BAB I

PENDAHULUAN

A.   Latar Belakang

Ilmu Keperawatan didasarkan pada suatu teori yang sangat luas. Proses keperawatan adalah

metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik keperawatan. Hal ini bisa disebut sebagai

suatu pendekatan problem-solving yang memerlukan ilmu, teknik, dan ketrampilan interpersonal

dan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan klien/ keluarga. Proses keperawatan terdiri dari lima

tahap yang sequensial dan berhubungan. Antara lain yaitu pengkajian, diagnosis, perencanaan,

pelaksanaan, dan evaluasi. Tahap tersebut berintegrasi dalam mendefinisikan suatu tindakan

perawatan. Salah satunya adalah implementasi atau pelaksanaan.

Proses keperawatan menyediakan struktur bagian praktis dengan penggunaan pengetahuan

dan keterampilan yang dilakukan oleh perawat untuk mengekspresikan kebutuhan perawatan

(human caring). Keperawatan digunakan secara terus-menerus ketika merencanakan dan

memberikan asuhan keperawatan dengan mempertimbangkan pasien sebagai figur central dalam

merencanakan asuhan dengan mengobservasi respons pasien terhadap setiap tindakan sebagai

penatalaksanaan dalam suatu asuhan keperawatan.

Pada saat implementasi perawat harus melaksanakan hasil dari rencana keperawatan yang

di lihat dari diagnosa keperawatan. Di mana perawat  membantu klien dari masalah status

kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil

yang diharapkan.

Sehingga, dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi

perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau

menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum perlu

mencatat observasi keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien.

B.   Rumusan Masalah

Adapun rumusan masalah, yang akan dibahas di dalam makalah ini, adalah antara lain:

1.    Apa pengertian implementasi, dan dokumentasi keperawatan?

2.    Apa tujuan implementasi?

3.    Bagaimana pedoman dalam melaksanakan implementasi keperawatan?

4.    Ada berapa kategori dalam implementasi keperawatan?

5.    Bagaimana metode implementasi?        

6.    Bagaimana taha-tahap tindakan keperawatan?

7.    Hal-hal apa saja yang harus di dokumentasikan?

8.    Bagaimana petunjuk pendokumentasian pelaksanaan (implementasi)?

9.    Dokumentasi keperawatan tahap implementasi, dan

10.  Bagaimana contoh format pendokumentasian implementasi keperawatan dalam sebuah

asuhan keperawatan?.

C.   Tujuan Penulisan

Adapun beberapa tujuan dibuatnya makalah ini adalah sebagai berikut.

1.      Tujuan Umum

a.      Mahasiswa dapat mengetahui tehnik dokumentasi pada tahap implementasi keperawatan.

b.     Mahasiswa mampu mengetahui bagaimana praktik dokumentasi keperawatan pada

tahapan implementasi.

2.      Tujuan Khusus

Untuk memenuhi tugas mata kuliah Metodologi Asuhan Keperawatan

BAB II

PEMBAHASAN

A.    Pengertian Implementasi

Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah di

susun pada tahap perencanaan. Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait

dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-

keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari. Untuk

kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan,

perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam hubungan

interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementasi

harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan

keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi.

Impelementasi merupakan komponen dari proses keperawatan berupa kategori dari

perilaku keperawatan dimana tindakan yang di perlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang di

perkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan di selesaikan. Dalam teori impelementasi dari

rencana asuhan keperawatan mengikuti komponen perencanaan dari proses keperawatan. Namaun

demikian, dibanyak lingkungan keperawataan kesehatan, implementasi mungkin dimulai secara

langsung setelah pengkajian. Sebagai contoh, implementasi segera dilakukan ketika perawat

mengidentifikasi kebutuhan klien yang mendesak, dalam situasi seperti henti jantung kematian

mendadak, dari orang yang dicintai. Atau kehilangan rumah akibat kebakaran.

