ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN APENDIKSITIS

A. KONSEP APENDISITIS

1. Anatomi dan Fisiologi

a. Anatomi

Appendiks merupakan organ yang berbentuk tabung dengan

panjang kira-kira 10 cm dan berpangkal pada sekum. Appendiks pertama

kali tampak saat perkembangan embriologi minggu ke delapan yaitu

bagian ujung dari protuberans sekum. Pada saat antenatal dan postnatal,

pertumbuhan dari sekum yang berlebih akan menjadi appendiks yang

akan berpindah dari medial menuju katup ileocaecal.

Pada bayi appendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkal

dan menyempit kearah ujung. Keadaan ini menjadi sebab rendahnya

insidens Apendisitis pada usia tersebut. Appendiks memiliki lumen

sempit di bagian proksimal dan melebar pada bagian distal. Pada

appendiks terdapat tiga tanea coli yang menyatu dipersambungan sekum

dan berguna untuk mendeteksi posisi appendiks. Gejala klinik Apendisitis

ditentukan oleh letak appendiks. Posisi appendiks adalah retrocaecal (di

belakang sekum) 65,28%, pelvic (panggul) 31,01%, subcaecal (di bawah

sekum) 2,26%, preileal (di depan usus halus) 1%, dan postileal (di

belakang usus halus) 0,4%, seperti terlihat pada gambar dibawah ini.

Appendiks pada saluran pencernaan (Gambar 2.1)

7

8

           Posisi Appendiks (Gambar 2.2)

b. Fisiologi

Appendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir itu

secara normal dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke

sekum. Hambatan aliran lendir di muara appendiks tampaknya berperan

pada patogenesis Apendisitis. Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan

oleh Gut Associated Lymphoid Tissue (GALT) yang terdapat disepanjang

saluran cerna termasuk appendiks ialah Imunoglobulin A (Ig-A).

Imunoglobulin ini sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi yaitu

mengontrol proliferasi bakteri, netralisasi virus, serta mencegah penetrasi

enterotoksin dan antigen intestinal lainnya. Namun, pengangkatan

appendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh sebab jumlah jaringan

sedikit sekali jika dibandingkan dengan jumlah di saluran cerna dan

seluruh tubuh. (Tsamsuhidajat & Wim de jong, 2010).

9

2. Pengertian

Appendisitis adalah peradangan akibat infeksi pada usus buntu

atau umbai cacing ( apendiks ). Usus buntu sebenarnya adalah sekum

(caecum). Infeksi ini bisa mengakibatkan peradangan akut sehingga

memerlukan tindakan bedah segera untuk mencegah komplikasi yang

umumnya berbahaya. ( Wim de Jong et al, 2010). Apendisitis merupakan

inflamasi akut pada apendisitis verniformis dan merupakan penyebab paling

umum untuk bedah abdomen darurat. (Brunner&Suddarth, 2014).

Peradangan apendiks yang mengenai semua lapisan dinding

organ, dimana patogenis utamanya diduga karena obstruksi pada lumen

yang disebabkan oleh fekalit (feses keras yang terutama disebabkan oleh

serat). Patofisiologi Edisi 4 hal 448.

Usus buntu atau apendis merupakan bagian usus yang terletak

dalam pencernaan. Untuk fungsinya secara ilmiah belum diketahui secara

pasti, namun usus buntu ini terkadang banyak sekali sel-sel yang berfungsi

untuk mempertahankan atau imunitas tubuh. Dan bila bagian usus ini

mengalami infeksi akan sangat terasa sakit yang luar biasa bagi

penderitanya (Saydam Gozali, 2011).

Jadi, dari referensi diatas yang di maksud dengan apendisitis

merupakan suatu peradangan pada bagian usus (Caecum) yang disebabkan

karena ada obstruksi yang mengharuskan dilakukannya tindakan bedah.

3. Etiologi

Penyebab terjadinya apendisitis dapat terjadi karena adanya

makanan keras yang masuk ke dalam usus buntu dan tidak bisa keluar lagi.

Setelah isi usus tercemar dan usus meradang timbulah kuman-kuman yang

dapat memperparah keadaan tadi (Saydam Gozali, 2011).

Apendisitis akut merupakan infeksi bakteri. berbagai hal sebagai faktor

pencetusnya:

10

a. Sumbatan lumen apendiks merupakan faktor yang diajukan sebagai

faktor pencetus disamping hyperplasia jaringan limfe, tumor apendiks

dan cacing askaris.

b. Penyebab lain penyebab apendiks karena parasit seperti E. hystolitica.

c. Penelitian Epidemiologi mengatakan peran kebiasaan makan makanan

yang rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya

apendisitis. Konstipasi akan menarik bagian intrasekal, yang berakibat

timbulnya tekanan intrasekal dan terjadi penyumbatan sehingga

meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon (R Tsamsuhidajat & Wim

De jong, 2010).

Apendisitis belum ada penyebab yang pasti atau spesifik tetapi

ada factor prediposisi yaitu:

a. Factor yang tersering adalah obstruksi lumen. Pada umumnya obstruksi

ini terjadi karena:

1) Hiperplasia dari folikel limfoid, ini merupakan penyebab terbanyak.

2) Adanya fekolit dalam lumen appendiks

3) Adanya benda asing seperti biji-bijian

4) Striktur lumen karena fibrosa akibat peradangan sebelumnya.

b. Infeksi kuman dari colon yang paling sering adalah E. Coli dan

Streptococcus..

c. Laki-laki lebih banyak dari wanita. Yang terbanyak pada umur 15-30

tahun (remaja dewasa). Ini disebabkan oleh karena peningkatan jaringan

limpoid pada masa tersebut.

d. Tergantung pada bentuk apendiks:

1) Appendiks yang terlalu panjang

2) Massa appendiks yang pendek

3) Penonjolan jaringan limpoid dalam lumen appendiks

4) Kelainan katup di pangkal appendiks (Nuzulul, 2009).

11

Jadi, berdasarkan referensi diatas yang menyebabkan terjadinya

apendisitis yaitu disebabkan oleh adanya obstruksi yang diakibatkan juga

karena gaya hidup manusia yang kurang dalam mengkonsumsi makanan

tinggi serat.

4. Manisfestasi Klinis

Apendisitis akut sering tampil dengan gejala khas yang di dasari

dengan radang mendadak umbai cacing yang memberikan tanda setempat,

disertai maupun tidak disertai rangsang peritoneum lokal. Gejala klasik

apendisitis adalah:

a. Nyeri visceral epigastrium.

b. Nafsu makan menurun.

c. Dalam beberapa jam nyeri pindah ke kanan bawah ke titik Mc Burney.

d. Kadang tidak terjadi nyeri tapi konstipasi.

e. Pada anak biasanya rewel, nafsu makan turun karena focus pada

nyerinya, muntah-muntah, lemah, latergik, pada bayi 80-90% apendisitis

terjadi perforasi (Tsamsuhidajat & Wong de jong, 2010).

