BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal..............................................telah dipresentasikan portofolio oleh:

Nama Peserta :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dengan judul/topik :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nama Pendamping :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nama Wahana :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

No. Nama Peserta Presentasi No. Tanda Tangan

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping

( )

Catatan: Halaman portofolio ini sebaiknya disalin sinar (fotokopi) karena anda akan membuat sejumlah laporan yang sekaligus merupakan catatan untuk bekal dan berpraktik nantinya.

Borang Portofolio

Nama Presentan : dr. Julia Widhia Lestari Welham

Nama Wahana: RSUD Ansari Saleh, Banjarmasin, Kalimantan Selatan

Topik: Kasus Medik

Tanggal (kasus): 06 April 2015 Nama Pasien: Ny. D

Tanggal Presentasi: April 2015 Nama Pendamping: dr. Siti Rahmaniah

Tempat Presentasi: Ruang Komite Medik RSUD Anshari Saleh

Obyektif Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Perempuan usia 70 tahun dengan sesak disertai kelemahan pada tangan dan kaki dan penurunan kesadaran.

Tujuan: mengetahui diagnosis Guilanne Barre Syndrome sehingga dapat melakukan tatalaksana secara cepat dan tepat.

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien: Nama: Tn. R Nomor Registrasi:

Nama klinik: ICU RS Ansari Saleh Telp: Terdaftar sejak:

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis/Gambaran Klinis : pasien laki-laki, usia 66 tahun dengan guilanne barre syndrome, keadaan umum tampak sakit berat, adanya penurunan kesadaran, bernapas dengan bantuan alat.

2. Riwayat Penyakit dahulu : Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.

3. Riwayat kebiasaan dan psikososial : Pasien tidak bekerja dan bergantung pada penghasilan anak dan menantunya, dan tidak berobat ke dokter bila pasien sakit.

4. Riwayat pekerjaan: Buruh bangunan, namun pasien sudah lama tidak bekerja.

5. Keluhan Utama : sesak napas sejak 2 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang : pasien datang ke IGD RSUD Anshari Saleh dengan keluhan sulit bernapas disertai kelemahan kedua tangan dan kaki sejak 2 hari SMRS. Keluhan diawali dengan kesemutan yang dimulai dari kedua kaki sejak 3 hari SMRS kemudian menjalar ke kedua tangan. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mengeluhkan adanya sulit menelan, sulit berbicara, wajah terasa tebal, dan penglihatan kabur sejak 2 hari SMRS. Demam dan batuk-pilek dialami pasien ± 15 hari SMRS. BAB dan BAK tidak dikeluhkan adanya kelainan BAB dan BAK oleh keluarga pasien.

Pasien belum dibawa berobat sebelumnya dan hanya diberikan obat warung.

Pasien tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi, gula darah tinggi, penyakit asma, maupun alergi.

6. Pemeriksaan Fisik : (saat di ICU RSUD Anshari Saleh)

Keadaan Umum : tampak sakit berat, Kesadaran : sopor GCS: E1V2M4

TD: 109/65 mmHg ,HR : 80x/menit, Suhu: 36⁰C, RR: 12x/menit, spO2 : 100% dengan O2

Mata : pupil isokor (2mm) RC +/+, konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-

THT : dalam batas normal

Leher : pembesaran KGB (-). JVP 5-2 cm H2O

Thorax : bentuk dan gerak simetris,

cor: BJ I-II (n) regular, murmur (-), gallop (-)

pulmo : VBS +/+ whz -/- rh-/-

Abdomen : datar, supel, hepar/lien tidak teraba membesar, defans muscular (-), timpani, bising usus (+) normal, nyeri tekan epigastrium

(-)

Ekstremitas : akral hangat, edema -/-, CRT < 2”

Neurologik : rangsang meningeal (-), reflex fisiologis : menurun menurun, reflex patologis (-), Motorik: 2 2 , sensorik ↓ ↓

menurun menurun 2 2 ↓ ↓

Nervus Cranialis :

N I : ≠ dapat dinilai N II : refleks cahaya langsung +/+ N III : refleks cahaya tidak langsung +/+ N IV : Doll eyes +/+

N V : refleks kornea +/+ N VI : Doll eyes +/+ N VII : sudut lipatan nasolabialis simetris N VIII : pegang kepala pasien lalu di goyang ke

kanan-kiri, bola mata stabil simetris

N IX & X : refleks muntah(-), pasien sulit menelan N XI : pada bahu kanan-kiri pasien, ketahanan -/- NXII : lidah pasien jatuh ke kiri

