BAB I

LAPORAN KASUSI. IDENTITAS

Nama

: Tn. A HJenis kelamin

: Laki-laki

Usia

: 31 tahun

No. RM

: 204472Agama

: Islam

Pekerjaan

: wiraswasta Status perkawinan

: Menikah

Alamat

: Jl. Lumput PareTanggal masuk RS: 30 - 09 - 2015

II. ANAMNESIS

Dilakukan anamnesis secara auto anamnesis pada tanggal 1 Oktober 2015 di perawatan

Keluhan Utama

Nyeri pada tangan kiriRiwayat Penyakit Sekarang

luka pada tangan kiri di alami sejak kira-kira 9 bulan yang lalu akibat

terjatuh dari motor karena kecelakaan lalu lintas. Riwayat pingsan (-),

mual (-), muntah (-), sakit kepala (-).Riwayat Penyakit Dahulu

1. January 2015 ORIF radius et ulna (S)

2. Mey 2015,ROI Radius et ulna (S). Ec. Osteomielitis post Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, dan asma tidak ada.III. PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKeadaan umum

: sakit sedang/gizi cukupKesadaran

: compos mentis, GCS 15

Tanda vital

:

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Pernapasan

: 20 x/menit

Suhu

: 36,5oC

Pulsasi arteri karotis: cukup, regular

Perdarahan perifer

: capilary refill time < 2 detik

KGB

: tidak teraba membesar

Columna vertebralis: letak ditengah, skoliosis (-), lordosis (-)

Kulit

: warna sawo matang, sianosis (-), ikterik (-)

Kepala

:normosefali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, jejas (-) nyeri tekan (-)

Mata: Brills hematom -/- konjungtiva anemis -/-, pupil bulat isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+

Telinga

: normotia +/+, perdarahan -/-

Hidung

: deviasi septum -/-, perdarahan -/-

Mulut

: bibir sianosis (-), lidah kotor (-)

Tenggorok

: faring hiperemis (-), tonsil T1-T1

Leher: bentuk simetris, trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid

Pemeriksaan Jantung

Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba di ICS V 2 jari medial linea midklavikula sinistra

Perkusi : pinggang jantung ICS III linea parasternalis sinistra, batas kanan ICS IV linea parasternalis dextra, batas kiri ICS V 2 jari medial linea midklavikularis sinistra

Auskultasi : S1 dan S2 normal reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Paru

Inspeksi

: pergerakkan dada simetris pada statis dan dinamis

Palpasi

: vocal fremitus kanan dan kiri simetris

Perkusi

: sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : suara napas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi

: datar, ikut gerak napas

Palpasi

: nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba membesar

Perkusi

: timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

Punggung

: deformitas (-), gibus (-)

Pemeriksaan Ekstremitas

Atas

: akral hangat - / +, edema - / +, vulnus excoriatum - / - perdarahan - / -, pus - / -

Bawah

: akral hangat - / -, edema - / - vulnus excoriatum -/-Status Lokalis Regio Radius dan UlnaLook

:

Skin

: hematoma (-) vulnus excoriatum (-)

Shape

: oedem (+)

Position: malposisi (+)

Feel

:

Skin

: hangat (+), nyeri tekan (+), sensoris baik

Soft tissue: hangat (+)

Bone

: nyeri tekan (+), krepitasi (-)

Pulse

: teraba pulsasi a. Brachialis (+) dan a. Radialis (+), CRT < 2 detik

Move

: gerakan terbatas karena nyeriIV. PEMERIKSAAN PENUNJANGFoto rontgen anthebrachii

Kesan : Fraktur lama radius ulna dengan kallus minimal pada radius. Tak tampak tanda-tanda osteomyelitsLaboratorium (1 oktober 2015)

PemeriksaanHasil Pemeriksaan

Leukosit

Eritrosit

Hemoglobin

Hematokrit

Platelet

CT

BT 7700 / ul 4.820.000/ ul 13,7gr/dl 30% :221.000/ ul 8 detik

5 setik

V. DIAGNOSIS

Non Union fraktur Radius Ulna Post ROI ec OsteomyelitisVI. PENATALAKSANAAN

Prinsip penatalaksanaan :

Recognition

Reduction

Retention

Rehabilitation

Konservatif :

IVFD RL 20 tpm

Ceftriaxon 1 gr/12 jam/iv

Ketorolac 30 mg/8 jam/iv

Ranitidin 50 mg/8 jam/iv

Operatif : Open Reduction Internal FictationVII. PROGNOSISAd vitam

: BonamAd functionam: Dubia ad bonamAd sanationam: BonamVIII. RESUMESeorang pasien laki-laki datang dengan keluhan utama nyeri pada tangan kiri di alami sejak kira-kira 9 bulan yang lalu akibat terjatuh dari motor karena kecelakaan lalu lintas. Riwayat pingsan (-),mual (-), muntah (-), sakit kepala (-). Riwayat Penyakit Dahulu January 2015 ORIF radius et ulna (S) dan pada Mey 2015,ROI Radius et ulna (S). Ec. Osteomielitis post ORIFBAB II

