Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran UNPAD/RSHS

Bacaan Kepustakaan : Desember 2013

Oleh : Ketut Indriani

Divisi : Nutrisi Dan Penyakit Metabolik

Pembimbing :

_________________________________________________________________________________

TATALAKSANA MALNUTRISI BERAT

A. Pendahuluan

Nutrisi adalah suatu input dan bahan dasar (dalam bentuk makanan) untuk sel dan organisme

untuk menyokong kehidupan, kesehatan dan perkembangan.1,2 Malnutrisi adalah suatu keadaan yang

terjadi ketika tubuh tidak mendapatkan vitamin, mineral, dan nutrisi-nutrisi lain dalam jumlah yang

tepat sesuai yang diperlukan untuk mempertahankan kesehatan jaringan dan fungsi organ. Malnutrisi

terjadi pada orang-orang dengan nutrisi kurang (undernourished) atau nutrisi berlebih

(overnourished). Nutrisi kurang (undernutrition) merupakan konsekuensi dari mengkonsumsi nutrisi

esensial yang sangat sedikit, atau menggunakan atau mengekskresikan nutrisi lebih cepat dari

pembentukannya. Sedangkan nutrisi berlebih (overnutrition) terjadi akibat konsumsi makanan terlalu

banyak, kurang aktivitas, atau terlalu banyak mengkonsumsi vitamin atau suplemen makanan

lainnya.2

Penyebab utama kematian anak di negara berkembang adalah kurang energi protein (KEP).2

KEP dimanifestasikan terutama oleh kurangnya asupan makanan dari protein dan energi, yang dapat

disebabkan oleh asupan makanan dari kedua zat gizi ini yang kurang dari kebutuhan untuk

pertumbuhan normal, maupun karena kebutuhan untuk pertumbuhan lebih besar dari asupan yang

cukup. Bagaimanapun juga, KEP hampir selalu diikuti oleh kekurangan zat gizi lainnya, sehingga

istilah severe childhood undernutrition (SCU) lebih tepat digunakan.3

B. Tatalaksana Malnutrisi Berat

Penatalaksanaan penyakit pada malnutrisi terbagi dua, yaitu tatalaksana umum terdiri dari

edukasi orang tua penderita, dan penatalaksanaan khusus, harus memperhatikan 5 aspek penting,

yaitu:4

Prinsip dasar pengobatan rutin KEP berat (10 langkah utama)

Pengobatan penyakit penyerta

Kegagalan pengobatan

Penderita pulang sebelum rehabilitasi tuntas

Tindakan pada kegawatan

Prinsip dasar pengobatan rutin malnutrisi berat (10 langkah utama) berdasarkan WHO yaitu:4

1. Atasi/cegah hipoglikemia

2. Atasi/cegah hipotermia

3. Atasi/cegah dehidrasi

4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit

5. Obati/cegah infeksi

6. Mulai pemberian makanan

7. Koreksi defisiensi nutrien mikro

8. Fasilitasi tumbuh kejar

9. Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental

10. Siapkan dan rencanakan tindak lanjtu setelah sembuh

Pengobatan tersebut terdiri dari 3 fase: initial, rehabilitasi, dan follow up

1. Fase Inisial4

1. 1 Langkah ke-1 Pengobatan / Pencegahan Hipoglikemia

Semua anak dengan malnutrisi berat berisiko mengalami hipoglikemia (kadar gula darah

<54mg/dl atau 3 mmol/l) yang merupakan faktor penting penyebab kematian dalam 2 hari

pertama perawatan. Hipoglikemia dapat disebabkan infeksi sistemik berat atau dapat terjadi

pada anak malnutrisi berat yang tidak diberi makan selama 4-6 jam. Hipoglikemia dan

hipotermia biasanya terjadi bersama-sama, sebagai tanda adanya infeksi. Pemberian makanan

yang sering yaitu paling kurang tiap 2-3 jam siang maupun malam penting untuk mencegah

kedua kondisi tersebut. Tanda hipoglikemia termasuk hipotermia (<36.5 °C), letargi, penurunan

kesadaran.