Impelementasi mencakup melakukan, membantu, atau mengerahkan kinerja aktivitas

kehidupan sehari hari, memberikan arahan perawat untuk mencapai tujuan yang berpusat pada

klien, menyelia dan mengevaluasi kerja anggota staff dan mencatat serta melakukan pertukaran

informasi yang relevan dengan perawat kesehatan berkelanjutan dari klien. Dalam situasi yang

tidak genting, implementasi dimulai setelah rencana asuhan dikembangkan dan di fokuskan pada

melakukan intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan dan hasil yang di perkirakan dari

asuhan.

B.     Tujuan Implementasi Keperawatan

Adapun tujuan dari tehnik implementasi keperawatan pada asuhan keperawatan, antara lain:

1.    Melaksanakan hasil dari rencana keperawatan untuk selanjutnya di evaluasi untuk  mengetahui

kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat.

2.     Mempertahankan daya tahan tubuh.

3.     Mencegah komplikasi.

4.     Menemukan perubahan system tubuh.

5.     Memberikan lingkungan yang nyaman bagi klien.

6.     Implementasi pesan dokter.

C.    Tahap-tahap tindakan keperawatan

Ada 4 tahap dalam tindakan keperawatan, yaitu:

1.    Tahap Persiapan, meliputi kegiatan kegiatan:

      Review antisipasi tindakan keperawatan

      Menganalisis pengetahuan dan keterampilan yang di perlukan

      Mengetahui yang mungkin timbul

      Mempersiapkan peralatan yang di perlukan

      Mempersiapkan lingkungan yang kondusif

      Mengidentifikasi aspek aspek hukum dan etik

      Intervensi

2.    Tahap pelaksanaan.

      Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien tentang keputusan tindakan

keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat.

      Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya terhadap penjelasan yang

telah diberikan oleh perawat.

      Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusia dan kemampuan

teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan yang diberikan oleh perawat.

      Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energi klien,

pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi klien, respon klien

terhadap tindakan yang telah diberikan.

3.    Tahap terminasi.

      Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan.

      Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.

      Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.

      Lakukan pendokumentasian.

Tindakan keperawatan di bedakan berdasarkan kewenangan dan tanggung jawab perawat secara

profesional antara lain adalah.

a.    Independent, adalah suatu kegiatan yang di laksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan

perintah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya. Contoh tindakan independent, yaitu

memberikan perawatan diri, mengatur posisi tidur, menciptakan lingkungan yang terapeutik,

memberikan dorongan motivasi, pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual, dan partisipasi

dengan tenaga kesehatan lainnya dalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Tipe

tindakan independent keperawatan ada 4 yaitu:

1.    Tindakan Diagnostik

a.    Wawancara dengan klien

b.    Observasidan pemeriksaan fisik

c.     Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana, misalnya HB dan membaca hasil dari

pemeriksaan laboratorium tersebut.

2.    Tindakan terapeutik

Tindakan untuk mencegah, mengurangi, dan mengatasi masalah klien. Misalnya: Untuk

mencegah gangguan integritas kulit dengan melakukan mobilisasi dan memberikan bantal air pada

bagian tubuh yang tertekan.

3.    Tindakan Edukatif

Tindakan ini untuk merubah perilaku klien melalui promosi kesehatan dan pendidikan

kesehatan kepada klien. Misalnya: Perawat mengajarkan kepada klien cara injeksi insulin.

4.    Tindakan Merujuk

Tindakan kerja sama dengan tim kesehatan lainnya.

b. Interdependent, yaitu suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerja sama dengan tenaga

kesehatan lainnya misalnya tenaga soaial, ahli gizi, fisioterapi dan dokter. Misalnya:

Pemberian obat obatan sesuai dengan intruksi dokter. Jadi jenis, dosis dan efek samping

menjadi tanggung jawab dokter, tetapi pemberian obat sampai atau tidak menjadi tanggung

jawab perawat.

c. Dependent, yaitu tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain. seperti ahli gizi,

physiotherapies, psikolog dan sebagainya. Misalnya: Pemberian nutrisi pada klien sesuai

dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan

anjuran dari bagian fisioterapi.

