Struktur dan Mekanisme Kerja Ginjal dalam

Kaitannya dengan Keseimbangan Cairan Tubuh

Oleh :

Kelompok F 6

Jessica Susanto (102011032)

Dionisius (102011073)

Angela Merici Sengo Bay (102011145)

Givela Harsono (102011244)

Aditya Wicaksono (102011372)

Grace Stephanie Manuain 9102011266)

Meldina Sari Simatupang ( 102011362 )

Elen E.L.W (102011416)

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Arjuna Utara No. 6, Jakarta Barat 11510

Skenario

Seorang laki-laki usia 58 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan bengkak pada kedua kaki

sejak sekitar 4 bulan yang lalu. Sejak 2 minggu terakhir bengkak dirasakan semakin parah dan

perutnya mulai membuncit. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 150/90mmHg,

pitting oedem dan asites.

Identifikasi istilah

Pitting Oedem

Merupakan cara pemeriksaan oedem dimana oedem akan tetap cekung setelah penekanan ringan,

dengan ujung jari, dan akan jelas terlihat setelah terjadi retensi cairan minimal sebanyak 4,5kg.1

Asites

Merupakan penimbunan cairan serosa (mirip serum) di rongga peritoneum.2

Hipotesis

Bengkak pada kaki dan perut yang membuncit dipengaruhi oleh keseimbangan cairan tubuh.

Struktur Makroskopis

Sistem urinaria (ginjal) terdiri dari organ-organ yang memproduksi urine dan mengeluarkannya

dari tubuh. Sistem ini merupakan salah satu system utama untuk mempertahankan homeostasis

(kekonstanan lingkungan internal). Sistem urinaria terdiri dari dua ginjal yang memproduksi

urine dan dua ureter yang membawa urine ke dalam sebuah kandung kemih untuk penampungan

sementara, dan uretra yang mengalirkan urine keluar tubuh melalui orifisium uretra eksterna.1

Ginjal (Ren)

Gambar 1: Ren dan Glandula Suprarenalis2

Ren merupakan organ yang terletak antara peritonium parietale dan fascia transversa abdominis.

Ren sinistra terletak setinggi vertebrae lumbal 2-3 atau costa XI sedangkan ren dextra terletak

setinggi vertebrae lumbal 3-4 atau costae XII. Ren berbentuk seperti kacang merah dan memiliki

dua polus/ekstremitas yaitu ekstremitas superior dan inferior. Kedua ekstremitas superior

ditempati oleh glandula suprarenalis yang terpisah dari ren. Selain itu ada dua margo pada ren,

yaitu margo medialis dan margo lateralis. Margo medialis berbentuk konkaf dan merupakan

tempat masuknya pembuluh darah, saraf dan limfe. Daerah pada margo medialis sebagai pintu

masuk tersebut disebut dengan hilus renalis. Hilus renalis ini akan membuka suatu ruang yang

akan berisi pembuluh tersebut yaitu sinus renalis.

Pada ren terdapat dua facies, yaitu facies anterior yang berbentuk cembung dan facies posterior

yang berbentuk agak datar. Facies anterior dan posterior pada ren sinistra dan dextra memiliki

karateristiknya masing-masing.1

Facies anterior ren dextra berhubungan dengan dengan lobus dextra hepar. Margo medialisnya

berhubungan dengan pars descendens duodenum, sedangkan bagian yang mendekati ekstremitas

inferior akan berhubungan dengan colon ascendens/flexura coli dextra. Selain itu di daerah

ekstremitas inferior juga dapat ditemukan hubungan dengan lengkung-lengkung illeum. Facies

posterior ren sinistra berhubungan dengan costa XII. Ekstremitas superior membulat dan lebih

langsing serta posisinya lebih medial dibanding ekstremitas inferior.1 Letak ginjal seperti ini

sesuai dengan posisi serat m. psoas major yang terletak dibelakangnya.

Facies anterior ren sinistra berhubungan dengan facies postero inferior gaster dimana keduanya

dipisahkan oleh peritoneum. Margo lateralis berhubungan dengan impressio lienorenalis dan

cauda pancreas. Margo medialis berhubungan dengan lengkung-lengkung jejunum. Margo lateral

dan medial pada facies anterior ren dipisahkan oleh ligamentum lienorenale. Mendekati

ekstremitas inferior renalis, facies anterior akan berhubungan dengan flexura coli sinistra. Facies

posterior dari ren sinistra pada bagian cranialnya akan berhadapan dengan diaphragma dan

costae XI-XII. Pada sebelah medial facies diaphragmatica akan berhadapan dengan crus

diaphragmatica dan processus transverus vertebrae lumbal 1. Ada daerah segitiga yang terletak

pada facies ini yaitu trigonum lumbocostale.1 Pada daerah ini pertumbuhannya sering tidak

lengkap sehingga ren sinistra hanya terpisah dari pleura oleh jaringan lemak. Pada daerah caudal

facies diaphragmatica dari medial ke lateral dapat dijumpai m. psoas major, m. quadratus

lumborum dan aponeurosis m. transversus abdominis.

Ren dibungkus oleh capsula fibrosa yang mudah dikupas. Namun caspula fibrosa tidak

membungkus glandula supra renalis. Sedangkan capsula adiposa merupakan lapisan pembungkus

yang terletak diatas dari capsula fibrosa. Capsula adiposa bagian depan relatif lebih tipis

dibandingkan bagian belakang dan capsula adiposa juga menyelubungi galdula suprarenalis.

Lapisan pembungkus terluar pada ren yaitu fascia renalis. Fascia renalis terbagi atas fascia

prerenalis pada bagian depan dan fascia retrorenalis pada bagian belakang.1

Bagian-bagian dari ginjal adalah cortex renis dan medula renis. Dalam cortex renis terletak

glomerulus dan pembuluh darah. Pada daerah ini darah akan difiltrasi dan disalurkan ke dalam

medula. Pada medula, saluran tersebut akan bermuara pada papila renalis. Papila renis sesuai

dengan ujung ginjal yang berbentuk segitiga yaitu pyramid renalis. Saluran yang menembus

papila disebut dengan duktus papilares. Papilla renalis akan bermuara ke dalam calyx minor.1

Calyx minor akan bergabung membentuk calyx major. Calyx major akan bergabung menjadi

pelvis renis yang akan keluar dari ginjal sebagai ureter.

