Manajemen Terkini pada BBLR

Dr. Sudarmanto, SpARSUD Dr HarjonoPonorogo

Kelahiran prematur Penyebab terbanyak kematian pada usia perinatal Permasalahan dalam hal perawatan setelah lahir Biaya dan waktu >>>

BBLR Risiko kematian > 20 kali Bayi dengan berat lahir cukup Angka mortalitas dan morbiditas ↑ Gangguan perkembangan kognitif dan pertumbuhan Kejadian penyakit-penyakit kronis↑

Kemajuan di bidang perinatologi Peningkatan keluaran bayi prematurpenggunaan profilaksis steroid antenatal serta

surfaktan eksogenUsia gestasi < 26 minggu prognosis

buruk

PROPORSI KEMATIAN BALITA

7-28 hari9%

1-11 bulan32%

1-4 tahun24%

0-7 hari35%

SUMBER: SDKI 2002 – 2003

SKRT, 2001

0 – 28 hari 44%

MDG 4:AKB: 17/1000 KHAKBAL: 23/1000 KH

Penyebab kematian NEONATAL  

Penyebab kematian BAYI

BBLR 29,0  Gangguanperinatal 34,7

Asfiksia 27,0  Infeksi saluran Napas 27,6

Tetanus 9,5   Diare 9,4

Masalah gangguanpemberian ASI

9,5   Kelainan saluran cerna

4,3

Masalah hematologi

5,6 Tetanus 3,4

Infeksi 5,4   Kelainan saraf 3,2

Lain-lain 12,7   Lain-lain 17,4

Sekitar 80-90% kematian dapat dicegah dengan teknologi sederhana yang tersedia tingkat Sekitar 80-90% kematian dapat dicegah dengan teknologi sederhana yang tersedia tingkat puskesmas dan jaringannya.puskesmas dan jaringannya.

Sekitar 10-20% kasus rujukan memerlukan biaya mahal & teknologi tinggi. Sekitar 10-20% kasus rujukan memerlukan biaya mahal & teknologi tinggi.

Mengapa ?

SUMBER: SKRT, 2001

AAP-Committee on Fetus and Newborn klasifikasi BBL berdasarkan pada umur kehamilan dan berat lahir mencerminkan kecukupan pertumbuhan

intrauterin mempermudah antisipasi morbiditas dan

mortalitas meramal masalah klinis bayi berat lahir (BBL)

…batasan

Bayi normal rerata berat badan 3200 gram BB rendah (< 2500 gram) dan BB lebih

(≥3800 gram) ↑ risiko morbiditas dan mortalitas

Damanik SM. Buku ajar Neonatologi,ed 1.2008

BBLR > juta kelahiran d20 i dunia (15,5 % ) Angka kejadian

Negara berkembang 5 – 7% kelahiran hidup(Bayi KMK 70%)

Negara maju 12 % kelahiran hidup (Bayi KMK 30%)

Indonesia 9% (22% bayi tidak ditimbang saat lahir)

…epidemiologi

Mortalitas Indonesia 63.000 bayi (14%)

meninggal sebelum berusia 7 hari KBRT RSDM 30% (Oktober-Desember

2006)BBLR 21%

UNICEF and WHO. Low Birthweight: Country, regional and Global estimates.2004Damanik SM. Buku ajar Neonatologi,ed 1.2008Hafidh Y, dkk. Workshop tatalaksana BBLR. 2007

Masalah-masalah pada BBLR

Asfiksia Gangguan napas Hipotermia Hipoglikemia Masalah pemberian ASI Infeksi Ikterus

Asfiksia

BBLR merupakan faktor risiko terjadinya asfiksia

Tatalaksana saat lahir adalah tindakan resusitasi

Tujuan penatalaksanaan asfiksia lahir: Memulai resusitasi tepat waktu dengan cara efektif

sehingga pengaruh hipoksia & asidosis dapat dicegah sebelum menyebabkan kerusakan permanen

Menilai reaksi bayi saat lahir

Langkah Awal

VTP

Kompresi Dada +

VTP

Obat

Selalu diperlukan

Jarang diperlukan

Jarang sekali

diperlukan

KEBUTUHAN RESUSITASI

Gangguan pernapasan

Masalah pernafasan yang utama pada bayi prematur adalah distres pernafasan akibat imaturitas paru diperberat oleh otot pernafasan yang masih lemah, dan rongga thoraks yang relatif datar, yang dapat mudah memicu apnu, terlebih kontrol pernafasan di otak belum matang

