KUMPULAN PANDUAN GASTROENTEROLOGI AMERIKA :

PENANGANAN PANKREATITIS AKUT

Oleh :KINTAN RAMADHANI

C11109765

Supervisor :Dr. Iwan dani Sp.B-KBD

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan KlinikBagian Bedah Fakultas Kedokteran

2016

Pendahuluan Pankreatitis akut (AP) adalah salah satu penyakit yang paling

umum dari saluran pencernaan. Di Amerika Serikat, pada tahun 2009, AP adalah diagnosis

gastroenterologi paling umum dengan pengeluaran biaya 2,6 miliar dolar .

Penelitian terbaru menunjukkan kejadian AP bervariasi antara 4,9 dan 73,4 kasus per 100.000 di seluruh dunia.

Dua fase yang berbeda dari tahap AP kini telah diidentifikasi: (i) dini (dalam waktu 1 minggu), ditandai dengan sindrom respon inflamasi sistemik (SIRS) dan / atau kegagalan organ; dan (ii) akhir (> 1 minggu), ditandai dengan komplikasi lokal.

Penanganan awal berfokus pada kemajuan dalam pemahaman kita tentang hidrasi intravena agresif, yang bila diterapkan sejak awal akan mengurangi morbiditas dan mortalitas (9,10). isu-isu yang berkembang mengenai antibiotik, gizi, dan endoskopi, radiologis, pembedahan, dan intervensi minimal invasif lainnya akan dibahas.

Diagnosis Pankreatitis Akut

Diagnosis AP paling sering ditegakkan dengan adanya 2 dari 3 kriteria berikut: (i) nyeri perut

sesuai dengan penyakit, (ii) serum amilase dan / atau lipase lebih tinggi dari tiga kali batas

atas normal, dan / atau (iii) temuan karakteristik dari

abdominal imaging

Contras- enhanced computed tomography (CBCT) dan / atau magnetic resonance imaging (MRI) pada pankreas untuk

pasien yang diagnosisnya tidak jelas atau yang gagal dalam

perbaikan secara klinis dalam waktu 48-72 jam pertama

setelah masuk rumah sakit atau untuk mengevaluasi komplikasi

Diagnosis Berdasarkan...

GAMBARAN KLINIS

• Nyeri epigastrium atau kuadran kiri atas• Nyeri yang konstan dengan penjalaran ke punggung, dada, atau panggul, tapi

deskripsi ini non spesifik• Nyeri digambarkan bersifat tumpul, kolik, atau terletak di daerah perut bagian

bawah

PARAMETER LABORATORIU

M

• Karena keterbatasan dalam sensitivitas, spesifisitas, dan nilai prediksi positif dan negatif, serum amilase saja tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis AP dan serum lipase lebih dipilih

• Serum lipase tampaknya lebih spesifik dan tetap tinggi lebih lama dari amilase setelah munculnya penyakit.

ABDOMINAL IMAGING

• CECT memberikan sensitivitas lebih dari 90% dan spesifisitas untuk diagnosis AP

• CECT atau MRI imaging dianjurkan untuk menilai komplikasi lokal seperti nekrosis pankreas

• MRI, dengan menggunakan magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP), memiliki keuntungan mendeteksi koledokolithiasis dengan diameter 3 mm

Etiologi

AlkoholObat, agen infeksi, dan penyebab metabolik seperti hiperkalsemia dan

hiperparatiroidismeBatu empedu

Pankreatitis Akut Idiopatik

Didefinisikan sebagai pankreatitis tanpa etiologi setelah laboratorium dini (termasuk lipid dan kadar

kalsium) dan tes pencitraan (USG

transabdominal dan CT pada pasien yang sesuai)

Anomali anatomi dan fisiologis pankreas terjadi

pada 10 - 15% dari populasi, termasuk

pankreas divisum dan disfungsi dari sfingter Oddi

kombinasi faktor, termasuk anatomi dan genetik, yang mempengaruhi terjadinya

AP pada individu yang rentan

Pengaruh adanya defek genetik, seperti mutasi

kationik tripsinogen, Spink, atau mutasi CFTR, dalam menyebabkan terjaidnya

AP

Individu dengan IAP dan riwayat keluarga penyakit

pankreas harus dirujuk untuk konseling genetik

yang formal.

