1

MODUL MALROTASI INTESTINAL INTESTINAL Kode Modul : MBA 026

A. Definisi

Malrotasi intestinal adalah kelainan yang disebabkan oleh gangguan pada proses rotasi midgut pada minggu ke sepuluh kehidupan embrio. Kelainan ini dapat menyebabkan volvulus midgut pada minggu – minggu pertama setelah lahir. Kelainan ini dibagi 2 tipe yaitu nonrotasi dan inkomplit rotasi.

B. Waktu 1. Tingkat pengayaan mulai semester 1 sampai 3 2. Kegiatan magang diprogram dari semester 4 sampai 6 3. Kegiatan mandiri dimulai dari awal semester 7 sampai akhir masa pendidikan

Jenis Pe-nyakit

ICD 10

Tahap I

Tahap II

Jumlah kasus

minimum PBD (3bl)

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 5

Sem 6

Sem 7

Sem 8

Sem 9

G

M

Malrotasi intestinal

Q43.3

K6

K6

K6

K6

P5.A3

P5.A3

P5.A3

P5.A5

P5.A5

P5.A5

2

5

Kompetensi yang harus dikuasai dalam setiap tahap ditandai dengan warna, warna merah adalah tingkap pengayaan dan pengusaan materi berdasarkan Taksonomi Bloom adalah K6, warna kuning adalah tingkat magang dan pengusaan psikomo-tor adalah P2, attitude adalah A3; sedangkan warna hijau adalah tingat mandiri dan pengusaan psikhomotor adalah P5 dan attitude adalah A5. G : Kegiatan magang M : Operasi mandiri

C. Tujuan

1. Tujuan Umum

Setelah menyelesaikan modul ini peserta didik memahami dan mengerti tentang embriologi, anatomi, dan fisiologi dari gastrointestinal, patologi dan patogenesis dari malrotasi intestinal, memahami dan mengerti kelainandari malrotasi intestinal, dapat menegakkan diagnosis, melakukan persiapan pra operasi, melakukan tindakan laparotomi reduksi volvulus, ladd’s procedure, appendektomi serta pe-rawatan paska operasi.

2. Tujuan Khusus

1. Mampu menjelaskan embriologi, anatomi dan fisiologi dari gastrointestinal. 2. Mampu menjelaskan pathologi, patogenesis, etiologi, klasifikasi, dan gambaran klinis pada

malrotasi intestinal. 3. Mampu menjelaskan indikasi operasi pada malrotasi intestinal baik dengan komplikasi maupun

tanpa komplikasi. 4. Mampu menjelaskan, melakukan operasi laparotomi reduksi volvulus, ladd’s procedure, appen-

dektomi dan mengatasi komplikasinya 5. Mampu melakukan perawatan paska laparotomi reduksi volvulus, ladd’s procedure, appendek-

tomi. 6. Mampu mengenal dan menangani komplikasi paska operasi laparotomi reduksi volvulus, ladd’s

procedure, appendektomi baik komplikasi dini maupun lanjut

2

D. Strategi dan Metoda Pembelajaran

1. Pengajaran dan kuliah pengantar 50 menit 2. Tinjauan Pustaka

� Presentasi teori dasar � Presentasi kasus malrotasi intestinal

1 kali, telaah kepustakaan 1 kali

3. Diskusi Kelompok 2 x 50 menit, diskusi kasus menyangkut diagnosis, teknik operasi, penyulit, dsb

4. Bed side teaching 2x ronde 5. Bimbingan Operasi

� Operasi magang � Operasi mandiri

Minimal 2 kasus Minimal 3 kasus

E. Kompetensi

Jenis Kompetensi Tingkat

Kompetensi

a Mampu menjelaskan embriologi, anatomi dan fisiologi dari gastrointestinal. K6 b Mampu menjelaskan pathologi, patogenesis, etiologi, klasifikasi, dan gambaran

klinis pada malrotasi intestinal. K6

c Mampu menjelaskan indikasi operasi pada malrotasi intestinal baik dengan komplikasi maupun tanpa komplikasi. K6 P2 A3

d Mampu menjelaskan, melakukan operasi laparotomi reduksi volvulus, ladd’s procedure, appendektomi dan mengatasi komplikasinya K6 P2 A3

e Mampu melakukan perawatan paska laparotomi reduksi volvulus, ladd’s proce-dure, appendektomi. K6 P5 A5

f Mampu mengenal dan menangani komplikasi paska operasi laparotomi reduksi volvulus, ladd’s procedure, appendektomi baik komplikasi dini maupun lanjut K6 P5 A5