Ginjal diperdarahi oleh arteri renalis yang merupakan cabang dari aorta abdominis setinggi

vertebrae lumbal 1-2. A. renalis kanan lebih panjang dari a. renalis kiri karena harus menyilang

melewati vena kava inferior. A. renalis akan bercabang menjadi dua pada area hilus renalis.

Kedua cabang akan berjalan pada area depan dan belakang ginjal dan akan bertemu di daerah

lateral ginjal, pada garis tengah ginjal yaitu garis Broedel. Pembedahan ginjal biasanya dilakukan

menurut garis Broedel karena pendarahannya minimal.

Arteri renalis akan berjalan diantara lobus ginjal untuk kemudian bercabang menjadi arteri

interlobaris, yang selanjutnya bercabang menjadi arteri arcuata. Arteri ini akan mengelilingi

cortex dan medula sehingga disebut arteri arciformis. Arteri arcuata akan mempercabang a.

interlobularis yang berlanjut sebagai jalinan kapiler vasa afferen-glomerulus-vasa efferen yang

akan kembali melalui sistem vena yang senama sampai pada vena renalis yang bermuara pada

vena cava inferior.

Ureter

Setelah terkumpul pada pelvis renalis, urin sekunder akan masuk ke dalam ureter yang

merupakan saluran yang panjangnya 25-30 cm yang akan berjalan ke distal untuk bermuara

dalam vesica urinaria. Berdasarkan letaknya, ureter dibedakan menjadi pars abdominalis ureteris

dan pars pelvina ureteris.

Pars abdominalis ureteris pada laki-laki sama dengan pada wanita. Bagian ventral dari ureter

terdapat peritoneum, vassa colica dan vassa spermatica interna pada pria atau vassa ovarica pada

wanita. Di sebelah ventral, pars abdominalis ureter dextra akan berbatasan dengan pars

descendens duodeni pada bagian atas, illeum pada bagian bawah dan tepi lateral dari v. cava

inferior. Sedangkan pars abdominalis dari ureteris sinistra berbatasan dengan colon sigmoideum

dan mesocolon. Di sebelah dorsal pars abdominalis ureter akan disilang oleh n. genitofemoralis

dan m. psoas.1

Tidak seperti halnya pars abdominalis, pars pelvina ureteris pada pria dan wanita berbeda. Mula-

mula pars pelvina ureteris akan menyilang apertura pelvis superior pada ventral a. illiaca

communis, untuk berlanjut ke arah dorsocaudal di ventral a. illiaca interna sampai spina

ischiadica. Pada laki-laki, dari spina ischiadica pars pelvina ureteris akan berjalan ventromedial

hingga bermuara pada sudut lateral atas dari vesica urinaria. Sebelum memasuki daerah ini, pars

pelvina ureter akan menyilang ductus defferens di sebelah lateral.

Sedangkan pada wanita, setelah mencapai spina ischiadica pars pelvina ureter akan berjalan

dibawah ligamentum latum uteri untuk menyilang a. uterina pada sisi medialnya untuk berjalan

ke ventral di sebelah lateral dari fornix lateralis vagina dan bermuara ke vesica urinaria.1

Sepanjang perjalanannya, ureter mengalami penyempitan pada ureteropelvic junction, flexura

marginalis (saat menyilang a. illiaca communis) dan saat masuk ke dalam vesica urinaria. Bagian

ini dapat menyebabkan sangkutan batu ureter. Ureter dipersarafi oleh plexus hypogastricus

inferior segmen thoracal 11 – lumbal 2 melalui neuron simpatis.

Vesica Urinaria

Merupakan reservoir urine dengan kapasitas 200-400 cc. Awalnya vesica urinaria terletak di atas

apertura pelvis superior. Setelah dewasa, organ ini akan turun ke dalam rongga panggul, tepat di

belakang dari symphisis ossis pubis. Organ ini dibagi menjadi apex, dasar, dinding dan collum

vesica urinaria.1

Apex atau puncak vesica urinaria terletak tepat di belakang symphisis ossis pubis. Semasa janin,

apex dihubungkan ke umbilicus oleh urachus. Setelah lahir, urachus menutup dan berubah

menjadi ligamentum umbalicalis medalis. Dasar vesica urinaria dibentuk oleh permukaan dorsal

dan berbentuk segitiga. Pada sudut laterosuperior dijumpai muara dari ureter dan sudut inferior

dijumpai orificum urethrae internum.

Dinding vesica urinaria terdiri dari satu dinding superior dan dua dinding lateroinferior.

Pertemuan kedua dinding lateroinferior di caudal vesica urinaria disebut dengan cervix vesicae.

Sedangkan bagian collum vesica urinaria berbatasan dengan ligamentum puboprostatica pada

laki-laki dan ligamentum pubovaginale pada wanita.

Dinding vesica urinaria berlapis-lapis. Lapisan dindingnya dari dalam ke luar ialah lapisan

mukosa kemudian lapisan otot. Pada saat vesica urinaria kosong, pemukaan mukosanya berlipat-

lipat. Lipatan ini akan menghilang ketika vesica urinaria terisi penuh.

Lapisan otot pada vesica urinaria terdiri musculus detrusor, musculus trigonal dan musculus

sphincter vesicae. Kerja dari ketiga otot ini berfungsi untuk menyimpan sementara urine dan

mengeluarkannya saat volumenya sudah maksimal mengisi vesica urinaria.