PEMBAHASAN

I. DEFINISIFraktur adalah hilanganya kontinuitias tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis, baik yang bersifat total maupun parsial1.II. PROSES TERJADINYA FRAKTURUntuk mengetahui mengapa dan bagaimana tulang mengalami kepatahan, kita harus mengetahui keadaan fisik tulang dan keadaan trauma yang dapat menyebabkan tulang patah. Tulang kortikal mempunyai struktur yang dapat menahan kompresi dan tekanan memutar (shearing). Kebanyakan fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan terutama tekanan membengkok, memutar, dan tarikan1. Trauma bisa bersifat1 : Trauma langsung. Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Fraktur yang terjadi biasanya bersifat komunitif dan jaringan lunak ikut mengalami kerusakan.

Trauma tidak langsung. Disebut trauma tidak langsung apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada klavikula. Pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh. Tekanan pada tulang dapat berupa 1 :

Tekanan berputar yang menyebabkan fraktur bersifat spiral atau oblik

Tekanan membengkok yang menyebabkan fraktur transversal

Tekanan sepanjang aksis tulang yang dapat menyebabkan fraktur impaksi, dislokasi, atau fraktur dislokasi

Kompresi vertical dapat menyebabkan fraktur komunitif atay memecah misalnya pada badan vertebra, talus, atau fraktur buckle pada anak-anak

Trauma langsung disertai dengan resistensi pada satu jarak tertentu akan menyebabkan fraktur oblik atau fraktur Z

Fraktur oleh karena remuk

Trauma karena tarikan pada ligament atau tendo akan menarik sebagian tulang

Gambar 1. Mekanisme Trauma

(a) berputar (b) kompresi (c) fragmen triangular butterfly (d) tension

(dikutip dari kepustakaan 2)

III. KLASIFIKASI FRAKTUR

Fraktur dapat diklasifikasikan berdasarkan etiologis, klinis, dan radiologis. Klasifikasi Etiologis1 Fraktur traumatik. Terjadi karena trauma yang tiba-tiba

Fraktur patologis. Terjadi kerana kelemahan tulang sebelumnya akibat kelainan patologis di dalam tulang

Fraktur stress. Terjadi karena adanya trauma yang terus menerus pada suatu tempat tertentu

Klasifikasi Klinis1 Fraktur tertutup (simple fraktur). Fraktur tertutup adalah suatu fraktur yang tidak mempunyai hubungan dengan dunia luar.

Fraktur terbuka (compound fracture). Fraktur terbuka adalah fraktur yang mempunyai hubungan dengan dunia luar melalui luka pada kulit dan jaringan lunak, dapat berbentuk from within (dari dalam) atau from without (dari luar)

Fraktur dengan komplikasi (complicated fracture). Fraktur dengan komplikasi adalah fraktur yang disertai dengan komplikasi misalnya malunion, delayed union, nonunion, infeksi tulang.

Klasifikasi Radiologis1

Berdasarkan lokalisasi :

Diafisal

Metafisal

Intra-artikuler

Fraktur dengan dislokasi

Berdasarkan konfigurasi :

Fraktur transversal

Fraktur oblik

Fraktur spiral

Fraktur Z

Fraktur segmental

Fraktus komunitif, fraktur lebih dari dua fragmen

Fraktur baji biasanya pada vertebra karena trauma kompresi

Fraktur avulse, fragmen kecil oleh otot atau tendo misalnya fraktur epikondilus humeri

Fraktur depresi, karena trauma langsung

Fraktur impaksi

Fraktur pecah (burst) dimana terjadi fragmen kecil yang berpisah misalnya pada fraktur vertebra, patella, talus, kalkaneus

Fraktur epifisisMenurut ekstensi :

Fraktur total

Fraktur tidak total

Fraktur buckle

Fraktur garis rambut

Fraktur green stick

Menurut hubungan antara fragmen dengan fragmen lainnya

Tidak bergeser (undisplaced)

Bergeser (displaced)

Bergeser dapat terjadi dalam 6 cara :

Bersampingan

Angulasi

Rotasi

Distraksi

Over-riding Impaksi Gambar 2. Klasifikasi Fraktur

(dikutip dari kepustakaan 2)

IV. PENYEMBUHAN FRAKTURProses penyembuhan fraktur pada tulang kortikal terdiri atas lima fase yaitu1 :1. Fase hematoma

Apabila terjadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh darah kecil yang melewati kanalikuli dalam sistem Haversian mengalami robekan pada daerah fraktur dan akan membentuk hematoma diantara kedua sisi fraktur. Hematoma yang besar diliputi oleh periosteum. Periosteum akan terdorong dan dapat mengalami robekan akibat tekanan hematoma yang terjadi sehingga dapat terjadi ekstravasasi darah ke dalam jaringan lunak.

