Manajemen Asuhan Kebidanan Anc

STIKES Perdhaki CharitasProgram DIII. KebidananPalembang

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN

I.PENGUMPULAN DATAPENGKAJIAN

ANTE NATAL CARETanggal/Pukul Pengkajian :Pemeriksa :

RS/PUSKESMAS/RB :NO.RM/REG :

Pj Ruangan :

A. DATA SUBJEKTIF1. Biodata

Nama ibu : ……………………......... Nama suami : …………………….............Agama : ……………………........ Agama : …………….........................Umur : ……………………........ Umur : .............................................Pendidikan : ……………………........ Pendidikan : .............................................Pekerjaan : ……………………........ Pekerjaan : .............................................Alamat : ……………………........ Alamat : …………………….............

........................................ .............................................No. Telp/HP : ……………………….… No. Telp/HP : …………………………….

2. Alasan Kunjungan..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Riwayat MentruasiMenarche : .............. tahunSiklus : .............. hari teratur tidak teraturLamanya : .............. hariNyeri Haid : ya tidakHPHT : .................................. HTP : ..................................Masalah lain : ...................................................................................................................

4. Riwayat Perkawinan :Menikah : ya, ke : .............. tidakUsia saat menikah : ................ tahunLamanya menikah : ................ tahun

5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang laluNo Tahun

PartusTempatPartus

UmurKehamilan

JenisPersalinan

PenolongPersalinan

Penyulit MasaNifas

Anak KeadaanAnakJK BB

1. 1953 RUMAH

9 BULAN NORMAL

DUKUN TIDAK ADA

BAIK LK

2800 GR

SEHAT

2. 1956 RUMAH

9 BULAN NORMAL

DUKUN TIDAK ADA

BAIK PR

2900 GR

SEHAT

3. 1958 RUMAH

9 BULAN NORMAL

DUKUN TIDAK ADA

BAIK LK

2700

SEHAT

1


GR

4. 1960 RUMAH

9 BULAN NORMAL

DUKUN TIDAK ADA

BAIK PR

3000 GR

SEHAT

5. 1961 RUMAH

9 BULAN NORMAL

DUKUN TIDAK ADA

BAIK PR

2700 GR

SEHAT

6.

6. Riwayat kehamilan saat ini : G ........ P ........ (........)A .........a. Pertama kali memeriksakan kehamilan pada UK.........minggu/bulan,

di ...................... oleh ............................................, pemeriksaan saat ini yang ke ..........................................

b. Pertama kali merasakan gerakan janin (Quickening) saat, UK ..................... minggu/bulanJika garakan sudah dirasakan, pergrakan janin 24 jam terakhir : < 10 kali 10-20 kali > 20 kali

c. Masalah yang pernah dialami Hamil muda : mual muntah pendarahan

lain-lain : ............................................................................................ Hamil tua : pusing sakit kepala pendarahan

lain-lain : ............................................................................................ Imunisasi : TT hepatitis lain-

lain : ............................................

d. Pengobatan / anjuran yang pernah diperoleh selama kehamilan ini ................................................................................................................................................................................................................................................................................................

7. Riwayat penyakit / operasi yang lalu : (jenis penyakit/ operasi, dimana dan kapan)............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

8. Riwayat yang berhubungan dengan masalah kesehatan reproduksi infertilitas infeksi virus PMS servitis kronis kanker kandungan endometriosis polips serviks myoma operasi kandungan perkosaan lain-lain : …………………………….

9. Riwayat kesehatan keluargaa. Keturunan kembar : ya tidakb. Riwayat penyakit keluarga (ayah, ibu, adik, paman, bibi) yang pernah menderita

sakit kanker penyakit hati penyakit ginjal hipertensi TBC epiepsi kelainan bawaan penyakit jiwa DM alergi lain-lain : .........................................................

