Makalah Tumor Esofagus

7/17/2019 Makalah Tumor Esofagus

http://slidepdf.com/reader/full/makalah-tumor-esofagus 1/45

BAB I

PENDAHULUAN

Tumor adalah pertumbuhan jaringan tubuh dimana terjadi proliferasi yang abnormal

dari sel-sel. Tumor terjadi ketika sel membelah dan tumbuh berlebihan dalam tubuh. Sel-sel

baru bertumbuh dan menggantikan sel yang lebih tua atau untuk menggantikan fungsinya.

Apabila keseimbangan pertumbuhan dan kematian sel terganggu maka terbentuklah tumor.

Terkadang tumor esofagus tidak menimbulkan gejala dan terdeteksi oleh pemeriksaan

untuk mendeteksi penyakit lain. Jika timbul gejala maka yang terjadi adalah problem

menelan, makanan yang terhenti di tenggorokan, nyeri dada, dan regurgitasi makanan.

Terapi kuratif yang dapat digunakan adalah dengan melakukan tindakan pembedahan

torakotomi untuk mengetahui jenis massa dan penentuan pengangkatan massa tersebut.Operasi torakotomi memakan waktu yang lama dan memerlukan support obat-obatan serta

cairan yang cukup agar tubuh pasien terjaga hemodinamiknya selama operasi.

airan pengganti selama operasi diberikan secara intra!ena. Terdapat tiga jenis cairan

pengganti " #. airan kristaloid$ %. airan koloid$ dan &. airan khusus. 'emilihan ketiga

cairan ini sangat menentukan keberhasilan usaha hemodinamik tubuh selama operasi. Salah

penggunaan cairan ini dapat berakibat fatal pada ketidak seimbangan hemodinamik tubuh dan

dapat menyebabkan kematian.

#



BAB II

ILUSTRASI KASUS

1. IDENTITAS

(o )* " +#&#

(ama " Tn. *

Tanggal lahir " 'adang / +0-#+-#10%

2sia " % tahun ## bulan

Jenis 3elamin " 4aki-laki

Agama " 5slam

Status pernikahan " *enikah

Alamat " Jl. Situpete Sukadamai Tanah Sereal, 6ogor, Jawa 6arat.

'endidikan " Tamat S4TA

'ekerjaan " 'egawai Swasta

2. ANAMNESIS

3eluhan utama "Sulit makan sejak #% tahun S*)S.

Anamnesis 'ra-Operasi "

'asien mengeluh kesulitan dalam menelan makanan. *akanan sulit ditelan

dan harus dibantu dengan minum air. 3eluhan dirasakan semakin memberat. (afsu

makan menurun, berat badan juga dirasakan menurun lebih dari #+ kg dalam #+ tahun

terakhir. 'asien juga mengeluh nyeri dada sejak % minggu S*)S. Terdapat riwayat

merokok.

Sesak nafas disangkal. 3eluhan demam disangkal, keluhan mual dan muntah

disangkal. 6uang air kecil dan buang air besar normal. Tidak ada riwayat muntah

darah dan 6A6 hitam. Tidak ada riwayat diabetes mellitus, hipertensi, hepatitis dan

alergi. Tidak ada riwayat penyakit paru, penyakit jantung, dan tumor/kanker pada

keluarga.

3. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

a. 3esadaran " compos mentis

b. 3esan sakit " Tampak sakit sedang

%



c. 6erat 6adan " 78 kg

d. Tinggi 6adan " #0+ cm

Tanda vital

e. Tekanan arah " ##/0 mm9g

f. Suhu " &o

g. (adi " 88 :/mh. )) " #8 :/m

Statu !ene"ali

3245T

;arna kulit sawo matang, pucat <-=, sianosis <-=, ikterik <-=, turgor kulit baik,

efloresensi bermakna <-=.

3>'A4A

(ormochepali, deformitas <-=, rambut " hitam bercampur uban, distribusi merata,

tidak mudah dicabut.

*ata " conjungti!a anemis #$%$&' sklera ikterik <-/-=, pupil isokor, refle: cahaya

langsung dan tidak langsung <?/?=, ptosis <-=, palpebra oedem <-=.

Telinga " (ormotia, nyeri tarik/ nyeri tekan <-/-=, liang telinga lapang <?/?=,

serumen <-/-=

9idung " eformitas <-=, krepitasi <-=, nyeri tekan <-=, ka!um nasi lapang <?/?=

*ulut " sianosis <-=, bibir dan mukosa mulut tidak kering, tidak ada efloresensi

yang bermakna, oral hygiene baik, u!ula letak di tengah, tidak hiperemis, arkus

faring tidak hiperemis dan tidak tampak detritus, tonsil T#/T#.

4>9>)

5nspeksi " 3@6 dan kelenjar tiroid tidak tampak membesar

'alpasi " 3elenjar getah bening tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba

membesar.J' " 0?% cm 9%O

T9O)A3S

5nspeksi " Tidak tampak efloresensi yang bermakna, gerak pernafasan tidak

simetris, tampak pergerakan dada sebelah kanan saat bernafas tertinggal, tulang

iga tidak terlalu !ertikal maupun horiBontal, retraksi otot-otot pernapasan <-=.

'alpasi " Vocal fremitus dada kanan mengeras. 5ctus cordis teraba

setinggi 5S 0 C # cm dari garis midcla!icula kiri.

&



'erkusi " idapatkan perkusi sonor pada paru kiri dan redup pada paru

kanan.

Auskultasi " Jantung " 6unyi jantung 5 D 55 regular, murmur <-= gallop <-=.

'aru " Suara napas !esikuler <-/?=, wheeBing <-/-=, )onki <-/-=.

A6O*>(

5nspeksi " Tidak tampak efloresensi yang bermakna, smiling umbilicus <-=, hernia

umbilikalis <-=, pulsasi abnormal <-=, spider naevi <-=.

Auskultasi " 62 <?= &:/menit.

'erkusi " Timpani, shifting dullness <-=.

'alpasi " Tidak teraba massa , defense muscular <-=, (T <-=.

9epar, lien tidak teraba membesar, ballotement <-=.

>3ST)>*5TAS

5nspeksi " Simetris, tidak tampak efloresensi yang bermakna, oedem <?= keempat

ekstremitas, palmar eritema <-/-=.

'alpasi " Akral teraba hangat, )T E % detik.

(. PEMERIKSAAN PENUN)AN!• H emat*l*+i #1 , %- %21/&

9emoglobin " 1.2 g/d4 <#&,%-#,&=

9ematokrit " && F <&&-70=

4eukosit " 1-.1)ibu/ul <0.+-#+.+=

Trombosit " &#1 )ibu/ul <#0+-77+=

>ritrosit " 3.0( Juta/ul <7,7+-0,1+=

ER%HER%KHER%RD

>) " 87,# Gl <8+,+-#++,+= 9>) " %,+ 'g <%,+-&7,+=

39>) " 32.0 g/dl <&%,+-&,+= ); " 1,'F <##,0-#7,0=

• H emat*l*+i #1 0 %- %21/&

7



9emoglobin " 11.( g/d4 <#&,%-#,&=

9ematokrit " &7 F <&&-70=

4eukosit " 1/. )ibu/ul <0.+-#+.+=

Trombosit " 1 )ibu/ul <#0+-77+=

>ritrosit " (.0 Juta/ul <7.7+-0.1+=

ER%HER%KHER%RD

>) " 8&, fl <8+,+-#++,+= 9>) " %,1 'g <%,+-&7,+=

39>) " 33.( g/dl <&%,+-&,+= ); " 1.3 F <##,0-#7,0=

HEM4STASIS

A'TT " &7.8 detik < %,&-7+,&= 'T " 1.2 detik <##,0 H #7,0=

3ontrol A'TT " &+, detik 3ontrol 'T " #&, detik

5() " #%7

KIMIA KLINIK

Gungsi 9ati Gungsi @injal

S@OT " 0( 2/l <+-&7= 2reum darah " &% mg/dl <%+-7+=

S@'T " /1 2/l <+-7+= 3reatinin darah " '/ mg/dl <+,-#,0=

'rotein total" ('( g/dl <,++-8,++=

Albumin " 2'2 g/dl <&,7+-7,8+=

@lobulin " 2'2 g/dl <%,0+ -&,++=

METAB4LISME KARB4HIDRAT

@lukosa darah sewaktu " 22- mg/dl <+-#7+=

)ANTUN!

0



Asam laktat "1. <+.0-%.%=

ELEKTR4LIT DARAH

(atrium arah " #&8 mmol/l <#&0-#7=

3alium arah " &.7 mmol/l <&.#+-0.#+=

3lorida arah " #+8 mmol/l <10-#+8=

alsium ion " #.## <#-#.#0=

'T-I semi kwantitatif " E+.0 <risiko menjadi sepsis rendah=

ANALISA !AS DARAH

p9 " ,.23 <.&+-.77+=

'O% " 77.8 <&0.+-70.+=

'O% " 10(. <8&.+-#+8.+=

6' " 0

9O& "10.- <%#.+-%8.+=

O% Saturasi " 00.2 <10.+-11.+=

6> " $,.1 <-%.0-%.0=

Total O% " %#.% <#1.+-%7.+=



• Peme"i5aan Radi*l*+i

R*nt+en T6*"a7 Se8elum *9e"ai

Ba"ium F*ll*: T"*u+6

;T S<an Se8elum 49e"ai



R*nt+en T6*"a7 Seuda6 *9e"ai

3et klinis " post repair esofagus

or kesan sedikit membesar



Tampak lesi radiolusent minimal di mediastinum inferior sisi dekstra

'ulmo " kedua hilus baik, infiltrat di basal paru dekstra

3edua sinus dan diafragma baik.