Osteosit dengan lakunanya yang terletak beberapa milimeter dari daerah fraktur akan kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu daerah cincin avaskuler tulang yang mati pada sisi-sisi fraktur segera setelah trauma.2. Fase proliferasi seluler subperiosteal dan endosteal

Pada fase ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi penyembuhan. Penyembuhan fraktur terjadi karena adanya sel-sel osteogenik yang berproliferasi dari periosteum untuk membentuk kalus eksterna serta pada daerah endosteum membentuk kalus interna sebagai aktifitas seluler dalam kanalis medularis. Apabila terjadi robekan yang hebat pada periosteum, maka penyembuhan sel berasal dari diferensiasi sel-sel mesenkimal yang tidak berdiferensiasi ke dalam jaringan lunak. Pada tahap awal dari penyembuhan fraktur ini terjadi pertambahan jumlah dari sel-sel osteogenik yang memberi pertumbuhan yang cepat pada jaringan osteogenik yang sifatnya lebih cepat dari tumor ganas. Pembentukan jaringan seluler tidak terbentuk dari organisasi pembekuan hematoma suatu daerah fraktur. Setelah beberapa minggu, kalus dari fraktur akan membentuk suatu massa yang meliputi jaringan osteogenik. Pada pemeriksaan radiologis kalus belum mengandung tulang sehingga merupakan suatu daerah radiolusen.

3. Fase pembentukan kalus (fase union secara klinis)

Setelah pembentukan jaringan seluler yang bertumbuh dari setiap fragmen sel dasar yang berasal dari osteoblas dan kemudian pada kondroblas membentuk tulang rawan. Tempat osteoblast diduduki oleh matriks interseluler kolagen dan perlengketan polisakarida oleh garam-garam kalsium membentuk suatu tulang yang imatur. Bentuk tulang ini disebut sebagai woven bone. Pada pemeriksaan radiologi kalus atau woven bone sudah terlihat dan merupakan indikasi radiologik pertama terjadinya penyembuhan fraktur.

4. Fase konsolidasi (fase union secara radiologik)

Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan-lahan diubah menjadi tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblas yang menjadi struktur lamelar dan kelebihan kalus akan diresorpsi secara bertahap.

5. Fase remodeling

Bilamana union telah lengkap, maka tulang yang baru membentuk bagian yang menyerupai bulbus yang meliputi tulang tetapi tanpa kanalis medularis. Pada fase remodeling ini, perlahan-lahan terjadi resorpsi secara osteoklastik dan tetap terjadi proses osteoblastik pada tulang dan kalus eksterna secara perlahan-lahan menghilang. Kalus intermediat berubah menjadi tulang yang kompak dan berisi sistem Haversian dan kalus bagian dalam akan mengalami peronggaan untuk membentuk ruang sumsum.

Gambar 3. Proses penyembuhan fraktur.

(a) hematom. Kerusakan jaringan dan perdarahan pada daerah fraktur. (b) inflamasi. Sel-sel inflamasi tampak pada daerah hematom. (c) callus. Populasi sel akan berubah menjadi osteoblast dan osteoclast. (d) konsolidasi. Woven bone diganti oleh tulang lamellar dan fraktur menyatu secara sempurna. (e) Remodelling. Terjadi perubahan struktur tulang sehingga akan tampak seperti struktur normalnya

(dikutip dari kepustakaan 2)V. ANATOMI Anatomi RadiusUjung proximal radius membentuk caput radii (=capitulum radii), berbentuk roda, letak melintang. Ujung cranial caput radii membentuk fovea articularis (=fossa articularis) yang serasi dengan capitulum radii. Caput radii dikelilingi oleh facies articularis, yang disebut circumferentia articularis dan berhubungan dengan incisura radialis ulnae. caput radii terpisah dari corpus radii oleh collum radii. Di sebelah caudal collum pada sisi medial terdapt tuberositas radii. Corpus radii di bagian tengah agak cepat membentuk margo interossea (=crista interossea), margo anterior (=margo volaris), dan margo posterior. Ujung distal radius melebar ke arah lateral membentuk processus styloideus radii, di bagian medial membentuk incisura ulnaris, dan pada facies dorsalis terdapat sulcus-sulcus yang ditempati oleh tendo. Permukaan ujung distal radius membentuk facies articularis carpi. (8)