Manisfestasi klinis lainya adalah:

a. Nyeri dikuadran kanan bawah disertai dengan demam ringan, dan

terkadang muntah kehilangan nafsu makan kerap dijumpai konstipasi

dapat terjadi.

b. Pada tiik Mc Burney (terletak diantara pertengahan umbilicus dan spina

anterior ileum), terasa nyeri tekan local dan kekakuan otot bagian bawah

rektus kanan.

c. Nyeri pantul dapat dijumpai lokasi apendiks menentukan kekuatan nyeri

tekan, spasme otot dan adanya diare atau konstipasi.

d. Jika apendiks pecah, nyeri lebih menyebar abdomen menjadi lebih

terdistensi akibat ileus paralitik dan kondisi memburuk.

(Brunner&Suddarth, 2014.

12

Jadi berdasarkan referensi diatas, manisfestasi yang sering

muncul pada kasus apendisitis adalah nyeri namun kadang bisa juga tanpa

nyeri namun terjadinya konstipasi. Pada anak-anak biasanya ditemukan data

yaitu nafsu makan menurun, terjadinya penurunan kesadaran hingga

terjadinya perforasi.

13

5. Pathways

Invasi&Multiplikasi

FebrisHipertermi

Kerusakan control suhu terhadap

inflamasi

Peradangan Jaringan

Apendistisis

Sekresi mukus berlebih pada lumenOperasi

Luka Insisi Apendiks TeregangAnsietas

Pintu masuk kumanKerusakan Jaringan

Ujung saraf putusTekanan intraluminal lebih

dari tekanan vena

Risiko Infeksi

Kerusakan Integritas Jaringan

Prostaglandin lepas

Hipoxia jaringan apendiksStimulasi Dihantarkan

Spasme dinding apendiks

UlcerasiSpinal Cord

Nyeri PerforasiCotex Serebri

Nyeri dipersepsikan

Risiko ketidakefektifan gastrointestinal

Akumulasi sekret

Defisit perawatan diri Ketidakefektifan jalan nafasAnestesi-> Peristaltik

usus->Distensi abdomen->Gangguan rasa nyaman

Anoreksia

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan

Mual dan muntah

Risiko kekurangan volume cairan

14

6. Komplikasi

Komplikasi dapat terjadi apabila terjadi keterlambatan

penanganan. Faktor keterlambatan dapat terjadi dari pasien ataupun tenaga

medis. Faktor penderita dapat berasal dari pengetahuan dan biaya. Faktor

tenaga medis dapat berupa kesalahan dalam mendiagnosa, keterlambatan

mengangani maslah dan keterlambatan dalam merujuk ke rumah sakit dan

penangggulangan. Hal ini dapat memacu meningkatnya angka morbiditas

dan mortalitas. Proporsi yang sering adalah terjadi pada anak kecil dan

orang tua. Komplikasi 93% lebih sering terjadi pada anak kecil dibawah

usia 2 tahun dan 40-75%% terjadi pada orang tua. Pada anak-anak dinding

apendiks masih sangat tips, omentum lebh pendek, dan belum berkembang

secara sempurna sehingga mudah terjadi apendisitis. Sedangkan pada orang

tua, terjadi gangguan pada pembuluh darah.Adapun jenis omplikasi

diantaranya:

a. Abses

Abses merupakan peradangan appendiks yang berisi pus.

Teraba massa lunak di kuadran kanan bawah atau daerah pelvis. Massa

ini mula-mula berupa flegmon dan berkembang menjadi rongga yang

mengandung pus. Hal ini terjadi bila Apendisitis gangren atau

mikroperforasi ditutupi oleh omentum

b. Perforasi

Perforasi adalah pecahnya appendiks yang berisi pus sehingga

bakteri menyebar ke rongga perut. Perforasi jarang terjadi dalam 12 jam

pertama sejak awal sakit, tetapi meningkat tajam sesudah 24 jam.

Perforasi dapat diketahui praoperatif pada 70% kasus dengan gambaran

klinis yang timbul lebih dari 36 jam sejak sakit, panas lebih dari 38,50C,

tampak toksik, nyeri tekan seluruh perut, dan leukositosis terutama

polymorphonuclear (PMN). Perforasi, baik berupa perforasi bebas

maupun mikroperforasi dapat menyebabkan peritonitis.

15

c. Peritontis

Peritonitis adalah peradangan peritoneum, merupakan

komplikasi berbahaya yang dapat terjadi dalam bentuk akut maupun

kronis. Bila infeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum

menyebabkan timbulnya peritonitis umum. Aktivitas peristaltik

berkurang sampai timbul ileus paralitik, usus meregang, dan hilangnya

cairan elektrolit mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi, dan

oligouria. Peritonitis disertai rasa sakit perut yang semakin hebat,

muntah, nyeri abdomen, demam, dan leukositosis. (Mansjoer, 2007)

Komplikasi menurut (Brunner&Suddarth, 2014):

a. Komplikasi utama adalah perforasi apendiks yang dapat menyebabkan

peritonitis pembentukan abses (tertampungnya materi purulen), atau

flebilitis portal.

b. Perforasi biasanya terjadi setelah 24 jam setelah awitan nyeri. Gejala

yang muncul antara lain: Demam 37,7’C, nyeri tekan atau nyeri

abdomen.

Berdasarkan penjelasan diatas, hal yang bisa mengakibatkan

keparahan/komplikasi penyakit apendisitis dikarenakan dua hal yaitu faktor

ketidaktahuan masyarakat dan keterlambatan tenaga medis dalam

menentukan tindakan sehingga dapat menyebabkan abses, perforasi dan

peritonitis.

7. Penatalaksaan

a. Penatalaksanaan Medis

1) Pembedahan (konvensional atau laparaskopi) apabila diagnose

apendisitis telah ditegakan dan harus segera dilakukan untuk

mengurangi risiko perforasi.

2)Berikan obat antibiotik dan cairan IV sampai tindakan pemebedahan

dilakukan.

3)Agen analgesik dapat diberikan setelah diagnosa ditegakan.

16

4) Operasi (apendiktomi), bila diagnosa telah ditegakan yang harus

dilakukan adalah operasi membuang apendiks (apendiktomi).