Terpasang drain di hemithora: dekstra ujung setinggi 8-1 posterior dekstra

iskontinuitas costae posterior dekstra <post op=

>mfisema subkutis di hemithoraks dekstra dan regio colli dektsra.

Terpasang >TT, ujung >TT setinggi !ertebra Th.0 di atas bifurkasio trakea.

3esan "

ardiomegali ringan.

'ulmo, infiltrat di basal paru dekstra.

'neumomediastinum minimal di sisi inferior dan emfisema subkutis di hemithoraks

dekstra.

Terpasang >TT, ujung >TT setinggi !ertebra Th.0 di atas bifurkasio trakea.

/. LAP4RAN ANESTESI

P"e*9e"ati=

'asien dipuasakan selama jam.

Keadaan P"aindu5i

Anamnei >

'asien tidak memiliki riwayat diabetes mellitus, hipertensi, asma, penyakit jantung

dan penyakit alergi sebelumnya.

'asien juga tidak memiliki riwayat hilangnya gigi, gigi palsu, gangguan mobilisasi

leher, leher pendek, batuk, baru menderita infeksi saluran nafas atas, mual/muntah.



Tidak ada riwayat/dalam keadaan sesak nafas, penyakit stroke, abnormalitas denyut

jantung, susah buang air kecil, kejang, kondisi hamil, riwayat pingsan, dan obesitas.

Peme"i5aan =ii5 >

3esadaran compos mentis, buka mulut % jari, jarak thyromental & jari, jalan napas

normal, gerakan leher maksimal dalam batas normal.

66 " 783g

T6 " #0+ cm

6*5 " %#.&& <(ormal=

T " #%1/& mm9g

(adi " % :/menit

Suhu " afebris

SaO% " #++F

9b " #+.% g/d4

@ol darah " O

)hesus " ?

Status fisik ASA " 55

Keadaan Int"a*9e"ati=

Tanggal/Jam " #8 Agustus %+#0/ #&.70

iagnosis preoperati!e " Tumor #/& distal esofagus ? suspek hernia diafragmatika

dekstra

)encana Tindakan " )epair esofagus dan repair diafragma

Jenis operasi " >lektif

4ama operasi " ## jam #0 menit



4ama anestesi " i ruang pemulihan <recovery room= masih dalam pengaruh

obat. Obat anestesi diteruskan di ruangan 52.

Teknik anestesi " @eneral anestesi

Obat-obatan premedikasi " *idaBolam %mg

Gentanyl %++ mcg

Obat-obatan induksi " 'ropofol #&+ mg

5soflurane %F

Atracurium &+ mg

Jalan nafas " >TT no. .0, cuff <?= , kinking

'osisi " Terlentang, lateral kiri

5nfus " Tangan kanan #8 @

Obat-obatan intra!ena " Atracurium &+-%+-#+-#+-%+-%+-#+ K #%+ mg, Gentanyl 0+-%0-

%0 K #++mg, a glukonas # g, it 3 #++ mg, Asam trane:amat # g, Adona 0+ mg,

Ondansentron 7 mg, Tramadol #++ mg, ascon &+ mg, eftria:one % g, Amo:cilline %

g. laneksi % g.

airan infus " )4 #+++ cc, @elofusin #+++ cc, (acl +.1F %+++cc,

)ingerfundin #0++ cc

arah " ') #%0+ cc, GG' #++ cc

'erdarahan " C #0+ cc

2rin " ++ cc

M*nit*"in+ elama *9e"ai



BAB III

ANALISIS KASUS



Sebelum tindakan operasi berlangsung, penting dilakukan persiapan praoperasi

terlebih dahulu untuk mengurangi terjadinya kecelakaan anestesia. Segala persiapan dapat

mengurangi morbiditas dan mortalitas selama operasi dan mengembalikan pasien pasca

operasi kembali pada fungsi yang diharapkan secepat mungkin. Tindakan ini dapat

mengurangi angka kesakitan, mengurangi biaya operasi, dan meningkatkan kualitas

pelayanan kesehatan. 3unjungan terhadap pasien sebelum pasien dioperasi harus dilakukan

sehingga dapat mengetahui adanya kelainan diluar kelainan yang akan di operasi,

menentukan jenis operasi yang akan di gunakan, melihat kelainan yang berhubungan dengan

anestesi <riwayat hipertensi, asma, alergi, ataupun penyakit jantung=. Selain itu, dengan

mengetahui keadaan pasien secara keseluruhan, dokter anestesi dapat menentukan cara

anestesi dan pilihan obat yang akan digunakan kepada pasien. 3unjungan pre operasi pada

pasien juga bisa menghindari kejadian salah identitas dan salah operasi. 'enilaian dan

persiapan pra-anestesi meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang

<laboratorium=, klasifikasi status fisik, asupan oral, serta premedikasi.

ari anamnesis diketahui pasien mengeluh mengalami kesulitan dalam menelan

makanan sejak #% tahun S*)S. *akanan sulit ditelan dan harus dibantu dengan minum air.

3eluhan dirasakan semakin memberat. (afsu makan menurun, berat badan juga dirasakan

menurun lebih dari #+ kg dalam #+ tahun terakhir. 'asien juga mengeluh nyeri dada sejak %

minggu S*)S. Terdapat riwayat merokok 8-#+ batang rokok perhari.

Sesak nafas disangkal. 3eluhan demam disangkal, keluhan mual dan muntah

disangkal. 6uang air kecil dan buang air besar normal. Tidak ada riwayat muntah darah dan

6A6 hitam. Tidak ada riwayat diabetes mellitus, hipertensi, hepatitis dan alergi. Tidak ada

riwayat penyakit paru, penyakit jantung, dan tumor/kanker pada keluarga.

'ada pemeriksaan fisik terdapat hasil yang tidak normal pada thora: yaitu gerak

pernafasan tidak simetris, tampak pergerakan dada sebelah kanan saat bernafas tertinggal.

'ada palpasi Vocal fremitus dada kiri melemah disebabkan adanya tumor. 5ctus cordis teraba

setinggi 5S 0 C # cm dari garis midcla!icula kiri. idapatkan perkusi sonor pada paru kiri

dan redup pada paru kanan. 'ada auskultasi paru didapatkan suara nafas !esikuler kiri dan

wheeBing <-/-=, )onki <-/-=.

'ada pemeriksaan fisik, tidak ditemukan adanya hilangnya gigi dan pasien tidak

menggunakan gigi palsu. Tindakan buka mulut % jari dan jarak thyromental & jari. 'ada

pasien tidak ditemukan adanya masalah mobilisasi leher <gerakan leher maksimal=.



3lasifikasi status fisik ASA bukan merupakan alat perkiraan risiko anestesi, karena

efek samping anestesi tidak dapat dipisahkan dari efek samping pembedahan. 'enilaian ASA

diklasifikasikan menjadi 0 kategori. 3ategori ke- selanjutnya ditambahkan untuk ditujukan

terhadap brain-dead organ donor. 'ada bedah cito atau emergency biasanya dicantumkan

huruf L>M. Adapun klasifikasi status fisik ASA terdiri dari "

3elas 5 " 'asien sehat tanpa kelainan organik, biokimia, atau psikiatri.

3elas 55 " 'asien dengan penyakit sistemik ringan sampai sedang, tanpa limitasi

akti!itas sehari-hari.

3elas 555 " 'asien dengan penyakit sistemik berat, yang membatasi akti!itas normal.

3elas 5 " 'asien dengan penyakit berat yang mengancam nyawa dan memerlukan

terapi intensif, dengan limitasi serius pada akti!itas sehari-hari.

3elas " 'asien sekarat yang akan meninggal dalam %7 jam, dengan atau tanpa

pembedahan.

'asien dikategorikan dalam status fisik ASA 55 dengan diagnosis tumor #/& distal

esofagus dan suspek hernia diafragmatika dekstra dan rencana tindakan yang akan dilakukan

adalah repair esofagus dan repair diafragma.

Operasi torakotomi dilakukan pada tanggal #8 Agustus %+#0 pada pukul #&.70 dengan

teknik anestesi umum. 'asien diberikan obat-obatan premedikasi berupa *idaBolam %mg,Gentanyl %++ mcg. 'remedikasi ialah pemberian obat #- % jam sebelum induksi anestesia

dengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan, dan bangun dari anestesia yang

diantaranya meredakan kecemasan dan ketakutan, memperlancar indukasi anestesia,

mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus, meminimalkan jumlah obat anestetik,

mengurangi mual-muntah pasca bedah, menciptakan amnesia, mengurangi isi cairan lambung

dan mengurangi refleks yang membahayakan. *idaBolam merupakan obat anestesi intra!ena

golongan benBodiaBepin sebagai obat tidur jangka pendek atau premedikasi, pemeliharaan

anestesi, bekerja cepat dan karen atransformasi metaboliknya cepat dan lama kerjanya

singkat, bekerja kuat menimbulkan sedasi dan induksi tidur. osisnya adalah +,+&-+,+7

mg/kg66, mula kerja obat setelah &+ detik disuntikkan dan lama kerja obat #0 hingga 8+

menit. Gentanyl merupakan obat analgesik opioid yang larut dalam lemak dengan kekuatan

#++: morfin. Gentanyl dimetabolisir di hati dan sisa metabolismenya dikeluarkan lewat urin.

>fek depresi napasnya lebih lama dibanding efek analgesiknya. osis #-& mcg/kg66

analgesiknya kira-kira hanya berlangsung &+ menit. 'ada pasien ini dengan berat kurang

lebih 78 kg diberikan dosis premedikasi sebanyak #++ mcg.



