Managemen Diagnosis Bagi Dokter Keluarga 1 Juni 2011

7/31/2019 Managemen Diagnosis Bagi Dokter Keluarga 1 Juni 2011

1/9

Ochy_@n@ keskom

1

Managemen diagnosis bagi dokter keluarga

Yusuf Alam Romadhon*

Pendahuluan

Bagi dokter keluarga, kemampuan melakukan diagnosis secara akurat merupakan hal yang

sangat penting dalam kaitannya untuk menilai prognosis dan memberikan managemen

keputusan yang tepat, seperti terapi atau merujuk sebagai bagian dari comprehensiveness of

care dan continuity of care.1,2

Di era keterbukaan dan emansipasi ini, salah diagnosis,

berdampak buruk pula bagi dokter dalam hal kepercayaan, nama baik dan aspek hukum.2

Dengan melihat karakteristik utama dokter keluarga (tabel1) diagnosis bagi dokter keluarga

tidak sekedar merumuskan penyakit definitifnya, tetapi aspek penderita sebagai pribadi,aspek keluarga dan kesehatan masyarakat juga harus bisa terdefinisikan untuk keefektifan

penatalaksanaan selanjutnya.

Tabel 1. Karakteristik utama dokter keluarga menurut McWhinney3,4

Memusatkan perhatian pada pribadi, bukan pada bagian-bagian ilmu, kelompok penyakit atauteknik-teknik khusus

Mencari pemahaman pada konteks penyakit (pribadi, keluarga, jejaring sosial dan lingkunganpenderita)

Melihat setiap kontak pasien sebagai peluang untuk melakukan pencegahan atau pendidikankesehatan

Meninjau (pasien) dalam praktek sebagai bagian dari populasi yang berisiko Melakukan sharing habitat dengan pasien (idealnya tinggal dalam wilayah yang sama dengan

pasien-pasiennya [pertetanggaan])

Melihat pasien di rumah mereka Menaruh perhatian pada aspek-aspek subyektif praktik kedokteran Berperan sebagai manager sumber daya yang ada

Mengacu pada standar kompetensi dokter di Indonesia, selanjutnya dalam tulisan ini istilah

dokter keluarga dimaksudkan pula untuk dokter umum. Dalam standar kompetensi dokter

Indonesia secara eksplisit disebutkan dengan pendekatan dokter keluarga.5

Alasan

selanjutnya, dengan mengacu definisi Olesen et al6

tentang dokter umum secara implisit

terdapat kemiripan dengan pendekatan dokter keluarga.

The general practitioner is a specialist trained to work in the front line of a healthcaresystem and to take the initial steps to provide care for any health problem(s) that patients

may have. The general practitioner takes care of individuals in a society, irrespective of the

patient's type of disease or other personal and social characteristics, and organises the

resources available in the healthcare system to the best advantage of the patients. The

*Bagian Kedokteran Keluarga Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta


2/9

Ochy_@n@ keskom

2

general practitioner engages with autonomous individuals across the fields of prevention,

diagnosis, cure, care, and palliation, using and integrating the sciences of biomedicine,

medical psychology, and medical sociology.

Tulisan ini akan membahas: 1) pengertian dan strategi diagnosis secara konvensional, 2)

pengertian praktik dokter keluarga dengan pendekatan berpusat pada pasien dan keluarga, 3)

perumusan diagnosis dalam kerangka pikir praktik dokter keluarga dengan pendekatan

berpusat pada pasien dan keluarga, 4) aspek aplikatif prinsip-prinsip diagnosis model dokter

keluarga dalam konteks Indonesia.

Pengertian dan strategi diagnosis secara konvensional

Secara umum dapat disimpulkan bahwa pengertian diagnosis adalah proses kognitif yangberkaitan dengan pendefinisian masalah kesehatan yang dihadapi oleh pasien beserta hal-hal

penting yang menyertainya.1,79

Heneghan et al, membagi langkah-langkah dalam

mendapatkan diagnosis meliputi inisiasi diagnosis, refinement, dan perumusan diagnosis

akhir.1

Strategi dalam inisiasi diagnosis meliputi spot diagnosis (seperti kasus kulit sekali

lihat), self labeling (label penyakit dari pasien), presenting complaint(seperti yang biasa

dijumpai dalam text book yakni berdasar keluhan utama), Pattern recognition trigger

