MAKALAH MODUL NEUROLOGI

KASUS 1

Kelompok 8

1. Andreas Karta Paran (03013016)

2. Cintantya Prakasita (03013046)

3. Fernando Ferino (03013078)

4. Melly Sartika (03013122)

5. Raihana Haifa Sopa (03013160)

6. Tarsiah Ningsih (03013186)

7. Ahmad Althof MA (03013216)

8. Rizkya Amelia (03013244)

9. Febrianty R (03013074)

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta

2015

I. KASUS

1

Seorang laki laki berusia 25 tahun dibawa ke UGD dengan penurunan kesadaran

disertai kejang-kejang. Saksi mata mengatakan bahwa pasien mengalami kecelakaan

lalu lintas, pasienmengendarai sepeda motor dan bertabrakan dengan mobil. Tabrakan

cukup keras sehingga terlempar cukup jauh, helm terlepas dan kepala membentur

jalan. Pasien tidak sadar, kemudian segera dibawa ke RS, dalam perjalanan pasien

sempat kejang-kejang beberapa menit disertai muntah.

Setelah kejangnya diatasi di UGD, didapatkan keadaan umum sakit berat. Pasien

selalu menutup mata dan hanya membuka mata bila diberikan rangsang nyeri. Bila

diberi rangsang nyeri dia menghindar dan merintih kesakitan.

Tensi 140/80 mmHg, suhu 37,5 C, nadi 60x/menit, respirasi 28x/menit. Pupil

anisokhor reflex cahaya +/+ ekstremitas kiri kurang aktif dan reflex Babinski -/+.

Dari telinga kanan pasien keluar darah. Pada pemeriksaan terdapat luka robekdi

kepala bagian temporalkanan sepanjang 5cm. Pemeriksaan lab dalam batas normal

dan hasil foto thorax normal.

Detelah pasien sadar, didapatkan pasien lupa kejadian beberapa saat sebelum

kecelakaan lalu lintas..

Kata kunci : kecelakaan lalu lintas, luka robek di kepala bagian temporal kanan,

penurunan kesadaran, kejang, telinga kakan pasien keluar darah.

II. KLARIFIKASI ISTILAH

Penurunan kesadaran : sebuah kondisi dimana seseorang tidak terjaga/ tidak

bangun secara utuh sehingga tidak mampu memberikan respon yang normal

terhadap stimulus.

Kejang : merupakan serangan mendadak atau kekambuhan penyakit, dimana

merupakan kejadian paroksismal yang disebabkan lepas muatan hipersinkron

dari neuron system saraf pusat.

Kecelakaan lalu lintas : kejadian di mana sebuah kendaraan bermotor tabrakan

dengan benda lain dan menyebabkan kerusakan. dapat mengakibatkan luka-

luka atau kematian.

III. PENETAPAN MASALAH

Penurunan kesadaran

Prehipertensi, respirasi meningkat, pupil anisokhor

2

Telinga kanan keluar darah

Refleks Babinski -/+

Luka robek di bagian temporal kanan

Amnesia retrograde

Kejang, muntah

GCS E2 V2 M4

IV. LEARNING OBJECTIVE

Mahasiswa mampu mengetahui dan memahami:

Pemeriksaan dan etiologi penurunan kesadaran

Definisi,etiologic pathogenesis dan gejala cedera kepala

Klasifikasi ICD 10

Derajat penyakit

Pemeriksaan penunjang

Tatalaksana

Komplikasi

Prognosis

Sequelle

V. PEMBAHASAN

Definisi Cedera Kepala

Cedera kepala (trauma capitis) adalah cedera mekanik yang secara langsung atau

tidak langsung mengenai kepala yang mengakibatkan Luka di kulit kepala, fraktur

tulang tengkorak, robekan selaput otak (meningen), dan kerusakan jaringan otak itu

sendiri, serta mengakibatkan gangguan neurologis. Cedera kepala dapat berupa

cedera kepala tertutup atau cedera kepala terbuka (penetrasi).

