Dokumentasi Asuhan Kebidanan

Pada Ny (Inisial) G (bila terjadi pada kehamilan) P

(AtermPretermImatureAbortusHidup) dengan Tumor Jinak Uterus

(Mioma Uteri (Subserosa, Intramural dan Submukosa))

Di (tempat pelayanan kesehatan sesuai kasus (BPS, PKM, RS))

Identitas

RM :

Register :

Nama : Hanya inisial saja

Umur : - paling sering memberikan gejala klinis antara usia 35-45 tahun

- jarang terjadi sebelum menarche

- biasanya setelah menopause mengecil

Agama :

Nama suami : Hanya inisial

Alamat : Tidak perlu mencantumkan nomor rumah

Tanggal :

S : - Terasa ada benjolan pada perut bagian bawah

- Gangguan menstruasi: dismenorea (nyeri saat menstruasi), perdarahan

yang berkepanjangan (keluar darah flek-flek), menorargia dan

menometrorargia disertai gumpalan darah

- Rasa nyeri, tidak nyaman, di perut bagian bawah

- Gejala dan tanda penekanan: Poliuri, Retensio urin, Hidroureter dan

hidronefrosis, Obstipasi dan tenesmia, Edem tungkai dan nyeri panggul

HPHT : (bila terjadi perdarahan dan menghilangkan kemungkinan

kehamilan atau bisa saja kehamilan dengan mioma), Menarche dini ( < 10

tahun) meningkatkan resiko kejadian mioma 1,24 kali

Riw. penyakit: pernah menderita kista/ tumor/ kanker pada ibu maupun

keluarga

Riw obstetri: multipara lebih beresiko, sering mengalami abortus,

persalinan prematuritas, infertilitas

Riw KB: estrogen memicu tumbuhnya fibromatosa

Pola: konsumsi lemak/ kolesterol berlebih, merokok, miras dapat

meningkatkan kadar estrogen

O : KU : cukup – tampak kesakitan (terjadi torsi mioma); TTV (TD Normal-

menurun, Nadi normal-meningkat & lemah, RR normal-meningkat, Suhu

normal-meningkat); BB: obesitas lebih berisiko karena lemak menyimpan

estrogen;

Periksa tanda-tanda anemis (wajah tampak pucat, konjungtiva pucat, bibir

pucat); ada tumor bagian bawah abdomen, padat/padat kenyal,

mobil/terfiksir; terdapat perdarahan pervaginam sedikit-sedikit atau banyak;

VT/pemeriksaan dalam: uterus membesar, mungkin berbenjol-benjol, dapat

masih mobil atau terfiksir; Pemeriksaan spekulum: perdarahan, tidak ada

tanda karsinoma;

Hasil USG tampak jenis dan lokasi mioma (Subserosa, intramural, dan

submukosa); CT scan ataupun MRI tampak mioma dan dapat membedekan

dengan leiomiosarkoma; Foto BNO/IVP dapat menilai massa di rongga

pelvis serta menilai fungsi ginjal dan perjalanan ureter; histerografi dan

histeroskopi dapat menilai pasien mioma submukosa disertai dengan

infertilitas; laparoskopi ada massa pada pelvis.

A : Ny (Inisial) P(APIAH) dengan mioma uteri (Subserosa/

intramural/submukosa)

P :

Jam ...... Menginformasikan keadaan ibu saat ini, ibu mengerti

Jam........ Memfasilitasi konseling untuk penanganan mioma uteri sesuai

kondisi mioma ibu saat ini (konservatif, operatif, hormonal), ibu

memilih konservatif

Jam ....... Memfasilitasi informconsent untuk ibu dan keluarga, ibu setuju

dan tanda tangan

Jam…. Melakukan penanganan konservatif pada ibu.

Jam… Menginformasikan pada ibu untuk memeriksakan keadaannya

secara teratur 3-6 bulan sekali dan diberi terapi agonis GnRH, ibu

setuju.