7. Pemeriksaan Penunjang :

(05/03/2015)

WBC : 10,3 x 103/µL HCT : 45,3 % MCH : 29,3 pg RDW-CV : 15,3 % GDS : 90 mg/dl

HGB : 15,5 g/dl MCV: 86,5 fL MCHC : 35,1 g/dl MPV : 6.0 fL Ureum : 10 mg/dlRBC : 5,46 x 106/µL PLT : 416 x 103/µL Lym : 2,8 x 103/µL Kreatinin : 0,9 mg/dl

foto thorax : cor dan pulmo dalam batas normal

Urinalisa : kejernihan : agak keruh pH : 6,5

berat jenis : 1,015 leukosit : 2-3/LPB

(08/03/2015)

WBC : 9,7 x 103/µL HCT : 43,5 % MCH : 29,1 pg RDW-CV : 13,6 %

HGB : 14,9 g/dl MCV: 84,7 fL MCHC : 33,1 g/dl MPV : 6.0 fL

RBC : 5,33 x 106/µL PLT : 406 x 103/µL Lym : 1,3 x 103/µL GDS : 92 mg/dl

Kalium : 4.006 Natrium : 139,7 Cl : 100.0

Pemeriksaan EKG, terdapat gambaran sinus takikardia.

(11/03/2015)

WBC : 8,3 x 103/µL HCT : 43,3 % MCH : 28,1 pg RDW-CV : 11,3 %

HGB : 13.3 g/dl MCV: 83,8 fL MCHC : 32,7 g/dl MPV : 6.0 fL

RBC : 5,27 x 106/µL PLT : 410 x 103/µL Lym : 1,3 x 103/µL GDS : 91 mg/dl

8. Terapi :

# O2 nasal canule 10 lpm # VIP albumin 3 x 2 caps PO (NGT) # Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr IV

# IVFD RL drip mecobalamin 2 amp 12 tpm # Nifedipin 1 x 10 mg PO (NGT)

# Inj. Metilprednisolon 2 x 125 mg IV # Inj. Antrain 3 x 500 mg (NGT)

Hasil Pembelajaran :

1. Diagnosis guilanne barre syndrome

2. Pemeriksaan fisik dan penunjang yang mendukung guilanne barre syndrome

3. Tatalaksana guilanne barre syndrome

1. Subyektif: Pasien adalah laki-laki berusia 66 tahun. Pada anamnesa didapatkan keluhan paralisis di keempat ekstremitas disertai dispneu .

Adanya disfagia, wajah terasa baal, dan penglihatan kabur juga dirasakan pasien. Riwayat ISPA dialami pasien ± 15 hari sebelum keluhan diatas muncul. Menurut Guillain dan Barre, GBS merupakan penyebab paralisa akut yang dimulai dengan rasa baal, parestesia pada bagian distal dan diikuti secara cepat oleh paralisa ke empat ekstremitas yang bersifat asendens. Parestesia ini biasanya bersifat bilateral. Refleks fisiologis akan menurun dan kemudian menghilang sama sekali. Kerusakan pada susunan saraf pusat dapat menimbulkan gejala berupa disfagia, kesulitan dalam berbicara, dan yang paling sering (50%) adalah bilateral facial palsy. Gejala tambahan yang biasanya menyertai GBS adalah kesulitan untuk mulai BAK, inkontinensia urin dan alvi, konstipasi, kesulitan menelan dan bernapas, perasaan tidak dapat menarik napas dalam, dan penglihatan kabur (blurred visions).

2. Objektif:Hasil pemeriksaan jasmani mendukung diagnosis GBS. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan:· Gejala klinis yaitu; paralisis di keempat ekstremitas, disfagia, bilateral facial palsy, dispneu, dan penglihatan kabur.

Pasien juga memiliki riwayat ISPA ± 15 hari sebelum gejala klinis tersebut muncul.· Pemeriksaan fisik (Kesadaran : sopor GCS: E1V2M4, TD: 109/65 mmHg, HR : 80x/menit, Suhu: 36⁰C, RR: 12x/menit)

· Neurologik : rangsang meningeal (-), reflex fisiologis : menurun menurun, reflex patologis (-), Motorik: 2 2 , sensorik ↓ ↓

menurun menurun 2 2 ↓ ↓· Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien ini adalah Pemeriksaan darah rutin, GDS, Ureum, Kreatinin, serta elektrolit yang

secara keseluruhan hasilnya dalam batas normal. Hasil foto thoraks dan urinalisa juga dalam batas normal, sedangkan pada hasil EKG pasien ini memiliki gambaran sinus takikardia.