(berdasar pengenalan pola seperti mudah haus adalah bagian dari gejala diabetes). Strategi

dalam refinement, meliputi restricted rule outs atau Murtagh process (menyingkirkan

kemungkinan diagnosis paling serius), stepwise refinement (lebih meningkatkan presisi

secara anatomis atau proses patologis yang mendasari), probabilistic reasoning (menambah

pemeriksaan tertentu untuk memperbesar menerima atau menolak suatu diagnosis), pattern

recognition fit(mencocokkan pola data dari gejala, pemeriksaan fisik dan penunjang saat ini

dengan pola sebelumnya), clinical prediction rule (mencocokkan pola gejala dan tanda

penyakit dengan aturan-aturan valid seperti konsensus Perkeni dan perhimpunan ahli lainnya

atau dari evidence yang ada [contoh tabel 2]). Pada tahap terakhir pembuatan diagnosis atau

perumusan diagnosis akhir, strategi yang diterapkan meliputi: known diagnosis (kurang dari

50% perumusan diagnosis akhir diperoleh dengan cara ini; yakni sudah memiliki taraf yang

cukup untuk membuat kepastian diagnosis dan memulai program terapi selanjutnya),

ordering further tests (meningkatkan kepastian dengan melakukan pemeriksaan tambahan

untuk menerima atau menolak kemungkinan diagnosis), test of treatment(memberikan terapi

serta melihat respons apakah diagnosis diterima atau ditolak), test of time(melakukan wait


3/9

Ochy_@n@ keskom

3

and see sehingga gejala dan tanda menjadi jelas) dan no label applied(tidak dapat dikenali

dari pola diagnosis yang ada, pasien didatangkan kembali di lain waktu).

Tabel 2. Hasil review sistematik hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk menegakkan diagnosis

influenza10

Temuan KlinisRasio kemungkinan untuk influenza

Positif Negatif

Kaku 7,2 0,9

Berkeringat 2,9 0,6

Ingin tidur 2,5 0,5

Ketidakmampuan menjalani aktivitas harian 2,3 0,4

Demam (subyektif) 1,7 0,5

Ketiadaan gejala sistemik 1,5 0,4

Nyeri kepala 1,3 0,6

Batuk 1,3 0,4

Mialgia 1,3 0,6Kongesti hidung 1,2 0,7

Merasa dingin 1,1 0,7

Nyeri tenggorok 1,1 0,9

Sputum 1,1 0,9

Pelayanan dokter keluarga yang berpusat pada pasien dan keluarga pasien

Bila dielaborasi, pelayanan berpusat pada pasien berbeda pengertiannya dengan pelayanan

berpusat pada keluarga. Pada pelayanan berpusat pada keluarga diartikan bahwa keluarga

merupakan mitra dalam pembuatan keputusan, dukungan, perawat kesehatan sehari-hari yang

paling mengerti tentang pasien, sekaligus meningkatkan kompetensi dokter keluarga dan

timnya dalam memberikan pelayanan berdasarkan keunikan pasien.1113

Dari kepustakaan

pelayanan berpusat pada keluarga, sebagian besar pembahasannya pada kasus dimana

ketergantungan pasien pada lingkungan keluarga demikian besar, seperti pasien anak,

keadaan kritis dan perawatan paliatif.1114

Pelayanan dokter keluarga yang berpusat pada

pasien pada prinsipnya adalah memberikan pelayanan multidimensi pada manusia yang

menderita sakit atau berisiko sakit dengan tujuan menyelesaikan permasalahan pasien dalam

pola kemitraan.4, 15,16

Terdapat dua model kerangka kerja konseptual layanan kesehatan yang

berpusat pada pasien yaitu model Stewart et al dan Mead & Bower (gambar 1).16

Dimensi

pertama pasien sebagai pribadi (Mead & Bower) atau penyakit dan pengalaman dengan sakit

(Stewart et al) bermakna bahwa yang menjadi perhatian adalah penyakit yang diderita

sekaligus pribadi yang menderita sakit. Bila dielaborasi, tugas dokter keluarga menentukan

diagnosis penyakit yang diderita, demikian juga dengan reaksi pasien terhadap sakit yang

dialami seperti reaksi coping atau hubungan interpersonal juga masuk dalam aspek yang


4/9

Ochy_@n@ keskom

4

dinilai.17,18

Dimensi kedua perspektif biopsikososial (Mead & Bower) atau pribadi yang utuh

(Stewart et al) bermakna konteks lingkungan biopsikososial meliputi keluarga, lingkungan

kerja, masyarakat sebagai habitat pasien sehari-hari.17,18

Dimensi ketiga aliansi terapetik

(Mead & Bower) atau kemitraan dokterpasien (Stewart et al) artinya pasien berpartisipasi

dengan dokter dalam membuat keputusan terapetik yang berkaitan dengan masalah

kesehatannya. Dimensi keempat adalah berbagi wewenang dan tanggung jawab (Mead &

Bower) atau berbagi latar belakang secara bersama (Stewart et al) artinya dalam eksekusi

program penatalaksanaan pasien dan keluarga juga dibebani tanggungjawab meningkatkan

komplien terhadap program yang telah dibangun secara bersama antara dokter dan pasien

beserta keluarganya.

