Motya Aldiarthi (406127034)

Laporan kasus MalariaMotya Aldiarthi (406127034)

LAPORAN KASUS

Pembimbing :Dr. Diana Novitasari, Sp. PDDisusun Oleh :Motya Aldiarthi (406127034)

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 17 Februari 2014 26 April 2014Rumah Sakit Umum Daerah SemarangSTATUS ILMU PENYAKIT DALAMSMF PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMARANGNama Mahasiswa: Motya AldiarthiNIM: 406127034Dokter Pembimbing: dr. Diana Novitasari, Sp.PDIDENTITAS PASIENNama lengkap: Tn. AJenis kelamin: Laki-lakiUsia: 40 tahunSuku bangsa: JawaStatus perkawinan: MenikahAgama: IslamPekerjaan: karyawan Pendidikan: SLTAAlamat: GayamsariTanggal masuk RS: 02 Februari 2014

I. ANAMNESAAuto dan alloanamnesa tanggal 6 Februari 2014 pukul 07.00 WIB di ruang Bima.

A. Keluhan utama : demam sejak 4 hari SMRSB. Riwayat Penyakit Sekarang : Onset dan KronologisPasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan demam semenjak 4 hari SMRS. LokasiDi seluruh tubuh KualitasDemam hingga mengganggu aktivitas pasien KuantitasHilang timbul selama 1 minggu. Faktor yang memperberat- Faktor yang memperingan- Gejala yang menyertaiMual, muntah, menggigil, cegukan dan berkeringat terus. Pasien juga mengeluh badannya tidak enak. Keluhan dirasakan sejak 4 hari yang lalu SMRS. Kronologi:4 hari SMRS pasien mengeluh demam. Suhu meningkat dirasakan saat sore hingga malam hari, dan suhu menurun saat pagi hari. Sebelum suhu meningkat pasien menggigil. Demam bersifat naik turun. Pasien sudah berobat ke klinik dan diberi obat oleh dokter. Namun pasien merasa tidak ada perubahan setelah berobat ke klinik, pasien masih merasa demam. Kadang pasien mual, muntah mengggigil, cegukan dan sering berkeringat. Oleh keluarga pasien, pasien dibawa ke RSUD Kota Semarang dan dianjurkan di rawat inap. Pasien bekerja sebagai karyawan yg ditempatkan di NTT.C. Riwayat Penyakit Dahulu :Riwayat pernah menderita penyakit serupa dua kali 6 bulan yang lalu dengan keluhan yang sama. Riwayat hipertensi, DM, alergi, asma dan penyakit jantung disangkal. D. Riwayat Penyakit Keluarga :Riwayat hipertensi pada orang tua tidak diketahui. Riwayat pernah menderita penyakit serupa disangkal. Riwayat DM, alergi, asma dan penyakit jantung tidak diketahui.

II. PEMERIKSAAN FISIKKesadaran: compos mentisKeadaan Umum: tampak sakit ringan Tanda VitalTekanan Darah: 110 / 60 mmHgNadi: 88 kali / menitPernapasan: 18 kali / menitSuhu: 36,7CKepala: normocephaliMata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), injeksi konjungtiva -/-Leher: JVP 5 + 2 cm, kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar

THORAKSDada Bagian BelakangInspeksi: Bentuk dada bagian belakang normal Bentuk skapula simetris Tidak ditemukan bekas luka ataupun benjolan Retraksi sela iga (-), sela iga melebar (-)Palpasi: Perbandingan gerakan nafas dan stem fremitus sama kuat antara kanan dan kiri Perkusi: Pada dada bagian belakang terdengar bunyi sonorAuskultasi Kiri: Terdengar bunyi vesikuler, rhonki (-), wheezing (-) Kanan: Terdengar bunyi vesikuler, rhonki (-), wheezing (-) Dada Bagian DepanInspeksi: Tidak tampak deviasi trakhea Tidak terlihat adanya spider navi Pernapasan terlihat reguler Tidak tampak retraksi suprasternalPalpasi: Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening (supraklavikula, submandibula, cervical, dan aksila)Stem fremitus sama kuatGerakan nafas sama kuatPerkusi: Pada dada bagian depan terdengar bunyi sonorParu: Perkusi sonor pada kedua lapang paruBatas paru hepar pada ICS VI linea midclavicularis dextraBatas paru lambung pada ICS VII linea axilaris anterior sinistraNyeri ketok (-)Jantung: Batas jantung sebelah kanan di ICS V linea sternalis dextraBatas jantung sebelah kiri di ICS VI linea axilaris anterior sinistraBatas jantung sebelah atas di ICS II linea parasternalis sinistraAuskultasi Kiri: Terdengar bunyi vesikuler, rhonki (-), wheezing (-) Kanan: Terdengar bunyi vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)CARDIOInspeksi: Terlihat pulsasi iktus kordis di ICS VIPalpasi: Iktus kordis teraba pada ICS VI linea axilaris anterior sinistraPerkusi: Batas kiri jantung terletak pada ICS VI linea axilaris anterior sinistraBatas atas terletak pada ICS II linea parasternalis sinistraBatas kanan ICS V linea sternalis dekstraAuskultasi: Bunyi jantung I dan II terdengar reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMENInspeksi: Perut datar dan simetris, warna kulit tampak sawo matang, tidak terdapat kelainan kulit.Palpasi: Pada perabaan didapatkan perabaan supel, nyeri tekan (-), hepar teraba 2 jari dibawah arcus costalis, ginjal tidak teraba, lien teraba membesar (schuffner I), ascites (-)Perkusi: Didapatkan bunyi timpani pada keempat kuadran abdomen Batas hepar atas pada ICS IV Liver span 10 cm Traube space (+) Ascites (-)Auskultasi: Bising usus (+) normal, tidak terdengar bruit maupun friction rub

EKSTREMITASAkral hangat pada keempat ekstremitasTidak terdapat edema pada kedua ekstremitas bawah

III. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Laboratorium DarahTANGGAL PEMERIKSAAN2/3/20143/3/20144/3/20145/3/2014NILAI NORMAL

PARAMETER

Hemoglobin9.79.210.110.512.0 16.0 g / dL

Hematokrit29.3028.4030.6032.5037 47 %

Jumlah leukosit6.04.78.68.34.8 10.8 / L

Jumlah trombosit9188108178(150 400).10^3 / L

KIMIA KLINIK

GDS11670-115

Bilirubin direk0.460.0-0.35

Ureum25.023.315.0-43.0

Kreatinin1.00.70.7-1.1

Bilirubin total0.810.00-1.00

Bilirubin indirek-0.0-0.65

Natrium132134.0-147.0

Kalium3.73.5-5.2

Kalsium1.221.12-1.32

SPOT33