Apabila telah dicurigai adanya hipoglikemia, pengobatan harus segera diberikan secepatnya

tanpa menunggu konfirmasi hasil laboratorium. Bila pasien masih sadar dan dapat minum,

segera berikan 50 ml glukosa atau sukrosa 10%, atau berikan F-75 melalui mulut. Bila

memungkinkan, berikan larutan tersebut setiap 30 menit selama 2 jam (setiap kali berikan ¼

bagian dari jatah untuk 2 jam). Namun bila tidak bisa, berikan sekaligus semuanya. Pasien

harus diperhatikan dengan ketat hingga pasien benar-benar sadar. Terapi dilanjutkan diberikan

tiap 2-3 jam baik siang maupun malam.

Bila pasien mengalami penurunan kesadaran, tidak bisa dibangunkan atau mengalami kejang,

berikan 5ml/kgbb glukosa 10% steril melalui intravena, kemudian diikuti dengan 50 ml glukosa

atau sukrosa 10% (1 sdt dalam 3½ sdm air) melalui NGT. Bila glukosa IV tidak bisa diberikan

segera, berikan dulu lewat NGT. Bila pasien mulai sadar, segera mulai terapi dengan diet F-75

atau larutan glukosa (60g/l). Setiap anak dengan dugaan hipoglikemia harus diterapi juga

dengan antibiotik spektrum luas.

Pemantauan 

Bila kadar glukosa darah rendah, ulangi pemeriksaan gula darah dengan darah dari ujung jari

atau tumit setelah 30 menit. Sekali diobati, kebanyakan anak akan stabil dalam 30 menit. Bila

gula darah turun lagi sampai < 50 mg/dL, ulangi pemberian 50 mL (bolus) larutan glukosa 10%

atau sukrosa, dan teruskan pemberian setiap 30 menit sampai stabil. Ulangi pemeriksaan gula

darah bila suhu aksila < 36 C dan atau kesadaran menurun.

Pencegahan

Mulai segera pemberian makanan setiap 2 jam (langkah 6), sesudah dehidrasi yang ada

dikoreksi. Selalu memberikan makanan sepanjang malam.

Catatan

Bila tidak dapat memeriksa kadar glukosa darah, anggaplah setiap anak KEP berat menderita

hipoglikemia dan atasi segera.

1. 2 Langkah ke-2 : Pengobatan/Pencegahan Hipotermia4

Bila suhu ketiak < 360C 

Periksalah suhu rektal dengan menggunakan termometer suhu rendah. Bila tidak tersedia

termometer suhu rendah dan suhu anak sangat rendah pada pemeriksaan dengan

thermometer biasa, anggap anak menderita hipotermi.

Bila suhu dubur < 360C 

o Segera beri makanan cair/formula khusus (mulai dengan rehidrasi bila perlu)

o Hangatkan anak dengan pakaian atau selimut sampai menutup kepala. Letakkan dekat

lampu atau pemanas (jangan menggunakan botol air panas) atau peluk anak di dada ibu dan

selimuti.

o Berikan antibiotik (langkah 5)

Pemantauan 

Periksa suhu dubur setiap 2 jam smapai suhu mencapai > 36,5 C, bila memakai pemanas ukur

setiap 30 menit. Pastikan anak selalu terbungkus selimut sepanjang waktu, terutama malam

hari. Raba suhu anak. Bila ada hipotermia, periksa kemungkinan hipoglikemia.

Pencegahan 

Segera beri makan/formula khusus setiap 2 jam (langkah 6). Sepanjang malam selalu beri

makan. Selalu selimuti dan hindari basah. Hindari paparan langsung dengan udara (mandi atau

pemeriksaan medis terlalu lama)

1.3 Langkah ke-3 : Pengobatan/Pencegahan Dehidrasi4

Jangan menggunakan jalur intravena untuk rehidrasi kecuali pada keadaan syok/renjatan.

Lakukan pemberian cairan infus dengan hati-hati, tetesan perlahan-lahan untuk menghindari

beban sirkulasi dan jantung (penanganan kegawatan)

Cairan rehidrasi oral standar WHO mengandung terlalu banyak Na dan kurang K untuk

penderita KEP berat. Sebagai pengganti, berikan larutan garam khusus yaitu Resomal atau

penggantinya. Tidaklah mudah untuk memperkirakan status dehidrasi pada KEP berat dengan

menggunakan tanda-tanda klinis saja. Jadi, anggap semua anak KEP berat dengan diare encer

mengalami dehidrasi sehingga harus diberi cairan resomal/pengganti sebanyak 5 mL/kgbb

setiap 30 menit selama 2 jam p.o. atau lewat pipa nasogastrik. Selanjutnya beri 5-10

mL/kgbb/jam untuk 4-10 jam berikutnya; jumlah tepat yang harus diberikan tergantung berapa

banyak anak menginginkannya dan banyaknya kehilangan cairan melalui tinja dan muntah.