Gambar1. Model konseptual pelayanan kesehatan berpusat pasien

Aliansiterapetik

berbagiwewenang dantanggung

jawab

perspektif bio-psikososial

pasien sebagaipribadi

penyakit danpengalamandengan sakit

pribadi yangutuh

kemitraandokter pasien

berbagi latarbelakang

secarabersama

Lingkaran = model Stewart et al, Kotak = model Mead dan Bower


5/9

Ochy_@n@ keskom

5

Perumusan diagnosis dalam kerangka pikir praktik dokter keluarga dengan

pendekatan berpusat pada pasien dan keluarga

Dengan pemahaman karakteristik pelayanan dokter keluarga yang multi faset, multi dimensi

yang melibatkan aspek pribadi yang mengalami penderitaan sakit, keluarga tempat pribadi

serta lingkungan kerja dan lingkungan lainnya yang masih terkait dengan jejaring sosial

pasien, maka perlu dikembangkan kerangka kerja diagnosis dokter keluarga yang bisa

menggambarkan berbagai aspek tersebut. Diagnosis ini juga berimplikasi pada aspek

penatalaksanaan permasalahan yang dihadapi penderita dan jejaring sosialnya secara

komprehensif.

Table 3. Diagnosis multidimensional dokter keluarga (diadaptasi dari refensi 17)

Dimensi diagnosis dokter keluarga Contoh

I. Diagnosis biomedis Demam tifoid, hipertensi, varicella, carpal tunnelsyndrome dsb mengikuti standar ICD 10

II. Diagnosis konteks Pemahaman pasien terhadap sakit yang diderita,antusiasme pasien dalam mengetahui problem

kesehatan, lingkungan tempat tinggal pasien

III. Karakter personal Mekanisme coping pasien dalam menghadapi sakityang dialami

IV. Diagnosis sosial dan jejaring Hubungan inter personal dalam keluarga terutamadengan si pasien, adakah koalisi dalam keluarga,lemah kuatnya dukungan keluarga dan lingkungan

pasien

ICD 10 : International Classification of Disease 10

Untuk mengakomodasi implementasi kerangka berpikir dokter keluarga dalam praktik sehari-

hari, WONCA (World Organization of National Colleges, Academies, and Academic

Associations of General Practitioners/Family Physicians) menyusun ICPC (International

Classification of Primary Care) yang pertama kali dipublikasikan pada tahun 1987, dan telah

mengalami revisi dan saat ini terdapat format elektroniknya ICPC 2 R yang diterbitkan

tahun 2005.4,19

Dengan IPCP ini memungkinkan dokter keluarga menuliskan episode

penyakit mulai sejak mula timbul hingga periode resolusi dari waktu ke waktu, demikian pula

sudah tertampung problem konteks sosial dengan disediakannya kolom Z. Struktur penulisan

biaxial (dengan melakukan triangulasi baris bab penyakit dengan kolom komponen urutan

proses diagnosis) yang memungkinkannya penulisan mengikuti periode waktu mulai onset


6/9

Ochy_@n@ keskom

6

(gejala, tanda dari pemeriksaan fisik awal) hingga tersusunnya diagnosis akhir dari penyakit

yang dialami pasien.

Tabel 4. Klasifikasi untuk penulisan diagnosis permasalahan pasien dokter keluarga dari ICPC

(International Classification of Primary Care) yang diterbitkan oleh WONCA

KOMPONNEN

CHAPTER

A

Umum

B

Darah

D

Diagnosis

E

Mata

H

Telinga

K

Sirkulasi

L

Muskuloskeletal

N

Neurologis

P

Psychologis

R

Respiratoris

S

Kulit

T

Metabolik,

Endokrin,

Nutrisi

U

Uriner

W

Kehamilan,Kelahiran,

KB

X

Genitalwanita

Y

Genitalpria

Z

Sosial

1.Gejala dankeluhan

2. Diagnostik,skrining,

prevensi

3. Pengobatan,prosedur,

medikasi

4.Hasilpemeriksaan

5. Administratif6. Lain-lain7. Diagnosis,

penyakit

Secara umum dapat dikatakan bahwa struktur skematis ICPC ini menunjukkan health care

providing mix yang disajikan dalam praktik seperti (gambar 2)