Di sekitar vesica urinaria terdapat ruang-ruang yang terbentuk karena posisi organ ini terhadap

dinding panggul dan organ-organ panggul disekitarnya. Ruang ini disebut dengan spatium para

vesicalis dan dibedakan menjadi spatium praevesicale (Retzii) yang terletak antara symphisis

ossis pubis dan vesica urinaria, excavatio rectovesicalis pada pria dan excavatio vesicouterina

pada wanita yang dibentuk oleh permukaan dorsal vesica urinaria dan uterus serta vagina.1

Vesica urinaria diperdarahi oleh cabang a. illiaca interna yaitu arteri vesicalis superior, arteri

vesicalis inferior dan arteri vesiculodeferentialis. Sedangkan aliran darah baliknya bermuara ke

dalam plexus venosus vesicalis yang berhubungan dengan plexus venosus prostaticus dan

berlanjut ke v. illiaca interna. Aliran getah beningnya akan bermuara ke nnll. illica interna et

externa.

Persarafan vesica urinaria adalah melalui serabut post gangilion simpatis gll. paravertebrale L1-

2, serabut preganglion parasimpatis dari medula spinalis segmen sacralis 2-4 melalui n.

shplanicus dan plexus hypogastricus inferior hingga mencapai dinding vesica urinaria, serta

serabut sensoris visceral afferent.

Mikroskopik

Nefron merupakan satuan unit fungsional yang terdiri atas glomerulus, tubulus proksimal, dan

tubulus distalis, yang terdapat pada korteks renalis, ansa Henle (Henle’s loop) dan duktus

kolektivus yang terdapat pada medulla renalis. Setiap ginjal memiliki sekitar 400.000 – 800.000

nefron.Satu unit nefron terdiri dari glomerulus, tubulus kontortus proksimal, ansa Henle, tubulus

kontortus distalis, dan duktus koligentus.Ansa Henle terdiri dari segmen tebal descendens

(tubulus rektus proksimal), segmen tipis ansa Henle, dan segmen tebal ascendens (tubulus rektus

distal). 7 Glomerolus merupakan suatu gulungan kapiler yang dikelilingi oleh sel – sel epitel lapis

ganda atau biasa disebut kapsula Bowman. Glomerulus berfungsi seperti saringan yang

menyaring darah yang datang dari arteriol vasa aferen, yang selanjutnya membentuk filtrate

urine primer yang berupa cairan pekat, kental, dan masih seperti darah, tapi protein dan glukosa,

sudah tidak ditemukan.Selanjutnya darah yang telah tersaring di alirkan keluar melalui arteriol

vasa eferen.Beberapa glomerolus dapat dibedakan vasa aferen dari vasa eferen karena kebetulan

terpotong pada apparatus juxta glomerularis yang terdiri atas macula densa dan sel

juxtaglomerularis.Vasa aferen ikut membentuk bangunan ini karena sel juxtaglomerularis

sebenarnya merupakan sel otot polos dinding vasa aferen di dekat glomerolus yang berubah

sifatnya menjadi sel epiteloid.Sel-sel tersebut tampak jernih dan kadang-kadang di dalam

sitoplasmanya terdapat granula.Di tempat ini arteriol tidak mempunyai tunika elastika interna. 3

Ginjal (Ren)

Irisan sagital ginjal menampakan bagian korteks yang lebih gelap di bagian luar, dan bagian

medula yang lebih pucat di bagian dalam yang terdiri atas piramid renal berbentuk kerucut.

Juluran menurun korteks di antara piramid membentuk kolumna renalis. Dasar setiap piramid,

disebut papila renalis, dikelilingi kaliks minor berbentuk corong. Kaliks minor bergabung

membentuk kaliks major yang pada gilirannya bergabung membentuk pelvis renalis. Susunan

fungsional ginjal disebut nefron. Ginjal tersusun atas banyak nefron, yang berfungsi untuk filtrasi

dan pembentukan urin. Satu unit nefron terdiri dari :

Glomerolus

Merupakan suatu gulungan kapiler. Dikelilingi oleh sel– sel epitel lapis ganda

atau biasa disebut Kapsul Bowman. Bertindak seperti saringan, menyaring darah

yang datang dariArteriol Aferen. Membentuk urin primer yang berupa cairan

pekat, kental, dan masihseperti darah, tapi protein dan glukosa, sudah

tidak ditemukan.

Tubulus Kontortus Proksimal

Suatu saluran mikro yang amat berliku dan panjang. Mempunyai mikrovilus

untuk memperluas area permukaan lumen.3

Ansa Henle

Suatu saluran mikro yang melengkung dan berliku, terdiri dari bagian yang tipis

dan yang tebal. Bagian tebal terdiri atas Tubulus rectus proximal dan tubulus

rectus distal. Padabagian yang tipis, didominasi oleh reabsorpsi air. Sedangkan

pada bagian yang tebal,didominasi oleh reabsorpsi elektrolit, seperti NaCl. Dan

pada ansa henle ini lah nantinyaakan terjadi mekanisme counter current, yaitu

salah satu mekanisme dalam pembentukan urine.

Tubulus Kontortus Distal

Suatu saluram mikro yang juga panjang dan berliku. Disini, sedikit dilakukan

reabsorpsi air.

Ductus Coligentus

Suatu saluran lurus dimana berkumpulnya hasil urin setelah melewati Tubulus

KontortusDistal. Bermuara ke Calix Minor Renalis. Yang selanjutnya akan

dibawa ke Calix Mayor Renalis, lalu ke Pelvis Renalis.

Gambar 2 . Satu Unit Nefron2

Nefron dapat dibagi-bagi lagi menjadi beberapa bagian antara lain;

a. Berdasarkan letak korpuskel dalam korteks

1. Kapsular atau superficial

2. Korteks tengah atau Yukstamedular

b. Berdasarkan panjangnya ansa henle

1. Nefron pendek (korteks)

meluas sampai ke zona luar medulla

2. Nefron panjang (Yukstamedular)

meluas sampai zona dalam medula, bahkan dekat puncak papila.