4. Dokumentasi

Pelaksanaan tindakan keperawatan harus di ikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat 

terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.

D.    Proses Implementasi Keperawatan

Komponen implementasi dari proses keperawatan mempunyai 5 tahap :

1.    Mengkaji Ulang Klien

Pengkajian adalah suatu proses yang berkelanjutan, yang mungkin di fokuskan hanya pada

satu dimensi atau system setiap kali perawat berinteraksi dengan klien, data tambahan di

kumpulkan untuk mencerminkan kebutuhan fisik, perkembangan, intelektual, emosional, social,

dan spiritual klien. Ketika data baru didapatkan dan kebutuhan baru di identifikasi, perawat

memodifikasi asuhan keperawatan.

Fase pengkajian ulang terhadap komponen implementasi memberikan mekanisme bagi

perawat menentukan apakah tindakan keperawatan yang di usulkan masih sesuai.

2.    Menelaah dan memodifikasi Rencana Asuhan Keperawatan yang ada

Meskipun rencana asuhan keperawatan telah dikembangkan sesuai dengan diagnose

keperawatan yang teridentifikasi selama pengkajian, perubahan dalam status klien mungkin

mengharuskan modifikasi asuhan keperawatan yang telah di rencanakan. sebelum memulai

perawatan, perawat menelaah rencana asuhan dan membandingkannya dengan data pengkajian

untuk memvalidasi diagnose keperawatan yang dinyatakan dan menentukan apak intervensi

keperawatan yang paling sesuai untuk situasi klinis saat ini. Jika status klien telah berubah dan

diagnose keperawatan serta intervensi keperawatan yang berhubungan tidak lagi sesuai, maka

rencana suhan keperawatan harus di modifikasi.

Modifikasi rencana asuhan yang telah ada mencakup beberapa langkah pertama data dalam

kolom pengkajian di revisi sehingga mencerminkan status kesehatan terbaru klien. Data baru yang

dimasukan dalam rencana asuhan harus diberi tanggal untuk menginformasikan anggota tim

perawat kesehatan yang lain tentang waktu dimana terjadi perubahan.

Kedua, diagnose keperawatan di revisi. Diagnosa keperawatan yang tidak relevan

dihapuskan, dan diagnose keperawatan yang baru ditamabahkan dan diberi tanggal karena status

klien dan kebutuhan perawatan kesehatan nya berubah, maka prioritas, tujuan dan hasil yang

diharapkan juga harus direvisi. Tanggal revisi tersebut juga dituliskan pada rencana asuhan.

Ketiga, metode implementasi spesifik direfisi untuk menghubungkan dengan diagnose

keperawatan yang baru dan tujuan klien yang baru. Revisi ini mencerminkan status klien saat ini

selain itu implemetasi yang direvisi dapat mencakup kebutuhan spesifik klien akan asumber

perawatan kesehatan.

Akhirnya, perawat mengevaluasi respon kelien terhadap tindakan keperawatan. jikan respon

klien tidak konsisten dengan hasil yang diharapkan. di perlukan revisi lebih lanjut terhadap

rencana asuhan.

Perawat cerdik sensitive terhadap perubahan dalam status klien dan selalu memasukan

perubahan ini kedalam rencana asuhan. Status kesehatan klien berubah secara continue. Oleh

karena nya rencana auhan harus fleksibel untuk dapat memasukan perubahan yang penting.

Rencan asuhan yang kedaluarsa atau tidak tepat mengganggu kualitas rencana asuhan. Sementara

telaahan telaahan dan modifikasi memungkinkan perawat untuk memberikan asuhan dalam

memenuhi kebutuhan klien dengan baik.