Ganti resomal/cairan pengganti pada jam ke-6 dan ke-10 dengan formula khusus sejumlah, bila

keadaan rehidrasi menetap/stabil. Selanjutnya mulai beri formula khusus (langkah 6). Selama

pengobatan, pernafasan cepat dan nadi lemah akan membaik, dan anak mulai kencing.

Pemantauan

Penilaian atas kemajuan proses rehidrasi setiap ½-1 jam selama 2 jam pertama kemudian tiap

jam untuk 6-12 jam, dengan memantau denyut nadi, pernafasan, frekuensi kencing dan

frekuensi diare/muntah. Adanya air mata, mulut basah, kecekungan mata dan ubun-ubun besar

yang berkurang, perbaikan turgor kulit, merupakan tanda bahwa rehidrasi telah berlangsung,

tetapi pada KEP berat perubahan ini sering kali tidak terlihat, walaupun rehidrasi sudah

tercapai. Pernafasan dan denyut nadi yang cepat dan menetap selama rehidrasi menunjukkan

adanya infeksi atau kelebihan cairan.

Tanda kelebihan cairan : frekuensi pernafasan dan nadi meningkat, edema dan pembengkakan

kelopak mata bertambah. Bila ada tanda-tanda tersebut, hentikan segera pemberian cairan dan

nilai kembali setelah 1 jam.

Pencegahan

Bila diare encer berlanjut, teruskan pemberian formula khusus (langkah 6). Ganti cairan yang

hilang dengan Resomal/pengganti sebagai pedoman, berikan Resomal/penganti sebanyak 50-

100mL setiap kali buang air besar cair. Bila masih mendapat ASI teruskan.

1.4 Langkah ke-4 : Koreksi Gangguan Keseimbangan Elektrolit4

Pada semua KEP berat terjadi kelebihan Na tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah.

Defisiensi K dan Mg sering terjadi dan paling sedikit perlu 2 minggu, untuk pemulihan.

Ketidakseimbangan elektrolit ini ikut berperan dalam terjadinya edema (jangan obati edema

dengan pemberian diuretik). Berikan K 2-4 mEq/kgbb/hr (150-300 mg KCL/kgbb/hr), Mg 0,3-0,6

mEq/kgbb/hr (7,5-15 mg MgCl2/kgbb/hr). Untuk rehidrasi, berikan cairan rendah Na

(resomal/pengganti). Siapkan makanan tanpa diberi garam. Tambahan K dan Mg dapat

disiapkan dalam bentuk larutan yang ditambahkan langsung pada makanan. Penambahan 20

mL larutan pada 1 L formula, dapat memenuhi kebutuhan K dan Mg.

1.5 Langkah ke-5 : Pengobatan dan Pencegahan Infeksi4

Pada KEP berat, tanda yang biasanya menunjukkan adanya infeksi seperti demam seringkali

tidak tampak, karenanya pada semua KEP berat beri secara rutin antibiotika spektrum luas.

Vaksinasi campak bila usia anak > 6 bulan dan belum pernah diimunisasi (bila keadaan anak

sudah memungkinkan, paling lambat sebelum anak dipulangkan). Ulangi pemeberian vaksin

setelah keadaan gizi anak menjadi baik. Beberapa ahli memberikan metronidazol (7,5

mg/kgbb, setiap 8 jam selama 7 hari) sebagai tambahan pada antibiotika spektrum luas guna

mempercepat perbaikan mukosa usus dan mengurangi risiko kerusakan oksidatif dan infeksi

sistemik akibat pertumbuhan bakteri anaerob dalam usus halus.

Pilihan antibiotika spektrum luas, bila tanpa penyulit Kotrimoksazol 5 mL suspensi pediatri p.o.

