TUGAS FARMAKOLOGI KLINIK

MAKALAH DISKUSI KASUS

P-DRUGS : ANGINA PECTORIS

Oleh:

Alfiani Rosyida Arisanti

209.121.0013

Pembimbing:

Prof. Dr. H. M. Aris Widodo, MS., Sp.FK, Ph.D.

LABORATORIUM ILMU FARMASI DAN FARMAKOLOGI KLINIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG

2014

1

LABORATORIUM ILMU FARMASI DAN FARMAKOLOGI KLINIK

ILUSTRASI KASUS

I. ANAMNESA

Identitas Pasien

Nama : Tn. A Umur : 40 tahunJenis Kelamin : Laki-laki Status : MenikahPekerjaan : Kernet mikrolet Agama : IslamAlamat : Dinoyo, Malang Suku : Jawa

Keluhan Utama : Nyeri dada

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang bapak umur 40 tahun dengan berat badan normal dan pekerjaan sebagai

seorang kernet mikrolet datang dengan keluhan sejak 5 tahun yang lalu mengeluh

nyeri dada tetapi dapat meringan ketika istirahat. Akhir-akhir ini pada waktu

istirahat malam hari maupun aktifitas tetap nyeri, dan pagi hari ini nyeri lebih

sering muncul dan rasanya semakin berat.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan bahwa nyeri dada dirasakan sejak 5 tahun yang lalu

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak diketahui

Riwayat Kebiasaan

Pasien mengaku sering merokok tetapi sudah berhenti sejak 5 tahun yang lalu

II. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak sakitAntropometri : Berat badan normalVital Sign Tekanan darah: 120/85 mmHg

Nadi : 90 x / menitSuhu : 36,5 CPernapasan : 28 x / menit

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan EKG : T invertedPemeriksaan X-Ray : Paru-paru normal.

IV. DIAGNOSIS KERJA

Unstable Angina Pectoris

2

1. IDENTIFIKASI PROBLEM

- nyeri dada

- pagi ini frekuensi nyeri dada lebih sering muncul dan rasanya semakin berat

- EKG : T inverted

2. TUJUAN TERAPI

- Menghilangkan gejala simptomatis yang dirasa mengganggu (nyeri dada)

- Menghilangkan kausatif (iskemik miokard) dan mengurangi progresifitas

- Mencegah komplikasi (contoh : infark miokard, kematian)

Ketiga tujuan tersebut diaplikasikan melalui usaha peningkatan supply oksigen

pada jantung dan mengurangi kebutuhan oksigen pada jantung.

3. P-TREATMENT

- Tirah baring

Dengan istirahat atau tirah baring diharapkan dapat memperingan kerja jantung, membantu perbaikan kondisi pasien dan mengurangi progresifitas penyakit.

- Pantau tekanan darah, evaluasi kadar kolesterol dan glukosa darah

Hipertensi, hiperliidemi, dan diabetes mellitus merupakan beberapa faktor penting dalam perjalanan penyakit jantung koroner yang menjadi penyebab umum terjadinya angina.

- Diet rendah kolesterol

- Hindari merokok (asap rokok) dan stress psikis

Penggunaan rokok terkait dengan peningkatan prevalensi aterosklerosis khususnya pada pembuluh darah koroner yang menjadi penyebab umum iskemik miokardStress atau berbagai emosi akibat situasi yang menegangkan, menyebabkan frekuensi jantung meningkat, akibat pelepasan adrenalin dan meningkatnya tekanan darah dengan demikian beban kerja jantung juga meningkat.