10. Riwayat Keluarga Berencana

2


a. Metode KB yang pernah dipakai dan lama pemakaian : ……………………......................………………………………………………………………………………………………

b. Komplikasi/masalah : ............................................................................................................

11. Pola makan dan minuma. Makan : ........... kali / harib. Minum : ........... gelas (250 ml) / haric. Jenis makanan/minuman yang sering

dikonsumsi : ..............................................................d. Masalah/gangguan yang ditemukan pada pola makan dan minum, hitung secara

kuantitas/kualitas : ................................................................................................................................................................................................................................................................

12. Pola eliminasi BAB : ………. kali/hari BAK : ………. kali/hariMasalah/gangguan yang ditemukan pada pola eliminasi : …………………………........................................................................................................................................................................

13. Pola personal hygieneMandi : …….. kali/hari Sikat gigi : ……. kali/hariMasalah/gangguan yang ditemukan pada pola personal hygiene : .............................................…………………………………………………………………………………………………..

14. Pola istirahat tidur siang : ............ jam/hari tidur malam : ............ jam/hariTidur malam pukul : …………WIBMasalah/gangguan yang ditemukan pada pola istirahat : ..................................................................................................................................................................................................................

15. Pola psikososiala. Keadaan emosional : stabil labil :

………………………………

lain-lain : …………………………………………………….

b. Komunikasi : kooperatif kurang kooperatif

tidak kooperatif lain-lain : ………………………........

c. Penerimaan klien terhadap kehamilan ini :

………………………………………………...

d. Sosial support dari : suami orangtua mertua

keluarga lain

e. Hubungan ibu dengan : suami

: ............................................................................

keluarga : ............................................................................

3


f. Adat istiadat yang dilakukan selama masa

kehamilan : .......................................................

g. Pengambilan keputusan dalam

keluarga : .............................................................................

h. Keluraga lain yang tinggal dirumah mertua orang tua saudara kandung saudara ipar keponakan lain-lain : ...................................................................................

i. Masalah/gangguan yang ditemukan pada pola psikososial : ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

B. DATA OBJEKTIFPemeriksaan fisika. Keadaan umum : tampak baik tampak sakit ringan

tampak sakit sedang tampak sakit berat

b. Kesadaran : kompos mentis apatis sopor

somnolen delirium soporkoma koma

c. Sikap tubuh : normal lordosis kiposis scoliosis cacat

d. BB sekarang : ………. kg BB sebelum hamil : ………. kgTB : ……….cm LILA : ………. Cm

e. Tanda-tanda vital : TD : ……./……. mm/Hg nadi : …......x/menit

pernafasan : …… x/menit suhu : ………0Cf. Kulit : tidak tampak kelainan

kelainan : …………………, lokasi : ………………………..

Turgor : baik kurang jelek

g. Rambut : bersih kotor rontok lain-lain : ……………….

……………………………………

h. Muka : hiperpigmentasi pucat edema tidak tampak kelainan lain-lain : ..................

i. Mata Skelra : ikterus tidak ikterus Konjungtiva : pucat tidak pucat Penglihatan : jelas kabur lain-lain : ..................

4


Alat Bantu : kacamata : ………............. kontak lensa : ........................

j. Mulut : tidak tampak kelainan kelainan : ............................... Gigi : palsu karies lain-lain : ............................... Gusi : normal epulis

perdarahan lain-lain : ……………………………

k. Telinga : tidak tampak kelainan alat bantu dengar lain-lain : ……………........

l. Leher : tidak tampak kelainan pembesaran kelenjar tyroid

pembesaran kelenjar limfe pembesaran vena jugularis

m. Payudara : simetris asimetris bengkak

masa kenyal

Putting susu : datar terbenam menonjol lecet kotor bersih

Areola mammae : bersih kotor hiperpigmentasi

Pengeluaran ASI : kolostrum tidak tampak

n. Jantung : bunyi jelas teratur lain-lain : ………...................

o. Paru-paru : bunyi nafas bersih lain-lain : ...............................

p. Abdomen : Hepar/lien : normal tidak dapat dinilai

tidak dapat pembesaran lain-lain : ...............................