F. Persiapan Sesi

(1) Materi kuliah pengantar berupa kisi-kisi materi yang harus dipelajari dalam mencapai kompetensi, mencakup

a. Embriologi, anatomi danfisiologi dari gastrointestinal. b. Pathologi, patogenesis, etiologi, klasifikasi, dan gambaran klinis pada malrotasi intestinal. c. Indikasi operasi pada malrotasi intestinal baik dengan komplikasi maupun tanpa komplikasi. d. Perawatan paska laparotomi reduksi volvulus, ladd’s procedure, appendektomi. e. Komplikasi paska operasi laparotomi reduksi volvulus, ladd’s procedure, appendektomi baik

komplikasi dini maupun lanjut (2) Presentasi teknik operasi (3) Peralatan penunjang untuk materi (audio-visual)

G. Referensi

1. Grosfeld JL, O’Neill JA, Fonkalsrud EW, Coran AG. Disorder of Intestinal Rotation and Fixation dalam Pediatric Surgery. 6th ed. 2006. pg 1342-1355

2. O’Neill JA, Grosfeld JL, Fonkalsrud EW, Coran AG, Caldamore AA. Rotational Anomalies and vol-vulus dalam Principles of Pediatric Surgery. 2nd ed. pg 477-482

3

3. Ashcraft, Holcomb KW, Murphy GW, Patrick J. Malrotation dalam Pediatric Sugery. 4th ed. 2005. pg 435-448

4. Oldham, KT, et al. Malrotation. Dalam Principles and Practice of Pediatric Surgery 4th edt.. Lippincott Williams & Wilkins. 2005. p 1284-1293

5. Ziegler MM, Azizkhan RG, Weber TR. Inguinal and Femoral Hernia. Dalam Operative Pediatric Surgery. McGraw-Hill. 2003. p. 543-554

H. Gambaran Umum

Malrotasi intestinal adalah fiksasi abnormal colon ke peritoneum posterior.Ini menghasilkan rotasi yang tidak lengkap dari usus saat kembali kedalam abdomen pada umur kehamilan 10 minggu. Secara normal perkembangan usus manusia meliputi rotasi dan fiksasi dari midgut. Mall 1898 dan oleh Dott 1923, menjelaskan secara detail tentang proses rotasi ini. Pada tahun 1941 William E Ladd dalam buku Abdominal Surgery of infancy and childhood menjelaskan tentang kelainan rotasi dan fiksasi mid-gut. Volvulus midgut terjadi karena karena proses fiskasi dan rotasi mengalami hambatan sehingga me-senterium tidak terfiksasi atau tidak melebar Patofisiologi malrotasi intestinal :

Obstruksi oleh karena malrotasi intestinal terjadi karena 3 mekanisme : 1. Ostruksi duodenum oleh karena kompresi dari peritoneal bands (Ladd’s bands) memotong dari

letak caecum yang abnormal pada kanan atas abdomen 2. Volvulus mid gut. Perputaran dari midgut (jejunum sampai pertengahan colon tansversum) pada

mesenterium karena kegagalan fiksasi dari duodenojejunal junction ke kuadran kanan bawah. Volvulus midgut menyebabkan terjadinya oklusi vaskuler dan strangulasi

3. Hernia interna kebelakang mesenterium yang salah fiksasi

Riwayat penyakit : gejala terjadi pada awal minggu ke 2-4 berupa muntah hijau, distensi abdomen, anak rewel akibat nyeri, BAB (-). Pemeriksaan fisik didapatkan sesak nafas jika terdapat aspirasi, dis-tensi disebelah proksimal umbilicus oleh karena pembesaran gaster, dapat ditemukan perut skapoid, tan-da – tanda dehidrasi

Pemeriksaan penunjang antara lain darah rutin dan fungsi ginjal. Rontgent foto ditemukan double bubble dilatasi gaster dan bulbus duodenum dengan udara dan cairan didalamnya dengan gambaran uda-ra usus di distalnya . BNO polos dan dengan kontras barium (upper gastrointestinal series) menunjukkan duodenojejunal junction terletak pada sebelah kanan . Dilanjutkan ditemukannya obstruksi pada pars 2 dan 3 duodenum dengan spiral break atau corkscrew appearance. Ditemukan proksimal jejunum pada sebelah kanan abdomen. Dengan colon in loop ditemukan letak caecum yang tidak disebelah kanan ba-wah.