Penilaian Awal Dan Resiko Stratifikasi

Status hemodinamik harus dinilai segera setelah diagnosis ditegakkan dan memulai langkah-langkah resusitasi diperlukan

Penilaian resiko harus dilakukan untuk stratifikasi pasien ke dalam kategori yang beresiko tinggi dan berisiko rendah untuk membantu triase, seperti perlunya masuk ke pengaturan perawatan intensif

Pasien dengan gagal organ harus dirawat di unit perawatan intensif atau pengaturan perawatan menengah/bangsal bila memungkinkan

Definisi AP (Pankreatitis Akut) Berat AP yang berat didefinisikan dengan adanya

kegagalan organ yang persisten dan / atau kematian .

Secara historis, dengan tidak adanya kegagalan organ, komplikasi lokal dari pankreatitis, seperti nekrosis pankreas, juga dianggap sebagai penyakit yang berat

Jika kegagalan organ persisten berkembang pada pasien dengan pankreatitis nekrosis, itu kemudian dianggap penyakit yang berat.

Tabel 3. Definisi keparahan pankreatitis akut : perbandingan Atlanta dan revisi terbaru

Kriteria Atlanta (1993) Revisi Atlanta (2013)

Pankreatitis akut ringan Pankreatitis akut ringan

Tidak Adanya kegagalan organ Tidak Adanya kegagalan organ

Tidak Adanya komplikasi lokal Tidak Adanya komplikasi lokal

Pankreatitis akut yang berat Pankreatitis akut yang cukup berat

1.Komplikasi lokal dan atau 1.Komplikasi lokal dan atau

2.Kegagalan organ 2.Kegagalan organ transien (< 48 jam)

Perdarahan GI (>500 cc/24 jam) Pankreatitis akut berat

Syok-TDS <90 mmHg Kegagalan organ persisten >48 jam

Pa02 <60 %

Kreatinin > 2mg/dl

Memprediksi Pankreatitis Akut Yang Berat

Tabel 4. Temuan klinis yang berkaitan dengan perjalanan yang berat untuk penilaian resiko awal

Karakteristik pasien

Umur > 55 tahun (53,57)

Obesitas ( IMT >30 kg/m2) (68)

Perubahan status mental (69)

Penyakit komorbid (53)

Sindrom respon inflamasi sistemik (SIRS) adanya lebih dari dua kriteria berikut :

- Nadi > 90 denyut/menit

- Respirasi >20kali/menit

- Suhu >38 0 C atau <36 0C

- Jumlah WBC >12.000 atau <4000 sel/mm3 atau >10 % neutrofil imatur

Continue....Temuan laboratorium

BUN > 20 mg/dl(63)

Peningkatan BUN (63)

HCT > 44% (62)

Peningkatan kretainin (72)

Temuan radiologi

Efusi pleura (73)

Infiltasri pulmonal (53)

Peumpukan ekstrapankreas yang multiple dan ekstensif (67)

IMT, indeks massa tubuh; BUN, nitorgen urea darah;HCT, hematokrit; WBC, sel darah putih

Adanya kegagalan organ dan atau nekrosis pankreatitis yang menjelaskan pankreatitis akut yang berat.

Penanganan AwalHidrasi agresif, didefinisikan

sebagai pemberian cairan sebanyak

250-500 ml per jam dengan larutan

kristaloid isotonik

hipotensi dan takikardia,

pemberian cairan yang cepat (bolus) mungkin diperlukan

Larutan Ringer laktat lebih dipilih

sebagai cairan pengganti dari

kristaloid isotonis

Kebutuhan cairan harus dinilai ulang pada interval yang sering dalam waktu

6 jam saat masuknya ke rumah

sakit dan untuk selanjutnya 24 - 48

jam.