- Hindari beraktifitas yang terlalu berat

Latihan fisik dapat memicu serangan dengan cara meningkatkan kebutuhan oksigen jantung

- Rujuk

Angina Pektoris : kompetensi 3BLulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau mencegah keparahan dan/atau kecacatan pada pasien. Mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya dan mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

3

5. P-DRUG

A. Obat Anti Angina

Nama Golongan

Nama Generik

EFFICACY SAFETY SUITABILITYCOST

Farmakodinamik Farmakokinetik Indikasi & Dosis Efek SampingPeringatan &

Kontra IndikasiNITRATES Generik: -

Merek dagang dist. luar negeri: Glyceryl trinitrate

NO(nitrogen monoksida) kompleks nitrosoheme dengan guanilat siklase kadar cGMP ↑ defosforilasi miosin & ↓agregasi platelet relaksasi otot polos efek vasodilatasi

Pelepasan PGI2 (prostasiklin) efek vasodilatasi

Dilatasi PD koroner besar di epikardial redistribusi aliran darah daerah iskemik lebih baik (supplay O2 ↑)

Venodilatasi venous pooling aliran balik ke jantung↓ ↓preload ventrikel ka-ki kebutuhan O2 ↓

A : baik, pada kulit, sublingual, atau oralM : di hepar oleh nitrat reduktese (larut lemak larut air dg efek metabolit vasodilator lemah)D : bioavailability oral < 20 %, sublingual 40%Efek sublingual muncul setelah 4 mnt, waktu paruh 1-3 menit, waktu paruh metabolit 40 mnt (vasodilatasi 10x lbh rendah) E : urin

DD:tab SL : 0,3-0,6 mgoral : tab 2,6 mgcap : 1-2,5 mgpatch:16-50mg

Angina - akut:Sediaan SL 0,3-0,6 mg SL tiap 5 menit sampai 3 x

Angina - profilaksis:1 tablet SL 5-10 mnt sebelum aktivitas yg dpt memprovokasi

Nyeri kepala, hipotensi, takikardi,dizzines, flushing, syncope, dermatitis eksvoliatif

KI: Hipersensitivitas, Miokard infark, Anemia berat, Close Angle Glaucoma,Pasien dengan terapi sidenafil (viagra), tadalafil, vardenafil phospodiesterase-5 inhibitor cGMP >>> hipotensi >>>

W: CHF, MI, tekanan intrakranial ↑ (trauma kepala,etc), tekanan intra okular↑, hipotensi postural

Rp. 75.000 tablet sublingual0,5 mg

ISDN (Isosorbid Dinirat)

idemtetapi dengan masa kerja lebih panjang (waktu paruh sampai 60 menit)

DD: Tab SL : 2,5 - 5 mg Oral : 5-40 mg (immediate 5-20 mg PO 2-3x/hr, maintenance 10-40 mg PO 2-3x/hr)Oral retard :20-40 mg

Jarang terjadi:CVS: syncope, flushing, hypotensi ortostatik, palpitasi, takiaritmiaCNS : nyeri kepala, pusing, kelemahanGIT: mual

idem Inj : Rp.660.000Sub : Rp.59.000 (Rp 6.000/strip)Tab : Rp.82.500

4

(extended 40 mg PO, maintenance 40-80 mg PO 2-3x/hr)

Angina - akut:SL 2,5-5 mg SL tiap 5 menit sampai 3 xAngina - profilaksis:1 tablet SL 2,5-5 mnt sebelum aktivitas yg dpt memprovokasi

Hematologi: methe-moglobinemia

Pentaeritritol tetranitrate

Nitrat kerja lamaA : efek muncul setelah 20-60 menit waktu paruh 5-12 jam per oralM : di hepar (penta-eritritol trinitrat, pentaeritritol dinitrat ,pentaeritritol mono-nitrat, pentaeritritol inaktif)E : urine

DD:oral : tab 10-20 mg

Angina : 10-20 PO/hr dapat ditingkatkan sampai 40 mg PO/hr

Hipotensi Postural

Hipotension Dizziness Nyeri Kepla hipersensitivitas Rhases Mual Muntah

Pasien Anemia Hipersensitivitas Glaukoma Cardiomiopati Postural Hipotensi Hipertiroidism Pasien dengan

terapi sidenafil (viagra), tadalafil, vardenafil

Selektif β1 blokerSelektif β1 bloker non ISA

Bisoprolol Memblok adrenergik reseptor β1 pada jaringan jantungEfek: memperlambat denyut jantung sinus dan menurunkan tekanan darah