1. komponen pada baris merupakan aspek-aspek dalam proses penegakkan diagnosis besertaaspek administratif managerialnya, dan upaya prevensi kesehatan yang dilakukan dokter

keluarga

2. bab-bab yang berada di kolom merupakan perwujudan dokter keluarga yang komit padapribadi dan konteks, dimana pada bab kolom termuat semua aspek bagian ilmu (bagian

tubuh), gender(priawanita), konteks urgensi (elektifemergensi), konteks psikososial


7/9

Ochy_@n@ keskom

7

(pribadi keluarga lingkungan jejaring sosial) dan siklus kehidupan (hamil lahir

bayibalitaanakremajadewasadewasa akhirlanjut usia).

Gambar 2. Racikan sajian layanan kesehatan (health care providing mix) dokter keluarga dengan

mengacu pada ICPC

Jadi dapat disimpulkan secara konseptual hingga implementasi prinsip-prinsip pelayanan

dokter keluarga dalam aspek diagnosis sudah tertata secara sistematis.

Pertanyaan selanjutnya sekaligus merupakan penghujung tulisan kali ini adalah apakahkenyataan di lapangan dokter umum sekaligus dokter keluarga itu menerapkan prinsip-prinsip

Pasien datang /

teramati pertama kali

Penyakit Pribadi

Berdasar sikluskehidupan

Berdasar

tingkat urgensi

Berdasar bagian / sistem

tubuh yang terkena

Berdasar jenis

kelamin

Jenis mekanisme

coping yang teramati

Pola hubungan

antar anggota

keluarga yang

teramati

Pola hubungan jejaring

sosial yang teramati

Berbagai kunjungan

berikutnya

Gejala dan keluhan

Keperluan diagnostik,

prevensi dan skrining

Prosedur diagnostik /

pemeriksaan tambahanAdvis / layanan

informasi kesehatan

Dirujuk ke spesialis

Diagnosis akhir

penyakit

Terapi dan

konseling terapi


8/9

Ochy_@n@ keskom

8

pelayanan dokter keluarga ini dalam racikan sajian layanan yang diberikan kepada pasien dari

menit ke menit pelayanan mereka? (dalam konteks Indonesia)

Aspek Aplikatif Prinsip-prinsip Diagnosis Model Dokter Keluarga dalam Konteks

Indonesia

Dalam konteks Indonesia dokter keluarga masih merupakan gagasan yang masih jauh dari

realisasi aplikatifnya. Di lingkup pendidikan dokter umum saja, pencantuman konsep dokter

keluarga dalam kurikulum secara eksplisit sejak diberlakukannya Kurikulum Induk

Pendidikan Dokter ke III (KIPDI III) pada tahun 2004, yang kemudian dimasukkan dalam

standar pendidikan dokter yang diterbitkan Konsil Kedokteran Indonesia pada tahun 2006.

Tantangan terbesar sekaligus langkah awal dalam penerapan prinsip-prinsip diagnosis secara

khusus dan pelayanan kedokteran keluarga secara umum adalah belum ada klinik kedokteran

keluarga yang sudah establisheduntuk dijadikan benchmarking bagi dokter-dokter umum di

Indonesia dalam menyuguhkan racikan sajian layanan kesehatan ala dokter keluarga

kepada keluarga-keluarga Indonesia beserta seluruh anggotanya.

Simpulan

Diagnosis yang dilakukan dokter keluarga (sesuai dengan karakternya) tidak saja berpusat

pada penyakit atau diagnosis biomedis saja, melainkan pula pada aspek konteks pasien

sebagai pribadi, dalam hubungan dengan anggota keluarga serta jejaring sosial dari pasien itu

sendiri. Untuk konteks Indonesia, masuknya konsep dokter keluarga dalam wilayah formal

masih relatif baru, sehingga membutuhkan proyek percontohan yang dapat dijadikan

benchmarking oleh dokter-dokter umum di Indonesia.

Daftar Pustaka

1. Heneghan,C., Glasziou,P., Thompson, M., Rose,P., Balla,J., Lasserson,D., Scott, C., Perera, R.(2009) Diagnostic strategies used in primary care,BMJ; 338:b946 doi: 10.1136/bmj.b946

2. Kostopoulou, (2008) O., Do GPs report diagnostic errors? Family Practice Advancedoi:10.1093/fampra/cmn014

3. Hutchinson, A.,. Becker, L.A. (2004) How the Philosophies, Styles, and Methods of FamilyMedicine Affect the Research Agenda, Ann Fam Med 2004;2(Suppl 2):S41-S44. doi:

10.1370/afm.195.