Penundaan apendiktomi dengan cara pemberian antibiotik dapat

mengakibatkan abses dan perforasi. Pada abses apendiks dilakukan

drainage. (Brunner&Suddarth, 2014).

b. Penatalaksanaan Keperawatan

1) Tujuan keperawatan mencakup upaya meredakan nyeri, mencegah

defisit volume cairan, mengatasi ansietas, mengurangi risiko infeksi

yang disebabkan oleh gangguan potensial atau aktual pada saluran

gastrointestinal, mempertahankan integritas kulit dan mencapai nutris

yang optimal.

2) Sebelum operasi, siapkan pasien untuk menjalani pembedahan, mulai

jalur Intra Vena berikan antibiotik, dan masukan selang nasogastrik

(bila terbukti ada ileus paralitik), jangan berikan laksatif.

3) Setelah operasi, posisikan pasien fowler tinggi, berikan analgetik

narkotik sesuai program, berikan cairan oral apabila dapat ditoleransi.

4) Jika drain terpasang di area insisi, pantau secara ketat adanya tanda-

tanda obstruksi usus halus, hemoragi sekunder atau abses sekunder.

(Brunner&Suddarth, 2014).

c. Penatalaksaan Keperawatan

Tatalaksana apendisitis pada kebanyakan kasus adalah

apendiktomi. Keterlambatan dalam tatalaksana dapat meningkatkan

kejadian perforasi. Teknik laparoskopi sudah terbukti menghasilkan

nyeri pasca bedah yang lebih sedikit, pemulihan yang lebih cepat dan

angka kejadian infeksi luka yang lebih rendah. Akan tetapi terdapat

peningkatan kejadian abses intra abdomen dan pemanjangan waktu

operasi. Laparoskopi itu dikerjakan untuk diagnosa dan terapi pada

pasien dengan akut abdomen, terutama pada wanita. (Rahayuningsih dan

Dermawan, 2010).

17

Jadi berdasarkan pembahasan diatas, tindakan yang dapat

dilakukan terbagi dua yaitu tindakan medis yang mengacu pada tindakan

pembedahan/apendictomy dan pemberian analgetik, dan tindakan

keperawatan yang mengacu pada pemenuhan kebutuhan klien sesuai

dengan kebutuhan klien untuk menunjang proses pemulihan.

9. Pemeriksaan Penunjang (NANDA, 2015)

a. Pemeriksaan Fisik

1) Inspeksi: Akan tampak adanya tanda pembengkakan (swelling),

rongga perut dimana dinding perut tampak mengencang (distensi).

2) Palpasi: Dibagian perut kanan bawah akan terasa nyeri (Blumbeng

Sign) yang mana merupakan kunci dari diagnosis apendsitis akut.

3) Dengan tindakan tungkai dan paha kanan ditekuk kuat / tungkai di

angkat tingi-tinggi, maka rasa nyeri akan semakin parah (Psoas Sign).

4) Kecurigaan adanya peradangan usus buntu semakin parah apabila

pemeriksaan dubur dan vagina terasa nyeri.

5) Suhu dubur atau rectal yang lebih tinggi dari suhu ketiak, lebih

menunjang lagi adanya radang usus buntu.

b. Pemeriksaan Laboratorium

Kenaikan dari sel darah putih hingga sekitar 10.000-18.000/mm3. jika

terjadi peningkatan lebih dari itu, maka kemungkinan apendiks telah

mengalami perforasi (pecah).

c. Pemeriksaan Radiologi

1) Foto polos perut dapat memperlihatkan adanya fekalit (jarang

membantu).

2) Ultrasonografi/USG

3) CT-Scan.

Berdasarkan referensi diatas, yang menjadi kunci tata laksana

penentuan diagnosa apendisitis yaitu dengan dilakukan pemeriksaan fisik

yaitu salah satunya dengan mempalpasi bagian perut bagian kanan bawah

18

akan terjadi blumbeng sign, lalu dengan memeriksa laboratorium dengan

melihat peningkatan leukosit dan pemeriksaan USG.

10. Pemeriksaan Diagnostik

a. SDP; Leukositosis diatas 12.000/mm3, Neutrofil meningkat sampai

75%,

b. Urinalisis: Normal, tetapi eritrosit/leukosit mungkin ada.

c. Foto abdomen: Dapat menyatakan adanya pergeseran, material

apendiks (fekalit), ileus terlokalisir. (Doengoes, Marilynn E, 2014).

B. Konsep Post Op Apendiktomi

1. Pengertian

Perawatan post operasi merupakan tahap lanjutan dari perawatan pre dan

intra operatif yang dimulai saat klien diterima di ruang pemulihan/pasca

anastesi dan bearkhir sampai evaluasi selanjutnya

19

2. Patofisiologi

Kerangka 2.2 Patofisiologi post operasi appendektomySumber : Smeltzer, Suzzane, C (2001)

Mansjoer (2007)

Mual & muntah Appendiks terinflamasi

Meningkatkan tekanan intraluminal

Resiko tinggi kekurangan volume

cairan

Menghambat aliran limfe

Ulserasi pada dinding mukosa

Gangren dan perforasi

appendektomy

Luka post op

Resiko tinggi infeksi Nyeri akut

20

C. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

Dalam proses keperawatan, ada lima tahap dimana tahap terebut

tidak dapat dipisahkan dan saling berhubungan. Tahap-tahap tersebut secara

bersama-sama membentuk pola pemikiran dan tindakan yang kontinu, yang

mengulangi kontak dengan pasien (Tarwoto & Wartonah, 2011).

Tahap-tahap dalam proses keperawatan tersebut adalah:

1. Pengkajian

Merupakan tahap dinamis yang terorganisasi, dan meliputi tiga

aktivitas dasar, yang pertama mengumpulkan data secara sistematis; kedua

memilah dan mengatur data yag dikumpulkan dan ketiga

mendokumentasikan data dalam bentuk format yang dibuka kembali.

Data data diperoleh dari riwayat keperawatan, keluhan utama

pasien, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang atau tes diagnostic.

Dalam melakukan pengkajian diperlukan keahlian-keahlian seperti

wawancara, pemeriksaan fisik dan observasi. Hasil pengkajian tersebut

dikelompokan kembali menjada data subjektif dan objektif.

Ada beberapa cara dalam pengelompokan data, yaitu:

a. Berdasarkan sistem tubuh.

b. Berdasarkan kebutuhan dasar.

c. Berdasarkan teori keperawatan.

d. Berdasarkan pola kesehatan fungsional.

Jadi yang dimaksuk dengan pengkajian adalah tahap terorganisir

untuk mendapatkan sejumlah data berdasarkan hasil pemeriksaan fisik,

menanyakan keluhan dan berdasarkan dengan hasil pemeriksaan penunjang.