A: baik diserap dari GITD: protein binding 25-33%M: di heparE: melalui urineT ½ 9-12 jam (meningkat pd gagal ginjal)

Bermanfaat untuk mengobati angina stabil kronik

Dosis antiangina:10-20 mg/hari

Sering : hipotensi, pusing, mual, akral dingin, lemas, konstipasi/diareJarang : Rash, nyeri sendi & otot, hilang nafsu makan, insomnia, flatulen, sering kencing, impotensi

Gangguan ginjal dan hati, bronkospasme, DM

68.138/ ktk 3 x 10 tablet (5 mg)

5

Atenolol Memblok res. Adr.β1, ↓frek.jantung& curah jantung ↓pelepasan rennin. Efek bronkokontriksi kurang dibanding zat yg berikatan dgn res.β2

A: Po.±50% dosis diserap dr sal.cernaD: ke seluruh jaringan,penetrasi ke otak buruk (efek SSP>sedikit). M: tidak/sedikit dimetabolisme di hati.E:urin, dlm bentuk tdk dimetab. Turunkan dosis pd disfungsi ginjalT ½ 6-7 jam

Bermanfaat untuk mengobati angina stabil kronik

Dosis antiangina:50-100 mg

Lebih jauh menekan gagal jantung, depresi & sedasi SSPGgn sal.cerna, nafas, CNS, trigliserida serum meningkat, pruritus, hipoglikemia

KI: diabetes berat, bradikardi, blok jantung parsial, gagal jantung, asma, emfisema.

37.422/ ktk 10 x 10 tablet/ (50 mg)

Non selektif β1 bloker

Propranolol Memblok reseptor β1 dan β2, ↓frekuensi jantung & curah jantung, ↓pelepasan rennin. Bronkokontriksi mll antag.res β2

A: diabsorbsi baik di GITD: ikatan protein 93%, didistribusi luasM: di heparE: terutama melalui urineT ½ 3-5 jam

Bermanfaat untuk mengobati angina stabil kronik

Dosis antiangina:60 mg 4x sehari

Sal.cerna: mual muntah, diare, konstipasi, kembung, keram abdomen, xerostomiaKarvas:palpitasi, bradikardi yg parah, blok jantung A-V, henti jantung, hipotensiPernafasan: dispnea, laringospasme, bronkuspasmeSSP: konfusi, agitasi, pusing, vertigo, sinkop

Penghentian medadak rebound HT & takikardia↑resiko strok, angina, aritmia & infark

Rp. 10.395/ ktk 10 x 10 tablet/ (10 mg)

6

Ca Kanal Bloker - non-dihidropiridin

Verapramil Agen Kalsium chanell bloker dan anti angina, anti aritmia, dan anti hipertensiYg menghambat penyebrangan ion kalsium ke jantung dan membran otot polos vaskuler. Menyebabkan dilatasi darai arteri koroner, arteri perifer, dan arterilesEfek: Menurunkan denyut jantung dan kontraksi myocardial dan melambtkan konduksi SA dan AV. Menurunkan resistensi perifer

A: baik diserap dari GITD: protein binding 90% (60% pada bayi)M: First pass metabolismedi heparE: melalui urineT ½ 2-8 jam

Indikasi untuk angina varian dan angina stabil, hanya sebagai tambahan terapi angina tidak stabil.