Nefron pendek lebih banyak daripada nefron panjang. Berikut ini merupakan

pembahasan secara mikroskopis sel-sel yang ada dalam nefron:

Glomerolus, terdiri atas:

o Kutub vaskular > masuknya arteriol afferen dan keluarnya arteriol efferen

o Kutub urinarius > mulainya tub kontortus proksimal

o Lamina basal tebal bekerja sebagai barir filtrasi

o Sel-sel mesangial melekat ke kapiler mempunyai fungsi makrofag

untuk membersihkan l.basal

Kapsula glomerulus, terdiri atas:

o 2 lapis epitel membran

o Lapisan parietal luar membentuk dinding korpuskel luar

o Lapisan parietal dalam melapisi kapiler2

o Lapisan viseral terdiri dari podosit

o Perluasan kaki-pedikel yang membentuk celah filtrasi/filtration slits

 

Apparatus jukstaglomerular , terdiri atas:

Di atas badan malpighi ada apparatus atau kompleks juxtaglomerulus, terdiri dari:

1. Sel-sel juxtaglomerulus

Menghasilkan renin

2. Sel-sel mesangial ekstraglomerular atau sel polkisen atau sel lacis

Mungkin menghasilkan eritropoetin

3. Makula densa

Sebagai sensor osmolaritas cairan di dlm tubulus distal

Gambar 3. Aparatus Juxtaglomerular2

Tubulus kontortus proximal, terdiri atas:

Dilapisi oleh epitel selapis kuboid atau silindris. Sel-sel epitel ini memiliki sitoplasma asidofilik

yang disebabkan oleh adanya mitokondria panjang dalam jumlah besar. Apeks sel memiliki

banyak mikrovili dengan panjang kira-kira 1 mikrometer yang membentuk suatu brush

border.Karena selnya besar setiap potongan melintang dari tubulus proksimal mengandung

hanya tiga sampai lima inti bulat biasanya terdapat pada pusat sel. Brush border pada tubulus

kontortus proximal biasanya tidak teratur dan lumen turbuler biasanya mengecil atau kolaps.

Apikal sel-sel ini banyak kanalikuli diantara pangkal mikrovili, hal ini mempunyai efek pada

kemampuan sel tubulus kontortus proksimal untuk menyerap makromolekul. Vesikel

pinositosik dibentuk dari proses evaginasi membrane apical.Vesikel banyak mengandung

makromolekul yang telah melalui saringan glomerolus.Vesikel pinositosik menyatu dengan

lisosom tempat terjadi degradasi makromolekul dan monomerdi kembalikan ke sirkuler.3

Lengkung Henle, terdiri atas :

Struktur berbentuk huruf U terdiri atas ruas tebal desendens dengan struktur sangat mirip dengan

tubulus kontortus proximal, ruas tipis asendens dan ruas tebal asendens yang strukturnya sangat

mirip dengan tubulus kontortus distal. Di medulla bagian luar ruas tebal desendens dengan garis

luar sekitar 60 mikrometer. Secara mendadak menipis sampai sekitar 12 mikrometer dan

berlanjut sebagai ruas tipis desendens. lumen ruas nefron ini lebar karena dindingnya terdiri atas

sel epitel gepeng yang intinya sangat sedikit menonjol ke dalam lumen.3

Tubulus Kontortus Distalis, terdiri atas:

Bila ruas tebal asenden lengkung henle menerobos korteks, struktur hitologinya tetap terpilihara

tetapi menjadi berkelok-kelok dan disebut tubulus kontortus distal yaitu bagian terkhir dari

nefron. Tubulus ini dilapisi oleh epitel selapis kuboid. Pada sajian histologis, perbedaan antara

tubulus kontortus procximal dan distal yang keduanya terdapat di korteks didasarkan dengan

cirri tertentu. Sel-sel tubulus proksimal lebih besar daripada sel tubulus distal, sel tubulus

proksimal memiliki brush border yang tidak terdapat pada tubulus distal dan mereka lebih

asidofilik. Lumen tubulus distal lebih besar dank arena sel-sel tubulus distal lebih gepeng dan

lebih kecil dari yang ada di tubulus kontortus proksimal, maka tampak lebih banyak sel dan inti

pada dinding tubulus distal daripada yang terdapat pada tubule kontotus distal. Sel ini banyak

memiliki invaginasi dari membrane basal dan mitokondria terkait yag menunjukan fungsi

transport ion3

Duktus Koligens, terdiri atas:

o Diameter 40 um: ep kuboid/torak, menjadi lebih torak pada tubulus pengumpul

distal(sampai diameter 200 um)

o Sitoplasma pucat

o Batas selnya jelas

 Duktus Papilaris, terdiri atas:

o Duktus koligens berjalan dlm berkas medula menuju ke medula

o Di bagian medula yg ke tengah bbrrp duktus koligens bersatu utk membentuk

duktus yg besar, bermuara ke apeks papilla disebut duktus papilaris (bellini)

Sawar Ginjal, terdiri atas:

a. Memisahkan darah kapiler glomerulus dari filtrat dalam rongga kapsula bowman

b. Meliputi endotel bertingkat, lamina basal dan pedikel podocit yang dihubungkan

dengan membrane sel

c. Lamina Basal dianggap sebagai saringan utama yang mencegah masuknya

molekul besar

Ureter

Mukosa ureter sangat berlipat dan dilapisi epitel transisional tebal. Di bawahnyaterdapat lamina

propria jaringan ikat. Muskularis ureter mengandung dua lapisan otot polos,yaitu lapisan otot

longitudinal dalam dan lapisan otot sirkular di tengah. Lapisan ketiga,longitudinal luar terdapat

di dinding ureter sepertiga bawah. Di sekitar dinding ureter terdapat jaringan ikat adventisia.

Di dalam adventisia dan sekitarnya juga terdapat banyak pembuluhdarah dan jaringan lemak.

Ureter yang tidak diregangkan memiliki lumen berkelok karena adanya lipatanmemanjang.