Cedera kepala tertutup berarti adanya hantaman keras pada kepala dari

pukulan sebuah benda, tetapi benda tersebut tidak mengakibatkan fraktur pada

tulang tengkorak.

3

Cedera kepala terbuka (penetrasi), berarti adanya pukulan dari suatu benda

yang menyebabkan fraktur pada tulang tengkorak dan masuk ke otak. Hal

tersebut biasanya terjadi pada kecelakaan mobil dan adanya pecahan kaca

depan yang mengenai kepala, dan dapat juga terjadi pada tembakan dikepala.

Cedera kepala termasuk :

Concussion, dimana terdapat goncangan pada otak di dalam cavitas cranii.

Luka kulit kepala

Fraktur tulang tengkorak

Cedera kepala dapat menyebabkan perdarahan pada:

Jaringan dalam otak

Lapisan yang melindungi otak (meningen)

Etiologi Cedera Kepala

Penyebab cedera kepala dapat dibedakan berdasarkan jenis kekerasan yaitu

jenis kekerasan benda tumpul dan benda tajam Benda tumpul biasanya berkaitan

dengan kecelakaan lalu lintas (kecepatan tinggi, kecepatan rendah), jatuh, dan

pukulan benda tumpul, sedangkan benda tajam berkaitan dengan benda tajam

(bacok) dan tembakan. Menurut penelitian Evans di Amerika (1996), penyebab

cedera kepala terbanyak adalah 45% akibat kecelakaan lalu lintas, 30% akibat

terjatuh, 10% kecelakaan dalam pekerjaan,10% kecelakaaan waktu rekreasi,dan 5%

akibat diserang atau di pukul. Kontribusi paling banyak terhadap cedera kepala serius

adalah kecelakaan sepeda motor. Hal ini disebabkan sebagian besar (>85%)

pengendara sepeda motor tidak menggunakan helm yang tidak memenuhi standar.

Pada saat penderita terjatuh helm sudah terlepas sebelum kepala menyentuh tanah,

akhirnya terjadi benturan langsung kepala dengan tanah atau helm dapat pecah dan

melukai kepala.

Patofisiologi

Cedera pada otak bisa berasal dari trauma mendadak, langsung atau tidak

langsung pada kepala yang menimbulkan tiga mekanisme yang berpengaruh yaitu

: akselerasi (benda bergerak membentur kepala yang diam misalnya terkena

lemparan batu), deselerasi (kepala bergerak membentur benda yang diam misalnya

4

kepala membentur tanah) dan deformitas adalah kerusakan pada bagian tubuh

akibat trauma misalnya adanya fraktur kepala, kompresi, ketegangan atau

pemotongan otak. ( Tarwoto dan Wartonah, 2007: 123).

Pada cidera kepala terjadi perdarahan kecil- kecil pada permukaan otak yang

tersebar melalui substansi otak daerah tersebut dan bila area contusio besar akan

menimbulkan efek massa yang dapat menyebabkan peningkatan Tekanan

Intracranial/ TIK (Carolyn dan Barbara, 1996: 227).

Peningkatan TIK menyebabkan aliran darah ke otak menurun dan terjadi

berhentinya aliran darah ke otak/ iskemik Bila terjadi iskemik komplet dan lebih

dari 3 sampai 5 menit, otak akan menderita kerusakan yang tidak dapat diperbaiki.

Pada iskemik serebral, pusat vasomotor terstimulasi dan tekanan sistemik

meningkat untuk mempertahankan aliran darah yang disertai dengan lambatnya

denyutan nadi dan pernafasan yang tidak teratur Dampak dari peningkatan

intracranial yang lain diantaranya : penurunan kesadaran yang menyebabkan

gangguan aktivitas dan gangguan persepsi sensori. Dampak terhadap medulla

oblongata yang merupakan pusat pengatur pernafasan terjadi gangguan pola

nafas.