5nduksi anestesia pada pasien diberikan propofol #&+ mg. 5nduksi anestesia adalah

tindakan untuk membuat pasien dari sadar menjadi tidak sadar, sehingga memungkinkan

dimulainya anestesia dan pembedahan. 5nduksi anestesia dapat dikerjakan secara intra!ena,

inhalasi, intramuskular atau rektal. Setelah pasien tidur akibat induksi anestesia langsung

dilanjutkan dengan pemeliharan anestesia sampai tindakan bedah selesai. Selama induksi

anestesia pernapasan pasien, nadi, dan tekanan darah harus diawasi dan selalu diberikan

oksigen. 'ada pasien diberikan induksi berupa propofol secara intra!ena. 'ropofol

menghambat transmisi neuron yang dihantarkan oleh @A6A. 'ropofol merupakan obat

sedati!e-hipnotik yang digunakan dalam induksi dan pemeliharaan anestesi maupun sedasi.

5njeksi intra!ena pada dosis terapetik memberikan efek hipnotif cepat, biasanya dalam waktu

7+ detik dari awal pemberian injeksi. 'ropofol menyebabkan bronkodilatasi pada pasien

dengan penyakit paru obstruktif kronik. Terdapat resiko apnea sebesar %0F-&0F pada pasien

yang mendapat propofol. 'emberian agen opioid sebagai premedikasi meningkatkan resiko

apnea. 5nfus propofol menurunkan !olume tidal dan frekuensi pernapasan. 'ropofol lebih

menurunkan tekanan darah sistemik dari pada thiopental. 'enurunan tekanan darah ini juga

dipengaruhi perubahan !olume kardiak dan resistensi pembuluh darah. )elaksasi otot polos

pembuluh darah disebabkan hambatan akti!itas simpatis !asokontriksi. 'ropofol tidak

mengganggu fungsi hepar dan ginjal yang dinilai dari enBim transamin hati dan konsentrasi

kreatinin. osis induksi propofol pada pasien dewasa adalah #,0-%,0 mg/kg66 intra!ena

dengan kadar obat %-0 Ng/ml menimbulkan turunnya kesadaran yang bergantung pada usia

pasien. 3esadaran kembali saat kadar propofol di plasma sebesar #,+-#,0Ng/ml. >fek samping

penggunaan propofol yakni nyeri saat injeksi, myklonus, apneu, penurunan tekanan darah

arterial dan yang jarang adalah trombophlebitis. >fek samping yang paling signifikan adalah

penurunan tekanan darah sistemik. 'ada pasien dengan berat kurang lebih 78 kg diberikan

dosis sebanyak #&+ mg.

'ada saat pasien telah terinduksi, diberikan obat pelumpuh otot berupa atracurium

sebanyak &+ mg secara intra!ena yang bertujuan untuk melumpuhkan otot- otot lurik

terutama otot pernafasan sehingga laringoskopi dan intubasi jadi lebih mudah dan

menghindari luka juga bermanfaat untuk kontrol !entilasi.

Setelah pasien tidak sadarkan diri dilakukan pemasangan endotrakeal tube. Sebelum

endotrakeal tube dimasukkan pasien diberi preoksigenisasi selama & menit dengan kecepatan

oksigen ditinggikan sehingga GiO% mencapai #++F. engan demikian respirasi pasien



dibantu dengan !entilator dengan tidal !olume 7++cc dan frekuensi napas #%:/menit. Oksigen

& 4/menit dialirkan langsung melalui endotrakeal tube dari mesin anestesi. 5nduksi inhalasi

diberikan isofluran dengan !olume #,0F sebagai anestesi rumatan. 5sofluran mempunyai efek

samping depresi respirasi dan kardio!askuler yang sehingga digemari untuk digunakan.

Tekanan darah dan nadi relatif stabil selama anestesi. Selain itu, isoflurane juga lebih murah.

'embiusan atau anestesi dilakukan pada jam #&.7+ ;56. an operasi dimulai pada

jam #0.#0 ;56. 'asien lalu diposisikan secara miring kiri dan dipasang i! line di tangan

kanan.

Obat-obatan intra!ena yang didapatkan durante operasi yaitu Atracurium &+ mg ? %+

mg ? #+ mg ? #+ mg ? %+ mg ? %+ mg ? #+ mg K #%+ mg, Gentanyl 0+ mg ? %0 mg ? %0 mg

K #++mg, a glukonas # g, it 3 #++ mg, Asam trane:amat # g, Adona 0+ mg, Ondansentron

7 mg, Tramadol #++ mg, ascon &+ mg, eftria:one % g, Amo:cilline % g. laneksi % g.

Analia Te"a9i ; ai"an 9ada Paien

'asien mulai dipuasakan jam sebelum operasi sehingga nanti saat pemberian cairan,

hilangnya cairan selama jam juga harus digantikan.

Tujuan dilakukan terapi cairan adalah untuk menggantikan cairan yang hilang saat puasa,mengganti cairan yang hilang saat pembedahan, mengoreksi dehidrasi, dan mengatasi syok.

Terapi cairan yang adekuat dibuktikan berdasarkan perhitungan cairan dimana terpenuhinya

balans cairan normal. 'erhitungan jumlah cairan yang dibutuhkan oleh pasien sebgai berikut"

A. 3ebutuhan cairan maintenance normal

3ebutuhan cairan maintenance normal pasien dapat dihitung berdasarkan rumus

pada tabel berikut"



Sehingga kebutuhan cairan maintenance pada pasien pria dengan berat badan 78 kg,

adalah

#+ kg pertama" 7 ml/kg/jam : #+ kg K 7+ ml/jam

#+ kg kedua " % ml/kg/jam : #+ kg K %+ ml/jam

Tiap kg diatas %+ kg" # ml/kg/jam : %8 kg K %8 ml/jam ?

TOTA4 K 88 ml/jam

6. *engganti cairan yang hilang saat puasa

Sebelum tindakan operasi, pasien diminta untuk berpuasa selama jam. Selama berpuasa

pasien akan mengalami defisit cairan. efisit cairan bisa dihitung dengan mengalikan

kebutuhan cairan maintenance dengan waktu puasa. 'ada pasien ini terapi cairan sebagai

pengganti cairan yang hilang selama jam adalah : 88 K 0%8 ml/jam

. Jenis operasi

Tindakan operasi/pembedahan akan menyebabkan cairan berpindah ke ruang peritoneum.

untuk menggantinya tergantung besar-kecilnya tindakan pembedahan.

-8 ml/ kg per jam untuk bedah besar

7- ml/ kg per jam untuk bedah sedang

%-7 ml/ kg per jam untuk bedah kecil



pada pasien ini dilakukan tindakan torakotomi yang yang tergolong operasi besar, sehingga

perkiraan cairan yang hilang sekitar <-8 ml/kg= : 78 kg K %88-&87 ml/jam.

6erdasarkan perhitungan diatas, cairan yang harus diberikan kepada pasien pada saat

saat operasi dalam waktu ## jam #0 menit sebanyak 0%18 ml.

airan yang dapat digunakan sebagai cairan maintenance adalah cairan kristaloid<asering, )4= dengan perhitungan perbandingan &"# ataupun adalah koloid dengan

perbandingan #"# ataupun kombinasi keduanya.

airan infus yang diberikan )4 #+++ ml, @elofusin #+++ ml, (acl +.1F %+++ ml,

)ingerfundin #0++ ml. 'asien juga mendapatkan produk darah ') <packed red cell= #%0+

ml dan GG' <fresh froBen plasma= #++ ml. 'erdarahan yang dialami pasien berkisar C#0+

ml. an urin output sebanyak ++ ml.

T>)A'5 A5)A( pada Tn * % thn, 66 K 78 kg

*aintenance <*= #+ kg pertama : 7 ml

#+ kg kedua : % ml

#+ kg berikutnya dikali

# ml

7+?%+?%888

ml/jam

're Operatif

<pengganti

puasa/ '=

4ama puasa <jam= :

*aintenance

: 88 0%8

ml/jam

Operasi <O= Torakotomi K operasi

besar

<-8= : 78 &&

ml/jam

Int"a 49e"ati= 11 ?am 1/ menit 1 ?am 9e"tama > M @ P @ 4

1 ?am 5edua > M @ P @ 4

1 ?am 5eti+a > M @ P @ 4

1 ?am 5eem9at > M @ 4

1 ?am 5elima > M @ 4

1 ?am 5eenam > M @ 4

1 ?am 5etu?u6 > M @ 4

1 ?am 5edela9an > M @ 4

1 ?am 5eem8ilan > M @ 4

1 ?am 5ee9ulu6 > M @ 41 ?am 5ee8ela > M @ 4

1/ menit 8e"i5utnCa

-- ml

// ml

// ml

(2( ml

(2( ml

(2( ml

(2( ml

(2( ml

(2( ml

(2( ml(2( ml

1 ml



'ada pasien "

airan masuk 5nfuse "

- )4 % kolf <%:0++ml=

- @elofusine % kolf

<%:0++ml=

- (al +,1F 7 kolf

<7:0++ml=

- )ingerfundin & kolf

<&:0++ml=

arah "

- ') 0:%0+ml

- GG'

T*tal ;ai"an Mau5

#+++ ml

#+++ ml

%+++ ml

#0++ ml

#%0+ ml

#++ ml

,-1 ml

airan keluar 'erdarahan

2rin

T*tal ;ai"an Kelua"

C#0+ ml

++ ml

2(/ ml

Balan<e <ai"an ,-1 ml #T*tal <ai"an

mau5& 2(/ ml #T*tal

<ai"an 5elua"& /20- ml#T*tal 5e8utu6an <ai"an

elama *9e"ai&

@ 2 ml #8alan<e <ai"an

9*iti= 2 ml&

Selama operasi, manajemen perdarahan perlu dilakukan dengan mengkombinasikan

manajemen cairan normal dan estimasi darah yang hilang akibat tindakan operasi. Jika

perdarahan melebihi estimasi perdarahan yang masih dapat di toleransi, maka diindikasikan

untuk dilkaukan transfusi darah.