Dinding ureter terdiri atas mukosa, muskularis, dan adventisia. Mukosa terdiriatas epitel

transisional dan lamina propria lebar. Epitel transisional terdiri atas beberapa lapissel, lapisan

terluar ditandai sel-sel kuboid besar. Sel-sel intermediate berbentuk polihedralkarena sel-sel di

basal berbentuk kuboid ataus silinder rendah. Permukaan basal epitel inilicin, tanpa lekukan

papil-papil jaringan ikat. Lammina propria terdiri atas jaringan ikatfibroelastis lebih padat di

bawah epitel lebih padat dibandingkan dengan fibroblas di dekatmuskularis yang lebih longgat.

Jaringan limfoid difusi dan kadang-kadang limfonodus keculmungkin terlihat sekitar lamina

propria.

Pada ureter bagian atas, muskularis terdiri atas lapisan otot polos longitudinal dalam dansirkular

luar. lapisan ini tidak selalu jelas. Lapisan longitudinal luar tambahan terdapat padasepertiga

ureter bagian bawah. Adventisia menyatu dengan jaringan ikat fibroelastis dan jaringan lemak di

sekitarnya yang mengandung banyak arteri, venula, dan saraf kecil.3

Vesica Urinaria

Lapisan otot polos dinding vesica urinaria serupa dengan lapisan otot di ureter, kecuali

ketebalannya. Dinding vesica urinaria terdiri atas mukosa, muskularis, dan serosa

padapermukaan superior vesica urinaria, permukaan inferior nya ditutupi oleh adventisia

yangmenyatu dengan jaringan ikat struktur-struktur dekatnya.Mukosa vesika yang kosong

tampak berlipat-lipat. Epitel transisional mengandung lebihbanyak lapisan sel dan lamina propria

lebih lebar daripada yang di ureter. Jaringan ikat didalamnya mengandung lebih banyak serat

elastin.Muskularisnya tebal dan ketiga lapisan di bagian leher vesika urinaria tersusun dalam

berkas yang saling beranastomosis dengan jaringan ikat longgar di antaranya. Pada

vesikakosong, sel-sel superfisial epitel transisional berbentuk kuboid atau silindris rendah.

Bilavesika penuh dan epitel transisionalnya diregangkan, sel-selnya menjadi gepeng. Membran

permukaan asidofilik sel-sel superfisial tampak jelas.3

Mekanisme Kerja Ginjal

Filtrasi Glomerulus4

Darah yang masuk ke dalam nefron melalui arteriol aferen dan selanjutnya menuju glomerulus

akan mengalami filtrasi, tekanan darah pada arteriol aferen relatif cukup tinggi sedangkan pada

arteriol eferen relatif lebih rendah, sehingga keadaan ini menimbulkan filtrasi pada glomerulus.

Cairan filtrasi dari glomerulus akan masuk menuju tubulus, dari tubulus masuk kedalam ansa

henle, tubulus distal, duktus koligentes, pelvis ginjal, ureter, vesica urinaria, dan akhirnya keluar

berupa urine. Membran glomerulus mempunyai ciri khas yang berbeda dengan lapisan pembuluh

darah lain, yaitu terdiri dari: lapisan endotel kapiler, membrane basalis, lapisan epitel yang

melapisi permukaan capsula bowman. Permeabilitas membarana glomerulus 100-1000 kali lebih

permiabel dibandingkan dengan permiabilitas kapiler pada jaringan lain.

Laju filtrasi glomerulus (GFR = Glomerulus Filtration Rate) dapat diukur dengan menggunakan

zat-zat yang dapat difiltrasi glomerulus, akan tetapi tidak disekresi maupu direabsorpsi oleh

tubulus. Kemudian jumlah zat yang terdapat dalam urin diukur persatuan waktu dan

dibandingkan dengan jumlah zat yang terdapat dalam cairan plasma.5 Faktor-faktor yang

mempengaruhi laju filtrasi glomerulus sebagai berikut6:

a. Tekanan glomerulus : semakin tinggi tekanan glomerulus semakin tinggi laju filtrasi,

semakin tinggi tekanan osmotic koloid plasmasemakin menurun laju filtrasi, dan

semakin tinggi tekanan capsula bowman semakin menurun laju filtrasi.

b. Aliran darah ginjal : semakin cepat aliran daran ke glomerulussemakinmeningkat laju

filtrasi.

c. Perubahan arteriol aferen : apabila terjadi vasokontriksi arteriolaferen akan

menyebabakan aliran darah ke glomerulus menurun.Keadaan ini akan menyebabakan

laju filtrasi glomerulus menurunbegitupun sebaliknya.

d. Perubahan arteriol efferen : pada kedaan vasokontriksi arteriol eferenakan terjadi

peningkatan laju filtrasi glomerulus begitupunsebaliknya.

e. Pengaruh perangsangan simpatis, rangsangan simpatis ringan dan sedang akan

menyebabkan vasokontriksi arteriol aferen sehingga menyebabkan penurunan laju

filtrasi glomerulus.

f. Perubahan tekanan arteri, peningkatan tekanan arteri melalui autoregulasi akan

menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah arteriol aferen sehinnga menyebabkan

penurunan laju filtrasi glomerulus.

Dalam cairan filtrat tidak ditemukan eritrosit, sedikit mengandung protein (1/200 protein

plasma). Jumlah elektrolit dan zat-zat terlarut lainya sama dengan yang terdapat dalam cairan

interstitisl pada umunya. Dengan demikian komposisi cairan filtrat glomerulus hampir sama

dengan plasma kecuali jumlah protein yang terlarut. Sekitar 99% cairan filtrate tersebut

direabsorpsi kembali ke dalam tubulus ginjal.6

Reabsorbsi Tubulus6

Bila suatu zat akan direabsorbsi, pertama zat tersebut harus ditranspor melintasi membran epitel

tubulus ke dalam cairan interstisiil ginjal dan kemudian melalui membran kapiler peritubulus

kembali ke dalam darah. Reabsorbsi melalui epitel tubulus ke dalam cairan interstisial meliputi

transport aktif atau pasif dengan mekanisme dasar yang sama. Transpor aktif dapat mendorong