2x/hari selama 5 hari (2,5 mL bila berat badan < 4 kg). Bila anak sakit berat (apatis, letargi)

atau ada penyulit (hipoglikemia, hipotermia, infeksi kulit, saluran nafas atau saluran kencing),

berikan Ampisillin 50mg/kgbb im/iv setiap 6 jam selama 2 hari, kemudian p.o. amoksisilin

15mg/kgbb setiap 8 jam selama 5 hari. Bila amoksisilin tidak ada, teruskan ampisilin 50

mg/kgbb setiap 6 jam p.o. dan Gentamisin 7,5 mg/kgbb/i.m./i.v. sekali sehari selama 7 hari. Bila

dalam 48 jam tidak terdapat kemajuan klinis, tambahkan kloamfenikol 25 mg/kgbb/i.m/i.v.

setiap 6 jam selama 5 hari. Bila terdeteksi infeksi kuman yang spesifik, tambahkan antibiotik

spesifik yang sesuai. Tambahkan obat malaria bila pemeriksaan darah untuk malaria positif.

Bila anoreksia menetap setelah 5 hari pengobatan antibiotika, lengkapi pemberian hingga 10

hari. Bila masih tetap ada, nilai kembali keadaan anak secara lengkap, termasuk lokasi infeksi,

kemungkinan adanya organisme yang resisten serta apakah vitamin dan mineral telah

diberikan dengan benar.

1.6 Langkah ke-6 : Mulai pemberian Makanan4

Pada awal fase stabilisasi, perlu pendekatan yang sangat hati-hati karena keadaan faali anak

sangat lemah dan kapasitas homeostasis berkurang. Pemberian makanan harus segera

dimulai setelah anak dirawat dan dirancang sedemikian rupa sehingga energi dan protein

cukup untuk memenuhi metabolisme basal saja.

Formula khusus seperti F WHO 75 yang dianjurkan dan jadwal pemberian makanan harus

disusun sedemikian rupa agar dapat mencapai prinsip tersebut di atas (tabel pemberian diet

dan cairan). Berikan formula dengan cairan/gelas. Bila anak terlalu terlalu lemah, berikan

dengan sendok/pipet. Pada anak dengan selera makan baik tanpa edema, jadwal pemberian

makanan pada fase stabilisasi ini dapat diselesaikan dalam 2-3 hari saja (1 hari untuk setiap

tahap). 

Bila masukan makanan < 80 Kkal/kgbb/hr, berikan sisa formula nasogastrik. Jangan

memberikan makanan lebih dari 100 Kkal/kgbb/hr pada fase stabilisasi ini. Pantau dan catat

jumlah yang diberikan dan sisanya, muntah, frekuensi buang air besar dan konsistensi tinja dan

berat badan harian. Selama fase stabilisasi, diare secara perlahan-lahan berkurang dan berat

badan mulai naik, tetapi pada penderita dengan edema, berat badannya akan menurun dulu

bersamaan dengan menghilangnya edema, baru kemudian BB mulai naik. Bila diare berlanjut

atau memburuk walaupun pemberian nutrisi sudah berhati-hati, lihat bab diare persisten.

1.7 Langkah ke-7 : Perhatikan Tumbuh Kejar4

Pada masa rehabilitasi, dibutuhkan berbagi pendekatan secara gencar agar tercapai masukan

makan yang tinggi dan pertambahan berat badan lebih dari 10 gram/kgbb/hari. Awal fase

rehabilitasi ditandai dengan timbulnya selera makan, biasanya 1-2 minggu, setelah dirawat.

Transisi secara perlahan dianjurkan untuk menghindari risiko gagal jantung yang dapat terjadi

bila anak mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak secara mendadak.

Pada periode transisi, dianjurkan untuk merubah secara perlahan-lahan dari formula khusus

awal ke formula khusus lanjutan.

1. Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0,9-1 g per 100 ml) dengan formula

khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein 2,9 g per 100 ml) dalam jangka waktu 48 jam.

2. Modifikasi bubur/makanan keluarga dapat digunakan asalkan dengan kandungan energi

dan protein yang sama.

3. Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya sedikit formula tersisa, biasanya

pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgBB/kali (=200 ml/kgBB/hari).

Pemantauan pada masa transisi

1. Frekuensi nafas

2. Frekuensi denyut nadi

Bila terjadi peningkatan detak nafas > 5 x/ menit dan denyut nadi > 25 x/ menit dalam

pemantauan setiap 4 jam berturut-turut, kurangi volume pemberian formula. Setelah normal

kembali, ulangi menaikkan volume seperti di atas.

Setelah periode transisi dilampaui, anak diberi 

1. Makanan/formula dengan jumlah tidak terbatas dan sering

2. Energi 150-220 Kkal/kgBB/hari 

3. Protein 4-6 g/kgBB/hari

Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri formula karena energi dan protein

ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh kejar.