Gambar 3. Tulang Radiusdikutip dari atlas anatomi Sobotta ; referensi 9)

Anatomi Ulna

Ujung proximal ulna lebih besar daripada ujung distalnya. Hal yang sebaliknya terdapat pada radius. Pada ujung proximal ulna terdapat incisura trochlearis (= incisura semiulnaris), menghadap ke arah ventral, membentuk persendian dengan trochlea humeri. Tonjolan di bagian dorsal disebut olecranon. Di sebelah caudal incisura trochlearis terdapat processus coronoideus, dan di sebelah caudalnya terdapat tuberositas ulnae, tempat perlekatan m.brachialis. di bagian lateral dan incisura trochlearis terdapat incisura radialis, yang berhadapan dengan caput radii. Di sebelah caudal incisura radialis terdapat crista musculi supinatoris. Corpus ulnae membentuk facies anterior, facies posterior, facies medialis, margo interosseus, margo anterior dan margo posterior. Ujung distal ulna disebut caput ulnae (= capitulum ulnae). Caput ulnae berbentuk circumferentia articularis, dan di bagian dorsal terdapt processus styloideus serta silcus m.extensoris carpi ulnaris. Ujung distal ulna berhadapan dengan cartilago triangularis dan dengan radius. (8)

Gambar 4. Tulang Ulna(dikutip dari atlas anatomi Sobotta ; referensi 9)

Kedua tulang lengan bawah dihubungkan oleh sendi radioulnar yang diperkuat oleh ligamentum anulare yang melingkari kapitulum radius, dan di distal oleh sendi radioulnar yang diperkuat oleh ligamen radioulnar, yang mengandung fibrokartilago triangularis. Membranes interosea memperkuat hubungan ini sehingga radius dan ulna merupakan satu kesatuan yang kuat. Oleh karena itu, patah yang hanya mengenai satu tulang agak jarang terjadi atau bila patahnya hanya mengenai satu tulang, hampir selalu disertai dislokasi sendi radioulnar yang dekat dengan patah tersebut.

Selain itu, radius dan ulna dihubungkan oleh otot antartulang, yaitu otot supinator, m.pronator teres, m.pronator kuadratus yang membuat gerakan pronasi-supinasi. Ketiga otot itu bersama dengan otot lain yang berinsersi pada radius dan ulna menyebabkan patah tulang lengan bawah disertai dislokasi angulasi dan rotasi, terutama pada radius.(1)

Gambar 5. Anatomi radius dan ulna

(dikutip dari atlas anatomi Sobotta ; referensi 9)

VI. FISIOLOGITulang adalah adalah suatu jaringan dinamis yang tersusun dari tiga jenis sel : osteoblast, osteosit, dan osteoklas. Osteoblast membangun tulang dengan membentuk kolagen tipe I dan proteoglikan sebagai matriks tulang atau jaringan osteoid melalui suatu proses yang disebut osifikasi. Ketika sedang aktif menghasilkan jaringan osteoid, osteoblast mensekresikan sejumlah besar fosfatase alkali, yang memegang peranan penting dalam mengendapkan kalsium dan fosfat ke dalam matriks tulang. Sebagian dari fosfatase alkali akan memasuki aliran darah, dengan demikian maka kadar fosfatase alkali di dalam darah dapat menjadi indikator yang baik tentang tingkat pembentukan tulang setelah mengalami patah tulang atau pada kasus metastasis kanker ke tulang. (10)

Osteoblas merupakan salah satu jenis sel hasil diferensiasi mesenkim yang sangat penting dalam proses osteogenesis atau osifikasi. Sebagai sel, osteoblas dapat memproduksi substansi organic intraseluler matriks, dimana klasifikasi terjadi di kemudian hari. Jaringan yang tidak mengandung kalsium disebut osteoid dan apabila klasifikasi terjadi pada matriks maka jaringan disebut tulang. Sesaat setelah osteoblas dikelilingi oleh substansi organic intraseluler, disebut osteosit dimana keadaaan ini terjadi dalam lakuna.Sel yang bersifat multinukleus, tidak ditutupi oleh permukaan tulang dengan sifat dan fungsi resopsi serta mengeluarkan tulang yang disebut osteoklas. Kalsium hanya dapat dikeluarkan oleh tulang melalui proses aktivitas osteoklasin yang menghilangkan matriks organic dan kalsium secara bersamaan dan disebut deosifikasi.Struktur tulang berubah sangat lambat terutama setelah periode pertumbuhan tulang berakhir. Setelah fase ini tulang lebih banyak terjadi dalam bentuk perubahan mikroskopik akibat aktifitas fisiologi tulang sebagai suatu organ biokimia utama tulang.Komposisi tulang terdiri atas:Substansi organic: 35%