>stimasi perdarahan yang terjadi selama operasi yaitu "



Estimated blood volume (EBV) K 66 <kg= : !olume plasma <ml=

K 78 : 0

K &++ ml

The initial Ht (Hi) &&F

The final lowest acceptable Ht (Hf) = &+F

MABL ( Maximum allowable blood loss) perkiraan maksimal jumlah maksimal

darah yang hilang tanpa memerlukan transfusi"

MABL EB # Hi Hf&

Hi K &++ : < &&-&+ =

&&

K &% ml

*enentukan jumlah perdarahan yang hilang ketika operasi sangat penting, karena hal

tersebut dapat menentukan seberapa banyak cairan yang kita berikan baik berupa kristaloid,

koloid ataupun transfuse darah. Transfusi akan diberikan apabila jumlah perdarahan %+ F

>6 yaitu sebanyak %+ ml.

'ada pasien terjadi perdarahan sebanyak #0+ ml, maka saat operasi berlangsung

pasien mendapatkan transfusi darah untuk meningkatkan kapasitas transport oksigen dan

!olume intra!ascular. 9al ini sesuai dengan indikasi transfuse darah yaitu bila kehilangan

!olume darah %+F >6 atau mencapai *A64. Transfuse darah yang diberikan berupa

'acked )ed ell <')=. Tujuan pemberian ') adalah agar terkoreksinya kehilangan

!olume darah yang dapat menggangu perfusi oksigen ke jaringan. ') mengandung sel

darah merah dan ini penting bagi distribusi oksigen ke jaringan tubuh. 'emberian ')

sebesar #+ ml/kg66 dapat menaikan 9b sampai & g/dl dan hematocrit sampai #+F.



'ada pasien ini telah kehilangan darah C #0+ cc, dan ini termasuk kedalam

perdarahan kelas 555. 'erdarahan kelas 555 merupakan perdarahan yang sangat banyak, yang

biasanya bisa terjadi takikardi dan takipneu pada pasien apabila tidak terkompensasi. Gresh

froBen plasma juga diberikan sebanyak #++ ml untuk mencegah kurangnya faktor

pembekuan karena ') tidak mengandung faktor pembekuan. 'lasma segar yang dibekukan

mengandung sebagian besar faktor pembekuan di samping berbagai protein yang terdapat

didalamnya$ karena itu selain untuk mengganti plasma yang hilang dengan perdarahan dapat

dipakai sebagai pengobatan simptomatis kekurangan faktor pembekuan darah.

Tabel. 3lasifikasi 'erdarahan

BAB I

TIN)AUAN PUSTAKA

TUM4R ES4FA!US

A. PENDAHULUAN

Tumor esofagus merupakan jenis tumor yang paling sering terjadi di dalam sel

yang melewati dinding kerongkongan. Tumor esofagus ada yang bersifat jinak dan

ada yang bersifat ganas. Tumor jinak yang paling sering terdapat pada esofagus

adalah tumor yang berasal dari lapisan otot, yang disebut dengan leiomioma.Sedangkan tumor yang bersifat ganas sering dikenal dengan kanker esofagus. Jenis



yang paling sering terjadi pada kanker kerongkongan adalah squamous sel carcinoma

dan adenokarsinoma, ari kedua tumor tersebut sekitar 10F tumor yang ada di

esofagus adalah tumor yang bersifat ganas.#

3anker esofagus merupakan jenis kanker yang sering ditemukan di daerah

yang dikenal dengan julukan Asian Esophageal Cancer Belt yang terbentang dari tepi

selatan laut 3aspia di sebelah barat sampai ke utara ina meliputi 5ran, Asia Tengah,

Afganistan, Siberia, dan *ongolia.#,%

3anker esofagus merupakan peringkat ke enam penyebab kematian yang

disebabkan oleh kanker. Sekitar 8+ persen kematian terjadi di negara berkembang

seperti Afrika Selatan dan ina. 5nsidens karsinoma esofagus sangat ber!ariasi

diberbagai negara, banyak ditemukan di hina, Jepang, )usia, 9ongkong,

Skandina!ia, dan 5ran.#,&

B. ANAT4MI DAN FISI4L4!I ES4FA!US

>sofagus merupakan sebuah saluran berupa tabung berotot yang

menghubungkan dan menyalurkan makanan dari rongga mulut ke lambung. ari

perjalanannya dari faring menuju gaster, esofagus melalui tiga kompartemen dan

dibagi berdasarkan kompartemen tersebut, yaitu leher < pars servikalis=, sepanjang 0

cm dan berjalan di antara trakea dan kolumna !ertebralis. ada < pars thorakalis=,

setinggi manubrium sterni berada di mediastinum posterior mulai di belakang

lengkung aorta dan bronkus cabang utama kiri, lalu membelok ke kanan bawah di

samping kanan depan aorta thorakalis bawah. Abdomen < pars abdominalis=, masuk ke

rongga perut melalui hiatus esofagus dari diafragma dan berakhir di kardia lambung,

panjang berkisar %-7 cm.7

#. er!ikal, dimulai dari bagian bawah kartilago cricoid <settinggi = sampai

suprasternal notch

%. 2pper Thoracis, dari suprasternal notch sampai carina <setinggi T7-T0=

&. *id Thoracis, dari bifurcatio trakea sampai esofagus punction

7. 4ower Thoracis, 8 cm panjangnya, meliputi abdominal esophagus



'ada orang dewasa, panjang esofagus apabila diukur dari inci!us superior ke

otot krikofaringeus sekitar #0-%+ cm, ke arkus aorta %+-%0 cm, ke !. pulmonalis

inferior, &+-&0 cm, dan ke kardioesofagus joint kurang lebih 7+-70 cm. 6agian atas

esofagus yang berada di leher dan rongga dada mendapat darah dari a. thiroidea

inferior beberapa cabang dari arteri bronkialis dan beberapa arteri kecil dari aorta.

>sofagus di hiatus esofagus dan rongga perut mendapat darah dari a. phrenica inferior

sinistra dan cabang a. gastrika sinistra.&,7

'embuluh !ena dimulai sebagai pleksus di submukosal esofagus. i esofagus

bagian atas dan tengah, aliran !ena dari ple:us esofagus berjalan melalui !ena

esofagus ke !. aBigos dan !. hemiaBigos untuk kemudian masuk ke !ena ka!a



superior. i esofagus bagian bawah, semua pembuluh !ena masuk ke dalam !ena

koronaria, yaitu cabang !ena porta sehingga terjadi hubungan langsung antara

sirkulasi !ena porta dan sirkulasi !ena esofagus bagian bawah melalui !ena lambung

tersebut. 'embuluh limfe esofagus membentuk pleksus di dalam mukosa, submukosa,

lapisan otot dan tunika ad!entitia. i bagian sepertiga kranial, pembuluh ini berjalan

seara longitudinal bersama dengan pembuluh limfe dari faring ke kelenjar di leher

sedangkan dari bagian dua per tiga kaudal dialirkan ke kelenjar seliakus, seperti

pembuluh limfe dari lambung. uktus thorakikus berjalan di depan tulang belakang.

>sofagus dipersarafi oleh saraf simpatis dan parasimpatis. (. !agus bersifat

saraf parasimpatis bagi esofagus, meskipun di bawah leher n. !agus membawa

gabungan saraf simpatis dan parasimpatis. >sofagus pars ser!ikalis dipersarafi oleh n.

laringeus rekuren yang berasal dari n. !agus. abang n.!agus dan n. laringeus

rekurens kiri mempersarafi esofagus thorakalis atas. (. !agus kiri dan kanan

berjalinan dengan serabut simpatis membentuk pleksus esofagus. 'ersarafan simpatis

berasal dari ganglion ser!ikal superior rantai simpatis, n. splanikus mayor, pleksus

aortik thorasikus dan ganglion seliakus.&,7



Gungsi dasar esofagus adalah membawa material yang ditelan dari faring ke

lambung. )efluks gastrik ke esofagus dicegah oleh sfingter bawah esofagus dan

masuknya udara ke esofagus pada saat inspirasi dicegah oleh sfingter atas esofagus,

sfingter atas normalnya selalu tertutup akibat kontraksi tonik otot krikofaringeus.

3etika makanan mencapai esofagus, makanan akan didorong ke lambung oleh

gerakan peristaltik. 3ekuatan kontraksi peristaltik tergantung kepada besarnya bolus

makanan yang masuk ke esofagus. >sofagus dipisahkan dari rongga mulut oleh

sfingter esofagus proksimal atau sfingter atas esofagus (upper esopaheal spinchter/

UE!, dan dipisahkan dengan lambung oleh sfingter esofagus distal atau sfingter

bawah esofagus <lo"er esophageal spinchter/ #E =. Sfingter esofagus proksimal

terdiri dari otot rangka dan diatur oleh n. !agus. Tonus dari otot ini dipertahankan oleh

impuls yang berasal dari neuron post ganglion n. !agus yang menghasilkan

asetilkolin.&,7

Sfingter esofagus distal yang terletak %-0 cm di atas hubungan antara esofagus

dan lambung merupakan otot polos. Secara anatomis, strukturnya tidak berbeda

dengan esofagus tetapi secara fisiologis berbeda oleh karena dalam keadaan normal

sfingter selalu konstriksi.