3.    Mengidentifikasi Bidang Bantuan

Beberapa situasi keperawatan mengharuskan perawat untuk mencari bantuan. bantuan dapat

berupa tambahan tenaga, pengetahuan, atau keterampilan keperawatan. Sebelum

mengimplementasikan asuhan, perawata mengeavaluasi rencana untuk menentukan kebutuhan

bantuan dan tipe yang di butuhkan.

Situasi yang membutuhkan tamabahan tenaga beragam. Sebagai contoh, perawat yang

ditugaskan untuk merawat klien imobilisasi mungkin membutuhkan tamabahan tenaga untuk

membantu, membalik, memindahkan dan merubah posisi klien karena kerja fisik yang terlibat.

Perawat juga harus menentukan kapan tambahan tenaga dibutuhkan. Jika klien harus di balik dan

diposisikan kembali setiap 2 jam. Maka tambahan tenaga yang akan di perlukan setiap 2 jam.

Perawat kemudian harus menentukan jumlah tenaga yang di perlukan dan harus mendiskusikan

kebutuhan bantuan dengan sumber potensial.akhirnya perawat harus meluangkan waktu untuk

merencanakanasuhan sehingga anggota tim perawatan lainnya tidak menjadi terganggu.tenaga

tambahan juga ketika status kesehatan klien menurun atau ketika jumlah klien meningkat. Dalam

kedua situasi tingkat asuhan keperawatan yang di butuhkan adalah terlalu banyak untuk satu orang

perawat untuk dapat memberikan asuhan dengan aman

Beberapa situasi keperawatan membutuhkan pengetahuan dan keterampilan tambahan perawat

membutuhkan pengetahuan dan keterampilan tambahan. Perawat membutuhkan pengetahuan

tambahan ketika memberikan medikasi baru atau menerapkan prosedur baru. Informasi ini dapat

diperoleh dari buku prosedur atau panduan rumah sakit, anggota tim perawatan kesehatan lainnya

dapat di rujuk.

Karena terus bertambahnya tenaga professional perawatan kesehatan dan teknologi yang

berkaitan, perawat mungkin kekurangan keterampilan yang di perlukan untuk melakukan

prosedur. Ketika hal ini terjadi, informasi tentang prosedur diperoleh dari literature dan buku

prosedur lembaga. Selanjutnya, semua peralatan yang diperlukan untuk prosedur dikumpulkan.

Akhirnya perawat lain yang telah dengan tepat dan aman menyelesaikan prosedur memberikan

bantuan. Bantuan bisa datang dari staf perawat lain, penyelia, atau pendidik, atau perawat ahli

membutuhkan bantuan sering terjadi pada semua tipe praktik keperawatan dan merupakan proses

pembelajaran berkelanjutan selama pengalaman edukasi dan dalam perkembangan professional.

4.    Menginplementasikan Intervensi Keperawatan

Perawat memilih intervensi keperawatan berikut metoda untuk mencapai tujuan asuhan

keperawatan:

a.    Membantu dalam melakukan aktifitas kehidupan sehari hari

b.    Mengonsulkan dan menyuluh klien dan keluarganya

c.    Memberi asuhan keperawatan langsung

d.   Mengawasi dan mengevaluasi kerja anggota staf lainnya

Praktik keperawatan terdiri atas keterampilan kognitif, interfersonal, dan psikomotor

(teknis). Setiap keterampilan diperlukan untuk mengimplementasikan intervensi.

      Keterampilan Kognitif

Keterampilan kognitip mencakup pengetahuan keperawatan. perawat harus mengetahui alasan

untuk setiap intervensi teurapetik, memahami respons fisiologis dan psikologis normal dan

abnormal, mampu mengidentifikasi kebutuhan pembelajaran dan pemulangan klien. dan

mengenali promosi kesehatan klien dan kebutuhan pencegahan penyakit.

      Keterampilan Interpersonal

Keterampilan interpersonal penting untuk tindakan keperawatan yang efektif. perawat harus

berkomunikasi dengan jelas kepada klien, keluarganya, dan anggota tim perawatan kesehatan lain.