suatu zat terlarutmelawan gradien elektrokimia dan membutuhkan energi yang berasal dari

metabolisme. Transpor yang berhubungan langsung dengan suatu sumber energi, seperti

hidrolisis ATP, disebut sebagai transport aktif primer.6

Sebagai contoh adalah pompa natrium kalium ATPase yang berfungsi pada hampir semua bagian

tubulus ginjal. Pada sisi basolateral sel ± sel epitel tubulus membrane sel mempunyai system

natrium kalium ATPase ekstensif yang menghidrolisis ATP dan menggunakan energy yang

dilepaskan untuk mentranspor ion natrium keluar dari sel masuk ke dalam interstisium. Pada

waktu yang bersamaan, kalium ditranspor dari interstisium ke dalam sel. Cara kerja pompa ion

ini mempertahankan konsentrasi natrium intrasel tetap rendah dan kalium intrasel tetap tinggi

serta menciptakan suatu muatan negative akhir kira- kira -70 milivolt didalam sel. Reabsorbsi

akhir ion natrium dari lumen tubulus kembali ke dalam darah melibatkan setidaknya tiga tahap6 :

1. Natrium berdifusi melalui membrane luminal ke dalam sel mengikuti suatu gradient

elektrokimia yang terbentuk oleh pompa natrium ± kalium ATPase pada sisi

basolateral membran.

2. Natrium di transport melalui membrane basolateral melawan suatu gradient

elektrokimia yang ditimbulkan oleh pompa natrium ± kalium ATPase.

3. Natrium, air, dan zat ± zat lain direabsorbsi dari cairan interstisiil kedalam kapiler

peritubulus dengan cara ultrafiltrasi, yaitu suatu proses pasif yang digerakkan oleh

gradient tekanan hidrostatik dan tekanan koloid osmotic.6

Akibat yang ditimbulkan dari reabsorbsi natrium, ada proses solvent drag yaitu proses

reabsorbsi natrium yang diikuti oleh reabsorbsi air. Selain Air, sewaktu natrium direabsorbsi

melalui sel epitel tubulus, ion negative seperti klorida ditranspor bersama dengan natrium

karena adanya potensial listrik. Dengan demikian, transport ion natrium bermuatan positif

keluar dari lumen menjadi bermuatan negative, dibandingkan dengan cairan interstisiil. Hal

ini menyebabkan ion klorida berdifusi secara pasif melalui jalur paraselular. Reabsorbsi

tambahan ion klorida timbul karena terjadinya gradient konsentrasi klorida ketika air

direabsorbsi dari tubulus dengan cara osmosis, sehingga mengkonsentrasikan ion klorida

dalam lumen tubulus. Jadi reabsorbsi aktif natrium berpasangan erat dengan reabsorbsi pasif

klorida melalui potensial listrik dan gradient konsentrasi klorida. Ureum juga direabsorbsi

secara pasif dari tubulus tetapi jauh lebih sedikit daripada ion klorida. Ketika air direabsorbsi

dari tubulus , konsentrasi ureum dalam lumen tubulus meningkat. Hal ini menimbulkan

gradient konsentrasi yang menyebabkan reabsorbsi ureum. Akan tetapi ureum tidak bisa

memasuki tubulus semudah air, kira ± kira hanya satu setengah ureum yang difiltrasi melalui

glomerulus, akan direabsorbsi dari tubulus. Ureum yang masih tersisa akan masuk ke dalam

urin.6

1. Reabsorbsi Tubulus Proksimal6

Secara normal sekitar 65 % dari muatan natrium dan air yang difiltrasi, dan nilai persentase

yang lebih rendah dari klorida, akan direabsorbsi oleh tubulus proksimal sebelum mencapai

ansa Henle. Tubulus proksimal mempunyai kapasitas yang besar untuk reabsorpsi aktif dan

pasif. Kapasitas reabsorpsi yang besar dari tubulus proksimal adalah hasil dari sifat- sifat

selularnya yang khusus.Sel epitel tubulus proksimal bersifat sangat metabolic dan

mempunyai sejumlah besar mitokondria untuk mendukung proses transport aktif yang kuat.

Selain itu, sel tubulus proksimal mempunyai banyak brush border pada sisi lumen

membrane, dan juga labirin interselular serta kanalis basalis yang luas: semuanya ini

menghasilkan area permukaan membrane yang luas pada sisi lumen dan sisi basolateral dari

epitel untuk mentranspor ion natrium dan zat lain dengan cepat. Pada pertengahan pertama

tubulus proksimal, natrium direabsorbsi dengan cara kotransport bersama sama dengan

glukosa, asam amino dan zat terlarut lainnya. Ko transport ini dibantu oleh adanya protein di

dinding lumen tubulus. Tetapi pada pertengahan kedua dari tubulus proksimal, hanya sedikit

glukosa dan asam amino yang direabsorbsi. Pertengahan kedua tubulus proksimal memiliki

konsentrasi klorida yangrelative tinggi ( 140 mEq/L) dibandingkan dengan bagian awal

tubulus proksimal(105mEq/L) karena saat natrium direabsorbsi, natrium membawa glukosa,

bikarbonat dan ion organic pada bagian awal tubulus proksimal, meninggalkan suatu larutan

yang mempunyai konsentrasi klorida yang sangat tinggi. Zat terlarut organic tertentu seperti

glukosa , asam amino, dan bikarbonat lebih banyak direabsorbsi daripada air, sehingga

konsentrasi zat-zat tersebut menurun dengan nyata disepanjang tubulus proksimal. Zat - zat

terlarut organic yang lain yang kurang permeable dan tidak direabsorbsi secara aktif seperti,

kreatinin konsentrasinya meningkat disepanjang tubulus.