;. De=inii dan Klai=i5ai

Tumor esofagus terdiri dari tumor yang bersifat jinak dan tumor yang bersifat

ganas <kanker=. 6erbagai jenis tumor yang bermassa jinak dapat tumbuh dan

berkembang dari lapisan dinding yang berbeda yang ada di esofagus. Tumor jenis ini

biasanya tanpa gejala dan tumbuh secara lambat, bahkan tumor jinak ini sering

tercatat hanya sebagai temuan insidentil selama radiografi rutin atau endoskopi.

Tumor jinak yang paling sering terdapat pada esofagus adalah tumor yang berasal dari

lapisan otot, yang disebut dengan leiomioma. 3arena tumor berasal dari propria

muskularis, tumor tersebut ditutupi oleh submukosa yang utuh dan mukosa, sehingga

sulit untuk dilakukan biopsi secara endoskopi. Sedangkan tumor yang bersifat ganas

sering dikenal dengan kanker esofagus.#,0

3anker esofagus adalah karsinoma yang berasal dari epitel berlapis gepeng yg

melapisi lumen esofagus. 3anker esofagus dimulai dari lapisan dalam <mukosa= dan



tumbuh hingga ke submukosa dan lapisan otot. ari kedua tumor tersebut hampir

10F tumor yang ada di esofagus adalah tumor yang bersifat ganas.0

6erdasarkan histopatologinya, kanker esofagus dibagi menjadi 7 jenis, yaitu"

#. Tumor epitel

*erupakan jenis tumor yang berasal dari lapisan epitel esofagus. Tumor jenis

ini merupakan tumor uang paling sering didapatkan pada esofagus. Tumor epitel

dibagi menjadi squamous cell carcinoma dan adenokarsinoma.0

%. Tumor metastase

&. 4imfoma

Jenis tumor yang berasal dari sel kekebalan tubuh yang ada di esofagus.

7. Sarcoma

*erupakan jenis tumor yang berasal dari dinding muscular esofagus.

6erdasarkan jenis sel yang melapisi esofagus, maka kanker esofagus dibagi

menjadi epitel berlapis gepeng < squamous cell carcinoma= dan adenokarsinoma.

quamous cell carcinoma dapat terjadi disepanjang esofagus. Jenis kanker ini

meliputi 10F kejadian kanker esofagus di Amerika Serikat. 3anker yang terjadi di sel

kelenjar disebut adenokarsinoma. Jenis sel ini bukanlah sel yang biasanya ada dan

menjadi bagian di lapisan dalam esofagus. Sebelum menjadi adenokarsinoma, sel

glandular menggantikan posisi sel suamous, dan inilah yang sering disebut dengan

Barrett$s esophagus. 3anker tipe ini sering terjadi di bagian yang lebih bawah dari

esofagus, yang merupakan tempat terbanyak kejadian adenokarsinoma.0

D. Fa5t*" Rii5*

'enyebab kanker esofagus belum diketahui dengan pasti akan tetapi para

peneliti percaya bahwa beberapa faktor resiko seperti merokok dan alkohol, dapat

menyebabkan kanker esofagus dengan cara merusak (A sel yang melapisi bagian

dalam esofagus, akibatnya (A sel tersebut menjadi abnormal. 5ritasi yang

berlangsung lama pada dinding esofagus, seperti yang terjadi pada @>), 6arrettPs

esophagus dan akhalasia dapat memicu terjadinya kanker.

E. MANIFESTASI KLINIS

3eterlambatan antara awitan gejala-gejala dini serta waktu ketika pasien mencari

bantuan medis seringkali antara #%-#8 bulan, biasanya ditandai dengan lesi ulseratif

esofagus tahap lanjut.



#. isfagia

@ejala utama dari kanker esofagus adalah masalah menelan, sering dirasakan

oleh penderita seperti ada makanan yang tersangkut di tenggorokan atau dada.

3etika menelan menjadi sulit, maka penderita biasanya mengganti makanan dan

kebiasan makannya secara tidak sadar. 'enderita makan dengan jumlah gigitan

yang lebih sedikit dan mengunyah makanan dengan lebih pelan dan hati-hati.

2ntuk membantu makanan melewati esophagus biasanya tubuh mengkompensasi

dengan menghasilkan sali!a lebih banyak. 9al ini juga yang menyebabkan orang

yang menderita kanker esofagus sering mengeluh mengeluh banyak

mengeluarkan mukus atau sali!a.#,0,8

%. *erasakan benjolan dan nyeri pada saat menelan

&. (yeri pada dada,regurgitasi makanan yang tak tercerna dengan bau nafas dan

akhirnya cegukan

(yeri dada sering dideskripsikan dengan perasaan tertekan atau terbahkar di

dada. gejala ini sering sekali diartikan dengan gejala yang berkaitan dengan organ

lain, seperti jantung, sehingga sering kali orang tidak menyadari kalau gejala

tersebut adalah gejala pada esofagusnya.

7. 9emoragi, kehilangan berat badan dan kekuatan secara progresif akibat kelaparan

9ampir seluruh pasien yang menderita kanker esofagus mengalami

penurunan berat badan. 9al ini terjadi karena masalah menelan sehingga

penderita mendapat masukan makanan yang kurang untuk tubuhnya. 'enyebab

lain dikarenakan berkurangnya nafsu makan dan meningkatnya proses

metabolisme kanker yang diderita oleh pasien.#



'endarahan juga bisa terjadi pada pasien kanker esofagus. Sel tumor mampu

tumbuh keluar aliran darah, menyebabkan terjadinya nekrosis dan ulserasi pada

mukosa dan menghasilkan pendarahan di daerah gastrontestinal.

0. 'ada pemeriksaan fisik tampak pasien menjadi kurus karena gangguan menelan

dan anoreksia Jika telah lanjut, terdapat pembesaran kelenjar getah bening daerah

suprakla!ikula dan aksila, serta hepatomegali.

F. PENE!AKAN DIA!N4STIK

iagnosis kanker esofagus dapat ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan

penunjang termasuk didalamnya pemeriksaan laboratorium darah, imaging studies dan

endoskopi.1

#. 4aboratorium

'ada pemeriksaan darah rutin didapatkan diantaranya 4> meningkat,

terdapat gangguan faal hati dan ginjal, dilihat dari nilai S@OT, S@'T, ureum dan

creatinin yang mengalami peningkatan.

%. 5maging Studies

a. 6arrium Gollow Trough

'ada uji ini, cairan yang disebut barium di telan. 6arium akan melapisi

dinding esofagus. 3etika dilakukan penyinaran <sinar Q=, barium akan

membentuk esofagus dengan jelas. Tes ini dapat digunakan untuk melihat

apakah ada kelainan pada permukaan dinding esofagus. Tes barium biasanya

menjadi pilihan utama untuk melihat penyebab disfagia. 6ahkan sebagian

kecil tumor, dapat terlihat dengan menggunakan tes ini. Tes barium tidak dapat

digunakan untuk menentukan seberapa jauh kanker telah bermetastase.1

b. T Scan

T Scan biasanya tidak digunakan untuk mendiagnosis kanker esofagus,

tetapi T Scan dapat membantu dalam menentukan penyebaran dari kanker esofagus. T Scan dapat menunjukkan lokasi dimana kanker esofagus berada



dan dapat membantu dalam menentukan apakah pembedahan merupakan

tatalaksana terbaik untuk kanker esofagus.

c. 2pper >ndoscopy

>ndoskopi merupakan uji diagnostic yang paling utama untuk

mendiagnosis kanker esofagus. engan bantuan endoskopi, dokter dapat

melihat kanker melalui selang dan melakukan biopsy terhadap jaringan kanker

maupun jaringan lain yang ada di sekitar kanker yang tampak tidak normal. 1

d. >ndoscopic 2ltrasound

*erupakan jenis endoskopi yang menggunakan gelombang suara untuk

melihat gambar bagian dalam tubuh. >ndoskopi jenis ini sangat berguna untuk

menentukan ukuran dari kanker esofagus dan seberapa jauh kanker tersebut

telah menyebar ke jaringan lain. 2ji ini tidak memiliki dampak radiasi,

sehingga aman untuk digunakan.

e. 6ronkoskopi dan *ediastinoskopi

6ronkoskopi biasanya dilakukan, khususnya pada tumor pada sepertiga

tengah dan atas esofagus, untuk menentukan apakah trakea telah terkena dan

untuk membantu dalam menentukan apakah lesi dapat diangkat. Sedangkan

mediastinoskopi digunakan untuk menentukan apakah kanker telah menyebar

ke nodus dan struktur mediastinal lain.

!. PENATALAKSANAAN DAN PR4!N4SIS

Sebelum merencanakan dan memberikan terapi pada tumor atau karsinoma

esofagus, perlu dilakukan penentuan stadium <staging= dan pengelompokan stadium

tumor. 'enentuan tingkatan tumor ini dimulai dengan anamnesis dan pemeriksaan

jasmani yang teliti, dilengkapi dengan pemeriksaan laboratorium. 'rosedur

dilanjutkan dengan esofagografi memakai suspensi barium, foto dada, T Scan dada

dan abdomen. 'ada kasus-kasus tertentu perlu dilakukan bronkoskopi,

mediastinoskopi, atau sidik tulang.