Perhatian dan rasa saling percaya di tunjukkan ketika perawat berkomunikasi secara tebuka dan

jujur. Penyuluhan dan koseling harus dilakukan hingga tingkat pemahaman dan pengharapan klien.

Perawat juga harus sensitive pada respons emosional klien terhadap penyakit dan pengobatan.

Penggunaan ketrampilang interpersonal yang sesuai memungkinkan perawat mempunyai persetif

terhadap komunikasi verbal dan nonverbal klien.

      Keterampilan Psikomotor

Keterampilan psikomotor mencakup kebutuhan langsung perawatan klien, seperti

penggantian balutan, memberikan suntikan atau melakukan pengisapan trakheostomi. perawat

mempunyai tanggung jawab professional untuk dapat keterampilan baru. perawat mengkaji

tingkat komfetensi merekan dan mendapatkan sumber yang di perlukan untuk memastikan bahwa

klien dapat tindakan dengan aman.

5.    mengkomunikasikan Intervensi Keperawatan

Intervensi keperawatan dituliskan atau dikomunikasikan secaara verbal. ketika dituliskan,

intervensi keperawataan dipadukan kedalam rencana asuhan keperawatan dan catatan medis klien.

Rencana perawatan biasanya mencerminkan tujuan intervensi keperawatan. setelah intervensi

diteraapkan, respon klien dicatatkan padaa lembar catatan yang sesuai. informasi ini biasanya

mencakup deskripsi singkat tentang pengkajian keperawatan, prosedur spesifik dan respons klien.

deskripsi singkat tentang temuan pengkajian yang berkaaitan dengan respons klien pada

catatan medis klien memvalidasi perlunya intervensi keperawatan spesifik. dengan menuliskan

waktu dan rincian tentang intervensi mendokumentasikan bahwa prosedur telah diselesaikan.

Intervensi keperawatan juga dikomunikasikaan secaara verbal dari satu peraawat ke peraawat

laainnya. peraawat umumnya berkomunikasi secara verbal ketika pergaantian tugas,

memindahkan klien ke unit peraawatan lain, atau memulangkan klien ke lembaaga perawatan

kesehatan lainnya. apakah intervensi keperaawataan tertulis atau dikomunikasikan secara verbal,

bahasa yang digunakan harus ringkas, jelas, dan tidak berbelit-belit.

Ada tiga prinsip pedoman implementasi asuhan keperawatan, yaitu:

a.    Mempertahankan keamanan klien

Keamanan merupakan fokus utama dalam melakukan tindakan. Oleh karena, tindakan yang

membahayakan tidak hanya dianggap sebagai pelanggaran etika standar keperawatan professional,

tetapi juga merupakan suatu tindakan pelanggaran hukum yang dapat dituntut.

b.    Memberikan asuhan yang efektif

Asuhan yang efektif adalah memberikan asuhan sesuai dengan yang harus dilakukan. Semakin

baik pengetahuan dan pengalaman seorang perawat, maka semakin efektif asuhan yang akan

diberikan.

c.    Memberikan asuhan seefisien mungkin

Asuhan yang efisien berarti perawat dalam memberikan asuhan dapat menggunakan waktu

sebaik mungkin sehinnga dapat menyelesaikan masalah.

E.     Metode Implementasi Keperawatan

Beberapa metode yang digunakan dalam tahap implementasi keperawatan pada asuhan

keperawatan yaitu:

1.  Membantu dalam aktifitas kehidupan sehari-sehari.

Aktifitas kehidupan sehari-hari adalah aktifitas yang biasanya dilakukan dalam sepanjang hari

normal: mencakup ambulasi, makan, berpakaian, menyikat gigi,  berhias.

2.    Konseling

Konseling adalah metode implementasi yang mebantu klien menggunakan proses pemecahan

masalah untuk mengenali dan menangani stres dan yang memudahkan hubungan interpersonal

antara klien, keluarganya, dan tim perawatan kesehatan. Ini berjtujuan untuk membantu klien

menerima perubahan yang akan terjadi, yang diakibatkan stres berupa dukungan emosional,

intelektual, spiritual, dan psikologis.