Substansi Inorganic: 45%

Air

: 20%Substansi organik terdiri atas sel-sel tulang serta substansi organic intraseluler atau matriks kolagen dan merupakan bagian terbesar dari matriks (90%), sedangkan adalah asam hialuronat dan kondroitin asam sulfur. Substansi inorganic terutama terdiri atas kalsium dan fosfor dan sisanya oleh magnesium, sodium, hidroksil, karbonat dan fluoride. Enzim tulang adalah alkali fosfatase yang diproduksi oleh osteoblas yang kemungkinan besar mempunyai peranan yang paling penting dalam produksi organic matriks sebelum terjadi kalsifikasi.(7)

Pada keadaan normal tulang mengalami pembentukan dan absorpsi pada suatu tingkat yang konstan, kecuali pada masa pertumbuhan kanak-kanak ketika terjadi lebih banyak pembentukan daripada absorpsi tulang. Pergantian yang berlangsung terus-menerus ini penting untuk fungsi normal tulang dan membuat tulang dapat berespon terhadap tekanan yang meningkat dan untuk mencegah terjadi patah tulang. Betuk tulang dapat disesuaikan dalam menanggung kekuatan mekanis yang semakin meningkat. Perubahan tersebut juga membantu mempertahankan kekuatan tulang pada proses penuaan. Matriks organik yang sudah tua berdegenerasi, sehingga membuat tulang secara relative menjadi lemah dan rapuh. Pembentukan tulang yang baru memerlukan matriks organik baru, sehingga memberi tambahan kekuatan pada tulang.VII. EPIDEMIOLOGI

Fraktur yang terjadi dapat mengenai orang dewasa maupun anak-anak, Fraktur yang mengenai lengan bawah pada anak sekitar 82% pada daerah metafisis tulang radius distal, dan ulna distal sedangkan fraktur pada daerah diafisis yang terjadi sering sebagai faktur type green-stick. Fraktur tulang radius dapat terjadi pada 1/3 proksimal, 1/3 tengah atau 1/3 distal.VIII. FAKTOR RESIKOFactor resiko untuk terjadinya fraktur tibial plateau adalah4 : a) Pasien-pasien memiliki resiko untuk cedera ini adalah trauma dengan kecepatan tinggi (usia muda, laki-laki, alcohol dan pecandu obat)

b) Usia lebih tua dengan kualitas tulang yang jelek memiki resiko fraktur.

IX. ETIOLOGI DAN MEKANISME TRAUMATrauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung, misalnya benturan pada lengan bawah yang menyebabkan patah tulang radius dan ulna, dan dapat berupa trauma tidak langsung, misalnya jatuh bertumpu pada tangan yang menyebabkan tulang klavikula atau radius distal patah.(1)Fraktur tidak selalu disebabkan oleh trauma yang berat; kadang-kadang trauma ringan saja dapat menimbulkan fraktur bila tulangnya sendiri terkena penyakit tertentu. Jika trauma ringan yang terus menerus dapat menimbulkan fraktur. Berdasarkan ini, maka dikenal berbagai jenis fraktur :

Fraktur disebabkan trauma yang berat

Fraktur spontan/patologik

Fraktur stress/fatigueTrauma dapat bersifat:

Eksternal : tertabrak, jatuh dan sebagainya.

Internal : kontraksi otot yang kuat dan memdadak seperti pada serangan epilepsi, tetanus, renjatan listrik, keracunan strinkin.

Trauma ringan tetapi terus menerus.

Fraktur patologik adalah fraktur yang terjadi pada tulang yang sebelumnya telah mengalami proses patologik, misalnya tumor tulang primer atau sekunder, myeloma multiple, kista tulang, osteomyelitis, dan sebagainya. Trau ma ringan saja sudah dapat menimbulkan fraktur.Fraktur stress disebabkan oleh trauma ringan tetpai terus menerus, misalnya fraktur march pada metatarsal fraktur tibia pada penari balet, fraktur fibula pelari jarak jauh, dan sebagainya.(6)X. DIAGNOSIS

Anamnesis

Anamnesis merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk mengevaluasi pasien dengan fraktur. Pada anamnesis didapatkan adanya keluhan nyeri, bengkak, ataupun deformitas. Keluhan lain yang dipaparkan oleh pasien adalah tidak mampu untuk menggerakkan lutut secara seluruhan ataupun sebagian4. Anmnesis penting untuk mengetahui apakah pasien mengalami trauma dengan energy besar atau tidak. Kecelakan motor, jatuh dari ketinggian lebih dari 10 kaki, dan ditabrak dengan kendaraan sementara berjalan merupakan contoh mekanisme trauma dengan energi tinggi. Anamnesis lainnya yang pertu ditanyakan adalah factor-faktor komorbid dari pasien yang akan berpengaruh pada terapi ataupun prognosis. Pasien dengan penyakit penyerta seperti penyakit arteri koroner, emfisema, perokok, ataupun diabetes tidak terkontrol memiliki resiko besar untuk timbulnya komplikasi dari cedera yang terjadi9.