Pemberian oksigen bila diperlukan (nasal prong, head box, NCPAP, ventilator)

Hipoglikemia

Hipoglikemia pada BBL: kadar glukosa darah <40-45 mg/dL

Hipoglikemi terjadi karena sedikitnya simpanan energi pada BBLR

BBLR membutuhkan ASI sesegera mungkin setelah lahir dan minum sangat sering (tiap 2 jam) pada minggu pertama

Masalah pemberian ASI

Ukuran tubuh BBLR kecil, kurang energi, lemah, lambung kecil dan tidak dapat menghisap

ASI diberikan dengan bantuan, dalam jumlah sedikit tapi sering

BBLR dengan usia kehamilan >35 minggu dan berat lahir >2000 gram umumnya bisa langsung menetek

KONTROL INFEKSI

Bayi prematur sangat mudah terkena infeksi disebabkan sistem kekebalan tubuhnya masih imatur. Beberapa faktor yang menyebabkan neonatus mudah terkena infeksi

di NICU : Prematuritas Terlalu lama dirawat di rumah sakit Rasio perawat-pasien tidak seimbang Pemakaian alat-alat bantu kesehatan/tindakan invasif Pemberian antibiotik terlalu lama Neonatus sakit berat Pengendalian infeksi nosokomial belum memadai

Pencegahan Infeksi

Beberapa tindakan yang dapat mencegah atau mengurangi kejadian infeksi nosokomial :

1. Sebagian besar transmisi bakteri patogen 2. Terjadi melalui tangan PENTING CUCI TANGAN3. Setiap pasien mempunyai alat sendiri4. Gunakan alat sekali pakai5. Lakukan prosedur dengan tehnik antiseptik atau aseptik

Ikterus

Ikterus neonatorum: suatu fenomena biologis akibat produksi bilirubin yang meningkat dan ekskresi bilirubin yang menurun

Produksi bilirubin : 2-3x lebih tinggi daripada dewasa normal

Bayi Kurang Bulan, Berat Badan Lahir Rendah: >50% mengalami ikterus pada minggu I

Yang perlu diperhatikan Pastikan alat – alat berfungsi dengan baik Jumlah jam pemakaian lampu masih efektif Jarak lampu dengan bayi 45 - 50 cm Pasang penutup mata dan lepaskan pakaian

neonatus Buka penutup mata dan bersihkan mata setiap

kontak dengan bayi

…ikterus

Observasi warna kulit Observasi adanya diare Awasi hipotermi atau hipertermi Monitor kebutuhan cairan dengan teliti Kolaborasi pemeriksaan bilirubin.

…ikterus

Indikasi Fototerapi Berdasarkan TSB(WHO)

UsiaBayi faktor resiko*

mg/dl μmol/dl

Hari ke-1Kuning terlihat pada

bagian tubuh manapun

Hari ke-2 13 220

Hari ke-3 16 270

Hari ke-4 dst 17 290

Indikasi Fototerapi BBLR (Cloherty, 2004)

Berat badan (gr) Kadar bilirubin (mg/dL)

< 1000Fototerapi dimulai dalam usia 24 jam

pertama

1000 – 1500 7 – 9

1500 – 2000 10 – 12

2000 - 2500 13 - 15

3. NUTRISI

Cara pemberian nutrisi pada BBLR : 1. Enteral a. Oral b. Sonde 2. Parenteral a. Percutaneus b. Vena sentral

Enteral Pemberian minum per oral :

dapat dimulai setelah usia gestasi 34 mg, nilaikoordinasi reflek hisap dan reflek telan,

bila baik dapat diberikan minum per oral.

Minum melalui sonde

Hipotermia

Suhu normal neonatus 36,5-37,5oC Penurunan suhu tubuh neonatus dibagi 3

tingkatan: Stres dingin (cold stress): 36,0-36,4oC Hipotermia sedang : 32,0-35,9oC Hipotermia berat : <32,0oC

TATALAKSANA SETELAH LAHIR

Sebagian besar BBLR di Negara Berkembang lahir cukup bulan atau mendekati cukup bulan Mampu

hidup

Lemak kurang & berat rendah

Risiko hipotermi & gangguan tumbuh

Proteksi suhu yang baik & pemberian ASImerupakan dua elemen perawatan terpenting

PASCA RESUSITASI

Jaga bayi tetap hangat: Tempatkan di bawah pemancar panas /Kontak kulit

bayi_ibu lalu selimuti keduanya Tutup kepala bayi dengan kain atau topi Memandikan setelah usia 24 jam & suhu bayi stabil