3.    Penyuluhan

Penyuluhan adalah metode implementasi yang digunakan untuk menyajikan prinsip prosedur,

dan teknik yang tepat tentang perawatan kesehatan untuk klien dan untuk menginformasikan klien

tentang status kesehatannya.

4.    Memberikan asuhan keperawatan langsung.

5.    Kompensasi untuk reaksi yang merugikan.

6.    Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan menyiapkan klien untuk prosedur.

7.    Mencapai tujuan perawatan.

8.    Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota staf lain

F.     Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi Keperawatan

Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah sebagai berikut:

1.    Berdasarkan respons klien.

2.    Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan professional,

hukum dan kode etik keperawatan.

3.    Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.

4.    Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.

5.    Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi keperawatan.

6.    Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya meningkatkan

peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).

7.    Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan.

8.    Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.

9.    Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.

10.     Bersifat holistik.

11.     Kerjasama dengan profesi lain.

12.     Melakukan dokumentasi

G.    Kategori dalam Implementasi Keperawatan   

Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari

implementasi keperawatan, antara lain:

1.    Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan, menghubungkan tingkat

pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi untuk klien dengan

disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan, mengawasi

penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain

lain.

2.    Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan, meningkatkan

pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal personal, pengungkapan

perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi klien, role model,

dan lain lain.

3.    Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit, melakukan

aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar klien, mengorganisir

respon klien yang abnormal, melakukan tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi, dan

rujukan, dan lain-lain.

H.    Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi penting dalam perawatan kesehatan sekarang ini. Dokumentasi didefinisikan

sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang

bukti bagi individu yang berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan tentang status dan

kebutuhan klien yang komprehensif, juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien.

Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan

pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan.

Implementasi, yang merupakan komponen dari proses keperawatan, adalah kategori dari

perilaku keperawatan di mana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang

diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Implementasi mencakup

melakukan, membantu, atau mengarahkan kinerja aktivitas kehidupan sehari-hari, memberikan

arahan perawatan untuk mencapai tujuan yang berpusat pada klien, menyelia dan mengevaluasi

kerja anggota staf, dan mencacat serta melakukan pertukaran informasi yang relevan dengan

perawatan kesehatan berkelanjutan dari klien.

I.       Hal-hal yang harus di dokumentasikan

Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi:

1.    Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.

2.    Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut.

3.    Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk:

Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 %, hasil : luka tampak bersih, pus tidak ada,

tidak berbau.

4.    Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah melakukan

intervensi.

J.    Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan (Implementasi)

Petunjuk yang harus diperhatikan dalam pendokumentasian implementasi antara lain:

      Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas. Bila salah

tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas atau disamping.

      Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan

      Jangan  membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk mengisi tempat yang

tidak digunakan.

      Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna menghindari kealpaan

(lupa).

      Gunakan kata kerja aktif, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon.

      Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan.

      Dokumentasikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi terhadap klien. Juga

tindakan-tindakan invasive harus dicatat.

      Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari tindakan

keperawatan.

      Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasif yang

mempunyai resiko tambahan.

      Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang diberikan.

      Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus ditulis, tetapi

kata-kata kunci dan simbol-simbol / lambang-lambang sudah baku/lazim dapat digunakan.

      Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas, bila perlu tuliskan ungkapan klien untuk

memperjelas maksud.

K. Dokumentasi Keperawatan Tahap Implementasi

Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan,

pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau

tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari. Untuk kesuksesan

pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan, perawat harus

mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan

keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada

kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi

implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi.

Implementasi merupakan pelaksanaan dari rencana intervensi keperawatan. Komponen

yang ada pada format dokumentasi implementasi pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan

keamanan :

1.     Nama pasien, umur.

2.     Ruangan, kamar, bed.

3.     Nomor registrasi, nomor rekam medik.

4.     Hari, tanggal, dan waktu.

5.     Diagnosa.

6.     Tindakan keperawatan dan hasil, respon klien.

7.    Paraf dan nama jelas perawat.

Kegiatan yang dilakukan dalam dokumentasi implementasi adalah :

a.    Melanjutkan pengumpulan data dan pengkajian.