Pemeriksaan Fisis1

1. Look (Inspeksi)

Deformitas : angulasi ( medial, lateral, posterior atau anterior), diskrepensi (rotasi, perpendekan atau perpanjangan).

Bengkak atau kebiruan.

Fungsio laesa (hilangnya fungsi gerak)

2. Feel (Palpasi) Tenderness (nyeri tekan) pada derah fraktur.

Krepitasi.

Nyeri sumbu.3. Move (Gerakan)

Nyeri bila digerakan, baik gerakan aktif maupun pasif.

Gerakan yang tidak normal yaitu gerakan yang terjadi tidak pada sendinya.4. Pemeriksan trauma di tempat lain seperti kepala, thorak, abdomen, tractus urinarius dan pelvis.

5. Pemeriksaan komplikasi fraktur seperti neurovaskular bagian distal fraktur yang berupa pulsus arteri, warna kulit, temperatur kulit, pengembalian darah ke kapiler (Capillary refil test), sensasi motorik dan sensorik. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan standar untuk trauma pada lutut adalah foto Xray dengan posisi anteroposterior (AP), lateral, dan dua oblik. Foto X-ray digunakan untuk mengidentifikasi garis fraktur dan pergeseran yang terjadi tetapi tingkat kominusi atau depresi dataran mungkin tidak terlihat jelas. Foto tekanan (dibawah anestesi) kadang-kadang bermanfaat untuk menilai tingkat ketidakstabilan sendi. Bila kondilus lateral remuk, ligamen medial sering utuh, tetapi bila kondilus medial remuk, ligament lateral biasanya robek2. XI. TERAPIFraktur dari distal radius adalah jenis fraktur yang paling sering terjadi. Fraktur radius dan ulna biasanya selalu berupa perubahan posisi dan tidak stabil sehingga umumnya membutuhkan terapi operatif. Fraktur yang tidak disertai perubahan posisi ekstraartikular dari distal radius dan fraktur tertutup dari ulna dapat diatasi secara efektif dengan primary care provider. Fraktur distal radius umumnya terjadi pada anak-anak dan remaja, serta mudah sembuh pada kebanyakan kasus. (13)Terapi fraktur diperlukan konsep empat R yaitu : rekognisi, reduksi/reposisi, terensi/fiksasi, dan rehabilitasi.

1. Rekognisi atau pengenalan adalah dengan melakukan berbagai diagnosa yang benar sehingga akan membantu dalam penanganan fraktur karena perencanaan terapinya dapat dipersiapkan lebih sempurna.

2. Reduksi atau reposisi adalah tindakan mengembalikan fragmen-fragmen fraktur semirip mungkin dengan keadaan atau kedudukan semula atau keadaan letak normal.

3. Retensi atau fiksasi atau imobilisasi adalah tindakan mempertahankan atau menahan fragmen fraktur tersebut selama penyembuhan.

4. Rehabilitasi adalah tindakan dengan maksud agar bagian yang menderita fraktur tersebut dapat kembali normal.(2)

Gambar 18 . Proses penyembuhan fraktur

(dikutip dari referensi 6)

XII. KOMPLIKASI

A. Komplikasi Dini

Sirkulasi darah pada jari harus diperiksa; pembalut yang menahan slab perlu dibuka atau dilonggarkan. Cedera saraf jarang terjadi, dan yang mengherankan tekanan saraf medianus pada saluran karpal pun jarang terjadi. Kalau hal ini terjadi, ligamen karpal yang melintang harus dibelah sehingga tekanan saluran dalam karpal berkurang. Distroft refleks simpatetik mungkin amat sering ditemukan, tetapi untungnya ini jarang berkembang lengkap menjadi keadaan atrofi Sudeck. Mungkin terdapat pembengkakan dan nyeri tekan pada sendi-sendi jari, waspadalah jangan sampai melalaikan latihan tiap hari. Pada sekitar 5% kasus, pada saat gips dilepas tangan akan kaku dan nyeri Berta ter-dapat tanda-tanda ketidakstabilan vasomotor. Sinar-X memperlihatkan osteoporosis dan terdapat peningkatan aktivitas pada scan tulang.(1)Komplikasi patah tulang dapat dibagi menjadi komplikasi segera, komplikasi dini, dan komplikasi lambat atau kemudian. Komplikasi segera terjadi pada saat patah tulang atau segera setelahnya, komplikasi dini terjadi dalam beberapa hari setelah kejadian, dan komplikasi kemudian terjadi lama setelah tulang patah. Pada ketiganya, dibagi lagi menjadi komplikasi umum dan lokal.(18)B. Komplikasi lanjutKomplikasi pada tulang