21

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang jelas mengenai

status kesehatan atau masalah actual atau risiko mengidentifikasi dan

menentukan intervensi keperawatan untuk mengurangi, mencegah atau

menghlangkan masalah kesehatan klien yang ada pada tanggung jawabnya

(Carpenito,1983 dalam Tarwoto & Wartonah, 2011).

Dilihat dari status kesehatan klien, diagnosa dapat dibedakan

menjadi actual, potensial, risiko dan kemungknan.

a. Aktual: Diagnosa keperawatan yang menggambarkan penilaian klinik

yang harus di validasi perawat karena ada batasan mayor. Contoh: Jalan

nafas tidak efektif karena adanya akumulasi secret.

b. Potensial: Diagnosa keperawatan yang menggambarkan kondisi klien ke

arah yang lebih positif (kekuatan pasien). Contoh: potensial peningkatan

status kesehatan klien berhubungan dengan intake nutrisi yang adekuat.

c. Risiko: Diagnosa keperawatan yang mengambarkan kondisi klinis

individu lebih rentan mengalami masalah. Contoh: Risiko infeksi

berhubungan denngan efek pembedahan.

d. Kemungkinan: Diagnosa keperawatan yang mengambarkan kondisi

klinis individu yang memerlukan data tambahan sebagai sebagai faktor

pendukung yang lebih akurat.

Jadi yang dimaksud dengan diagnosa keperawatan adalah

pernyataan yang jelas yang berkaitan dengan masalah yang didapat pada

pasien baik itu secara aktual, potensial, risiko atau kemungkinan.

3. Intervensi Keperawatan

Terdapat 4 hal yang harus diperhatikan:

a. Menentukan prioritas masalah

1) Berdasarkan hirarki Maslow, yaitu: Fisiologis,

keamanan/keselamatan, mencintai, hara diri dan aktualisasi diri.

2) Berdasarkan Griffith-Kenney, dengan urutan:

22

a) Ancaman kehidupan kesehatan.

b) Sumber daya dan dana tersedia.

c) Peran serta klien.

d) Prinsip ilmiah dan praktik keperawatan.

b. Menentukan tujuan

Dalam menentukan tujuan, digambarkan kondisi yang diharapkan

disertai jangka waktu.

c. Menentukan kriteria hasil

Terdapat hal-hal berikut yang diperhatikan:

1. Bersifat spesifik dalam hal isi dan waktu.

2. Bersifat realistic, dalam menentukan tujuan harus dipertimbangkan

faktor fisiologi/patologis.

3. Dapat diukur, pasien dapat menyebutkan tujuan dan dapat

mendemonstrasikan.

4. Mempertimbangkan keinginan dan keadaan pasien.

d. Merumuskan intervensi

Dengan mengacu pada Nursing Interventions Clasifikation (NIC) dan

Nursing Outcomes Clasification (NOC).

Jadi, yang dimaksud dengan intervensi keperawatan adalah

rencana tindakan untuk menghilangkan atau mencegah permasalahan

kesehatan yang dihadapi klien dengan berdasarkan prioritas masalah, tujuan

dan kriteria hasil dengan melihat acuan teori kebutuhan dasar

manusia/hirarki Maslow.

23

4. Implementasi Keperawatan

Implementasi merupakan tindakan yang sudah direncanakan

dalam rencana keperawatan. Tindakan mencakup tindakan mandiri dan

tindakan kolaborasi.

a. Tindakan mandiri (independen)

Adalah aktivitas perawatan yang didasarkan pada kesimpulan dan

keputusan sendiri bukan merupakan petunjuk atau perintah petugas

kesehatan lain.

b. Tindakan kolaborasi

Adalah tindakan yang dilakukan atas dasar hasil keputusan bersama,

seperti dokter dan petugas kesehatan lain.

Berdasarkan referensi diatas, implementasi merupakan tindakan

nyata yang dilakukan terhadap klien sesuai dengan intervensi yang telah

dibuat baik itu secara mandiri (independen) atau kolaborasi.

5. Evaluasi

Tujuan dari evaluasi adalah untuk mengetahui sejauh mana

perawatan dapat dicapai dan memberikan umpan balik terhadap asuhan

keperawatan yang diberikan.

langkah-langkah evaluasi sebagai berikut:

a. Daftar tujuan-tujuan pasien.

b. lakukan pengkajian apakah pasien dapat melakukan sesuatu.

c. Bandingkan antara tujuan dengan kemampuan pasien.

d. Diskusikan dengan pasien, apakah tujuan dapat tercapai atau tidak.

Melihat dari bahasan diatas, yang dimaksud dengan evaluasi

merupakan hasil pencapaian yang telah dilakukan dengan berdasarkan

kriteria hasil dan tujuan.

24

D. Konsep Asuhan Keperawatan Apendiktomi

1. Pengkajian

Data yang diperoleh haruslah mampu menggambarkan status

kesehatan klien ataupun masalah utama yang dialami oleh klien. Dalam

melakukan pengkajian, diperlukan teknik khusus dari seorang perawat,

terutama dalam menggali data, yaitu dengan menggunakan komunikasi yang

efektif dan teknik terapeutik. (Tarwoto & Wartonah, 2011).

Adapun pemeriksaan yang dilakukan pada kasus apendisitis

berdasarkan NANDA (North American Nursing Diagnosis Association),

2015:

a. Pemeriksaan Fisik

1) Inspeksi: Akan tampak adanya tanda pembengkakan (swelling),

rongga perut dimana dinding perut tampak mengencang (distensi).

Normal: Tidak tampak terjadinya distensi atau penegangan pada

abdomen.

2) Palpasi: Dibagian perut kanan bawah akan terasa nyeri (Blumbeng

Sign) yang mana merupakan kunci dari diagnosis apendsitis akut.

Normal: Tidak teraba atau klien tidak memberikan respon nyeri.

3) Dengan tindakan tungkai dan paha kanan ditekuk kuat / tungkai di

angkat tingi-tinggi, maka rasa nyeri akan semakin parah (Psoas Sign).

Normal: Jika dilakukan pemeriksaan ini, klien tidak akan merasa

nyeri.

4) Kecurigaan adanya peradangan usus buntu semakin parah apabila

pemeriksaan dubur dan vagina terasa nyeri.

Normal: Jika dilakukan pemeriksaan ini, klien tidak akan merasa

nyeri.

5) Suhu dubur atau rectal yang lebih tinggi dari suhu ketiak, lebih

menunjang lagi adanya radang usus buntu.