Ada beberapa jenis operasi untuk kanker kerongkongan.. jenis tergantung

terutama di mana kanker itu berada.2ntuk pembedahan harus ditentukan apakah dapat

dioperasi atau tidak berdasarkan keadaan umum pasien secara klinis, tidak adanya

fiksasi tumor ke jaringan sekitar, atau tidak adanya metastasis ke organ lain.

'embedahan dapat dikombinasikan dengan terapi lain seperti kemoterapi dan

radioterapi. 'ada stadium dini, di mana besar tumor kurang dari % cm, dilakukan

pembedahan enbloc esophagectomy. 'enderita akan merasakan nyeri pada masa awal

setelah operasi. (amun obat-obatan akan membantu dalam mengurangi rasa sakit

tersebut. >fek samping yang ditimbulkan dari tindakan pembedahan diantaranya

adalah meningkatnya resiko infeksi termasuk pneumoni, pandarahan setelah

pembedahan dan gangguan pernafasan.#,&,1

>sofagektomi merupakan tindakan pembedahan untuk mengangkat semua

bagian dari esofagus, termasuk sebagaian kecil dari lambung. Saat esofagus diangkat

maka limfa nodus yang berada dekat dengan esophagus juga terangkat. 6agian atas

esofagus sering dihubungkan dengan bagian lambung yang tersisa, bagian lambung

tersebut ditarik ke arah dada atau leher menjadi bagian baru dari esofagus. 7,8,1

Terapi radiasi dapat digunakan sebelum atau setelah operasi. 6ahkan dapat

digunakan sebagai terapi tunggal, pengganti operasi. Terapi radiasi biasanya

dikombinasi dengan kemoterapi untuk mengobati kanker kerongkongan. Ada dua

jenis terapi radiasi dalam pengobatan kanker kerongkongan.#,&,1

3ebanyakan orang dengan kanker esofagus mendapatkan kemoterapi.

3emoterapi menggunakan obat untuk menghancurkan sel-sel kanker. Obat-obat untuk

kanker kerongkongan biasanya diberikan melalui pembuluh darah <intra!ena=.

3emoterapi biasanya diberikan dalam beberapa siklus. Setiap siklus memiliki masa

perawatan diikuti oleh masa istirahat.1 >fek samping tergantung terutama pada obat

yang diberikan dan berapa banyak dosis yang digunakan. 3emoterapi dapat

membunuh sel kanker dengan cepat, akan tetapi obat tersebut juga dapat

membahayakan sel-sel normal yang ada di dalam tubuh yang membelah dengan cepat.

Terapi paliatif bisa dilakukan adalah dilatasi mekanik dan terapi yag laser.

ilatasi mekaniuk digunakan ketika tindakan pembedahan dan radioterapi bersifat

kontraindikasi. Teknik dilatasi ini menggunkan balon dilatators yang dimasukkan ke

http://wiki.blogbeken.com/tag/tumor






esofagus dengan bantuan endoskopi. 3arena resiko perforasi esofagus cukup tinggi

pada tindakan ini, maka dilatasi mekanik harus dilakukan secara perlahan dan hati-

hati.#,&,,1

Terapi yag laser ini cukup efektif untuk mengobati obstruksi yang disebabkan

oleh tumor esofagus. *assa tumor dapat dihancurkan dengan menggunakan laser

sehingga lumen bebas dari massa.

Jika terdiagnosis secara dini, secara keseluruhan tumor esofagus memiliki

prognosis yang baik. Sebanyak +F penderita mengalami metastase pada kelenjar

limfa nodus. Jika tidak ada keterlibatan limfa nodus, maka 0+ F pasien dapat

bertahan hidup selama 0 tahun. Jika sudah terjadi metastase, maka hanya # dari 8 penderita yang mampu bertahan hingga 0 tahun.#,0,1



TERAPI ;AIRAN

A. ;AIRAN TUBUH

Tubuh manusia terdiri dari dua bagian utama yaitu bagian yang padat dan

bagian yang cair. 6agian padat terdiri dari tulang, kuku, rambut, otot dan jaringan

yang lain. Sedangkan bagian yang cair merupakan bagian terbesar di dalam tubuh

yang berada intraseluler, ekstraseluler dan bahkan di dalam bagian yang padat pun

berisi cairan.

3eseimbangan distribusi cairan dan elektrolit diatur melalui mekanisme

pengaturan yang beraneka ragam yang terjalin dalam satu kesatuan. Apabila terjadi

gangguan keseimbangan, segera akan diikuti oleh mekanisme kompensasi untuk

mempertahankan kondisi optimal sehingga fungsi organ !ital dapat dipertahankan.1

Agar keseimbangan cairan dan elektrolit dapat dipertahankan secara optimal

terus menerus, diperlukan sistem LirigasiM yang memadai, maksudnya adalah

masukan, pendistribusian, pengelolaan dan keluaran, yang masing-masing diatur oleh

mekanisme tersendiri yang satu sama lain saling berkaitan.

alam keadaan normal, air dan elektrolit masuk melalui saluran cerna.

*elalui proses penyerapan air dan elektrolit tersebut, masuk ke dalam sirkulasi,

selanjutnya didistribusikan ke seluruh jaringan tubuh sebagai media transportasi

substansi yang terlarut. 3emudian, setelah ikut serta mengalami proses pengolahan,

air dan elemen yang terlarut sebagai hasil olahan, kembali masuk ke dalam sirkulasi

untuk digunakan atau dibuang melalui organ-organ yang terkait.&

B. K4MP4SISI ;AIRAN TUBUH

Tubuh manusia terdiri dari Bat padat dan Bat cair

istribusi cairan tubuh manusia dewasa"#+

#. Rat padat" 7+F dari berat badan

%. Rat cair" +F dari berat badan

Rat air <+F 66=, terdiri dari"#+



#. airan 5ntrasel" 7+F dari 66

%. airan ekstrasel " %+F dari 66, terdiri dari"

a. airan intra!askuler" 0F dari 66

b. airan interstisial" #0F dari 66

&. airan Transseluler <#-&F 66=" 4S, syno!ial, gastrointestinal dan

intraorbital

3omposisi cairan dalam tubuh manusia berbeda-beda sesuai dengan rentang usia

tertentu yaitu sebagai berikut "#+

#. 6ayi premature " 8+ F dari berat badan

%. 6ayi normal " +- 0 F dari berat badan

&. Sebelum pubertas " 0-+ F dari berat badan

7. Orang ewasa " 0+-+ F dari berat badan

@ambar %.% 3omposisi airan Tubuh



'roses pertukaran cairan antara komponen intraseluler dan ekstraseluler terjadi

akibat perbedaan kadar osmolaritas diantara kedua komponen tersebut. 'ada

kompartemen ekstraseluler tersebut, proses pertukaran cairan antara interstisial dan

plasma <!ascular= dapat terjadi dengan menembus endothelium !askuler dan

dipengaruhi oleh perbedaan antara tekanan onkotik dan hidrostatik

airan dalam plasma sangat berperan dalam menjaga oksigenasi dan perfusi

terutama ke organ-organ !ital dan jaringan perifer. 'rinsip resusitasi cairan adalah

sebagai transport oksigen ke organ organ !ital. Sedangkan apabila terjadi, kehilangan

darah ataupun plasma secara masif, maka dapat menyebabkan cardiac output dan

oksigenasi ke jaringan perifer semakin berkurang.

Sedangkan cairan interstisial dapat berfungsi sebagai LcadanganM saat cairan

pada plasma semakin berkurang, yang pada prinsipnya harus tercapai kondisi

keseimbangan antara cairan interstisial dan cairan plasma. Sehingga apabila terjadi

deficit cairan pada plasma, maka akan segera di Lcover M oleh cairan interstisial dalam

waktu dekat.&

alam cairan tubuh terlarut elektrolit. >lektrolit terpenting dalamekstrasel

adalah (a? dan l-dan intrasel adalah 3? dan 'O7-.airan intra!askuler <0F 66=

bila ditambah erythrocyte <&F 66= menjadi darah. Jadi !olume darah sekitar 8F dari

berat badan. Jumlah darah bila dihitung berdasarkan estimated blood volume <>6=

adalah" #+

• (eonates" 1+ ml/kg66

• 6ayi" 8+ ml/kg66

• Anak?dewasa" + ml/kg66

;. MASUK DAN KELUAR ;AIRAN

alam keadaan normal masukan cairan dipenuhi melalui minum atau

makanan yang masuk ke dalam tubuh secara oral. Selanjutnya proses metabolisme di

dalam tubuh juga akan memberikan kontribusi terhadap cairan tubuh total.



3eluaran cairan tubuh dalam keadaan normal dapat terjadi melalui urin,

insensible atau melalui saluran cerna. 'ada keadaan patologis, kehilangan cairan bisa

melalui gastrointestinal <muntah dan mencret=, insensible yang berlebihan, poliuri,

trauma, dll.

3ebutuhan air setiap hari ditentukan berbagai cara, diantaranya"##

#. 6erdasarkan 2mur

• +-# th memerlukan air sekitar #%+ ml/kg 66

• #-& th memerlukan air sekitar #++ ml/kg 66

• &- th memerlukan air sekitar 1+ ml/kg 66

• th memerlukan air sekitar + ml/kg 66

• ewasa, memerlukan sekitar 7+-0+ ml/kg 66

%. 6erdasarkan 6erat 6adan

• +-#+ kg" #++ ml/kg 66

• #+-%+ kg" #+++ ml ? 0+ ml / kg 66 <diatas #+ kg=

• iatas %+ kg " #0++ ml ? %+ ml / kg 66 <di atas %+ kg=

• ewasa" 7+-0+ ml / kg 66

&. *engukur 'erbedaan *asukan dan 3eluaran

2kur perbedaan tersebut <termasuk urin, muntah, drainase, insensible

water loss, dll= serta kebutuhan minimum perhari. 'erbedaan ini sebaiknya

tidak lebih besar %++-7++ ml hari. L5nsensible water lossM kira-kira, #0

ml/kg66/hari. 3ehilangan akibat peningkatan suhu/derajat elcius/hari

kurang lebih #+F dari kebutuhan perhari.