- Mekanisme cedera kepala ada 3:

1. akselerasi -> benda bergerak pada orang

2. deselerasi -> jika kepala yang bergerak benda diam

devormitas -> perubahan / kerusakkan pada bagian tubuh akibat trauma

Klasifikasi

1. Menurut jenis cedera

a. Cedera kepala terbuka dapat menyebabkan fraktur tulang tengkorak dan

laserasi duameter. Trauma yang menembus tengkorak dan jaringan otak

b. Cedera kepala tertutup : dapat disamakan pada pasien dengan geger otak

ringan dengan cedera serebral yang luas.

2. Menurut berat ringannya berdasarkan GCS

Menilai respon membuka mata (E)

(4): spontan

(3): dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata)

5

(2): dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya

menekan kuku jari)

(1): tidak ada respon

Menilai respon Verbal atau respon Bicara (V)

(5): orientasi baik

(4): bingung, berbicara mengacau (sering bertanya berulang-ulang)

disorientasi tempat dan waktu

(3): kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas,

namun tidak dalam satu kalimat. Misalnya “aduh..., bapak...”)

(2): suara tanpa arti (mengerang)

(1): tidak ada respon

Menilai respon motorik (M)

(6): mengikuti perintah

(5): melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi

rangsang nyeri)

(4): withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi

stimulus saat diberi rangsang nyeri)

(3): flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada

& kaki extensi saat diberi rangsang nyeri)

(2): extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh,

dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri)

(1): tidak ada respon

Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam simbol

E...V...M... Selanutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi adalah 15

yaitu E4V5M6 dan terendah adalah 3 yaitu E1V1M1.

6

a. Cedera kepala ringan

GCS 13-15

Dapat terjadi kehilangan kesadaran, amnesia, tetapi kurang dari 30

menit

Tidak ada fraktur tengkorak

Tidak ada kontusia serebral, hematoma

b. Cedera kepala sedang

GCS 9 – 12

Kehilangan kesadaran dan asam anamnesa lebih dari 30m < dari 24 jam

Dapat mengalami fraktur tengkorak

Diikuti contusia serebral, laserasi dan hematoma intrakranial

c. Cedera kepala berat

GCS 3 – 8

Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam

Juga meliputi kontusia serebral, laserasi atau hematoma intra kranial.

Compos Mentis (GCS: 15-14)

Apatis (GCS: 13-12)

Somnolen(11-10)

Delirium (GCS: 9-7)

Soporo coma (GCS: 6-4)

Coma (GCS: 3)

Menguji tingkat kesadaran

1. Secara kualitatif

1. Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar

sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan

sekelilingnya.

2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan

dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.

3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu),

memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.

4. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon

psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih

bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu

memberi jawaban verbal.

7

5. Sopor, yaitu penurunan kesadaran lebih rendah dari somnolen, hingga

pasien tampak seperti sedang tidur lelap, tetapi masih dapat

dibangunkan dengan rangsangan yang lebih kuat.

6. Soporo coma, yaitu pasien tidak dapat dibangunkan walaupun dengan

rangsang kuat, tetapi masih ada refleks yang dapat dibangkitkan.

7. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon

terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek

muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).

Menurut patologis:

1. Cedera kepala primer adalah kerusakan yang terjadi pada masa akut, yaitu

terjadi segera saat benturan terjadi. Kerusakan primer ini dapat bersifat

(fokal) local maupun difus.

- Kerusakan fokal yaitu kerusakan jaringan yang terjadi pada bagian

tertentu saja dari kepala, sedangkan bagian relatif tidak terganggu.

- Kerusakan difus yaitu kerusakan yang sifatnya berupa disfungsi

menyeluruh dari otak dan umumnya bersifat makroskopis.

2. Cedera kepala sekunder adalah kelainan atau kerusakan yang terjadi

setelah terjadinya trauma/benturan dan merupakan akibat dari peristiwa

yang terjadi pada kerusakan primer.