ERCP Pada Pankreatitis Akut

Pasien dengan AP dan

bersamaan dengan

kolangitis akut harus menjalani

ERCP dalam waktu 24 jam dari masuknya ke rumah sakit

ERCP tidak diperlukan pada

waktu awal pada kebanyakan

pasien dengan pankreatitis batu

empedu yang kekurangan bukti

laboratorium atau bukti klinis dari obstruksi

bilier yang terus menerus

Dengan tidak adanya kolangitis

dan / atau jaundice, MRCP atau EUS lebih baik digunakan

daripada diagnostik ERCP harus digunakan

untuk menskrining

koledokolithiasis yang sangat

dicurigai

stent duktus pankreas dan /

atau pasca prosedur obat

antiinflamasi non steroid (NSAID)

supositoria harus dimanfaatkan

untuk menurunkan

resiko yang berat pasca-ERCP

pankreatitis pada pasien berisiko

tinggi

Peran ERCP Pada Pankreatitis AkutMereka yang menjalani ERCP awal memiliki

komplikasi yang lebih sedikit (13% vs 54%, P = 0,002).

ERCP awal dalam waktu 24 jam dari penerimaan pasien dirumah sakit menurunkan morbiditas dan mortalitas pada pasien dengan AP yang rumit oleh sepsis bilier

MENCEGAH PANKREATITIS POST-ERCP

AP merupakan komplikasi yang paling umum dari ERCP. Secara historis, komplikasi ini terlihat dalam 5 - 10% dari kasus dan dalam 20 - 40% dari prosedur yang beresiko tinggi tertentu

Untuk pasien yang menjalani teraupetik ERCP, tiga intervensi dipelajari dengan baik untuk mengurangi resiko pankreatitis pasca-ERCP, terutama penyakit yang berat termasuk: (i) guidewire (selang) kanulasi, (ii) stent duktus pankreas, dan (iii) NSAID per rektal.

Penempatan stent saluran pankreas mengurangi resiko pankreatitis yang berat pasca-ERCP pada pasien yang berisiko tinggi, seperti yang menjalani ampullectomy, endoskopi manometry sfingter Oddi, atau intervensi pankreas selama ERCP.

Dua uji klinis telah menunjukkan bahwa 100 mg supositoria rektal diklofenak mengurangi insiden pankreatitis pasca-ERCP

Pada pankreatitis pasca-ERCP pada pasien yang diberikan indometasin rektal pasca prosedur

Peran Antibiotik Pada Pankreatitis AKut Antibiotik harus diberikan untuk infeksi ekstrapankreatik, seperti kolangitis, infeksi kateter yang didapat, bakteremia, infeksi saluran kemih, pneumonia

Penggunaan rutin antibiotik profilaksis pada pasien dengan AP yang berat tidak dianjurkan

Penggunaan antibiotik pada pasien dengan nekrosis steril untuk mencegah terjadinya nekrosis terinfeksi tidak dianjurkan

Nekrosis terinfeksi harus dipertimbangkan pada pasien dengan nekrosis pankreas atau ekstrapankreatik yang memburuk atau gagal dalam perbaikan setelah 7 - 10 hari rawat inap.

Pada pasien dengan nekrosis terinfeksi, antibiotik yang dikenal untuk menembus nekrosis pankreas, seperti carbapenems, kuinolon, dan metronidazol, mungkin berguna dalam menunda atau kadang-kadang menghindari pemberian intervensi, sehingga menurunkan morbiditas danmortalitas

PENCEGAHAN INFEKSI DARI NEKROSIS STERIL Antibiotik menunjukkan penetrasi dan digunakan

dalam uji klinis termasuk carbapenems, kuinolon, metronidazol, dan sefalosporin dosis tinggi.

Berdasarkan literatur saat ini, penggunaan antibiotik profilaksis untuk mencegah infeksi pada pasien dengan nekrosis steril (bahkan prediksi ebagai penyakit yang berat) tidak dianjurkan.

Pencegahan infeksi jamur pada pasien ini juga tidak dianjurkan.

