, cepat lupa, perubahan kepribadian, perubahan mood dan

berkurangnya inisiatif adalah gejala-gejala umum pada penderita dengan tumor lobus

frontal atau temporal. Gejala ini bertambah buruk dan jika tidak ditangani dapat

menyebabkan terjadinya somnolen hingga koma. (4,9,10)

Tumor di sebagian besar otak dapat mengakibatkan gangguan mental, misalnya

demensia, apatia, gangguan watak dan serta gangguan intelegensi dan psikosis.

Gangguan emosi juga akan terjadi terutama jika tumor tersebut mendesak sistem

limbik (khususnya amigdala dan girus cinguli) karena sistem limbik merupakan

pusat pengatur emosi.

e. Edema Papil

Gejala umum yang tidak berlangsung lama pada tumor otak, sebab dengan teknik

neuroimaging tumor dapat segera dideteksi. Edema papil pada awalnya tidak

menimbulkan gejala hilangnya kemampuan untuk melihat, tetapi edema papil yang

berkelanjutan dapat menyebabkan perluasan bintik buta, penyempitan lapangan

pandang perifer dan menyebabkan penglihatan kabur yang tidak menetap. (4,8,9)

f. Seizure

6

Adalah gejala utama dari tumor yang perkembangannya lambat seperti astrositoma,

oligodendroglioma dan meningioma. Paling sering terjadi pada tumor di lobus

frontal baru kemudian tumor pada lobus parietal dan temporal. (4,9,10)

B. GEJALA KLINIK LOKAL

Gejala lokal terjadi pada tumor yeng menyebabkan destruksi parenkim, infark atau

edema. Juga akibat pelepasan faktor-faktor ke daerah sekitar tumor (contohnya : peroksidase,

ion hydrogen, enzim proteolitik dan sitokin), semuanya dapat menyebabkan disfungsi fokal

yang reversibel. (4,9)

1. Tumor di lobus frontalis / kortikal

Sakit kepala akan muncul pada tahap awal, sedangkan muntah dan papiludema

akan timbul pada tahap lanjutan. Walaupun gangguan mental dapat terjadi akibat tumor

di bagian otak manapun, namun terutama terjadi akibat tumor di bagian frontalis dan

korpus kalosum. Akan terjadi kemunduran intelegensi, ditandai dengan gejala

“Witzelsucht”, yaitu suka menceritakan lelucon-lelucon yang sering diulang-ulang dan

disajikan sebagai bahan tertawaan, yang bermutu rendah.

Kejang adversif (kejang tonik fokal) merupakan simptom lain dari tumor di

bagian posterior lobus frontalis, di sekitar daerah premotorik. Tumor di lobus frontalis

juga dapat menyebabkan refleks memegang dan anosmia.

Tumor lobus frontal menyebabkan terjadinya kejang umum yang diikuti paralisis

post-iktal. Meningioma kompleks atau parasagital dan glioma frontal khusus berkaitan

dengan kejang. Tanda lokal tumor frontal antara lain disartri, kelumpuhan kontralateral,

dan afasia jika hemisfer dominant dipengaruhi. Anosmia unilateral menunjukkan adanya

tumor bulbus olfaktorius. (4,9)

2. Tumor di daerah presentralis

Tumor di daerah presentralis akan merangsang derah motorik sehingga

menimbulkan kejang pada sisi kontralateral sebagai gejala dini. Bila tumor di daerah

presentral sudah menimbulkan destruksi strukturil, maka gejalanya berupa hemiparesis

kontralateral. Jika tumor bertumbuh di daerah falk serebri setinggi daerah presentralis,

maka paparesis inferior akan dijumpai.

3. Tumor di lobus temporalis

7

Bila lobus temporalis kanan yang diduduki, gejala klinis kurang menonjol.

Kecuali, bila daerah unkus terkena, akan timbul serangan “uncinate fit” pada epilepsi.

Kemudian akan terjadi gangguan pada funsgi penciuman serta halusinasi auditorik dan

afasia sensorik. Hal ini logis bila dikaitkan dengan fungsi unkus sebagai pusat penciuman

dan lobus temporalis sebagai pusat pendengaran.