Gangguan yang Menyertai Cedera Kepala

1. Pada gangguan otak.

a. Comotio serebral/gegar serebral

Tidak sadar kurang dari 10 menit

Muntah – muntah, pusing

Tidak ada tanda – tanda defisit neurologik

b. Contusio serebri

Tidak sadar lebih dari 10 menit, bila area yang terkena luas, dapat

berlangsung lebih dari 2 – 3 hari setelah cedera.

Muntah, amnesia retrograd.

2. Perdarahan epidural/epidural hematom

Menyebabkan suatu akumulasi darah pada ruang antara durameter dan

tulang tengkorak yang sebabkan oleh robeknya arterimeningeal media

didaerah perictal temporal akibatnya :

8

Peningkatan TIK yang menimbulkan gangguan nafas, bradikardi dan

penurunan TTU.

Herniasi otak yang dapat menimbulkan :

a. Peningkatan sirkulasi arteri pada formatio retikularis media

oblongata yang dapat menimbulkan penurunan kesadaran

b. Penekanan syaraf kranial III (N. okulomotorius) yang dapat

menimbulkan dilatasi pupil.

3. Hematom subdural

Akumulasi bekuan darah antara durameter dan arachnoid yang disebabkan

oleh robekan vena yang terjadi diruang subdural.

4. Hematoma subarachnoid

Perdarahan yang terjadi pada ruang arachnoid yaitu antara lapisan arahnoid

piameter seringkali terjadi karena adanya robekan vena yang ada didaerah

tersebut.

5. Hematoma intrakranial

Pengumpulan darah 25 ml atau lebih pada parakim otak penyebabnya

seringkali karena adanya impresi fractur, gerakan aselarasi dan deselerasi yang

tiba – tiba.

6. Fractur tengkorak

Susunan tulang tengkorak dan lapisan kulit kepala membantu menghilangkan

tenaga benturan kepala sehingga sedikit kekuatan yang ditransmisikan ke

dalam jaringan otak.

Morfologi cedera

Berdasarkan morfologi cedera kepala dibagi atas:

a. Fraktur kranium

Fraktur kranium dapat terjadi pada atap atau dasar tengkorak, dan dapat

terbentuk garis atau bintang dan dapat pula terbuka atau tertutup. Fraktur dasar

tengkorak biasanya merupakan pemeriksaan CT Scan untuk memperjelas garis

frakturnya. Adanya tanda-tanda klinis fraktur dasar tengkorak menjadikan

petunjuk kecurigaan untuk melakukan pemeriksaan lebih rinci.

Tanda-tanda tersebut antara lain :

- Ekimosis periorbital ( Raccoon eye sign)

- Ekimosis retro aurikuler (Battle`sign )

- Kebocoran CSS ( rhonorrea, ottorhea) dan

- Parese nervus facialis ( N VII )

b. Lesi intrakranial

9

Lesi ini diklasifikasikan dalam lesi local dan lesi difus, walaupun kedua jenis

lesi sering terjadi bersamaan.

Termasuk lesi lesi local ;

- Perdarahan Epidural

- Perdarahan Subdural

- Kontusio (perdarahan intra cerebral)

Cedera otak difus umumnya menunjukkan gambaran CT Scan yang

normal, namun keadaan klinis neurologis penderita sangat buruk bahkan

dapat dalam keadaan koma. Berdasarkan pada dalamnya koma dan

lamanya koma, maka cedera otak difus dikelompokkan menurut kontusio

ringan, kontusio klasik, dan Cedera Aksona Difus ( CAD).

Manifestasi klinis

Manifestasi klinis yang biasa timbul pada kasus cedera kepala di antaranya :

a. Hilangnya kesadaran.

b. Perdarahan dibelakang membrane timpani

c. Ekimosis pada periorbital

d. Mual dan muntah.

e. Pusing kepala.

f. Terdapat hematom.

g. Bila fraktur mungkin adanya cairan serebrospinal yang keluar dari hidung

(rhinorrohea) dan telinga (otorhea) bila fraktur tulang temporal.