4. McWhinney, I.R. Freeman, T. (2009) Textbook of family medicine 3rd ed, Oxford UniversityPress, Inc, pp 1316

5. Konsil Kedokteran Indonesia (2006) Standar Kompetensi Dokter
http://www.bmj.com/search?author1=P+Glasziou&sortspec=date&submit=Submithttp://www.bmj.com/search?author1=M+Thompson&sortspec=date&submit=Submithttp://www.bmj.com/search?author1=J+Balla&sortspec=date&submit=Submithttp://www.bmj.com/search?author1=D+Lasserson&sortspec=date&submit=Submithttp://www.bmj.com/search?author1=C+Scott&sortspec=date&submit=Submithttp://www.bmj.com/search?author1=R+Perera&sortspec=date&submit=Submithttp://www.bmj.com/search?author1=R+Perera&sortspec=date&submit=Submithttp://www.bmj.com/search?author1=C+Scott&sortspec=date&submit=Submithttp://www.bmj.com/search?author1=D+Lasserson&sortspec=date&submit=Submithttp://www.bmj.com/search?author1=J+Balla&sortspec=date&submit=Submithttp://www.bmj.com/search?author1=M+Thompson&sortspec=date&submit=Submithttp://www.bmj.com/search?author1=P+Glasziou&sortspec=date&submit=Submit


9/9

Ochy_@n@ keskom

9

6. Olesen, F., Dickinson, J., Hjortdahl, P. (2000) General practicetime for a new definition,BMJ2000;320:3547

7. Fauci, A.S., Braunwald, E., Kasper, D.L., Hauser, S.L., Longo, D.L., Jameson, J.Loscalzo, J.L.(2008) Harrison's Principles of Internal Medicine 7

thEd.The McGraw-Hill Companies, Inc

8. Norman, G., Barraclough, K., Dolovich, L., Price, D. (2009) Iterative Diagnosis, BMJ 2009;339:b34909. Goyder, C., McPherson, A., Glasziou, P. (2009) Self Diagnosis,BMJ 2009; 339:b4418

10.Mark H. Ebell, MD, MS Anna Afonso, BSA Systematic Review of Clinical Decision Rules forthe Diagnosis of Infl uenza,Ann Fam Med2011;9:69-77. doi:10.1370/afm.1192.

11.Rosen, P., Stenger, E., Bochkoris, M., Hannon, M.J., Kwoh, C.K. (2009) Family-centered Multidisciplinary Rounds Enhance the Team Approach in Pediatric, Pediatrics

2009;123;e60312.Dunn, M.S., Reilly, M.C., Johnston, A.M., Hoopes Jr, R.D., Abraham, M.R. (2006) Development

and Dissemination of Potentially Better Practices for the Provision of Family-Centered Care in

Neonatology: The Family-Centered Care Map, Pediatrics 2006;118;S95-S107

13.MacKay L.J., Gregory, D. (2011) Exploring Family-Centered Care Among Pediatric OncologyNurses,Journal of Pediatric Oncology Nursing 2011 28: 43

14.Mitchell, M., Chaboyer, W., Burmeister, E., Foster, M. (2009) Positive Effects of a NursingIntervention on Family-Centered Care in Adult Critical Care,Am J Crit Care 2009;18:543-552

15.Goldberg, D.G., Kuzel, A.J. (2009) Elements of the Patient-Centered Medical Home in FamilyPractices in Virginia,Ann Fan Med 2009;7:301-308.

16.Hudon, C., Fortin, M., Haggerty, J.L., Lambert, M., Poitras, M.E (2011) Measuring PatientsPerceptions of Patient-Centered Care: A Systematic Review of Tools for Family Medicine,

Annals Of Family Medicine www.annfammed.org vol. 9, no. 2 march / april 2011

17.Olesen, F. (2003) A framework for clinical general practice and for research and teaching in thediscipline, Family Practice Vol. 20, No. 3

18. Shapiro, J (1999) Correlates of family oriented physician communication, Family Practice 1999;16: 294300

19.Soler, J.K., Okkes, I., Wood, M., Lamberts, H.(2008) The coming of age of ICPC: celebratingthe 21

stbirthday of the International Classification of Primary Care, Family Practice 2008; 25:

312317

Managemen Diagnosis Bagi Dokter Keluarga 1 Juni 2011

Documents

Transcript of Managemen Diagnosis Bagi Dokter Keluarga 1 Juni 2011