Gejala tumor lobus temporalis antara lain disfungsi traktus kortikospinal

kontralateral, defisit lapangan pandang homonim, perubahan kepribadian, disfungsi

memori dan kejang parsial kompleks.

4. Tumor di lobus parietalis

Tumor pada lobus parietalis dapat merangsang daerah sensorik. Jika tumor sudah

menimbulkan destruksi strukturil, maka segala macam perasa pada daerah tubuh

kontralateral yang bersangkutan tidak dapat dikenali dan dirasakan. Han ini akan

menimbulkan astereognosia dan ataksia sensorik. Bila bagian dalam parietalis yang

terkena, maka akan timbul gejala yang disebut “thalamic over-reaction”, yaitu reaksi

yang berlebihan terhadap rangsang protopatik. Selain itu, dapat terjadi lesi yang

menyebabkan terputusnya optic radiation sehingga dapat timbul hemianopsia.

Daerah posterior dari lobus parietalis yang berdampingan dengan lobus

temporalis dan lobus oksipitalis merupakan daerah penting bagi keutuhan fungsi luhur

sehingga destruksi pada daerah tersebut akan menyebabkan agnosia (hilangnya

kemampuan untuk mengenali rangsang sensorik) dan afasia sensorik, serta apraksia

(kegagalan untuk melakukan gerakan-gerakan yang bertujuan walaupun tidak ada

gangguan sensorik dan motorik).

Tumor hemisfer dominan menyebabkan afasia, gangguan sensoris dan

berkurangnya konsentrasi yang merupakan gejala utama tumor lobus parietal. Adapun

gejala yang lain diantaranya disfungsi traktus kortikospinal kontralateral, hemianopsia/

quadrianopsia inferior homonim kontralateral dan simple motor atau kejang sensoris. (4,9)

5. Tumor pada lobus oksipitalis

Tumor pada lobus ini jarang ditemui. Bila ada, maka gejala yang muncul biasanya

adalah sakit kepala di daerah oksiput. Kemudian dapat disusul dengan gangguan medan

penglihatan.

8

Tumor lobus oksipital sering menyebabkan hemianopsia homonym yang

kongruen. Kejang fokal lobus oksipital sering ditandai dengan persepsi kontralateral

episodik terhadap cahaya senter, warna atau pada bentuk geometri.

6. Tumor pada korpus kalosum

Simdroma pada korpus kalosum meliputi gangguan mental, terutama menjadi

cepat lupa sehingga melupakan sakit kepala yang baru dialami dan mereda. Demensia

uga akan sering timbul dosertai kejang tergantung pada lokasi dan luar tumor yang

menduduki korpus kalosum.

7. Tumor pada Ventrikel Tiga dan Regio Pineal

Tumor di dalam atau yang dekat dengan ventrikel tiga menghambat ventrikel atau

aquaduktus dan menyebabkan hidrosepalus. Perubahan posisi dapat meningkatkan

tekanan ventrikel sehingga terjadi sakit kepala berat pada daerah frontal dan verteks,

muntah dan kadang-kadang pingsan. Hal ini juga menyebabkan gangguan ingatan,

diabetes insipidus, amenorea, galaktorea dan gangguan pengecapan dan pengaturan suhu. (4,9)

8. Tumor Batang Otak

Terutama ditandai oleh disfungsi saraf kranialis, defek lapangan pandang,

nistagmus, ataksia dan kelemahan ekstremitas. Kompresi pada ventrikel empat

menyebabkan hidrosepalus obstruktif dan menimbulkan gejala-gejala umum. (4,9)

9. Tumor Serebellar

Muntah berulang dan sakit kepala di bagian oksiput merupakan gejala yang sering

ditemukan pada tumor serebellar. Pusing, vertigo dan nistagmus mungkin menonjol. (4,9)

C. GEJALA LOKAL YANG MENYESATKAN (FALSE LOCALIZING FEATURES)

Gejala lokal yang menyesatkan ini melibatkan neuroaksis kecil dari lokasi tumor

yang sebenarnya. Sering disebabkan oleh peningkatan tekanan intrakranial, pergeseran dari

struktur-struktur intrakranial atau iskemi. Kelumpuhan nervus VI berkembang ketika terjadi

peningkatan tekanan intrakranial yang menyebabkan kompresi saraf. Tumor lobus frontal

yang difus atau tumor pada korpus kallosum menyebabkan ataksia (frontal ataksia). (9)