Penderita harus segera dilakukan dekomprasi gaster, pemberian cairan sesuai derajat dehidrasi, pe-masangan urine cateter. Pengelolaannya adalah laparotomi reduksi volvulus, Ladd procedure, dan appen-dektomi

4

I. Contoh Kasus

Seorang bayi usia 2 minggu, datang dengan keluhan perut kembung, muntah berwarna hijau dan anak menjadi rewel sejak 4 hari SMRS. Dari pemeriksaan fisik didapatkan os dalam keadaan dehidrasi berat, bentuk abdomen yang scapoid.Pada pemeriksaan foto BNO didapatkan ileus obstruksi letak tinggi. Pertanyaan:

1. Apa kemungkinan diagnosis pada pasien ini? 2. Bagaimana penatlaksannan pada pasien ini?

J. Rangkuman

Malrotasi intestinal adalah fiksasi abnormal colon ke peritoneum posterior.Ini menghasilkan rotasi yang tidak lengkap dari usus saat kembali kedalam abdomen pada umur kehamilan 10 minggu. Secara normal perkembangan usus manusia meliputi rotasi dan fiksasi dari midgut. Mall 1898 dan oleh Dott 1923, menjelaskan secara detail tentang proses rotasi ini. Pada tahun 1941 William E Ladd dalam buku Abdominal Surgery of infancy and childhood menjelaskan tentang kelainan rotasi dan fiksasi mid-gut. Volvulus midgut terjadi karena karena proses fiskasi dan rotasi mengalami hambatan sehingga me-senterium tidak terfiksasi atau tidak melebar Patofisiologi malrotasi intestinal :

Obstruksi oleh karena malrotasi intestinal terjadi karena 3 mekanisme : 1. Osbtruksi duodenum oleh karena kompresi dari peritoneal bands (Ladd’s bands) memotong dari

letak caecum yang abnormal pada kanan atas abdomen 2. Volvulus mid gut. Perputaran dari midgut (jejunum sampai pertengahan colon tansversum) pada

mesenterium karena kegagalan fiksasi dari duodenojejunal junction ke kuadran kanan bawah. Volvulus midgut menyebabkan terjadinya oklusi vaskuler dan strangulasi

3. Hernia interna kebelakang mesenterium yang salah fiksasi

Riwayat penyakit adalah gejala terjadi pada awal minggu ke 2-4 berupa muntah hijau, distensi ab-domen, anak rewel akibat nyeri, BAB (-). Pemeriksaan fisik didapatkan sesak nafas jika terdapat aspira-si, distensi disebelah proksimal umbilicus oleh karena pembesaran gaster, dapat ditemukan perut skapo-id, tanda – tanda dehidrasi

Pemeriksaan penunjang antara lain darah rutin dan fungsi ginjal. Rontgent foto ditemukan double bubble dilatasi gaster dan bulbus duodenum dengan udara dan cairan didalamnya dengan gambaran uda-ra usus di distalnya . BNO polos dan dengan kontras barium (upper gastrointestinal series) menunjukkan duodenojejunal junction terletak pada sebelah kanan . Dilanjutkan ditemukannya obstruksi pada pars 2 dan 3 duodenum dengan spiral break atau corkscrew appearance. Ditemukan proksimal jejunum pada sebelah kanan abdomen. Dengan colon in loop ditemukan letak caecum yang tidak disebelah kanan ba-wah.

Penderita harus segera dilakukan dekomprasi gaster, pemberian cairan sesuai derajat dehidrasi, pe-masangan urine cateter. Pengelolaannya adalah laparotomi reduksi volvulus, Ladd procedure, dan ap-pendektomi

5

K. Evaluasi

Tujuan Pembelajaran Metode Penilaian Mampu menjelaskan embriologi, anatomi dan fisiologi dari gastrointestinal.