Normal: Suhu ketiak lebih tinggi dibandng dengan suhu dubur ata

vagina.

25

b. Pemeriksaan Laboratorium

Di lihat dari kenaikan leukosit 10.000-18.000/mm3, bila lebih maka

sudah terjadi perforasi.

Normal: Tidak terjadinya peningkatan leukosit melebihi batas normal.

c. Pemeriksaan Penunjang

1) Pemeriksaan USG

Normal: Tidak tampak ada peradangan pada bagian Mc. Burney.

2) Foto polos

Normal: Tidak tampak ada kelainan pada organ.

2. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan diagnosa Apendiktomi yang menggunakan

pendekatan (NANDA, 2015):

a. Nyeri berhubungan dengan peradangan pada apendiks/post apendiks.

b. Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi secret.

c. Hipertermi berhubungan dengan penyakit atau trauma insisi.

d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

anoreksia.

e. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan Distensi abdomen.

f. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan terputusnya ujung

saraf.

g. Defisit perawatan diri berhubungan dengan adanya rasa nyeri post op.

h. Ansietas berhubungan dengan ketidaktahuan pasien terhadap

tindakan/penyakit.

i. Risiko infeksi berhubungan dengan adanya jalan masuk kuman melalui

luka insisi.

j. Risiko kekurangan cairan berhubungan dengan mual dan muntah.

k. Risiko ketidakefektifan gastrointestinal berhubungan dengan adanya

perforasi

26

3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (INTERVENSI BEDASARKAN NANDA, 2015)

a. Nyeri akut berhubungan dengan peradangan pada apendiks/post apendiks.

NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi1 Nyeri berhubungan dengan

peradangan pada apendiks/post apendiks.

Batasan karakteristik:a. Perubahan selera makanb. Perubhana tekanan darahc. Perubahan frekuensi

jantungd. Perubahan frekuensi

pernapasane. Diaforesisf. Perilaku distraksig. Mengekspresikan

perilaku (merengek, menagis)

h. sikap tubuh melindungii. Gangguan tidurj. Melaporkan nyeri secara

verbalk. Perubahan posisi

NOC:a. Pain levelb. Pain Controlc. Comfort level\Kriteria Hasil:a. Mampu mengontrol nyeri

(tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tekhnik nonfarmakologis, mencari bantuan),

b. Melaporkan nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri,

c. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda),

d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyer berkurang

NICa. Pain management

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komperehensif termasuk lokasi, karakteristtik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

2. Gunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien,

3. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

5. Evaluasi respon nyeri masa lampau6. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari

dan menemukan dukungan7. Kontrol lingkungan yang dapat

mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan,

8. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

9. Ajarkan tekhnik non farmakologis (relaksasi genggam jari)

10. Berikan analgetik untuk mengurangi

27

nyeri11. Tingkatkan istirahat12. Evaluasi keefektifan control nyeri13. Monitor penerimaan pasien tentang

mmanajemen nyeri.b. Analgesik Admistration

1. Tentukan karakteristik, lokasi kualitas dan derajat nyeri sebelum pemberian obat

2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi

3. Pilih analgesic yang diperlukan atau kombinasi dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu

4. Tentukan pilihan anlgesik tergantung tipe dan berat nyerinya

5. Tentukan anlgesik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal,

6. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian anlgesik pertama kali

7. Berikan analgesic tepat waktu terutama ketika nyeri.

8. Evaluasi efektivitas analgesic, tanda dan gejala.

Tabel 2.1Diagnosa Nyeri Akut

28

b. Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi secret.

29

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi2 Ketidakefektifan jalan nafas

berhubungan dengan akumulasi secret.

Batasan karakteristik:a. Tidak ada batukb. Suara nafas tambahanc. Perubahan irama nafasd. Sianosise. Kesulitan berbicaraf. Penurunan bunyi nafasg. Dispneah. Sputum dalam jumlah

yang berlebihi. Batuk tidak efektifj. Ortopneuk. Gelisahl. Mata terbuka lebar

NOCa. Respiratory status: Ventilationb. Respiratory status: Airway

patencyKriteria Hasil:a. Mendemonstrasikan batuk

efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

b. Menunjukan jalan nafas paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi nafas dalam rentag normal, tidak ada suara nafas abnormal)

c. Mampu mengidentifikasi dan mencegah faktor yang dapat menghambatjala nafas.

NICa. Airway Suction

1. Pastikan kebutuhan oral dan trakeal suctioning

2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suction

3. Informasikan ada pasien dan keluarga tentang suctioning

4. Minta klien untuk nafas dalam sebelum suctioning

5. Berikan O2 melalui nasal untuk memfasilitasi suction nasotrakeal

6. Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan

7. Anjuran klien untuk istirahat dan nafas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal

8. Monitor status oksigen pasien9. Ajarkan keluarga cara melakukan suction10. Hentikan suction dan berikan oksigen

bila pasien mengalami bradikardib. Airway management

1. Buka jalan nafas, gunakan tekhnik chin lift atau jaw trust

2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

3. Identifikasi pasien bila perlunya menggunakan alat bantu nafas buatan

4. Pasang mayo bila perlu5. lakukan fisioterapi dada bila perlu6. Keluarkan secret dengan batuk atau

suction7. Auskultasi suara nafas8. Lakukan suction pada mayo bila perlu9. Berikan bronkodiator bila perlu10. Berikan pelembab udara menggunakan

kassa basah NaCl11. Monitor status respirasi dan status O2.

30

Tabel 2.2Diagnosa Ketidakefektifan Jalan Nafas

c. Hipertermi berhubungan dengan penyakit atau trauma insisi.No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi3. Hipertermi berhubungan

dengan penyakit atau trauma insisi.

