ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN PANKREATITIS

Oleh : suhanto Nim : 42010112B032

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN CIREBON2013

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Identitas Kliena. Nama

: Ny. Db.Usia

: 47 tahun

c.Jenis Kelamin : perempuand.Pekerjaan : -e. Diagnosa medis: Pankreatitis2. Keluhan utama: mual muntah nyeri epigastrium dan periumbikal 3. Riwayat kesehatan sekarang: Nyeri menyebar ke punggung, perut, yang menjalar ke daerah abdomen bagian bawah. Klien juga mual dan beberapa kali muntah.4. Riwayat kesehatan masa lalu: -5. Riwayat kesehatan keluarga: -6. Pemeriksaan fisik:

a. Antropometri: TB=160 cm; BB=54 kg.

TTV: TD=80/60 mmHg; HR=140x/m lemah; RR=30x/m; suhu= 38,5oC.

b. Inspeksi: mukosa mulut kering.

c. Auskultasi: -

d. Palpasi: kulit dingin, abdomen tegang, teraba masa pada area epigastrium, nyeri tekan (+), turgor turun.

e. Perkusi: -

7. Pemeriksaan Diagnostika. Pemeriksaan Laboratorium

pH darah=7,3

PO2=65 mmHg

PCO2= 37 mmHg

HCO3= 15 mEq/l

Serum lipase dan amilase meningkat

Leukositosis

OliguriUSG: didapatkan adanya pancreatitisB.Analisa Data

NoData FokusEtiologiMasalah

1.Do : Nyeri tekan

Ds : Klien mengeluh nyeri hebat pada epigastrium yang muncul secara tiba-tiba dan menjalar ke punggung, perut, dan daerah abdomen bagian bawah.Batu empedu

Aliran empedu tersumbat di duktus sistikus

Merangsang bag fundus kandung empedu dan menyentuh bagian abdomen pada kartilago costa IX&X di bagian kanan

Merangsang ujung saraf sekitar

Pengeluaran mediator kimia, bradikinin, serotonin

Impuls disampaikan ke saraf afferent simpatis

Medulla spinalis

Pengeluaran substansi P

Merangsang thalamus

Korteks somatic sensori & pormatio retikularis

Menuju saraf efferent di hipothalamus

Nyeri hebat pd kuadran atas

Pd saat inspirasi

pengembangan thorax

Nyeri epigastrium sampai menjalar ke tulang belikat bahu kanan nyeri abdomen & nyeri tekan punggung

Gang. Rasa Nyaman; NyeriNyeri

2.Do : RR = 30x/menit

PO2 = 65 mmHg

Ds : -Batu empedu

Aliran empedu tersumbat di duktus sistikus

Sumbatan pd duktus kolediktus

Obstruksi ampula vateri

Spasme sfingter Oddi

Refluks isi duodenum & cairan empedu

Pengeluaran asam empedu

Sekresi enzim terbendung

Tripsinogen >>> kapasitas tripsin inhibitor

Sebagian kecil jadi tripsin

Mengaktifkan ezim-enzim di pankreas

AUTO DIGESTI

fosfolipase A

Mencerna fosfolipid

Nekrosis sel-sel asinar

Insufisiensi eksokrin

Terkumpul cairan sekretonik di paru

Efusi pleura

Tekanan intra pleura

Ekspansi paru

Ventilasi paru RR

Pola nafas tidak efektif Gangguan Pola Napas Tidak Efektif

3.Do : oliguri, turgor turun, mukosa mulut kering

Ds : -Auto digesti

etalase

Mencerna dinding pembuluh darah

Hemoragi

Syok hipovolemik

Kerja jantung

Strok jantung

Strok volume

CO

Pengaruh pada ginjal

Gagal ginjal hipertensi renal

Oliguri

Ketidakseimbangan cairan dan elektrolitKetidakseimbangan Cairan dan Nutrisi

4.Do : mual dan beberapa kali muntah

Ds : -Batu empedu

Aliran empedu tersumbat di duktus sistikus

metabolisme kandung empedu

Obstruksi sel empedu

Aliran balik cairan empedu ke hepar

Proses peradangan di hepatobilior

Pengeluaran enzim-enzim SGOT&SPOT

SGOT&SPOT

Iritatif pd sal cerna

Merangsang nervus

vagal Menekan

rangsangan

S.parasimpatis

peristaltik di usus & lambung

Makanan tertahan di lambung

rasa mual

Mengaktifkan pusat muntah di M.O

Pengaktifan saraf kranialis, ke wadah kerongkongan, neuron motorik spinalis ke otot-otot abdomen dan diafragma