Probiotik tidak boleh diberikan pada AP yang berat

PERAN CT FNA Teknik aspirasi jarum halus dipandu CT scan (CT FNA)

telah terbukti aman, efektif, dan akurat dalam membedakan nekrosis terinfeksi dan steril

Ada beberapa kontroversi mengenai apakah CT FNA diperlukan pada semua pasien. Pada banyak pasien, CAT FNA tidak akan mempengaruhi penanganan (138). Peningkatan penggunaan penanganan konservatif dan drainase minimal invasiftelah menurunkan penggunaan FNA untuk diagnosis nekrosis terinfeksi

Nutrisi Pada Pankreatitis Akut

Dalam AP yang ringan, pemberian makanan lewat oral dapat segera dimulai jika tidak ada mual dan muntah, dan nyeri perut telah reda

Dalam AP yang ringan, inisiasi dari pemberian makanan dengan diet rendah lemak menunjukkan keamanan ya diet cairan

Dalam AP yang berat, nutrisi enteral direkomendasikan untuk mencegah komplikasi infeksi. Nutrisi parenteral harus dihindari, kecuali rute enteral tidak tersedia, tidak ditoleransi, atau tidak memenuhi persyaratan

Pemberian makan melalui nasogastrik dan nasojejunal dari makanan enteral muncul sebanding dalam efikasi dan keamanannya

Peran Pembedahan Pada Pankreatitis Akut

Pada pasien dengan AP ringan, yang ditemukan memiliki batu empedu di kandung empedu, kolesistektomi harus dilakukan untuk mencegah terulangnya AP

Pada pasien dengan AP empedu nekrosis, untuk mencegah infeksi, kolesistektomi ditunda sampai peradangan aktif mereda dan penumpukan cairan diatasi atau distabilkan

pseudokista asimptomatik dan pankreas dan / atau nekrosis ekstra pankreas tidak menjamin adanya intervensi terlepas dari ukuran, lokasi, dan / atau ekstensi

Pada pasien stabil dengan nekrosis terinfeksi, pembedahan, radiologi, dan / atau drainase endoskopi harus ditunda sebaiknya selama lebih dari 4 minggu untuk memungkinkan pencairan dari konten tersebut dan pengembangan dinding berserat disekitar nekrosis (wall-off nekrosis)

Pada pasien dengan gejala nekrosis terinfeksi, metode minimal invasif necrosectomy lebih dipilih untuk necrosectomy tertutup

DEBRIDEMEN NEKROSIS

debridement untuk nekrosis steril dianjurkan jika dikaitkan dengan obstruksi lambung dan / atau obstruksi saluran empedu

Konsep bahwa nekrosis pankreas terinfeksi membutuhkan debridement yang cepat juga telah ditantang oleh beberapa laporan dan seri kasus yang menunjukkan bahwa antibiotik saja dapat menyebabkan resolusi infeksi dan, pada pasien tertentu, dapat menghindari operasi sama sekali

meskipun pasien stabil dengan nekrosis terinfeksi harus menjalani debridement yang urgensi, konsensus saat ini menyatakan bahwa penanganan awal nekrosis terinfeksi untuk pasien yang stabil secara klinis harus mendapatkan antibiotik sebelum intervensi untuk memungkinkan reaksi inflamasi menjadi lebih terorganisir

Jika pasien tetap sakit dan nekrosis terinfeksi belum disembuhkan, minimal invasif necrosectomy seperti endoskopik, radiologis, retroperitoneal yang dibantu dengan video, pendekatan laparoskopi, atau kombinasi keduanya, atau operasi terbuka dianjurkan sekali nekrosis itu walled-off (berdinding tebal dan kokoh)

Penanganan Minimal Invasif Nekrosis Pankreas Pendekatan minimal invasif untuk necrosectomy pankreas

termasuk operasi laproscopic baik dari pendekatan anterior atau retroperitoneal, perkutan, drainase kateter radiologis atau debridement, yang dibantu dengan video atau sayatan kecil-berdasarkan debridement retroperitoneal kiri, dan endoskopi

Drainase perkutan tanpa necrosectomy mungkin paling sering digunakan sebagai metode invasif minimal untuk menangani penumpukan cairan yang berkomplikasi dengan AP nekrosis

drainase endoskopi dari kumpulan nekrotik dan / atau necrosectomy endoskopi langsung telah dilaporkan pada beberapa seri besar untuk kesuksesan yang sama

pendekatan step-up (perkutan drainase kateter diikuti oleh debridement retroperitoneal yang dibantu dengan video) menunjukkan keunggulan pendekatan step-up yang tercermin terhadap rendahnya angka morbiditas (kurangnya beberapa kegagalan organ multipel dan komplikasi bedah) dan biaya yang lebih rendah dibandingkan dengan pembedahan necrosectomy terbuka.

TERIMA KASIH