Batasan karakteristik :a. Konvulsib. Kulit kemerahanc. Peningkatan suhu tubuh

diatas kisaran normald. Kejange. Takikardif. Takipneag. Kulit terasa hangat

NOC :Thermoregulation

Kriteria Hasil :a. Suhu tubuh dalam rentang

normalb. Nadi dan RR dalam rentang

normalc. Tidak ada perubahan warna

kulit dan tidak ada pusing

NICa. Fever Treattment

1. Monitor suhu sesering mungkin2. Monitor IWL3. Monitor warna dan suhu kulit4. Monitor tekanan darah, RR dan nadi5. Monitor penurunan tingkat kesadaran6. Monitor WBC, Hb, dan Hct7. Monitor intake dan output8. Berikan anti piretik9. Berikan pengobatan untuk mengatasi

demam10. Selimuti pasien

31

11. Berikan tapid sponge12. Kolaborasi dalam pemberian cairan

intravena13. Kompres pasien pada lipat paha dan

aksila14. Tingkatkan sirkulasi udara15. Berikan pengobatan untuk terjadinya

menggigilb. Temperature regulation

1. Monitor suhu minimal 2 jam2. Rencanakan monitor suhu secara

kontinyu3. Monitor TD, nadi dan RR4. Monitor warna dan suhu kulit5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan

hipotermi6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi7. Selimuti pasien untuk mencegah

hilangnya kehangatan tubuh8. Ajarkan kepada pasien untuk cara

mencegah keletihan akibat panas9. Diskusikan tentang pentingnya

pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan

10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan

11. Berikan anti piretik jika perlu

32

c. Vital sign monitor1. Monitor TD, nadi, RR dan suhu2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah3. Auskultasi TD pada kedua lengan lalu

bandingkan4. Monitor TD, nadi, RR sebelum, selama

dan sesudah aktivitas5. Monitor kualitas dari nadi6. Monitor frekuensi dan irama dan

pernafasan7. Monitor suara paru

Tabel 2.3Diagnosa Hipertermi

d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia.

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi4. Ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia.

Batasan karakteristik :a. Kram abdomenb. Nyeri abdomenc. Menghindari makanand. Berat badan 20% atau

lebih dibawah berat badan ideal

NOCa. Nutritional statusb. Nutritional status : food and

fluid intakec. Nutritional status : nutrient

intake weight control.

Kriteria hasil :a. Adanya peningkatan berat

badan sesuai dengan tujuanb. Berat badan sesuai dengan

tinggi badan

NICa. Nutrition management

1. Kaji adanya alergi makanan2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

3. Anjurkan pasien untuk meningkatkanprotein dan vitamin C

4. Berikan substansi gula5. Yakinkan diet yang dimakan mengandung

tinggi serat untuk mencegah konstipasi6. Berikan makanan yang terpilih (sudah

33

e. Kerapuhan kapilerf. Diareg. Kehilangan rambut

berlebihanh. Bising usus hiperaktifi. Kurang makananj. Kurang informasik. Kurang minat pada

makananl. Penurunan berat badan

dengan asupan makanan adekuat

m. Tonus otot menurunn. Cepat kenyang setelah

makano. Sariawan rongga mulut

c. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

d. Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi

e. Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan

f. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

dikonsultasikan dengan ahli gizi)7. Ajarkan pasien bagaimana membuat

catatan makanan harian8. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan

kalori9. Kaji kemampuan pasien untuk

mendapatkan nutrisi yang dibutuhkanb. Nutrition monitoring

1. BB pasien dalam batas normal2. Monitor adanya penurunan berat badan3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang

biasa dilakukan4. Monitor turgor kulit5. Monitor kulit kering dan perubahan

pigmentasi6. Jadwalkan pengobatan dan dan tindakan

tidak dilakukan pada saat jam makan7. Monitor mual dan muntah8. Monitor pertumbuhan dan perkembangan9. Monitor kemerahan, pucat dan kekeringan

jaringan konjungtiva10. Monitor kalori dan intake nutrisi

Tabel 2.4Diagnosa Ketidakseimbangan Nutrisi

34

e. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan Distensi abdomen.

35

Tabel 2.5Gangguan Rasa Nyaman

f. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan terputusnya ujung saraf.

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi5 Gangguan rasa nyaman

berhubungan dengan Distensi abdomen.

Batasan karakteristik :a. Ansietasb. Menangisc. Gangguan pola tidurd. Takute. Ketidakmampuan untuk

rileksf. Iritabilitasg. Merintihh. Melaporkan merasa dingini. Melaprkan merasa panasj. Melaporkan perasaan

tidak nyamank. Melaporkan geja distressl. Melaporkan rasa gatal

NOCa. Sleep deprivationb. Comort, readlines or enchanced.

Kriteria hasil :a. Mampu mengontrol kecemasanb. Status lingkungan yang nyamanc. Mengontrol nyerid. Kualitas tidur dan istirahat

adekuate. Agresi pengendalian dirif. Respon terhadap pengobatang. Kontrol gejalah. Status kenyamanan meningkati. Support sosialj. Keinginan untuk hidup

NICa. Anxiety reduction

1. Gunakan pendekatan yang menenangkan2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap

pelaku pasien3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang

dirasakan selama prosedur4. Pahami perspektif pasien terhadap situasi

stres5. Temani pasien untuk memberikan

keamanan dan mengurangi takut6. Berikan obat untuk mengurangi kecemasan

36

NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi6 Kerusakan integritas

jaringan berhubungan dengan terputusnya ujung saraf.

Batasan Karakteristik:a. Kerusakan jaringan

(Misal: kornea, membrane mukosa, integument, dan subkutan)

b. Kerusakan jaringan

NOCa. Tissue integrity: skin and

muccousb. Wound healing: Primary and

secondary intention.

Kriteria Hasil:a. Perfusi jaringan normalb. Tidak ada tanda-tanda infeksic. Ketebalan dan tekstur jaringan

normald. Menunjukan pemahaman dalam

proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedere

e. Menunjukan proses penyembuhan luka

NICa. Pressure ulcer prevention wound care

1. Anjurkan pasien untuk memakai pakaian longgar

2. Jaga kulit agar tetap kering dan bersih3. Mobilisasi pasien setap 2 jam sekali4. leskan lotion atau minyak/baby oil pada

daerah yang tertekan5. Monitor kulit adanya kemerahan atau tidak6. Monitor status nutrisi pasien7. Observasi luka8. Ajarkan keluarga tentang luka dan

perawatan luka9. Cegah kontaminasi feses dan urin10. Lakukan tekhik perawatan luka dengan

prinsip steril11. Berikan posisi yang mengurangi tekanan

pada luka12. Hindari kerutan pada tempat

tidurMandikan pasien dengan air hangat.Tabel 2.6

Diagnosa Kerusakan Integritas Jaringan

g. Defisit perawatan diri berhubungan dengan adanya rasa nyeri post op.

37

Tabel 2.7Diagnosa Defisit Perawatan Diri

h. Ansietas berhubungan dengan ketidaktahuan pasien terhadap tindakan/penyakit.