Sering konstipasi,Pusing, sakit kepala, asthenia, mual, edema perifer, hipotensiJarang bradikardi, dermatitis

Hipertropic Cardiomyophaty, gangguan fungsi hati

477.675 (240 mg)

Diltiazem Berikatan dengan subunit α1pada kanal L sehingga menghambat masuknya ion Ca²+ melewati slow channel yang terdapat pada membran selinotropik negative, kronotropik negative, penghambatan konduksi nodus AV dan nodus SA, vasodilatasi perifer, penurunan frekuensi

A: peak 11-18 POIV 2-5 mntOnset < 3 mnt IV, dan > 30 mnt POD: protein binding 70-80%M: di hepar melalui enzim cytochrome P450Bioavaibilias 40-65%. Metabolit utama diltiazem adalah desasetildiltiazem

Indikasi untuk angina varian dan angina stabil, hanya sebagai tambahan terapi angina tidak stabil.

Bradikardia, first-degree AV block, angina, aritmia, AV block (second/third-degree), bundle branch block, CHF, ECG abnormal, hipotensi, palpitasi, sincope,tachycardia,ventricular extrasystoles,edema perifer, asystole, dan MI, Dizziness (6%), sakit kepala,

sick sinus syndrome tanpa pace makerSecond or third degree AV blockHipotensi (sistolik < 90 mmHg)Hipersensitif terhadap diltiazemInfark miokard akut

Rp.20.470/ ktk 10 x 10 tablet (30 mg)

7

denyut jantung, meningkatkan suplai oksigen dan menurunkan kebutuhan oksigen

yang aktif, mempunyai efek vasodilatasi separuh diltiazemE: Eksresi IV 3,4 jam, ER 4 -9 jam, dan IR 3-4,5 jam. Sekitar 2%-4% tidak mengalami perubahan saat dieksresi dalam urineT ½ 3-8 jam

fatigue, depressi, halusinasi,insomnia,tremor, gejala extrapiramidalNausea, vomiting, anorexia,konstipasi, diare, mulut kering, haus, abdominal discomfort, kram, dyspepsia, dan gingiva hiperplasia., Albuminuria, crystalluria, hyperuricemia, impotensi, nocturia, polyuria,gynecomastia, Hyperglycemia, penambahan berat badan, kram otot, nyeri persendian., batuk dan dyspneu

8

P-Drug Angina Pektoris pada pasien :

GOL NITRAT : ISDN ( Generik: Isosorbid Dinitrat )

Alasan:

Menurunkan kebutuhan oksigen dan meningkatkan suplai oksigenPemberian secara sublingual onset 1-3 menit, waktu paruh sampai 60 menitMekanisme dan efek :

- NO (nitrogen monoksida) kompleks nitrosoheme dengan guanilat siklase kadar cGMP ↑ defosforilasi miosin & ↓agregasi platelet relaksasi otot polos efek vasodilatasi

- Pelepasan PGI2 (prostasiklin) efek vasodilatasi - Dilatasi PD koroner besar di epikardial redistribusi aliran darah daerah

iskemik lebih baik (supplay O2 ↑)- Venodilatasi venous pooling aliran balik ke jantung↓ ↓preload

ventrikel ka-ki kebutuhan O2 ↓Harga : Rp 6.000/ strip

6. Peresepan Obat

9

LABORATORIUM ILMU FARMASI DAN FARMAKOLOGI KLINIK

SKENARIO KASUS

Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan nyeri dada, nyeri dada sejak 5 tahun yang

lalu. Nyeri dada terutama dirasakan saat malam hari dan memberat saat pagi hari dengan

frekuensi nyeri yang lebih sering TD 120 mm/85 Hg, nadi 90x/menit, nafas 20x/menit,

suhu 36.5 C.