Pemantauan setelah periode transisi 

o Kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan berat badan 

o Timbang anak setiap pagi sebelum anak diberi makan

o Setiap minggu, kenaikan BB dihitung (g/kgBB/hari)

o Bila kenaikan BB

o Kurang (< 5 g/kgBB/hr) perlu re-evaluasi menyeluruh

o Sedang (5-10 g/kgbb/hr), evaluasi apakah masukan makanan mencapai target atau apakah

infeksi telah dapat diatasi.

1.8 Langkah ke-8 : Koreksi Defisiensi Nutrien-mikro4

Semua KEP berat, menderita kekurangan vitamin dan mineral. Walaupun anemia biasa

dijumpai, jangan terburu-buru memberikan preparat besi (Fe), tetapi tunggu sampai anak mau

makan dan berat badannya mulai naik (biasanya setelah minggu ke-2). Pemberian besi pada

masa awal dapat memperburuk keadaan infeksinya.

Berikan setiap hari multivitamin, asam folat 1 mg/hr 95 mg pada hari pertama), seng (Zn) 2

mg/kgbb/hr, tembaga (Cu) 0,25mg/kgbb/hr. Bila berat badan mulai naik : Fe 3 mg/kgbb/hr atau

sulfas ferrosus 10 mg/kgbb/hr. 

Vitamin A oral pada hari ke-1

Anak > 1 tahun : 200.000 SI

6-12 bulan : 100.000 SI

0-5 bulan : 50.000 SI (jangan berikan bila pasti sebelumnya 

anak sudah mendapat vitamin A)

1.9 Langkah ke-9 : Berikan Stimulasi Sensorik dan Dukung Emosional4

Anak dengan KEP berat memiliki keterlambatan perkembangan mental dan prilaku yang bila

tidak diobati akan menjadi masalah serius jangka panjang. Stimulasi fisik dan emosional yang

dilalukan melalui program yang dimulai sejak rehabilitasi hingga pasien pulang, akan

mengurangi risiko retardasi mental dan gangguan emosional. 

Wajah anak jangan ditutup; anak harus bisa melihat dan mendengar apa yang terjadi

disekelilingnya. Anak jangan dibungkus kain atau diikat untuk mencegah ia berpindah dari

tempat tidurnya.

Sangat penting keberadaan ibu atau pengasuh anak ini di rumah sakit dan ia didorong untuk

terus memberi makan, menjaga anak agar tetap nyaman dan terus bermain dengannya jika

memungkinkan. Setiap orang dewasa disekelilingnya harus berbicara berinteraksi, tersenyum

kepada anak. Bial ada prosedur medis yang tidak nyaman (setelah penyuntikan atau

pemasangan infus) sebaiknya orang tua atau pengasuhnya mendukung anak pada posisi yang

nyaman.

Lingkungan 

Suasana rumah sakit yang biasa tidak menunjang untuk pengobatan anak KEP.Ruang rawat

inap yang dihias dengan dinding berwarna warni akan menarik perhatian anak. Jikalau

memungkinkan staf dan pegawai ruang rawat tidak memakai seragam melainkan pakaian

seharian.Apron yang berwarna boleh dipakai untuk melindungi baju mereka. Musik dari radio

yang mengiringi dapat menambah susasana ceria di ruang rawat. Mainan yang aman,mudah

dicuci dan sesuai berdasarkan usia dan perkembangan anak harus selalu tersedia. Pada

dasarnya suasana di ruang rawat inap harus santai, ceria, dan menarik. 

1. 10 Langkah ke -10 : Tindak Lanjut di Rumah4

Bila anak berat badannya sudah mencapai 80% BB/U, dapat dikatakan anak sembuh. Pola

pemberian makanan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan di rumah setelah penderita

dipulangkan.

Peragakan kepada orang tua pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan

nutrien yang padat. Serta terapi bermain yang terstruktur.

Sarankan agar membawa anaknya kembali untuk kontrol secara teratur, pemberian

suntikan/imunisasi dasar dan ulangan (booster) serta pemberian vitamin A setiap 6 bulan. 

2 Fase Rehabilitasi4

Seorang anak dianggap memasuki fase rehabilitasi bila nafsu makannya telah membaik.