Bekas operasi : ya, lokasi : .................... tidak ada

Pembesaran : simetris asimetris melebar memanjang menggantung belum ada

Strie : tidak ada livide albicans Linea nigra : tidak ada ada Kontraksi uterus : tidak ada ada : …..……x /

10’/………..” kontraksi braxton hicks

Terlihat gerakan janin : ya tidak

5


Bagian atas :

TFU................................/.............................................................

Bagian samping: ......................................................................................................

Bagian bawah : ......................................................................................................

Penurunan : 5/5 4/5 3/5 2/5 1/5 0/5

TBJ : ....................gram DJJ : ........x/mnt, teratur, tidak teratur,

kuat, lemah

q. Ekstremitas atas dan bawah : tidak tampak cacat cacat : ...............................

varises : ……………………………………….......... Refleks patella : kanan ……….. kiri …………

Edema : - + ++ +++ ++++

Akral : normal dingin pucat kebiruan

r. Ano-genetalia

Vulva dan vagina : tidak tampak kelainan varices, lokasi : ................

edema, lokasi : ……………………………………...

lain-lain : ……………………………………………

Pengeluaran pervulva : …………………………………………………………

Inspeculo/vagina toucher : ………………………………………………………….

Perineum : utuh sikatrik

Anus : tidak tampak kelainan kelainan : ………......

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan panggul

6


a. Panggul luar : tanggal :

…………………………………………………………

Distansia spinarum : ……... cm Distansia cristarum : ……… cm

Conjugata eksterna : ........... cm Lingkar panggul : ............. cm

b. Panggul dalam : tanggal :

………………………………………………………….

Indikasi : ………………………………………………………….

Promontorium : ………….. CD : …......... cm, CV : ............... cm

Linia inominata : ........................... dinding samping : ...............................

Sacrum : ………………………………………………………….

Spina ischiadika : .................................... DI : ....................................... cm

Arcus pubis : …………………...……………………………………..

Kesan panggul : ………………………………………………………….

2. Laboratorium

a. Darah : HB : .......... gr/dl,

Gol.Darah :............Rh : ..............Ht : ............

Trombosit : ......................., CT : ....................detik,

BT : .......................detik

Lain-lain :

……………………………………………………………..........

b. Urine : Protein : ............ Reduksi : ..............Uji

kehamilan : ..................

c. Lain-lain :

……………………………………………………………..........

3. CTG :

……………………………………………………………..........

4. USG :

……………………………………………………………..........

5. RONTGEN :

……………………………………………………………..........

Mengetahui Yang melakukan

Bidan Praktek Klinik Mahasiswa

7


(………………………….) (….………………………)

Ttd dan nama jelas Ttd dan nama jelas

II. DIAGNOSA / MASALAHNO. DIAGNOSA

8


NO. MASALAH

NO. KEBUTUHAN

9


III. DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL DAN ANTISIPASINO. DIAGNOSA POTENSIAL

NO. MASALAH POTENSIAL

NO. ANTISIPASI

IV. KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERANO. KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA

10


V. PERENCANAANNO. PERENCANAAN

11


VI. PELAKSANAANNO. PELAKSANAAN

12


VII. EVALUASINO. EVALUASI

13


CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : No. RM : Ruang :Umur : JK :

Tanggal : Kelas :

Diagnosa/ Masalah :

TANGGAL/ PUKUL

CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)

NAMA DAN PARAF

Bidan,

14


………………………..

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : No. RM : Ruang :Umur : JK :

Tanggal : Kelas :

Diagnosa/ Masalah :

TANGGAL/ PUKUL

CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)

NAMA DAN PARAF

Bidan,

15


………………………..

16

Manajemen Asuhan Kebidanan Anc

Documents

Transcript of Manajemen Asuhan Kebidanan Anc