PD awal terutama terkait fungsi pernapasan, kardiovaskular & metabolik PD lengkap setelah suhu bayi stabil

TATALAKSANA SETELAH LAHIR

Termoregulasi

DEFINISI Suhu neonatus normal: 36,5 – 37,5 ºC. Hipotermia: suhu tubuh di bawah 36,5 ºC. Hipertermia: suhu tubuh di atas 37,5 ºC. Lingkungan suhu netral (NTE): Kondisi/suhu lingkungan

dimana suhu tubuh normal dengan pengeluaran kalori dan konsumsi oksigen yang minimal.

Mekanisme Termoregulasi

Termoregulasi adalah keseimbangan antara kehilangan panas dan produksi panas tubuh. Tujuan utamanya adalah mengendalikan

lingkungan untuk mempertahankan lingkungan suhu netral dan meminimalkan pengeluaran energi.

Metode kehilangan panas

Evaporasi Kehilangan panas ke udara ruangan melalui kulit

yang basah atau selaput mukosa. Konduksi Terjadi jika bayi diletakkan pada permukaan yang

dingin dan padat. Radiasi Terjadi jika panas berpindah dari bayi ke benda

padat lainnya tanpa melalui kontak langsung.Konveksi Kehilangan panas dari kulit bayi ke udara yang

bergerak.

Mekanisme hilangnya panas

Pemeriksaan Suhu

• Pemeriksaan suhu aksiler selama 3 menit

• Pemeriksaan suhu rektal tidak dianjurkan

Axillary temperature in the newborn infant (°C)

Hipotermia

Hipotermia: suhu tubuh di bawah 36,5 ºCFaktor risiko : Lingkungan yang dingin Asuhan neonatus yang tidak tepat segera

setelah lahir misalnya pengeringan tubuh tidak memadai, baju tidak memadai, dan dipisahkan dari ibu.

…Hipotermia

Tanda awal hipotermia Kaki teraba dingin. Kemampuan mengisap rendah atau tidak bisa

menyusu. Letargi dan menangis lemah. Perubahan warna kulit dari pucat dan sianosis

menjadi kutis marmorata atau pletora. Takipnea dan takikardia.

Saat hipotermia menetap, tanda berikut berlanjut: Letargi Apnea dan bradikardia Risiko tinggi untuk terjadinya hipoglikemia,

asidosis metabolik, sesak nafas, dan faktor pembekuan yang abnormal (DIC, perdarahan intraventrikel, perdarahan paru).

…Hipotermia

Pengendalian suhu di Unit Perawatan Neonatus

Di ruang bersalin Berikan lingkungan hangat yaitu lingkungan yang bebas

dari aliran udara yang bertiup Keringkan bayi segera. Kontak kulit dengan kulit bersama ibu secara

langsung dapat berfungsi sebagai sumber panas. Selimuti ibu dengan bayinya sekaligus atau tutupi dengan kain

Inisiasi Menyusu Dini

Perawatan Metode Kanguru

Manfaat Perawatan Metode Kanguru

Stabilisasi kondisi Perlindungan suhu Pemberian ASI Ibu bebas bergerak Menurunkan morbiditas Meningkatkan harapan hidup

Manfaat PMK

Denyut jantung bayi lebih stabil Pernapasan bayi lebih teratur Distribusi oksigen ke seluruh tubuh menjadi

lebih baik Mencegah bayi terkena udara dingin Waktu tidur bayi lebih lama Kenaikan BB lebih cepat

…manfaat PMK

Pemakaian kalori < Frekuensi bayi menangis < Mempermudah pemberian ASI

produksi ASI >> Ikatan batin dgn ibu lbh baik Bayi lbh tenang dan rileks Pengaruh psikologis thd orangtua lbh baik

Kriteria BBLR yg akan menggunakan PMK

Kondisi secara klinis baik dan stabil Berat lahir antara 1500 – 2500 gram Suhu tubuh stabil (36,5 – 37,5 oC) Kemampuan menghisap dan menelan baik Grafik berat badan cenderung naik Ibu atau pengganti ibu ingin memakai Metode Kanguru

Rekomendasi WHO

Kontak kulit dengan kulit Semua BBL Mencegah hipotermia Mengatasi hipotermia

KMC pada BBLR yang stabil KMC pada BBLR yang tidak stabil

PMK, BBLR 1250 gram