Muntah

Ketidakseimbangan Nutrisi < dari Kebutuhan

Nutrisi Kurang dari Kebutuhan

C.IMPLEMENTASINODiagnosa KeperawatanTujuanIntervensiRasional

1Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan bagian fundus kandung empedu menyentuh bagian abdomen pd kartilago costa IX&X di bagian kanan dan kemungkinan adanya obstruksi bilier ditandai dengan klien mengeluh sakit hebat pada epigastrium yang menyebar ke punggung, dan menjalar ke abdomen bagian bawah serta pada pemeriksaan fisik nyeri tekan (+) Klien mengatakan nyeri hilang/terkontrol

Klien mau mengikuti program terapeutik

Klien mampu menunjukkan metode menghilangkan nyeriMandiri

Selidiki keluhan verbal nyeri, lihat lokasi dan intensitas khusus (skala 0-10). Catat faktor faktor yang meningkatkan dan menghilangkan nyeri

Pertahankan tirah baring dan berikan lingkungan yang tenang

Ajarkan tekhnik distraksi dan relaksasi serta pijatan punggung

Pertahankan perawatan kulit, khususnya pada adanya aliran dari fistula dinding abdomen

Kolaborasi

Berikan analgesik narkotik, contoh meperidin (demerol)

Berikan obat sedatif

Berikan obat antasida

Berikan obat simetidin dan ranitidin

Tidak memberikan makanan dan cairan sesuai indikasi

Pertahankan penghisapan gaster

Siapkan untuk intervensi bedah Menentukkan diagnosa medis dan tingkat keparahan penyakit

Menurunkan laju metabolik dan rangsangan sekresi GI sehingga menurunkan akivitas pankreas

Meningkatkan relaksasi dan memampukan pasien untuk memfokuskan perhatian, dapat meningkatkan koping

Enzim pankreas dapat mencerna kulit dan dinding abdomen, menimbulkan luka bakar kimiawi

Meperidin efektif menghilangkan nyeri dengan tidak adanya resiko efek samping spasme bilier pankreas

Mempunyai efek meningkatkan istirahat dan menurunkan spasme duktus sehingga menurunkan kebutuhan metabolik, sekresi enzim

Menertalisir asam gaster untuk menurunkan produksi enzim pankreas dan menurunkan insiden perdarahan GI atas

Penurunan sekresi HCl menurunkan rangsangan pankreas dan nyeri karenanya

Menurunkan pengeluaran enzim pankreas dan nyeri

Mencegah akumulasi sekresi enzim yang dapat merangsang aktivitas enzim pankreas

Bedah eksplorasi mungkin diperlukan pada adanya nyeri / komplikasi yang tidak hilang pada traktus bilier

2Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan terkumpulnya cairan sekretonik di paru ditandai dengan RR=30 x/menit Pola nafas efektif yang dapat ditunjukkan dengan RR dalam batas normalMandiri

Kaji frekuensi / kedalaman pernafasan dan gerakan dada

Auskultasi area paru, catat area penurunan / tak ada aliran udara dan bunyi nafas abnormal

Bantu pasien latihan nafas, ajari klien untuk batuk efektif

Awasi TTV

Kolaborasi

Penghisapan sesuai indikasi Takipnea, pernafasan dangkal, dan gerakan dada tak simetris sering terjadi karena ketidaknyamanan gerakan dinding dada dan/atau cairan paru

Penurunan aliran udara terjadi pada area konsolidasi oleh cairan

Napas dalam memudahkan ekspansi maksimum paru paru, batuk adalah mekanisme pembersihan jalan nafas alami