2. Reabsorbsi di Lengkung Henle6

Ansa henle terdiri dari tiga segmen fungsional yang berbeda, antara lain segmen tipis

desenden, segmen tipis asenden, dan segmen tabal asenden. Bagian segmen desenden tipis

sangat permeable terhadap air dan sedikit permeable terhadap sebagaian zat terlarut

termasuk ureum dan kreatinin. Sekitar 20 % dari air yang difiltrasi akan direabsorbsi di ansa

henle dan hampir semuanya terjadi di lengkung tipis asenden. Lengkung asenden termasuk

bagian tipis dan bagian tebal sebenarnya tidak permeable terhadap air, suatu karakteristik

yang penting untuk memekatkan urin. Segmen tebal dari ansa henle yang dimulai dari

asenden mempunyai aktivitas metabolic tinggi dan mampu melakukan reabsorbsi aktif

natrium, klorida dan kalium. Sekitar 25 % dari muatan natrium, klorida, dan kalium yang

difiltrasi akan direabsorbsi di ansa henle, kebanyakan dilengkung tebal asenden. Pada

segmen tebal asenden juga terjadi reabsorbsi paraselular yang bermakna dari kation, seperti

Mg2+, Ca++,Na+, dan K+ yang disebabkan oleh muatan lumen tubulus yang lebih positif

dibandingkan cairan interstisiil.

3. Reabsorbsi di Tubulus distal6

Segmen tebal ascendens ansa Henle berlanjut ke dalam tubulus distal. Bagian paling

pertama dari tubulus distal membentuk bagian kompleks jugstaglomerulus yang

menimbulkan kontrol umpan balik GFR dan aliran darah dalam nefron yang sama.Tubulus

distal banyak mereabsorpsi ion-ion, termasuk natrium, kalium, dan klorida, tetapi

sesungguhnya tidak permeabel terhadap air dan ureum. Karena alasan itu, bagian ini sering

disebut segmen pengencer.Reabsorbsi yang terjadi di tubulus ini merupakan reabsorbsi

fakultatif, dimana zat yang direabsorbsi sesuai dengan kebutuhan tubuh saja. Berbeda

dengan di tubulus proksimal, yang berdasarkan proporsinya tiap zat (reabsorbsi obligat).

4. Reabsorbsi di Duktus koligentes6

Duktus ini adalah bagian terakhir dari pemrosesan urin dan karena itu memainkan peranan

sangat penting dalam menentukan keluaran akhir dari air dan zat terlarut dalam urin. Ciri-

ciri khusus segemen tubulus ini :

a. Permeabilitas duktus koligentes dikontrol oleh kadar ADH. Dengan kadar ADH yang

tinggi, air banyak direabsorpsi, sehingga mengurangi volume urin dan memekatkan urin.

b. Duktus koligentes ini bersifat permeabel terhadap ureum, sehingga turut berperan dalam

kemampuan ginjal untuk memekatkan urin.

c. Duktus koligentes ini mampu menyekresikan ion hidrogen melawan gradient konsentrasi

yang besar untuk mengatur keseimbangan asam basa.

Sekresi Tubulus5

Seperti reabsorbsi di tubulus, sekresi tubulus juga melibatkan transport transepitel. Dengan

menyediakan rute pemasukan kedua ke dalam tubulus untuk bahan-bahan tertentu, sekresi

tubulus, pemindahan diskret bahan dari kapiler peritubulus ke dalam lumen tubulus, menjadi

mekanisme pelengkap yang meningkatkan eliminasi bahan-bahan ini dari tubuh. Setiap

bahan yang masuk ke dalam cairan tubuh, baik melalui filtrasi glomerulus maupun sekresi

tubulus, dan tidak direabsorbsi, akan dieliminasi oleh urin.

Bahan- bahan terpenting yang disekresikan oleh tubulus adalah ion hidrogen, ion kalium,

serta anion dan kation anorganik, yang banyak di antaranya adalah senyawa yang asing bagi

tubuh.

1. Ion Hidrogen

Sekresi H+ginjal penting dalam mengatur keseimbangan asam basa di tubuh. Ion hidrogen

disekresikan ke dalam cairan tubulus dieleminasi dari tubuh melalui urin. Ion hidrogen dapat

disekresikan oleh tubulus proksimal, distal, atau koligentes, dengan tingkat sekresi H+

meningkat. Sebaliknya sekresi H+ berkurang jika H+ di cairan tubuh terlalu rendah.

2. Ion Kalium

Ion ini secara selektif berpindah dalam arah berlawanan di berbagi tubulus. Ion ini secara

aktif direabsorbsi di tulubulus proksimal dan secara aktif disekresikan di tubulus distal dan

duktus koligentes. Di awal tubulus, ion ini direabsorbsi secara konstan dan tanpa

dikendalikan, sementara sekresi K+ di tubulus distal bervariasi dan di bawah kontrol, karena

dikendalikan oleh aldosteron. Hormon inilah yang merangsang sekresi K+ dan sekaligus

meningkatkan reabsorbsi Na+ oleh sel sel tubulus.

3. Ion bikarbonat

Ion bikarbonat terutama direabsorpsi dalam bentuk karbon dioksida, bukan dalam bentuk ion

bikarbonat itu sendiri. Pertama-tama ion bikarbonat bergabung dengan ion hidrogen yang

disekresikan ke dalam cairan tubulus oleh sel epitel. Reaksi tersebut membentuk asam

karbonat yang keudian berdisosiasi menjadi air dan karbondioksida. Karbon dioksida

tersebut, karena sangat larut dalam lemak, berdifusi dengan cepat melalui membran tubulus

ke dalam darah kapiler kapiler peritubulus. Bila ada lebih banyak ion bikarbonat dari pada

ion hidrogen yang tersedia, hampir semua ion bikarbonat berlebihan mengalir ke dalam urin

karena tubulus tersebut hanya sediki permeabel terhadap ion bikarbonat.