3. ”Assessment”(penalaran klinis): Dalam klinis, GBS dapat didiagnosis bila ada paralisa akut pada bagian distal dan diikuti secara cepat oleh paralisa ke empat

ekstremitas yang bersifat asendens. Mekanisme terjadinya GBS merupakan proses Infeksi bakteri dan virus, serta antigen lain yang memasuki sel Schwann dari saraf dan kemudian mereplikasi diri. Antigen tersebut mengaktivasi sel limfosit T. Sel limfosit T mengaktivasi proses pematangan limfosit B dan memproduksi autoantibodi spesifik. Ada beberapa teori mengenai pembentukan autoantibodi, yang pertama adalah virus dan bakteri mengubah susunan sel saraf sehingga sistem imun tubuh mengenalinya sebagai benda asing. Teori yang kedua mengatakan bahwa infeksi tersebut menyebabkan kemampuan sistem imun untuk mengenali dirinya sendiri berkurang. Autoantibodi ini yang kemudian menyebabkan destruksi myelin dan bahkan kadang kadang juga dapat terjadi destruksi pada axon.

· Destruksi pada myelin tersebut menyebabkan sel-sel saraf tidak dapat mengirimkan signal secara efisien, sehingga otot kehilangan kemampuannya untuk merespon perintah dari otak dan otak menerima lebih sedikit impuls sensoris dari seluruh bagian tubuh.

· Pada pemeriksaan penunjang, khususnya pemeriksaan cairan cerebrospinal didapatkan adanya kenaikan kadar protein (1 – 1,5 g/dl) tanpa diikuti kenaikan jumlah sel. Gambaran elektromiografi pada awal penyakit masih dalam batas normal, kelumpuhan terjadi pada minggu pertama dan puncaknya pada akhir minggu kedua dan pada akhir minggu ke tiga mulai menunjukkan adanya perbaikan. Pada pemeriksaan darah tepi, didapati leukosistosis polimorfonuklear sedang dengan pergeseran bentuk yang imatur, limfosit cenderung rendah pada awal munculnya penyakit. Pada fase lanjut, dapat terjadi limfositosis dan LED dapat sedikit meningkat. EKG menunjukkan adanya perubahan gelombang T serta sinus takikardia. Gelombang T akan mendatar atau inverted pada lead lateral.

3. ”Plan”:Diagnosis: : Guillain-Barre Syndrome

Pengobatan: Pasien pada stadium awal perlu dirawat di rumah sakit untuk terus dilakukan observasi tanda vital. Ventilator harus disiapkan disamping pasien sebab paralisa yang terjadi dapat mengenai otot-otot pernapasan dalam waktu 24 jam (seperti keadaan pasien diatas). Ketidakstabilan tekanan darah juga mungkin terjadi. Obat obat anti hipertensi dan vasoaktive juga harus disiapkan.

Plasma exchange therapy (PE) telah dibuktikan dapat memperpendek lamanya paralisa dan mepercepat terjadinya penyembuhan. Waktu yang paling efektif untuk melakukan PE adalah dalam 2 minggu setelah munculnya gejala. Regimen standard terdiri dari 5 sesi ( 40 – 50 ml / kg BB) dengan saline dan albumine sebagai penggantinya. Perdarahan aktif, ketidakstabilan hemodinamik berat dan septikemia adalah kontraindikasi dari PE.

Intravenous inffusion of human Immunoglobulin ( IVIg ) dapat menetralisasi autoantibodi patologis yang ada atau menekan produksi auto antibodi tersebut. IVIg juga dapat mempercepat katabolisme IgG, yang kemudian menetralisir antigen dari virus atau bakteri sehingga T cells patologis tidak terbentuk. Pemberian IVIg ini dilakukan dalam 2 minggu setelah gejala muncul dengan dosis 0,4 g / kg BB / hari selama 5 hari. Pemberian PE dikombinasikan dengan IVIg tidak memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan hanya memberikan PE atau IVIg.

Pendidikan: dilakukan kepada pasien dan keluarganya untuk membantu proses penyembuhan dan pemulihan. Serta prognosis pasien Guillain-Barre Syndrome.

Konsultasi: Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis saraf karena pasien dengan Guillain-Barre Syndrome sebaiknya di tangani oleh yang berpengalaman dalam merawat pasien critically ill.