NO Diagnosa Tujuan dan Kriteri Hasil Intervensi

7 Defisit perawatan diri berhubungan dengan adanya rasa nyeri post op.

Batasan Karakterisik:a. Ketidakmampuan dalam

mengakses kamar mandib. Ketidakmampuan

mengeringkan tubuhc. Ketidakmampuan dalam

merasakan bagian tubuhd. Ketidakmampuan dalam

merasakan hubungan spasial

e. Ketidakmampuan dalam menjangkau sumber air

f. Ketidakampuan dalam mengatur air mandi

g. Ketidkmampuan dalam membasuh tubuh

NOCa. Activity tolerenrancyb. mobility: physical impairedc. Self care deficit hygiened. Sensory perception: auditory

disturbed.Kriteria hasila. Perawatan diri ostomi:

tindakan pribadi dalam mempertahan ostomi untuk eliminasi

b. Perawatan diri: aktivitas perawatan fisik dan pribadi secara mandiri

c. Peawatan diri mandi: mampu untuk membersihkan diri sendiri secara mandiri

d. Perawatan diri hygienee. Perawatan diri oral hygienef. kebersihan.

NICa. Self Care Assistence: Bathing/Hygiene

1. Pertimbangkan budaya ketika mempromosikan perawatan diri

2. Tempat handuk, deodorant dan kebutuhan mandi ditaruh disamping tempat tidur atau kamar mandi.

3. Pertimbangkan usia pasien ketika memromisan perawatan diri

4. Menyediakan lngkungan yang terapeutik dengan memastikan hangat, santai, dan personal

5. Memfasilitasi alat untuk menyikat gigi klien

6. Memfasilitasi alat yang dibutuhkan untuk mandi

7. Memfasilitasi pemeliharaan rutin yang biasa pasien tidur, isyarat sebelum tidur

8. Memberikan bantuan sampai pasien sepenuhnya dapat mengansumsikan perawatan diri.

38

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi8 Ansietas berhubungan

dengan ketidaktahuan pasien terhadap tindakan/penyakit.

Batasan karalteristik :a. Perilaku :

1. Penurunan produktivitas

2. Gerakan yang ireleven3. Gelisah4. Melihat sepintas5. Insomnia6. Kontak mata yang

buruk7. Mengekspresikan

kekhawatir8. Tampak waspada

b. Affektif :1. Gelisah2. Kesedihan yang

mendalam3. Ketakutan4. Perasaan tidak adekuat5. Berfokus pada diri

sendiri6. Peningkatan

kewaspadaan7. Iritabilitas8. Khawatir

c. Fisiologi :1. Wajah tegang, tangan

tremor2. Peningkatan keringat3. Peningkatan

ketegangan4. Gemetar, tremor5. Suara bergetar

d. Simpatik1. Anoreksia2. Diare, mulut kering

NOCa. Ansiety self-controlb. Coping.

Kriteria hasil :a. Klien mampu mengidentifikasi

dan mengungkapkan gejala cemas

b. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas

c. Vital sign dalam batas normald. Postur tubuh, ekspresi wajah,

bahasa tubuh dan aktivitas menunjukkan

NICa. Anxiety Reduction

1. Gunakan pendekatan yang menenangkan2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku

pasien3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan

selama prosedur4. Temani pasien untuk memberikan ketenangan,

keamanan dan mengurangi rasa takut5. Berikan obat untuk mengurangi kecemasan.

39

Tabel 2.8Diagnosa Ansietas

i. Risiko infeksi berhubungan dengan adanya jalan masuk kuman melalui luka insisi.

No.

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

9 Risiko infeksi berhubungan dengan adanya jalan masuk kuman melalui luka insisi.

Faktor-faktor resiko :1. Penyakit kronis2. Diabetes mellitus3. Obesitas4. Pengetahuan yang tidak

cukup untuk menghindari pemanjanan patogen

5. Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat

6. Ketidakadekuatan pertahanan sekunder

7. Imunosepresi (imunitas yang didapat tidak adekuat)

NOCa. Imune statusb. Knowledge : infection controlc. Risk control.

Kriteria hasil :a. Klien bebas dari tanda dan

gejala infeksib. Mendeskripsikan proses

penularan penyakit, faktor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya

c. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

d. Jumlah leukosit dalam batas normal

e. Menunjukkan perilakku hidup sehat

NICa. Infection control(kontrol infeksi)

1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain2. Pertahankan teknik isolasi3. Batasi pengunjung bila perlu4. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan5. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan

keperawatan6. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung7. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat.8. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal9. Monitor terhadap kerentanan infeksi10. Batasi pengunjung11. Dorong klien untuk mengonsumsi antibiotic sesuai

resep12. Ajarkan pasein dan keluarga akan tanda dan gejala

infeksi13. Ajarkan cara menghndari infeksi14. Laporkan kecurigaan infeksi.

40

8. Penurunan haemoglobin

Tabel 2.9Diagnosa Risiko Infeksi

j. Risiko kekurangan cairan berhubungan dengan mual dan muntah.

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi10 Risiko kekurangan cairan

berhubungan dengan mual dan muntah.Batasan Karakteristik:a. Perubahan status mentalb. Penurunan tekanan darahc. Penurunan tekanan nadid. Penurunan volume nadie. Penurunan turgor kulitf. Penurunan turgor lidahg. Penurunan haluaran urinh. Penurunan pengisian

venai. Membran mukosa keringj. Kulit keringk. Peningkatan hematokrit

NOCa. Fluid balanceb. Hydrationc. Nutritional status : food and

fluid intake

Kriteria hasil :a. Mempertahankan urine output

sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal

b. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

c. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan.

NICa. Fluid management

1. Timbang popok atau pembalut jika memungkinkan2. Pertahankan catatan intake atau output yang akurat3. Monitor status hidrasi (kelembaban, membran mukosa,

nadi adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukan4. Monitor vital sign5. Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake

kalori harian6. Kolaborasi cairan IV7. Monitor status nutrisi8. Berikan cairan IV pada suhu ruangan9. Dorong masukan oral10. Berikan penggantian nasogastrik sesuai output

b. Hypovolemia Management1. Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan2. Pelihara IV line3. Monitor tingkat Hb dan hematokrit4. Monitor tanda vital5. Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan

41

6. Monitor berat badanTabel 2.10

Diagnosa Risiko Kekurangan Cairan

k. Risiko ketidakefektifan gastrointestinal berhubungan dengan adanya perforasi.

42

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

11 Risiko ketidakefektifan gastrointestinal berhubungan dengan adanya perforasi.Faktor resiko :a. Anemiab. Usia >60 tahunc. Diabetes melitusd. Jenis kelamin wanitae. Varises gastroesofagus.