a. Gangguan penyembuhan fraktur

Delayed union

Delayed union disebabkan oleh faktor biologis, biomekanis atau faktor dari pasiennya sendiri. Faktor biologis termasuk di dalamnya, suplai darah yang kurang, kerusakan parah jaringan lunak, dan robekan periosteum. Faktor biomekanis yaitu pemasangan bidai yang kurang sempurna, fiksasi yang terlalu kaku dan adanya infeksi. Pada pemeriksaan x-ray tampak pembentukan kalus sedikit atau inkomplit atau reaksi periosteal, tetapi ujung fragmen tulang tidak tampak sklerotik ataupun atrofi. Penatalaksanaan konservatif delayed union menganut dua prinsip penting yaitu untuk mengeliminasi penyebab terjadinya delayed union dan untuk menginduksi penyembuhan. Malunion

Malunion adalah ketika penyambungan antar fragmen terjadi dalam posisi yang tidak memuaskan (angulasi, rotasi atau pemendekan yang terlalu besar). Malunion disebabkan oleh reduksi kurang sempurna, imobilisasi yang inadekuat, atau pada fraktur kominutiva dan tulang osteoporosis.

Deformitas biasanya dapat terlihat tetapi kadang dibutuhkan pemeriksaan x-ray untuk memastikannya. Rotasi femur, tibia, humerus atau antebrachii dapat terlihat bila foto x-ray dibandingkan dengan ekstremitas yang sehat. Malunion dapat diperbaiki dengan manipulasi ulang dengan pedoman sebagai berikut Pada orang dewasa, fraktur sebaiknya direduksi kembali sepersis mungkin dengan posisi anatomis. Angulasi lebih dari 10 15 derajat pada tulang panjang dapat diperbaiki dengan manipulasi atau dengan osteotomi dan fiksasi

Pada anak-anak, deformitas angular dekat ujung fragmen tulang biasanya akan mengalami remodeling seiring perjalanan waktu, tetapi deformitas rotasional tidak akan mengalami remodeling.

Pada ekstremitas bawah, pemendekan lebih dari 2 cm mengindikasikan perlunya dilakukan prosedur penyamaan panjang.

Non union

Disebut non union apabila fraktur tidak menyembuh antara 6 8 bulan dan tidak didapatkan konsolidasi sehingga didapat pseudoarthrosis (sendi palsu). Pseudoarthrosis dapat terjadi tanpa infeksi tetapi dapat juga terjadi samasama dengan infeksi disebut infected pseudoarthrosis.Beberapa jenis nonunion terjadi menurut keadaan ujung ujung fragmen tulang. Ada 2 tipe non union, yaitu :3

1. Hipertrofik

Ujung ujung tulang bersifat sklerotik dan lebih besar dari normal yang disebut gambaran elephants foot. Garis fraktur tampak dengan jelas. Ruangan antar tulang diisi dengan tulang rawan dan jaringan ikat fibrosa. Pada jenis ini vaskularisasinya baik sehingga biasanya hanya diperlukan fiksasi yang rigid tanpa pemasangan bone graft.

2. Atrofik (Oligotrofik)

Tidak ada tandatanda aktivitas seluler pada ujung fraktur. Ujung tulang lebih kecil dan bulat serta osteoporotik dan avaskular. Pada jenis ini disamping dilakukan fiksasi rigid jugadiperlukan pemasangan bone graft.

Penyebab nonunion dan delayed union3

Vaskularisasi pada ujungujung fragmen yang kurang

Reduksi yang tidak adekuat

Imobilisasi yang tidak adekuat sehingga terjadi gerakan pada kedua fragmen.

Waktu imobilisasi yang tidak cukup

Infeksi

Distraksi pada kedua ujung karena adanya traksi yang berlebihan

Interposisi jaringan lunak diantara kedua fragmen tulang

Terdapat jarak yang cukup besar antara kedua fragmen

Destruksi tulang misalnya oleh karena tumor atau osteomielitis (fraktur patologis)

Disolusi hematoma fraktur oleh jaringan sinovia (fraktur intrakapsuler)

Kerusakan periosteum yang hebat sewaktu terjadi fraktur atau operasi

Fiksasi interna yang tidak sempurna

Delayed union yang tidak diobati

Pengobatan yang salah atau sama sekali tidak dilakukan pengobatan

Terdapat benda asing diantara kedua fraktur, misalnya pemasangan screw diantara kedua fragmen.