Untuk melihat keberhasilan program perawatan

Mengeluarkan cairan sektonik yang ada di paru paru

3Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan adanya gangguan pada ginjal dan peningkatan ukuran dasar vaskuler ditandai dengan turgor turun, mukosa mulut kering, PH darah = 7,3, HCO3= 15 meq/liter, dan oliguria, TTV abnormal Mempertahankan hidrasi adekuat dibuktikan oleh vital stabil, turgor kulit baik, pengisian kapiler cepat, nadi perifer kuat, dan jumlah pengeluaran urine normal Mandiri

Awasi TD dan ukur CVP bila ada

Ukur masukan dan haluaran termasuk muntah / aspirasi gaster, diare. Hitung keseimbangan cairan 24 jam

Catat warna dan karakter drainase gaster juga PH dan adanya darah

Catat turgor kulit, membran mukosa kering, keluhan haus

Auskultasi bunyi jantung, catat frekuensi dan irama. Awasi / catat perubahan irama

Kolaborasi

Berikan penggantian cairan sesuai indikasi, contoh cairan garam faal, albumin, produk darah, dekstran dan ganti elektrolit, contoh, natrium, kalium, klorida, kalsium

Siapkan lavase peritoneal, dialisa hemoperitoneal

Awasi pemeriksaan laboratorium Perpindahan cairan perdarahan dan menghilangkan vasodilator (kinin) dan faktor depresan jantung yang dipicu oleh iskemia pankreas dapat menyebabkan hipertensi berat. Penurunan curah jantung / perfusi organ buruk dapat mencetuskan luasnya komplikasi sistemik

Indikator kebutuhan penggantian / keefektifan terapi

Risiko perdarahan gaster tinggi

Indikator fisiologi lanjut dari dehidrasi

Perubahan jantung / disritmia menunjukkan hipovolemia / ketidakseimbangan elektrolit, umumnya hipokalemia / hipokalsemia serta untuk melihat kemungkinan komplikasi lanjut

Menggantikan kebutuhan cairan dan elektrolit dalam tubuh

Membuang bahan kimia toksik / enzim pankreas

Melihat adanya komplikasi / keberhasilan program

4Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan muntah dan kehilangan enzim pencernaan (sehubungan dengan obstruksi aliran pankreas / autodogestif) ditandai dengan adanya muntah, serum amilase dan lipase meningkat. Tidak ada tanda tanda mengalami malnutrisi

Klien menunjukkan perilaku dan pola hidup untuk memperbaiki status nutrisinyaMandiri

Kaji abdomen, catat adanya bising usus, distensi abdomen, dan mual

Berikan perawatan oral

Bantu pasien dalam pemilihan makanan yang memenuhi kebutuhan nutrisi dan pembatasan diet dimulai

Observasi warna / konsistensi / jumlah feses

Tes urine untuk gula dan aseton

Kolaborasi

Berikan trigliserida rantai sedang (contoh MCT, portagen)

Berikan vitamin A,D.E,K

Penggantian enzim

Berikan antikolinergik, contoh Banthine

Pemberian insulin

Distensi abdomen dan atoni usus sering terjadi, mengakibatkan penurunan bising usus. Kembalinya bising usus dan hilangnya gejala menunjukkan untuk penghentian aspirasi gaster (selang NG)

Menurunkan rangsang muntah dan inflamasi membran mukosa mulut kering

Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi. Diet untuk menurunkan aktivitas pankreas

Steatorea terjadi karena pencernaan lemak tidak sempurna

Deteksi dini pada penggunaan glukosa tidak adekuat dapat mencegah ketaasidosis

MCT memberikan nutrien tambahan yang tidak memerlukan enzim pankreas

Kebutuhan penggantian seperti metabolisme lemak terganggu, penurunan absorpsi / penyimpanan vitamin larut dalam lemak

Untuk memperbaiki defisiensi

Diperkirakan menurunkan sekresi pankreas dan gaster dengan mekanisme vegal dan penurunan motalitas

Memperbaiki hiperglikemia