Pemeriksaan penunjang

a. CT Scan

Adanya nyeri kepala, mual, muntah, kejang, penurunan kesadaran,

mengidentifikasi adanya hemoragi, pergeseran jaringan otak.

b. Angiografi Serebral

Menunjukkan kelainan sirkulasi cerebral seperti pergeseran cairan otak akibat

oedema, perdarahan, trauma.

c. EEG (Electro Encephalografi)

Memperlihatkan keberadaan/perkembangan gelombang patologis

d. MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Mengidentifikasi perfusi jaringan otak, misalnya daerah infark, hemoragik.

e. Sinar X

Mendeteksi adanya perubahan struktur tulang tengkorak.

f. Test Orientasi dan Amnesia Galveston (TOAG)

Untuk menentukan apakah penderita trauma kepala sudah pulih daya ingatnya.

Penatalaksanaan

10

a. Penatalaksanaan umum cedera kepala:

- Monitor respirasi : bebaskan jalan nafas, monitor keadaan ventilasi, periksa

analisa gas darah, berikan oksigan jika perlu

- Monitor tekanan intrakranial

- Atasi syok bila ada

- Kontrol tanda vital

- Keseimbangan cairan dan elektrolit

b. Operasi

Operasi dilakukan untuk mengeluarkan darah pada intrasereberal, debridemen

luka,dan prosedur shunting, jenis operasi tersebut adalah :

- Craniotomy adalah mencakup pembukaan tengkorak melalui pembedahan

untuk meningkatkan akses pada struktur intrakranial. Ada tiga tipe

craniotomy menurut letak insisi yaitu: craniotomy supratentorial (diatas

tentorium), infratentorial (dibawah tentorium) dan craniotomy transfenoidal

(melalui sinus mulut dan hidung)

- Craniektomy adalah eksisi pada suatu bagian tengkorak

- Cranioplasty adalah perbaikan deffek kranial dengan menggunakan plat

logam atau plastik

- Lubang burr / Burr holes adalah suatu tindakan pembuatan lubang pada

tulang kepala yang bertujuan untuk diagnostik diantaranya untuk

mengetahui ada tidaknya perdarahan ekstra aksial, pembengkakan cereberal,

cedera dan mengetahui ukuran serta posisi ventrikel sebelum tindakan

definitif craniotomy dilakukan. dan eksplorasi.

VI. KESIMPULAN

Cedera kepala adalah kerusakan neurologi yang terjadi akibat adanya trauma pada

jaringan otak yang terjadi secara langsung amaupun efek sekunder dari trauma yang

terjadi. Penyebab cedera kepala, seperti: kecelakaan lalu lintas, terjatuh dan benturan

langsung pada kepala. Beradarkan glasscow coma scale (GCS) cedera kepala terbagi

menjadi 3: cedera kepala ringan (14-15), cedera kepala sedang (9-13), cedera kepala

berat (<8).

Kemudian manifestasi klinis dari cedera kepala : hilangnya kesadaran, terdapat

hematom, mual dan muntah. Pemeriksaan penunjang : CT scan, angiografi serebral,

EEG, MRI, sinar X. Komplikasi (akibat) dari cedera kepala : peningkatan TIK,

iskemia, perdarahan otak, demam dan menggigil dan hidrosefalus.

11

VII. REFERENSI :

Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Petunjuk Praktis Anestesiologi.

Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia. Jakarta. 2009; 133-140.

Arief, M, Suprohaitta, Wahyu, J.K, Wiewik S. Kapita Selekta Kedokteran.

Jilid 2. Media Aesculapius FKUI : Jakarta.2000.

Purwadianto A, Sampurna B. Kedaruratan Medik. Binarupa Aksara. Jakarta.

2011; 47-53.

Marshall SB. Neuroscience and critical care, pathophysiology and

management. Philadelphia: WB Sounders, 1990: 169-213

Ginsberg L. Neurologi. Ed 8th. Jakarta: Penerbit Erlangga. 2007

12