7. 9itung 'erbedaan 6erat 6adan Sebelum dan Sesudah Sakit

Selisih berat badan sebelumnya dan sekarang, kemudian dikurangi

dengan hasil katabolisme normal selama puasa <+,0 kg/hari=. # kg sebanding

dengan # liter.

0. *enghitung 3elebihan atau 3ekurangan >lektrolit

ang sering digunakan untuk menghitung kelebihan atau kekurangan

cairan adalah natrium.

D. TERAPI ;AIRAN DAN TRANFUSI

A. Terapi cairan

Terapi cairan dan elektrolit adalah salah satu terapi yang sangat menentukan

keberhasilan penanganan pasien kritis. Tujuan terapi cairan" ##

#= *engganti cairan yang hilang

%= *engganti kehilangan cairan yang sedang berlangsung

&= *encukupi kebutuhan per hari

7= *engatasi syok

0= *engoreksi dehidrasi

= *engatasi kelainan akibat terapi lain

Jenis cairan, cairan intra!ena ada tiga jenis "

1. ;ai"an 5"ital*id

airan kristaloid mengandung Bat dengan berat molekul rendah <E 8+++

dalton= dengan atau tanpa glukosa. airan kristaloid tekanan onkotik nya rendah

sehingga cepat terdistribusi ke seluruh ruang ekstraseluler.1 airan kristaloid akan

terdistribusikan di dalam rongga ekstraseluler sesuai dengan lokasi beradanya

natrium. Sekitar #/& cairan kristaloid tetap berada dalam !ascular, sedangkan sisanya

akan masuk ke dalam rongga interstisial.#+

airan kristaloid bertahan didalam intra!ascular %+-&+ detik. airan kristaloid

memiliki massa molekular yang lebih rendah dibandingkan dengan koloid. airan

kristaloid yang lebih sering digunakan untuk mengganti cairan yang hilang adalahringer lactat karena, cairan ringer lactat meskipun memiliki sifat hipotonik tetapi



cenderung menurunkan kadar sodium.## 4aktat dalam cairan akan mengalami

perubahan menjadi bikarbonat yang berfungsi sebagai buffer didalam darah.

Sedangkan, cairna normal saline dalam jumlah besar dapat menyebabkan dilutional

hyperchloremic acidosis. 3etika terjadi peningkatan chlorida, konsentrasi bikarbonat

plasma turun. Sehingga normal salin digunakan untuk alkalosis metabolic

hypochloremic dan untuk mendilusi %&C sebelum tranfusi. #+,##

airan 3ristaloid diantaranya"#+,##

)inger laktat

airan paling fisiologis jika sejumlah !olume besar diperlukan.

6anyak digunakan sebagai replacement therapy untuk syok hipo!olemik,

diare, trauma, luka bakar. 4aktat di dalam )4 akan dimetabolisme oleh hati

menjadi bikarbonat untuk memperbaiki asidosis metabolik.

)4 tidak mengandung glukosa sehingga bila dipakai sebagai cairan

maintenance harus ditambah glukosa untuk mencegah ketosis

)inger

3omposisi mendekati fisiologis tetapi masih memiliki beberapa kekurangan,

yaitu

- 3adar l- terlalu tinggi, sehingga bila penggunaan dalam jumlah besar

dapat menyebabkan asidosis dilutional, asidosis hyperchloremia

- Tidak mengandung laktat yang dapat dikon!ersi menjadi bikarbonat

untuk memperingan asidosis.

(al +,1 F <(S=

ipakai sebagai cairan resusitasi (replacement therapy! untuk beberapa

kasus, diantaranya"

- kadar (a? rendah

- keadaan dimana )4 tidak cocok untuk digunakan seperti pada

alkalosis dan retensi kalium

- merupakan cairan pilihan untuk kasus trauma kepala, dan

dipakai untuk mengencerkan sel darah merah sebelum

transfusi.

e:trose 0 F dan #+ F <cairan non elektrolit=



igunakan sebagai cairan maintenance pada pasien dengan

pembatasan intake natrium atau cairan pengganti pada pure "ater deficit .

'enggunaan pada perioperati!e bertujuan untuk berlangsungnya

metabolism$ menyediakan kebutuhan air$ mencegah hipoglikemi$

mempertahankan protein yang ada dibutuhkan minimal #++ g 39 untuk

mencegah dipecahnya kandungan protein tubuh$ menurunkan le!el asam

lemak bebas dan ketone$ mencegah ketosis dibutuhkan minimal %++ g 39.

airan infuse yang mengandung de:trose, khususnya e:tro:e 0F

tidak boleh diberikan pada pasien trauma kapitis <neuro-trauma=. Sebab,

e:trose dan air dapat berpindah bebas ke dalam sel otak. Sekali berada

dalam sel otak, de:trose akan dimetabolisme dengan sisa air, yang dapat

menyebabkan edema otak.

arrow

igunakan pada defisiensi kalium.

0F?(S dan 0F?#/7 (S

2ntuk kebutuhan maintenance, ditambahkan %+ m>/4 3l

Tabel %.% 3omposisi airan kristaloid#%

2. ;ai"an K*l*id

airan yang mengandung Bat dengan berat molekul tinggi <8+++ dalton=,

misalnya protein. Tekanan onkotiknya tinggi sehingga sebagian besar akan tetap

tinggal diruang intra!askuler dan dapat menarik cairan keluar dari rongga interstisialke dalam !askular. 3oloid memiliki waktu paruh yang lebih lama pada intra!ascular



<&- jam= jika dibandingkan dengan kristaloid <%+-&+ menit=, sehingga lebih efektif

dalam mengembalikan !olume intra!ascular dan curah jantung. 3oloid juga dapat

meningkatkan transport oksigen ke jaringan <O%= dan konsumsi O% serta

menurunkan laktat serum. airan koloid digunakan sebagai tambahan kristaloid

ketika dibutukan pengganti cairan lebih dari &-7 4 sebelum mendapatkan tranfusi.#+

Adapun jenis-jenis cairan koloid adalah " ##

- Albumin

- 6lood product " )6

- 'lasma protein fraction " plasmanat

- 3oloid sintetik " de:tran, hetastrach

9>S mengandung starches yang tersusun atas % tipe polimer glukosa yaitu

amilosa dan amilopektin. )eaksi alergi pada 9>S lebih kecil disbandingkan gelofusin

e:tran, pemberian de:tran untuk resusitasi cairan pada syok dan kegawatan

menghasilkan perubahan hemodinamikberupa peningkatan transport oksigen. airan

ini digunakan pada sindrom nefrotik dan dengue syok sindrom. 3omplikasi

pemberian cairan ini adalah reaksi anafilaktik dan gangguan pembekuan darah.

@elatin cairan ini banyak digunakan sebagai cairan resusitasi terutama pada

orang dewasa. 'emberian gelatin <gelofusin= dapat menambah !olume plasma dan

mempunyai efek antikoagulan namun lebih kecil dibandingkan 9>S. 'enggunaan

gelofusin harus diperhatikan karena dapat menimbulkan reaksi alergi.

3. ;ai"an Nut"ii0

Termasuk dalam salah satu bagian dari terapi rumatan/maintenance, yang

bertujuan untuk memelihara keseimbangan cairan tubuh dan nutrisi sehingga

tercukupi kebutuhannya. 'ada umumnya diberikan dengan kecepatan rumatan sekitar

8+ m4/jam. airan nutrisi terdiri dari amiparen, amino!el-++, pan-amin @, 3a-en

*@ &, *artos #+, Triparen

'embedahan dengan anestesi memerlukan puasa sebelum dan sesudah

pembedahan. Terapi cairan parenteral diperlukan untuk mengganti deficit cairan saat

puasa sebelum dan sesudah pembedahan, mengganti perdarahan yang terjadi dan

mengganti cairan pindah ke ruang ketiga < rongga peritoneum=.



E.KEBUTUHAN ;AIRAN BASAL ##

3ebutuhan cairan ini diberiakan pada saat operasi sebagai kebutuhan cairan

rumatan seseorang dengan cara"- 7 ml/ kg66/ jam untuk berat badan #+ kg pertama

- % ml/ kg66/ jam tambahkan untuk berat badan #+ kg kedua

- # ml/ kg66/ jam untuk sisa berat badan

'embedahan akan menyebabkan cairan pindah ke ruang ketiga, keruamg

peritoneum. 2ntuk menggantinya tergantung besar kecilnya pembedahan.