Pada saat melakukan kegiatan perawat tetap menjalankan pengkajian dan pengumpulan data.

Contoh : Saat melakukan prosedur memandikan pasien ditempat tidur atau saat melakukan

backrub, perawat akan memperoleh data tentang status fisik seperti kondisi kulitnyadan

kemampuan pergerakannya.

b.    Melaksanakan intervensi keperawatan.

c.    Mendokumentasikan asuhan keperawatan.

d.   Memberikan laporan keperawatan secara verbal.

e.    Mempertahankan rencana asuhan.

L.       Tehnik Dokumentasi Pada Tahap Implementasi Keperawatan

Pendokumentasian implementasi meliputi cara catatan intervensi, diagnosa yang

direncanakan, waktu target yang sudah ditetapkan pada intervensi.

Contoh Format Dokumentasi Implementasi Keperawatan :

No.Diagnosis Masalah Kolaboratif Tgl/Jam Tindakan Paraf

Pedoman Pengisian Format Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

1.    Nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif.

Tulislah nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif sesuai dengan masalah yang

sudah teridentifikasi dalam format diagnosis keperawatan.

2.    Tanggal/jam

Tulislah tanggal, bulan, dan jam pelaksanaan tindakan keperawatan.

3.    Tindakan

         Tulislah nomor urut tindakan

         Tindakan dituliskan berdasarkan urutan pelaksanaan tindakan

         Tulislah tindakan yang dilakuakn beserta hasil atau respon yang jelas

         Jangan lupa menuliskan nama/jenis obat, dosis, cara memberikat, dan instruksi medis yang

lain dengan jelas

         Jangan menuliskan istilah sering, kecil, besar, atau istilah lain yang dapat menimbulkan

persepsi yang berbeda atau masih menimbulkan pertanyaan. Contoh :memberi makan lebih

sering dari biasanya. Lebih baik tuliskan pada jam berapa saja memberikan makan dan dalam

berapa porsi makanan diberikan

         Untuk tindakan pendidikan kesehatan tulislah “melakukan penkes tentang (…..) laporan

penkes terlampir

         Bila penkes dilakukan secara singkat tulislah tindakan dan respon pasien setelah penkes

dengan jelas

4.    Paraf

Tuliskan paraf dan nama terang.

M. Praktik Tehnik Dokumentasi Keperawatan Pada Tahap Implementasi Keperawatan

Contoh masalah

Tn Antony, seorang laki-laki berusia 75 tahun, masuk di unit bedah dari ruang pemulihan

setelah pemasangan pen pada pinggul. Riwayatnya menunjukkan bahwa Tn. Antony hidup

sendrian di sebuah apartemen. Istrinya meninggal 10 tahun yang lalu. Tn. Antony mempunyai

banyak teman dan terlibat dalam Lembaga Swadaya Masyarakat. Dia suka jalan dan naiFk sepeda.

Kali ini dia masuk rumah sakit Karena jatuh dari sepeda. Program medis pasca operasi untuk

Tn.Antony adalah sebagai berikut.

1)    Kateter foley untuk drainase berat jenis.

2)    2% NaCldengan KCL20 mEq untuk di infuskan selama 8 jam.

3)    Morfin sulfat 6-8, IM setiap 3-4 jam, bila nyeri.

4)    Trapese di atas kepala tempat tidur.