Gambaran klinis3 Nyeri ringan atau sama sekali tidak ada

Gerakan abnormal pada daerah fraktur yang membentuk sendi palsu yang disebutpseudoarthrosis.

Nyeri tekan atau sama sekali tidak ada.

Pembengkakan bisa ditemukan dan bisa juga tidak terdapat pembengkakan sama sekali

Pada perabaan ditemukan rongga diantara kedua fragmen.

Pemeriksaan radiologis3 Terdapat gambaran sklerotik pada ujungujung tulang

Ujungujung tulang berbentuk bulat dan halus

Hilangnya ruangan meduler pada ujungujung tulang

Salah satu ujung tulang dapat berbentuk cembung dan sisi lainnya cekung (psedoarthrosis)

Pengobatan3 Fiksasi interna rigid dengan atau tanpa bone graft

Eksisi fragmen kecil dekat sendi. Misalnya kepala radius, prosesus stiloid ulna

Pemasangan protesis, misalnya pada fraktur leher femur

Stimulasi elektrik untuk mempercepat osteogenesis.

OsteomyelitisAdapun komplikasi infeksi jaringan tulang disebut sebagai osteomyelitis, dan dapat timbul akut atau kronik. Bentuk akut dicirikan dengan adanya awitan demam sistemik maupun manifestasilocal yang berjalan dengan cepat. Pada anak-anak infeksi tulang seringkali timbul sebagaikomplikasi dari infeksi pada tempat-tempat lain seperti infeksi faring (faringitis), telinga (otitis media) dan kulit (impetigo). Bakterinya (Staphylococcus aureus, Streptococcus, Haemophylus influenzae) berpindah melalui aliran darah menuju metafisis tulang didekat lempeng pertumbuhan dimana darah mengalir ke dalam sinusoid.Akibat perkembangbiakan bakteri dan nekrosis jaringan, maka tempat peradangan yang terbatas ini akan tersas nyeri dan nyeri tekan. Perlu sekali mendiagnosis ini sedini mungkin, terutama pada anak-anak, sehingga pengobatan dengan antibiotika dapat dimulai, dan perawatan pembedahan yang sesuai dapat dilakukan dengan pencegahan penyebaran infeksi yang masih terlokalisasi dan untuk mencegah jangan sampai seluruh tulang mengalami kerusaskan yang dapatmenimbulkan kelumpuhan. Diagnosis yang salah pada anak-anak yang menderita osteomyelitis dapat mengakibatkan keterlambatan dalam memberikan pengobatan yang memadai.

(a) (b)

Gambar 20. (a) Osteomyelitis Akut pada Radius Ulna (b) Osteomyelitis Kronik

(Dikutip dari referensi 24)Pada orang dewasa, osteomyelitis juga dapat awali oleh bakteri dalam aliran darah, Namun biasanya akibat kontaminasi jaringan saat cedera atau operasi. Osteomyelitis kronik adalah akibat dari osteomyelitis akut yang tidak di tangani dengan baik. Seperti yang sudah disebutkan sebelumnya, osteomyelitis sangan resisten terhadap pengobatan dengan antibiotika. Infeksi tulang sangat sulit untuk ditangani, bahkan tindakan drainase dan debridement, serta pemberian antibiotika yang tepat masih tidak cukup untuk menghilangkan penyakit.(3)DAFTAR PUSTAKA

1. Chairuddin, Rasjad Prof, MD, PhD.Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. 2003. Makasar

2. Alan Graham Aplpley. Appleys System of Orthopedics and Fracture 9th edition. Butterworths Medical Publications. 2010.3. Netter, Frank H. Netters Concise Orthopaedic Anatomy 2nd edition. Saunders Elseiver.

4. Frassica, Frank dkk. The 5-Minute Orthopaedic Consult 2nd edition. Lippuncolt William & Wilkins. 20075. Luhulima JW. Musculoskeletal. Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin. Makassar. Indonesia. 2002.6. Chapman, Michael W. Chapmans Orthopaedic Surgery 3rd edition. Lippincolt William & Wilkins. 2001. 7. Koval, Kenneth J. Handbook of Fractures 3rd edition. Lippincolt William & Wilkins. 20068. Kingsley Chin, dkk. Orthopaedic Key Review Concept, 1st edition. Lippincolt William & Wilkins. 20089. Dirchsl Douglas, dkk. Staged Management of Tibial Plateau. American Journal of Orthopaedic. 2007 10. Reznik, Alan M. Tibial Plateau Fractures. The Orthopaedic Group. 201111. Cluet Jonathan. Tibial Plateau Fracture. 2005. Available from : http://orthopedics.about.com/. PAGE 25