Sebaliknya bila pemberian makannya masih tetap melalui NGT maka ia belum bisa memasuki

fase rehabilitasi Prinsip penatalaksanaan fase rehabilitasi adalah:

o Mendorong anak untuk makan yang banyak

o Memulai atau medukung proses menyusui bila memungkinkan

o Menstimulasi perkembangan fisik dan emosi

o Mempersiapkan ibu atau pengasuh untuk merawat anak setelah pemulangan dari rumah

sakit

Kriteria pemindahan terapi nutrisi anak ke fase rehabilitasi:

o Nafsu makan baik

o Status mental membaik: tersenyum, dapat menerima rangsangan, tertarik terhadap

lingkungan

o Duduk, merangkak, berdiri atau berjalan (sesuai usia)

o Suhu tubuh normal (36.5–37.5 °C)

o Tidak ada muntah dan diare

o Tidak ada edema

o Peningkatan berat badan > 5gr/kgbb/hari

2.1 Penyuluhan mencegah rekurensi

Orang tua harus diberi pengetahuan bagaimana cara mencegah rekurensi dari

malnutrisi.Sebelum anak dipulangkan orang tua harus memahami penyebab dan cara

mencegah malnutrisi yang meliputi feeding yang benar,dan stimulasi mental dan emosional

yang berterusan.Pengetahuan tentang cara mengobati diare dan infeksi lain harus adequate

sehingga penyuluhan harus diberi kepada orang tua. Aktifitas main (play activity) yang sesuai

untuk anaknya juga harus diajarkan kepada ibunya. 

2.2 Kriteria memulangkan pasien

Seorang anak dikatakan sembuh dan dapat dipulangkan apabila BB/U > 80% atau BB/TB

>90% menurut standard NCHS/WHO. Pada saat tertentu anak dapat dipulangkan sebelum

mencapai standard diatas tetapi dipantau terus sebagai outpatient.

2.3 Immunization

Sebelum dipulangkan pasien harus diimunisasi mengikut ketentuan di Negara masing-

masing.Orang tua harus diinformasikan untuk membawa anaknya untuk imunisasi ulang dan

booster.

2.4 Follow-up

Pasien diinformasikan untuk kontrol seminggu sejak tanggal dia dipulangkan. Follow up lebih

baik dilakukan di klinik yang khusus untuk anak kekurangan gizi daripada klinik pediatrik biasa.

Bilamana mugkin volunteer diatur untuk melakukan homevisit dan mencari solusi mengatasi

masalah sosial dan ekonomi keluarga pasien selain kounseling

3. PENGOBATAN PENYAKIT PENYERTA4

Pengobatan ditujukan pada penyakit yang sering menyertai KEP berat, yaitu : defisiensi vitamin

A, dermatosis, parasit/cacing, diare melanjut, dan tuberkulosis (khusus tuberkulosis, pada

setiap kasus gizi buruk, lakukan tes tuberkulin/Mantoux (seringkali alergi) dan Rontgen foto

toraks. Bila positif, sangat mungkin tuberkulosis (TB), obati sesuai pedoman pengobatan TB).

3.1 Defisiensi vitamin A

Bila terdapat defisiensi vitamin A pada mata maka berikan vitamin A pada hari ke-1, 2 dan 14

p.o dengan dosis :

o Usia > 1 thn : 200.000 SI/x

o 6-12 bulan : 100.000 SI/x

o 0-5 bulan : 50.000 SI/x

Bila terdapat ulserasi pada mata maka tambahkan perawatan lokal untuk mencegah prolaps

lensa berupa :

o Tetes mata kloramfenikol atau salep mata tetrasiklin setiap 2-3 jam selama 7-10 hari

o Tetes mata atropin, 1 tetes, 3 kali sehari selama 3-5 hari

o Tutup mata dengan kasa yang dibasahi larutan garam faali

3.2 Dermatosis

Dermatosis (ditandai hipo/hiperpigmentasi, deskuamasi/ kulit mengelupas, lesi ulserasi

eksudatif yang menyerupai luka bakar dan sering disertai infeksi sekunder antara lain oleh

kandida; umumnya terdapat defisiensi Zn).

Setelah suplementasi Zn dan dermatosis membaik maka penyembuhan akan lebih cepat bila :

o Kompres bagian kulit yang terkena dengan larutan KMnO4 1% selama 10 menit.

o Salep/krim (Zn dengan minyak kastor)

o Usahakan daerah perineum tetap kering

3.3 Parasit/cacing

Pengobatan dilakukan dengan memberikan Mebendazol 100 mg p.o. 2x sehari selama 3 hari.