Secara umum, tanda-tanda fisik yang dapat didiagnosis pada tumor intrakranium :

9

1. Papiledema (edema pada discus opticus) dapat timbul akibat tekanan intrakranium yang

meninggi atauapun karena penekanan pada nervus optikus secara langsung. Papil akan

terlihat berwarna merah tua dan ada perdarahan di sekitarnya. Untuk melihat

papiledemea, dapat dilakukan funduskopi atau oftalmoskopi. Karena ruang subarachnoid

pada otak berlanjut hingga medula spinalis, maka peningkatan tekanan intrakranial juga

akan tercermin pada ruang subarachnoid di medula spinalis. Pada kedaan demikian,

pungsi lumbal tidak boleh dilakukan dapat menyebabkan herniasi serebelum di foramen

magnus yang dapat mengkahiri kehidupan.

2. Pada anak-anak, tekanan intrakranium yang meningkat dapat menyebabkan ukuran

kepala membesar atau terenggannya sutura

3. Tekanan intrakranium yang meninggi mengakibatkan iskemi dan gangguan pada pusat-

pusat vasomorotik serebral, sehingga menimbulkan bradikardi (melambatnya denyut

jantung) atau tekanan darah sistemik meningkat secara progresif

4. Irama dan frekuensi pernapasan berubah. Kompresi pada batang otak dari luar akan

mempercepat pernafasan, sedangkan kompresi sentral rostro-kaudal terhadap batang otak

menyebabkan pernafasan yang lambat namun dalam.

5. Bagian-bagian dari tulang tengkorak dapat mengalami destruksi. Penipisan tulang

biasanya disebabkan meningioma yang bulat, sedangkan penebalan tulang sebagai akibat

rangsang dari meningioma yang gepeng.

10

DAFTAR PUSTAKA

1. Informasi tentang Tumor Otak dalam http://www.medicastore.com dikutip tanggal 13

November 2004

2. Adams and Victors, Intracranial Neoplasms and Paraneoplastic Disorders in Manual of

Neurology edisi 7, McGraw Hill, New York, 2002 : 258 – 263

3. Adams and Victors, Intracranial Neoplasms and Paraneoplastic Disorders in Principles of

Neurology edisi 7, McGraw Hill, New York, 2001 : 676 – 721

4. Syaiful Saanin, dr, Tumor Intrakranial dalam http://www.angelfire.com/nc/neurosurgery/

Pendahuluan.html, dikutip tanggal 13 November 2004

5. Harsono, Tumor Otak dalam Buku Ajar Neurologi Klinis edisi I, Gajah Mada University

Press, Yogyakarta, 1999 : 201 – 207

6. What you need to Know about Brain Tumor at http://www.cancer.gov

7. Mahar, M., Proses Neoplasmatik di Susunan Saraf dalam Neurologi Klinis Dasar edisi 5,

Dian Rakyat, Jakarta, 2000 : 390 – 402

8. Meyer, J.S., Gilroy J., Tumors of the Central Nervous System in Medical Neurology edisi 2,

McMillan Publishing C. Inc, New York, 1995 : 611 – 629

9. Bradley, Walter G., Neuro-Oncology in Pocket Companion to Neurology in Clinical Practice

edisi 3, Butterworth, Boston 2000 : 239 – 267

10. Howard L.W., Lawrence P. L., Malignancy and the Nervous System in Neurology edisi 5,

Williams & Wilkins, Philadelphia, : 139 – 142

11. Facts About Brain Tumors at http://www.braintumor.org, dikutip tanggal 13 November 2004

12. John R.M., Howard K.W, A ,B, Cs of Brain Tumors — From Their Biology to Their

Treatments at http://www.brain-surgery.com, dikutip tanggal 13 November 2004

13. Sidharta P. Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. PT Dian Rakyat : Jakarta; 1979, p.41-

43.

14. Sidharta P, Mardjono M. Neurologi Klinis Dasar. PT Dian Rakyat: Jakarta; 1978, p.377-389.

11