Ujian lisan dan tulis

Mampu menjelaskan pathologi, patogenesis, etiologi, klasifikasi, dan gambaran klinis pada malrotasi intestinal.

Ujian lisan dan tulis

Mampu menjelaskan indikasi operasi pada malrotasi intestinal baik dengan komplikasi maupun tanpa komplikasi.

Ujian lisan dan tulis dan diskusi

Mampu menjelaskan, melakukan operasi lapa-rotomi reduksi volvulus, ladd’s procedure, ap-pendektomi dan mengatasi komplikasinya

Pengamatan, penilaian kompetensi, diskusi, dan penilaian buku log

Mampu melakukan perawatan paska laparoto-mi reduksi volvulus, ladd’s procedure, appen-dektomi.

Pengamatan, penilaian kompetensi, diskusi, dan penilaian buku log

Mampu mengenal dan menangani komplikasi paska operasi laparotomi reduksi volvulus, ladd’s procedure, appendektomi baik komplikasi dini maupun lanjut

Pengamatan, penilaian kompetensi, diskusi, dan penilaian buku log

L. Instrumen Penilaian

1. Ujian Pretest Ujian ini dilaksanakan pada awal stase dengan memberikan pertanyaan-pertanyaan yang mengacu pada pengetahuan esensial yang diperlukan untuk mendukung pelaksanaan tindakan atau prosedur yang diperlukan dan berperilaku sesuai dengan baku penatalaksanaan operasi.

2. Ujian Post test Ujian ini dilakukan pada akhir stase sebelum peserta didik pindah ke sub bagian lain. Materi ujian merupakan pengembangan dari ujian pretest dengan tingkat kesulitan yang lebih tinggi. Hasilnya dibandingkan dengan hasil pretest untuk melihat kemampuan daya tangkap peserta didik terhadap materi modul yang diajarkan dalam waktu 3 bulan ini. Setelah ujian post test, dilakukan diskusi antara pengajar dan peserta didik, untuk membahas hasil ujian dan berdiskusi lebih lanjut tentang kekurangan dari peserta didik dari hasil ujian tulis.

3. Buku Log Buku log merupakan buku yang mencatat semua aktivitas dari peserta didik, untuk menilai secara objektif kompetensi yang didapat dari peserta didik. Buku log berisi daftar kasus yang diamati, sebagai asisten ataupun yang dilakukan secara mandiri yang telah ditandatangai oleh pembimbing. Masalah yang dijumpai pada kasus yang ada juga dicatat dalam buku log. Selain itu buku log juga berisi kegiatan ilmiah yang dilakukan selama pendidikan.

M. Materi Baku

1. Menegakkan diagnosis

a. Riwayat penyakit adalah gejala terjadi pada awal minggu ke 2-4 berupa muntah hijau, distensi abdomen, anak rewel akibat nyeri, BAB (-).

b. Pemeriksaan fisik didapatkan sesak nafas jika terdapat aspirasi, distensi disebelah proksimal um-bilicus oleh karena pembesaran gaster, dapat ditemukan perut skapoid, tanda – tanda dehidrasi

2. Pengelolaan Penderita :

a. Persiapan operasi 1. Inform Consent 2. Puasa dilakukan 4 jam sebelum pembedahaan 3. Pasang infus, beri cairan standard N4 dengan tetesan sesuai kebutuhan. 4. Antibiotik prabedah diberikan secara rutin.

b. Tehnik Operasi

Laparotomi reduksi volvulus, Ladd procedure Dilakukan narkose umum dengan intubasi endotrakeal. Pasien diletakkan dalam posisi supine. Desinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik, kemudian ditutup dengan kain steril kecuali lapangan operasi. Irisan dibuat pada 4 cm diatas umbilicus sebelah kanan secara transversal mulai dari linea axilaris anterior sampai linea mediana. Irisan diperdalam sampai rongga abdomen kemudia mengeluarkan seluruh mid gut dari rongga abdomen. Identifikasi letak caecum dan colon kanan pada daerah kanan bawah, tidak ditemukannya struktur ini mengindikasikan malrotasi intestinal. Identifikasi terdapatnya volvulus, jika terdapat dilakukan reduksi melawan jarum jam. Identifikasi viabilitas usus dengan menggunakan kasa hangat. Identifikasi band yang melewati duodenum pada daerah kanan atas, jika terdapat dilakukan insisi (pemotongan) sehingga duodenum tidak dalam keadaan obstruksi.Dilanjutkan dilakukan milking isi usus kearah distal untuk melihat pasase usus. Dilanjutkan pelebaran dari mesenterium. Terakhir dilakukan appendektomi.Jika ditemukan nekrosis pada segmen usus dilakukan reseksi semen yang nekrosis dan kemudian dilakukan anastomosis.Cuci rongga abdomen. Tutup luka operasi lapis demi lapis