Setelah itu dokter memberikan ISDN secara sub lingual serta membiarkan pasien

untuk berbaring terlebih dahulu. Kemudian Dokter menjelaskan KIE kepada keluarga

pasien selagi pasien istirahat.

dokter (d) : assalamualaikum pak.

keluarga pasien(kp) : waalaikum salam dok.

d : saya dr. Fanny , saya dokter jaga disini pak.

kp : iya dokter, bagaimana ya keadaan dari bapak saya?

d : saat ini pak A mengalami penyempitan pada pembuluh darah di jantung

kp : oh begitu ya dok, memangnya kalau sempit bahaya ya dok?

d : iya, penyempitan pada pembuluh darah jantung itu sangat fatal jika di biarkan,

karena dapat menyebabkan kematian mendadak. Oleh karena itu harus selalu di

pantau keadaan bapak, jadi untuk sementara obat nya di minum dulu yang teratur

ya pak

kp : tadi obatnya dikasih apa ya dok? langsung di minum atau bagaimana dok,.?

d : ada 1 macam obat pak, namannya ISDN, saya berikan dosis 5 mg sebanyak tiga

tablet sesuai umur pasien dan saya berikan di bawah lidah setiap lima menit supaya

efeknya cepat

kp :fungsinya obat ini apa dokter..?

d : ISDN berfungsi untuk melebarkan pembuluh darah

KP :obat ini berbahaya atau tidak dok…..?

d :Begini Pak, kita tahu semua obat itu pasti adaefek sampingnnya, jadi untuk

meminimalisir efek yang tidak diinginan bapak harus mengonsumsi sesuai dengan

aturan, untuk obat ini biasannya efek yang sering muncul nyeri perut, sensasi

panas, perdarahan lambung nyeri kepala, tekanan darah rendah

KP : untuk pengobatan selanjutnya bagaimana ya dokter?

10

D : untuk penggunaan obat ini dalam jangka panjang setelah keluhan ini berkurang,

sebaiknya obat ini tidak diminun bersamaan dengan obat kuat atau bersamaan

dengan alkohol karena akan semakin memperberat penyakitnya.

kp : oh iya dokter, makasih ya info dan bantuannya.

d :iya sama-sama pak,nanti jika keluhan belum mereda atau di rasa semakin bertambah

akan segera saya rujuk ke Rumah Sakit atau ke dokter spesialis yang lebih relevan

kp : iya dokter.

d : sekarang kita doakan saja bapak agar cepat sembuh. mari kita berdoa bersama-

sama.

…………………………………………………………………………………………

kp : baik dokter.

d : mungkin masih ada yang mau ditanyakan pak,..baiklah jika tidak ada yang

ditanyakan lagi, saya rasa cukup,jika mungkin nanti ada mau ditanyakan lagi bapak

bisa datang kemari..terima kasih pak wassalamualaikum.

kp : waalaikum salam dokter.

11

DAFTAR PUSTAKA

1. Ganong, William F.MD Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 20. 2003

ECG Jakarta

2. Sudoyo Aru W, Setiyohadi. Bambang, Alwi Idrus, K Marcellus Simadibarata,

Setiati Siti. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 2006 Pusat

penerbitan FK UI Jakarta

3. Tanu Ian. 2007. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Departemen Farmakologi dan

Terapeutik Fakultas Kedokteran, Universitas indonesia, Jakarta.

4. Abjad B, Abrahamson T.; Almgra, Ujung B.: Pharmacology of Antianginal

Drugs in what is Angina?, AB Hassle, Swedwn, 1983.

5. Jackson G.: Ische heart disease clinical & management in cardiovascular

update, update Publications, England, 1984.

6. Lie K.L becker A.E : Claasification of Angina in what is Angina? AB. Hasale

Sweden, 1983.

7. Netter H. F : heart vol.5. The ciba collection of Medical ilustration, USA, 1978

8. Sobel b.I.Julian D.G. Hugenhoit. P.G: Perspective in cardiology, current medical

literature Ltd. Londond, 1984.

9. Wharthon C.F.P Archer A.R.: Cardiology, PC publising Pte. Asian economy ed.

Singapore, 1987.

10. YettyH.S : Angina pektoris lak Stabil : prognosis, Insiden infark dan Tingkat

Kemaian, Fakultas pascasarjana, UI, 1989.

12