4. Ureum, Kreatinin, asam urat (Ion organik)6

Jumlah ureum yang direabsorpsi adalah kira-kira 50% dari jumlah total yang direabsorpsi

selama seluruh perjalanan melalui sistem tubulus tersebut. Kreatinin sama sekali tidak

direabsorpsi di dalam tubulus, sejumlah kecil kreatinin benar-benar disekresikan ke dalam

tubulus oleh tubulus proksimal sehingga jumlah total kreatinin meningkat kira-kira 20%. Ion

urat diabsorpsi jauh lebih banyak kira-kira 86% direabsorpsi. Tetapi meskipun demikian,

sejumlah besar urat tetap berada di dalam cairan yang akhirnya dikeluarkan ke dalam urin.

Beberapa produk akhir lain seperti sulfat, fosfat, dan nitrat, diangkut dengan cara yang

banyak persamaannya dengan pengangkutan ion urat. Semua zat ini biasanya direabsorpsi

dalam jumlah yang lebih sedikit daripada air sehingga konsentrasinya menjadi sangat

meningkat ketika mereka mengalir sepanjang tubulus tersebut. Namun dalam tingkat

tertentu masing-masing zat tersebut direabsorpsi secara aktif, sehingga mempertahankan

konsentrasi mereka di dalam cairan ekstrasel agar tidak turun terlalu rendah.

Hormon – hormon pada ginjal7

ADH

Hormon ini memiliki peran dalam meningkatkan reabsorpsi air sehingga dapat

mengendalikan keseimbangan air dalam tubuh. Hormon ini dibentuk oleh hipotalamus

yang ada di hipofisis posterior yang mensekresi ADH dengan meningkatkan

osmolaritasdan menurunkan cairan ekstrasel.7

Aldosteron

Hormon ini berfungsi pada absorbsi natrium yang disekresi oleh kelenjar adrenal

ditubulus ginjal. Proses pengeluaran aldosteron ini diatur oleh adanya

perubahankonsentrasi kalium, natrium, dan sistem angiotensin renin.7

Prostaglandin

Prostagladin merupakan asam lemak yang ada pada jaringan yang berfungsi merespons radang,

pengendalian tekanan darah, kontraksi uterus, dan pengaturan pergerakan

gastrointestinal. Pada ginjal, asam lemak ini berperan dalam mengatur sirkulasi ginjal.7

Gukokortikoid

Hormon ini berfungsi mengatur peningkatan reabsorpsi natrium dan air yang

menyebabkan volume darah meningkat sehingga terjadi retensi natrium.7

Autoregulasi6,7

Laju filtarasi glomerolus ( LFG) meningkat jika disebabkan peningkatan arteri maka cairan

yang difiltrasi dan mengalir melalui ubulus distal lebih besar dari pada normal.Jika terjadi

perubahan tekanan draah sistemik, maka akan terjadi perubahan pula pada tonus arteiol aferen.

Akan tetapi tekanan hidrostatik kapiler tetap. Itu disebabkan adanya pengaturan yang disebut

autoregulasi.

Mempertahankan aliran darah ginjal dan GFR agar relatif konstan, walaupun terjadi

perubahan tekanan arteri dalam batas tertentu

Mempertahankan pengiriman oksigen dan bahan nutrisi lain ke jaringan dan membuang

sisa metabolisme

Memungkinkan terjadinya kontrol yang tepat terhadap ekskresi air dan zat terlarut

Autoregulasi sangat penting karena pergeseran LFG yang tidak diinginkan dapat menyebabkan

ketidakseimbangan cairan elektrolit,can zat sisa.Mekanismenya meliputi umpan balik

tubulusglomerolus dan miogenik yang bekerja sama untuk melakukan autoegulasi terhadap LFG

dalam kisaran tekanan darah arteri rata-rata 80-180 mmHg.

Counter current

Counter current merupakan mekanisme 2 buah pembuluh yang berjalan berdekatan dan sejajar

namun memiliki arah yang berlawanan. Dimana kedia pambulu itu adalah ansa henle pars

ascenden dan ansa henle pars descenden. Counter current dibagi atas dua jeni, yaitu :

1. Counter current multiplier, dimana pada jenis ini cairan interstisiel medullanya

hiperosmolar, air dapat keluar dari ansa henle dan terjadi pemekatan urin.

2. Counter current exchanger ( vasa recta ), pada jenis ini sangat permeabel terhadap

solute dan air. Fungsinya yaitu agar dapat mempertahankan hiperosmolaritas

medulla serta mengangkut nutrient dan O2 ke tubulus.

Kesimpulan

Ginjal merupakan alat yang penting dalam hemeostasis, untuk mempertahankanya ginjal

melakukan filtrasi, reabsopsi, ekskresi, dan sekresi. Jika seseorang mempunyai gangguan fungsi

ginjal-ginjal, kemampuan untuk mengeluarkan garam dalam urin adalah terbatas, jumlah garam

dalam tubuh meningkat, yang menyebabkan cairan berlebihan dalam jaringan itertisial.

Jadi hipotesis diterima, bahwa seorang bapak yang datang dengan keluhan bengkak yang

dirasakan semakin parah dan perutnya yang mulai membuncit dikarenkan ia menderita

ketidakseimbangan cairan yang terdapat pada ginjal yang sehingg ia menderita pitting oedem dan

asites.

Daftar pustaka

1. Snell RS. Anatomi klinik. Edisi 6. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC; 2006.

2. Kasim YI. Buku ajar traktus urogenitalis. Jakarta: Bagian Anatomi FK Ukrida; 2012.

3. www.gambaranatomitraktusurogenital.com , diunduh pada Rabu, 26 September 2012.

4. Sumadikarya IK, Rumiati F, Kasim YI, Kusumahastuti, Sutardhio H, Sumbayak EM. Traktus

urogenitalis. Jakarta: FK Ukrida; 2012.

5. Janquiera LC, Carneioro J. Histologi dasar. Edisi 10. Jakarta: Penerbit buku kedokteran

EGC; 2007.

6. Sherwood L. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Edisi 2. Jakarta: Penerbit buku kedokteran

EGC; 2001.

7. Guyton AC, Hall JE. Buku ajar fisiologi kedokteran. Jakarta: Penerbit buku kedokteran

EGC;2006.