NOCa. Circulation statusb. Electrolite and acid

base balancec. Fluid balanced. Hidratione. Tissue perfusion :

abdominal organsKriteria hasil :a. Jumlah, warna,

konsistensi, dan bau feses dalam batas normal

b. Tidak ada nyeri perutc. Bising usus normald. Tekanan systole dan

dyastole dalam rentang normal

e. Gangguan mental, orientasi pengetahuan dan kekuatan otot normal

f. Na, K, Cl, Ca, Mg, dan biknat dalam batas normal

g. Tidak ada bunyi naas tambahan

h. Intake output seimbang

i. Membran mukosa lembab

NICa. Tube care gastrointestinal

1. Monitor TTV2. Monitor cairan dan elektrolit3. Monitor bising usus4. Monitor irama jantung5. Catat intake dan output secara akurat6. Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan

dan elektrolit sesuai instruksi dokter7. Monitor diare

b. Bledding reduction gastrointestinal1. Pantau tanda-tanda shock2. Ukur lngkar perut3. Memantau status cairan, termasuk inpu dan

output4. Hindari pemberian antikoagulan5. Memantau studi koagulan, termasuk waktu

protrombin6. Berikan obat (missal: vasopressin)7. Menilai status gizi pasien8. Anjurkan pada keluarga atau klien menghindari

penggunaan obat anti inflamasi (missal: aspirin, ibuprofen)

9. Mengkoordinasikan konseling untuk pasien dan keluarga (pendetaa, pecandu alcohol)

c. Bowel irrigationd. Medication administration

43

Tabel 2.11Risiko Ketidakefektifan Gastrointestnal

99

4. Implementasi

Implementasi merupakan tindakan yang sudah direncanakan

dalam rencana keperawatan. Tindakan mencakup tindakan mandiri dan

tindakan kolaborasi. (Tarwoto & Wartonah, 2011).

Pada tahap ini perawat menggunakan semua kemampuan yang

dimiliki dalam melaksanakan tindakan keperawatan terhadap klien baik

secara umum maupun secara khusus pada klien post appendictomy pada

pelaksanaan ini perawat melakukan fungsinya secara independen.

Interdependen dan dependen.

5. Evaluasi

Tujuan dari evaluasi adalah untuk mengetahui sejauh mana

perawatan dapat dicapai dan memberikan umpan balik terhadap asuhan

keperawatan yang diberikan. (Tarwoto & Wartonah, 2011).

Untuk menentukan masalah teratasi, teratasi sebagian, tidak

teratasi atau muncul masalah baru adalah dengan cara membandingkan

antara SOAP dengan tujuan, kriteria hasil yang telah di tetapkan. Format

evaluasi mengguanakan :

S : subjective adalah informasi yang berupa ungkapan yang didapat dari

klien setelah tindakan diperbaiki

O : objective adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan,

penilaian, pengukuran, yang dilakukan oleh perawat setelah dilakukan

tindakan

A : analisa adalah membandingkan antara inormasi subjektif dan objektif

dengan tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan bahwa

masalah teratasi, masalah belum teratasi, masalah teratasi sebagian, atau

muncul masalah baru.

P : planning adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan

berdasarkan hasil analisa, baik itu rencana diteruskan, dimodifikasi,

dibatalkan ada masalah baru, selesai (tujuan tercapai).

100

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2013, Keperawatan Medikal Bedah: Jakarta: EGC.

Dermawan, Deden & Titik Rahayuningsih. 2010, Keparawatan Medikal Bedah (Sistem Pencernaan): Yogyakarta: Gosyen Publishing.

Doengoes, Marilynn E, Marry frances Moorhaose. 2014, Rencana asuhan Keperawatan: Jakarta: EGC.

Notoatmodjo, Soekidjo. 2010, Metodologi Penelitian Kesehatan: Jakarta: Rineka Cipta.

Jurnal Kesehatan Keperawatan Vol 8, No. 1, Februari 2012.

Nurarif, Amin Huda & Hardhi Kusuma. 2015, Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC: Jogja: Mediaction Publishing.

Prasetyo, Sigit Nian. 2010, Konsep Dan Proses Keperawatan Nyeri: Yogyakarta: Graha Ilmu.

Saydam, Gouzali, 2011. Memahami Berbagai Penyakit (Penyakit pernafasan dan Gangguan Pencernaan): Bandung: Alfabeta.

T. Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru ; alih bahasa, Budi Anna Keliat. 2015, Diagnosa Keperawatan; Definisi & klasifikasi 2015=2017: Jakarta: EGC.

Tarwoto & Wartonah. 2011, Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan: Jakarta: Salemba Medika.

Tsamsuhidajat & Wim De jong.2010,Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 3, Jakarta: EGC.

Pinandita, 2012. Pengaruh Teknik Relaksasi Genggam Jari Terhadap Penurunan Intensitas Nyeri pada Pasien Post Op Laparatomi diakses pada tanggal 20 Mei 2016 dalam http://digilib.stikesmuhgombong.ac.id/download.php?id=284)

Liana, 2008. Teknik Relaksasi Genggam Jari Terhadap Keseimbangan Emosi. Diakses pada tanggal 20 Mei 2016 dalam (http://www.pembelajar.com/category/kolomnis/emmy-liana-dewi)

101

Lukman, 2008, Gambaran pasien Apendisitis yang Mengalami Perforasi Di RSUP Hasan Sadikin Bandung dalam (http://elibrary.unisba.ac.id/files/08-6155_Fulltext_Duplikat.pdf di akses pada 26 Mei 2016)

Evarica, 2015, Pemberian Teknik Relaksasi Genggam Jari terhadap Penurunan Intensitas Nyeri pada Pasien Post Op Apendisitis dikutip dalam (http://digilib.stikeskusumahusada.ac.id/files/disk1/27/01-gdl-evaricawid-1323-1-ktievar-4.pdf diakses pada tanggal 9 juni 2016)

Solihah, 2014, Pemberian Teknik Relaksasi Genggam Jari terhadap Penuruanan Intensitas Nyeri pada pasien Post Op Lumpektomi di kutip dalam (http://digilib.stikeskusumahusada.ac.id/files/disk1/17/01-gdl-solikhahha-844-1-ktisoli-1.pdf diakses pada tanggal 9 juni 2016)

http://citarum.org/citarum-knowledge/pusat-database/data-tabular/data-dalam-angka/386-dalam-angka-kab-cianjur-2008/file.html diakses pada tanggal 29 mei 2016 pukul 11.35

Anonim, 2016, Makalah perawatan pre dan post op apendiktomi di akses pada tanggal 02 Juni 2016 pukul 12.43 dalam (http://dokumen.tips/documents/pre-op-dan-post-op.html)

Anonim, Latar Belakang. Diakses pada tanggal 22 Juni 2016 pukul 11.22 dalam. (http://eprints.ums.ac.id/25910/2/BAB_I.pdf)