3.4 Diare berlanjut

Diare berlanjut (diare biasa menyertai KEP berat tetapi akan berkurang dengan sendirinya

pada pemberian makanan secara hati-hati. Intoleransi laktosa tidak jarang sebagai penyebab

diare. Diobati hanya bila diare berlanjut dan tidak ada perbaikan keadaan umum)

o Berikan formula bebas/rendah laktosa 

o Metronidazol 7,5 mg/kgBB p.o setiap 8 jam, selama 7 hari

o Sering kerusakan mukosa usus dan giardiasis merupakan penyebab lain berlanjutnya diare.

Bila mungkin, lakukan pemeriksaan tinja mikroskopik.

4. PENANGANAN PASIEN PULANG SEBELUM REHABILITASI TUNTAS

Rehabilitasi dianggap lengkap dan anak siap dipulangkan bila gejala klinis sudah menghilang,

berat badan/umur > 80% atau berat badan/tinggi badan >90%. Anak KEP berat yang pulang

sebelum rehabilitasi tuntas, di rumah harus diberi makanan tinggi energi (150 Kkal/kgBB/hari)

dan tinggi protein (4-6 gram/kgBB/hari):

o Memberi makanan untuk anak yang sesuai (energi dan protein) dengan porsi paling sedikit 5

kali sehari.

o Memberi makanan selingan diantara makanan utama.

o Mengupayakan makanan selalu dihabiskan.

o Memberi suplementasi vitamin dan mineral atau elektrolit.

o Meneruskan ASI. 

5. TINDAKAN PADA KEGAWATAN

5.1 Syok (renjatan) :

Syok karena dehidrasi atau sepsis sering menyertai KEP berat dan sulit membedakan

keduanya secara klinis. Syok karena dehidrasi akan membaik dengan cepat pada pemberian

cairan intravena, sedangkan pada sepsis tanpa dehidrasi tidak. Hati-hati terhadap terjadinya

overhidrasi.

Pedoman pemberian cairan :

Berikan larutan Dekstrosa 5% : NaC1 0,9% (1:1) atau larutan Ringer dengan kadar dekstrosa

5% sebanyak 15 ml/KgBB dalam 1 jam pertama.

Evaluasi setelah 1 jam :

o Bila ada perbaikan klinis (kesadaran, frekuensi nadi dan pernafasan) dan status hidrasi/syok

disebabkan dehidrasi. Ulangi pemberian cairan seperti diatas untuk 1 jam berikutnya, kemudian

lanjutkan dengan pemberian Resomal/pengganti, per oral/nasogastrik, 10 ml/kgBB/jam selama

10 jam, selanjutnya mulai berikan formula khusus (F-75/pengganti).

o Bila tidak ada perbaikan klinis pada anak menderita syok septik. Dalam hal ini, berikan cairan

rumat sebanyak 4 ml/kgBB/jam dan berikan transfusi darah sebanyak 10 ml/kgBB secara

perlahan-lahan (dalam 3 jam). Kemudian mulailah pemberian formula (F-75/pengganti).

5.2 Anemia berat

Transfusi darah diperlukan bila :

o Hb <4 g/dl

o Hb 4-6 g/dl disertai distres pernafasan atau tanda gagal jantung.

Transfusi darah : 

o Berikan darah segar 10 ml/kgBB dalam 3 jam.

Bila ada tanda gagal jantung, gunakan ‘packed red cells’ untuk transfusi dengan jumlah yang

sama.

o Beri furosemid 1 mg/kgBB secara i.v. pada saat transfusi dimulai.

Perhatikan adanya reaksi transfusi (demam, gatal, Hb-uria, syok). 

Bila pada anak dengan distres nafas setelah transfusi Hb tetap <4 g/dl atau antara 4-6 g/dl,

jangan mengulangi pemberian darah.

DAFTAR PUSTAKA

1. Nutrition. [cited 2014 7 January]. Available from: http://www.who.int/nutrition/en/

2. Mary K. Fyke. Malnutrition. 2008 Feb 01 [cited 2014 7 January]; Available from:

http://www.emedicine.com

3. Behrman RE, Kliegman RM, et al. Nelson Textbook of Pediatrics. 19th edition. Philadelphia,

Pennsylvania: W.B. Saunders Company, 2011

4. Management Of Severe Malnutrition: A Manual For Physicians And Other Senior

Health Workers. World Health Organization. Geneva. 1999