No Diagnosis

Masalah

Kolaboratif

Tgl

JamTindakan Paraf

24-03-

11

Mengukur tingkat kesadaran:

07.30 GCS 1-1-1, reaksi pupil terhadap cahaya(+)

isokor. Suhu 38C, nadi 94

08.00 X/menit, tekanan darah 180/120mmHg

08.15Merapikan tempat tidur, meja dan pakaian

klien

08.20Memantau cairan infuse:Nacl 0, 9% 20 tetes

/menit

09.00Mengukur suhu 38, 9C dan nadi

100X/menit

09.30

Melakukan kolaborasi dengan dokter saat

visit :rencana untuk CT scan, terapi yang

laen tetap

10.00 Melakukan injeksi

Memberikan penjelasan pada keluarga

tentang  kondisi klien terakhir, dan

kebutuhan pemeriksaan CT scan.keluarga

menyetujui dan menandatangani informed

concent

11.00 Mengantar klien ke ruang CT scan.

BAB III

PENUTUP

A.    Kesimpulan

Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah di

susun pada tahap perencanaan. Ukuran implementasi keperawatan yang diberikan kepada klien

terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk

klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari.

Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana

keperawatan.

Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga

membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan.

Perawat mendokumentasikannya perlu ditekankan pada penulisannya, untuk menghindari salah

persepsi antar sejawat seprofesi ataupun dengan tenaga medis lainnya, baik farmasi, ahli gizi,

dan juga sebagai kejelasan dalam menyusun tindakan perawatan lebih lanjut.

B.     Saran

Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai cara

pendokumentasian implementasi keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam tatanan

layanan keperawatan. Diharapkan agar perawat bisa menindak lanjuti pendokumentasian tersebut

melalui kegiatan asuhan keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan kedisiplinan di

Lingkungan Rumah Sakit dalam ruang lingkup keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA.

Doenges, E & Burley. T. J. (1995) Aplication of Nursing Process and Nrusing Diagnosis.

Pennsylvania USA.

Effendy N. (1995). Pengantar proses keperawatan.EGC, Jakarta.

Harnawatiaj. (2008). Format Dokumentasi Keperawatan.Diambil pada tanggal

09 Agustus 2008 dihttp://harnawatiaj.wordpress.com/2008/06/23/format-

dokumentasi-keperawatan/

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat serta hidayah

kepada kita semua, sehingga berkat karunia-Nya kami dapat menyelesaikan  makalah

”MAKALAH METODOLOGI KEPERAWATAN”.

Dalam penyusunan makalah ini, kami tidak lupa mengucapkan banyak terima kasih pada

semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan tugas makalah ini sehinggga kami dapat

menyelesaikan penyusunan makalah ini. 

Dalam penyusunan makalah ini kami berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi

penyusun sendiri maupun kepada pembaca umumnya. Kami mohon maaf apabila ada kekurangan

maupun kesalahan pada penulisan makalah ini untuk itu kami berterima kasih apabila pembaca

memberi saran atau kritikan kepada kami.

Raha,    Desember 2015

Penyusun

DAFTAR ISI

Kata Pengantar.............................................................................................…

Daftar Isi…………......................................................................................…

BAB I PENDAHULUAN……………………………………………………

A. Latar Belakang......................................................................................

B. Rumusan Masalah……………………………………………………..

C. Tujuan Penulisan....................................................................................

BAB II PEMBAHASAN.............................................................................

A. Pengertian Impelementasi.....................................................................

B. Tujuan Impementasi Keperawatan.......................................................

C. Tahap–Tahap Tidakan Keperawatan………………………………….

D. Proses Impelementasi Keperawatan……………………………………

E. Metode Impelementasi Keperawatan…………………………………

F. Pedoman Dalam Melaksanakan Impelementasi Keperawatan………

G. Kategori Dalam Implementasi Keperawatan…………………………

H. Pengertian Dokumenasi Keperawatan…………………………………..

BAB III PENUTUP…………………….....................................................

A. Kesimpulan............................................................................................

B. Saran.......................................................................................................

Daftar Pustaka..............................................................................................

MAKALAH METODOLOGI KEPERAWATAN

OLEH

NAMA : MUH. SEPTIAN

NIM : 13. 13. 1131

TINGKAT : II A

AKPER PEMKAB MUNA

2015