Jam … KIE pada ibu tentang makanan yang bergizi dan banyak

mengandung zat besi, tentang mioma uteri (pemberian motivasi),

ibu mengerti

Jam……… Menyepakati untuk kontrol ulang tgl…….., ibu setuju

Apabila mioma uteri ibu :

Ukuran tumor lebih besar dari ukuran uterus 12-14 minggu

Pertumbuhan tumor cepat

Miomasubserosabertangkaidan torsi

Biladapatmenjadipenyulitpadakehamilanberikutnya

Hipermenoreapadamiomasubmukosa

Penekananpada organ

sekitarnya.Untukpenatalaksanaanyaharusdilakukanoperatif :

P

Jam ...... Menginformasikankeadaanibusaatini, ibumengerti

Jam........ Memfasilitasikonselinguntukpenangananmioma uteri

sesuaikondisimiomaibusaatini (konservatif, operatif, hormonal),

ibubersediadilakukanoperatif

Jam ....... Memfasilitasiibuuntukdilakukanpemeriksaan-

pemeriksaansebelumoperatif (pemeriksaan HB,

pemeriksaanjantung, danpemeriksaanradiologi), ibusetuju

Jam…….. Mempersiapkanibuuntukdilakukanoperasi (praoperasi),

danmengantarkanibukeruangoperasi,

ibudalamkondisisiapuntukdilakukanoperasi

Jam……… Melakukanobservasipadaibu KU, TTV, perdarahan :

adaatautidakadaperdarahan post operasi, ibudalamkeadaansadar

Jam……… Melakukaninjeksiobatberdasarkan advice dokteryaituantibiotik

(namaobatdandosis), antimual (namaobatdandosis)

Jam………. Melakukanobservasiulang TTV, perdarahan, ibusudah bias miring

kekiridankanan

Jam………. Melakukan KIE padaibutentang personal hygiene, makan-

makananbergizi

Dokumentasi Asuhan Kebidanan

Pada Ny (Inisial) G (bila terjadi pada kehamilan) P

(AtermPretermImatureAbortusHidup) dengan Tumor Jinak Uterus

(Polip Endometrium)

Identitas

RM :

Register :

Nama : Hanya inisial saja

Umur : Polip terjadi dari umur 29-59 tahun dengan kejadian terbanyak

setelah umur 50 tahun

Agama :

Nama suami : Hanya inisial

Alamat : Tidak perlu mencantumkan nomor rumah

Tanggal :

S : klien mengeluh adanya perdarahan abnormal per-vaginam, paling umum

menometroragia atau perdarahan bercak ringan pascamenopause

HPHT : (perdarahan sejak kapan dan menghilangkan kemungkinan

kehamilan)

Riw. penyakit: pernah menderita kista/ tumor/ kanker pada ibu maupun

keluarga

Riw obstetri: multipara lebih beresiko, sering mengalami abortus,

persalinan prematuritas, infertilitas

Riw KB: estrogen memicu tumbuhnya fibromatosa

Pola: konsumsi lemak/ kolesterol berlebih, merokok, miras dapat

meningkatkan kadar estrogen

O : KU : cukup; TTV (DBN-menurun); BB: obesitas lebih berisiko karena

lemak menyimpan estrogen;

Periksa tanda-tanda anemis (wajah tampak pucat, konjungtiva pucat, bibir

pucat);

Pemeriksaan spekulum: kadang polip prolap melalui serviks

Hasil makroskopis polip endometrium tampak sebagai massa ovoid

berukuran beberapa milimeter hingga beberapa sentimeter, licin seperti

beludru berwarna merah hingga coklat; histeroskopi dapat menilai pasien

polip endometrium atau mioma submukosa disertai dengan infertilitas.

A : Ny (Inisial) P(APIAH) dengan polip endometrium

P :

Jam ...... Menginformasikan keadaan ibu saat ini, ibu mengerti

Jam........ Memfasilitasi konseling untuk penanganan polip endometrium

yaitu dengan eksisi melalui histeroskopi diikuti kuretase tungkai,

ibu mengerti

Jam ....... Memfasilitasi informd consent untuk ibu dan keluarga, ibu setuju

dan ttd

Jam……