- -8 ml/ kg untuk bedah besar

- 7- ml/ kg untuk bedah sedang

- %-7 ml/ kg untuk bedah kecil

F.PRINSIP DASAR TERAPI ;AIRAN

5ntra!enous Gluid Therapy <5G= bertujuan agar tercapai keseimbangan

antara input dan output cairan serta meminimalisir potensi kehilangan cairan yang

dapat terjadi. Secara umum, penggunaan cairan intra!ena memiliki fungsi sebagai

resusitasi, rumatan <maintenance=, serta replacement dan redistribusi.##

#= )esusitasi

)esusitasi cairan diperlukan jika terjadi deficit/kehilangan cairan yang

signifikan sehingga mempengaruhi kondisi hemodinamik tubuh manusia. 'ada

dasarnya, resusitasi cairan ini berfungsi untuk memaksimalkan perfusi nutrisi dan

oksigen ke jaringan perifer dengan cara meningkatkan !olume intra!ascular. #+,##

Terdapat beberapa indikator khusus untuk memulai resusitasi cairan, antara

lain sebagai berikut " ##

- Tekanan darah sistolik E1+ mm9g dan/atau mean arterial pressure

<*A'= E + mm9g

- 'engisian kapiler % sekon dan akral dingin

- enyut nadi #++ kali per menit

- (afas %+ kali per menit

%= )umatan/*aintenance



airan rumatan/maintenance berfungsi untuk mencukupi kebutuhan cairan dan

elektrolit yang tidak dapat terpenuhi melalui asupan oral ataupun enteral. 'emberian

cairan rumatan dengan ketentuan sebagai berikut " #%

- 3ebutuhan cairan rumatan berkisar antara %0-&+ m4/kg66/hari

- 3ebutuhan 3, (a, l sekitar # mmo4/kg66/hari

- 3ebutuhan glukosa 0+-#++ gr/hari untuk mencegah ketosis

- 'ada pasien obesitas, pemberian cairan rumatan/maintenance

mengikuti berat badan ideal

- 'emberian cairan tidak melebihi &+ m4./kg66/hari

6erikut adalah jenis cairan rumatan yang biasanya digunakan "

a= )inger laktat/asetat

b= (acl +,1 F hanya untuk rumatan pada kehilangan cairan yang tinggi

kandungan (acl dari saluran cerna ataupun ginjal

c= @lukosa 0 F

d= @lukosa saline <campuran glukosa 0 F dengan (al=

&= 'enggantian/)eplacement dan )edistribusi

'enggantian cairan dilakukan jika terdapat deficit cairan dan/atau elektrolit

atau kehilangan cairan ke luar tubuh yang sedang berlangsung. 6iasanya kehilangan

cairan berasal dari traktus gastrointestinal atau traktus urinarius0

!. TRANFUSI DARAH PADA PEMBEDAHAN

Transfusi darah umumnya diberikan 0+ F pada saat perioperati!e untuk

menaikan kapasitas pengangkutan oksigen dan !olume intra!ascular. Jika hanya

menaikan !olume intra!ascular saja cukup diberikan koloid atau kristaloid. ##

5ndikasi transfusi darah, diantaranya"

#. 'erdarahan akut sampai 96 E 8 gr F atau 9t E &+ F.

'ada orang tua, kelainan paru, kelainan jantung 9b E #+ g/d4

%. 6edah mayor kehilangan darah %+ F !olume darah

6erikut ini adalah gambaran !olume darah pada masing-masing indi!idu,

berdasarkan persentase berat badan adalah " #+,##,#%

a. 4aki-laki " ,0 F 66 K 0 cc/kg66

b. 'erempuan " ,0 F 66K 0 cc/kg66



c. 6ayi/ neonatus " 8,0 F 66 K 80 cc/kg66

Jenis transfusi dan kegunaannya " #%

a. arah lengkap <;hole 6lood=

iberikan pada pasien yang mengalami perdarahan akut, syok

hemo!olemik, bedah mayor perdarahan #0++ ml. 'ada orang dewasa

diberikan bila kehilangan darah lebih dari #0-%+ F !olume darahnya,

sedangkan pada bayi lebih dari #+ F !olume darahnya.

b. Sel darah merah <'acked )ed ell=

iberikan pada pasien dengan anemia kronik dan anemia yang

disertai penyakit jantung, hati dan ginjal. 3euntungannya bisa

meningkatkan daya angkut oksigen tanpa menambah beban !olume

darah. 2ntuk menaikan 9b # gr/d4 dibutuhkan packed red cell 7

ml/kg66 atau # unit dapat menaikan kadar 9t &-0 F.

2ntuk menentukan jumlah darah yang dibutuhkan agar

hemoglobin pasien meningkat dapat digunakan formula "

olume darah yang diberikan K

olume darah yang diberikan Q 3enaikan 9b yang diinginkan

9b yang diberikan

atatan " 9b darah normal <donor= K #% g F

9b darah ') K %7 g F

c. Sediaan trombosit <platelet concentrates=

iberikan pada pasien dengan trombositopenia berat disertai

kegagalan pembentukan trombosit, misalnya pada leukemia dan tumor

ganas yang lain.

d. Transfusi faktor anti hemofilik <ryoprecipitate=

iberikan pada pasien dengan hemophilia sebagai profilasis

dan terapi perdarahan.

e. Transfusi plasma segar beku <Gresh GroBen 'lasma=

iberikan pada pasien yang menderita deficit faktor

pembekuan, misalnya pada pasien yang mengalami perdarahan massif

dan telah menerima transfuse darah massif.

f. Transfusi plasma

iberikan pada pasien yang menderita luka bakar.



H. TRANSFUSI DARAH MASIF

'erdarahan massif ialah perdarahan lebih dari sepertiga !olume darah dalam

waktu E &+. efinisi lain tentang transfusi darah massif adalah "##

a= Transfusi darah sebanyak lebih dari #-% kali !olume darah dalam

waktu lebih dari %7 jam.

b= Transfusi darah lebih besar dari 0+ F !olum darah dalam waktu

singkat <misalnya 0 unit dalam # jam untuk berat + kg=.

3omplikasi transfusi darah diantaranya "

#. )eaksi hemolitik

'ada pasien sadar ditandai oleh demam, menggigil, nyeri dada-

panggul, mual. 'ada pasien dalam anestesi ditandai oleh demam, takikardi

tak jelas asalnya, hipotensi, syok, spasme bronkus, ikterus

%. 5nfeksi

- irus < hepatitis, 95-A5S, *=

- 6akteri < stafilococcus!

- 'arasit <malaria=

&. 4ain-lain

emam, urtikaria, anafilaksis, edema paru non kardial, purpura,

intoksikasi sitrat, hyperkalemia, asidosis.

BAB

KESIMPULAN



'asien dalam kasus ini dilakukan operasi besar torakotomi untuk dapat melakukan

eksisi tumor yang terdapat di esofagus. Selama operasi yang memakan waktu lama <## jam

#0 menit= ini diperlukan obat-obatan anestesi baik premedikasi, induksi, dan obat penunjang

operasi lainnya. Operasi besar yang dilakukan membuat pasien mengalami cukup banyak

kehilangan darah sehingga harus digantikan. arah yang hilang dapat digantikan dengan

cairan kristaloid dan koloid selama belum mendapatkan produk darah.

2ntuk mencapai pemenuhan kebutuhan cairan yang optimal dilakukan perhitungan

balance cairan. Total kebutuhan cairan selama operasi 0%18 ml ditambah cairan keluar karena

perdarahan dan urin %70+ ml adalah 78 ml. airan infus yang diberikan )4 #+++ ml,

@elofusin #+++ ml, (acl +.1F %+++ ml, )ingerfundin #0++ ml, ') <packed red cell= #%0+

ml dan GG' <fresh froBen plasma= #++ ml jadi total cairan yang masuk dari pemberian

adalah 8#+ ml. ari perhitungan didapatkan balance cairan ?% yang berarti pasien

menerima cairan pengganti yang cukup.

DAFTAR PUSTAKA

#. 6asuki, 'urnomo 6. asar-dasar urologi. Edisi ketiga' akarta) CV agung eto

<%+##=.

%. ;ein, A., 3a!oussi, 4., (o!ick, A., 'artin, A., D 'eters, . <%+##=. ampbell-;alsh

2rology Tenth >dition



&. Sherwood, 4auralee. *uman physiology) from cells to systems. %nd >d. engage

4earning, #11

7. @omeB A9, @utierreB O, 6etancourt A*, OrtiB 34. @iant retroperitoneal

liposarcoma. +orld ournal of urgical ,ncology %++8$ " ##0-%#.

0. )osenberg A>. 6ones, joints and soft tissue tumors. alam " 3umar , Abbas A3,

Gausto (. )obbins and otran pathologic basis of disease th ed. %++0. 'hiladelhia.

Saunders. pp "#&#8

. olella, J., 3ochis, >., @alli, 6., D *un!er, ). <%++0=. 2rolithiasis/nephrolithiasis"

whatPs it all about. Urol -urs, .<=, 7%-778.

. audon, *., D Jungers, '. <%++7=. rug-induced renal calculi. 0rugs, 12<&=, %70-%0.

8. 'erhimpunan okter Spesialis 'enyakit alam 5ndonesia. 6uku Ajar 5lmu 'enyakit

alam. Jilid 5. >disi 5. 'usat 'enerbitan epartemen 5lmu 'enyakit alam G325.

Jakarta. %++.1. 6arash ', ullen, 6ruce, et al. linical Anesthesia. Gifth edition. (ew ork"

4ippincott ;illiams D ;ilkins. %++.

#+. 4eksana, >ry. Terapi airan dan >lektrolit. Semarang " 6agian Anestesi dan terapi

5ntensif Gakultas 3edokteran 2ni!ersitas iponogoro. %++7.

##. *angku, @de dan Tjokorda @de Agung Senapathi. 6uku Ajar 5lmu Anestesia dan

)eaminasi. Jakarta " 5ndeks Jakarta. %+#+

#%. *organ @>, *ikhail *S, *urray *J. linical Anesthesiology,0th ed. *c@raw-9ill.

%+#&

Makalah Tumor Esofagus

Documents

Transcript of Makalah Tumor Esofagus