3. Pasca bedah

Komplikasi: perdarahan infeksi luka operasi cedera usus

N. Algoritma

Malrotasi

Kondisi stabil

Laparotomi Ladd's procedure

Kondisi tidak stabil

Perbaikan keadaanumum

Laparotomi Ladd's procedure

7

O. Penuntun Belajar Dan Daftar Tilik

PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR OPERASI LAPAROTOMI REDUKSI VOLVULUS

LADD’S PROCEDURE

KEGIATAN

I. Memahami data-data preoperasi yang diperlukan a. Memahami keluhan dan gejala pasien b. Memahami pemeriksaan fisik hipospadia

II. Melakukan tindakan Orthoplasty a. Dilakukan narkose umum dengan intubasi endotrakeal. b. Pasien diletakkan dalam posisi supine. c. Desinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik, kemudian ditutup dengan

kain steril kecuali lapangan operasi. d. Irisan dibuat pada 4 cm diatas umbilicus sebelah kanan secara transversal mulai dari li-

nea axilaris anterior sampai linea mediana. Irisan diperdalam sampai rongga abdomen kemudia mengeluarkan seluruh mid gut dari rongga abdomen.

e. Identifikasi letak caecum dan colon kanan pada daerah kanan bawah, tidak ditemukan-nya struktur ini mengindikasikan malrotasi intestinal. Identifikasi terdapatnya volvulus, jika terdapat dilakukan reduksi melawan jarum jam.

f. Identifikasi viabilitas usus dengan menggunakan kasa hangat. g. Identifikasi band yang melewati duodenum pada daerah kanan atas, jika terdapat dila-

kukan insisi (pemotongan) sehingga duodenum tidak dalam keadaan obstruksi. h. Dilanjutkan dilakukan milking isi usus kearah distal untuk melihat pasase usus. i. Dilanjutkan pelebaran dari mesenterium. Terakhir dilakukan appendektomi. j. Jika ditemukan nekrosis pada segmen usus dilakukan reseksi semen yang nekrosis dan

kemudian dilakukan anastomosis. Cuci rongga abdomen. k. Tutup luka operasi lapis demi lapis

III. Penyelesaian a. Memberitahukan dan menjelaskan keadaanpasien kepada keluarganya b. Membuat laporan operasi

Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.: 1. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau

urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan) 2. Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan).

Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal

3. Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

8

DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA PROSEDUR OPERASI LAPAROTOMI REDUKSI VOLVULUS

LADD’S PROCEDURE (diisi oleh pengajar)

PESERTA : TANGGAL :

KEGIATAN NILAI

I. PENDAHULUAN

1. Memberikan penjelasan dan ijin tindakan

2. Menetapkan indikasi operasi

3. Memahami data data preoperasi seperti klinis dan pemeriksaan fisik

II. TEHNIK TINDAKAN ORTHOPLASTY

4. Melakukan tindakan a dan antisepsis pada pasien

5. Melakukan drapping pada pasien

6. Melakukan insisi supra umbilikus

7. Melakukan identifikasi letak caecum dan colon kanan

8. Melakukan identifikasi viabilitas usus

9. Melakukan identifikasi dan pemotongan band

10. Melakukan milking

11. Melakukan appendektomi

12. Melakukan penutupan luka oprasi

III. PENYELESAIAN

13. Memberitahukan dan menjelaskan keadaanpasien kepada keluarganya

14. Membuat laporan operasi

Komentar/Ringkasan: Rekomendasi: Tanda tangan Pelatih _______________________________Tanggal _______________

P. Kata Kunci :Malrotasi intestinal, Laparotomi reduksi volvulus, Ladd procedure, appendektomi

�����

Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan statu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini: : Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar : Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau

panduan standar T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama

proses evaluasi oleh pelatih