Perkembangan Kognitif Pada Anak Dengan Malnutrisi

Kronik Energi Protein

Bhoomika R Kar*1, Shobini L Rao2 and B A Chandramouli3

ABSTRAK

Latar belakang

Latar Belakang: Malnutrisi diasosiasikan dengan patologi struktural

dan fungsional pada otak. Defisit kognitif yang luas telah dilaporkan pada

anak malnutrisi. Efek dari Malnutrisi Kurang Energi Protein Kronik

menyebabkan stunting dan wasting pada anak-anak, dapat juga mempengaruhi

perkembangan pada fungsi kognitif selama masa kanak-kanak ( usia lebih dari

5 tahun). Studi ini diperiksa dengan mengamati efek pertumbuhan yang

terhambat pada perkembangan fungsi kognitif menggunakan pengukuran

neurofisiologi.

Metode

Dua puluh anak diidentifikasikan sebagai malnutrisi dan dua puluh

anak mendapat nutrisi yang adekuat pada rentang usia 5-7 tahun dan 8-10

tahun yang diperiksa. NIMHANS Neurophysiological Battery for Children

Sensitive to the effects of Brain Dysnfunction dan berkaitan dngan usia dan

peningkatan. Serangkaian tesnya terdiri dari uji kecepatan motorik, pemusatan

perhatian, kemampuan visuospasial, fungsi eksekutif, comprehension dan

pembelajaran serta memori.

Hasil

Perkembangan fungsi kognitif dipengaruhi baik usia dan status nutrisi.

Anak-anak malnutrisi menunjukkan performa yang jelek pada uji pemusatan

perhatian, memori kerja, pembelajaraan dan memori serta kemampuan

visuospasial kecuali uji kecepatan motorik dan koordinasi. Usia memliki

keterkaitan yang mengalami peningkatan tidak diobservasi sebagai bagian tes

kelancaran berbahasa, working memory, konstruksi visual, pembelajaran dan

memori pada anak-anak malnutrisi, Bagainmanapun Keterkaitan antara usia

yang diamati yaitu pemusatan perhatian, persepsi visual dan verbal pada anak-

anak malnutrisi meskipun performa yang ditunjukkan dibandingkan performa

yang ditunjukkan pada anak dengan nutrisi yang adekuat.

Kesimpulan

Malnutrisi Kurang Energi Protein Kronik (stunting) mempengaruhi

perkembangan pada fungsi kognitif yang tinggi selama masa kanak-kanak

dibandingkan menunjukkan gangguan kognitif secara umum. Stunting dapat

menyebabkan perlambatan pada perkembangan yang berkaitan dengan usia

pada salah satu bidan dan tidak pada seluruh fungsi kognitif yang tinggi dan

dapat juga menyebabkan gangguan kognitif yang menetap seumur hidup.

Latar belakang

Malnutrisi adalah konsekuensi dari kombinasi asupan nutrisi tidak

adekuat dari protein, karbohidrat, mikronutrien dan infeksi yang sering.

Penduduk India secara luas mengalami malnutrisi. WHO melaporkan tahun

1990-1997 52% penduduk India yang berusia kurang dari 5 tahun mengalami

under nutrition yang sedang hingga berat. Sekitar 35% dari anak usia

prasekolah di subasahara afrika ditemukan berperawakan pendek (gagal

tumbuh). Malnutrisi berkaitan erat dengan kelainan patologis baik struktural

dan fungsional pada otak. Secara struktur malnutrisi mengakibatkan kerusakan

jaringan, retardasi pertumbuhan, (disorderly differentiaion), berkurangnya

jumlah synaps dan neurotransimter synaptic, terhambatnya myelinisasi dan

bekurangnya permkebangan secara keseluruhan dari dendritic arborization

pada perkembangan otak. Ada beberapa penurunan dari bagian temporal di

maturasi otak, yan dapat menggangu sususan sirkuit neuron. Secara jangka

panjang perubahan ini pada fungsi otak dilaporkan berhubungan dengan

gangguan kognitif seumur hidup dengan malnutrisi.

Defisit kognitif secara luas diobservasi pada anak yang malnutrisi di

India. Pada studi, anak-anak dengan malnutrisi berkaitan dengan jadwal

perkembangan Gessels antara 4 hinggan 52 minggu. Anak dengan malnutirisi

grade II dan III memliliki perkembangan yang buruk pada seluruh area

perilaku, motor, adaptif, bahasa dan sosial personal. Anak-anak di daerah yang

belajar di sekolah dasar antara usia 6-8 tahun diperiksa dengan maturasi sosial.

(Vinerland social maturity scale), koordinasi motor (Bender Gestalt test) dan

memori (mengingat kata, gambar dan objek). Malnutrisi berkaitan dengan

kompetensi sosial yang rendah, koordinasi visuomotor dan memori yang

jelek. Malnutiris memliki efek yang lebih besar pada memori jangka menegan

pada anak laki-laki dibandingkan dengan anak perempuan. Anak laki-laki

yang malnutrisi mengalami gangguan mengingat kata, gambar dan objek.

Anak perempuan yang mengalami malnutrisi mengalami gangguan dalam

mengingat kata-kata saja. Penulis yang sama mengukur kecerdasan oada anak-

anak yang mengalami malnutrisi menggunakan metode Malin dari adaptasi

India yang berasal dari skala kecerdasan Weschler. Skor IQ berkurang dengan

malnutrisi yang berat. Secara signifikan berkurang dari observasi pada

performa IQ, begitu juga dengan test sampingan pada informasi dan cakupan

digit pada test sampingan verbal. Pada studi di atas menunjukan bahwa

terdapat pengurangan skala IQ penuh pada performa tidak berpengaruh pada

seluruh test sampingan secara keseluruhan. Hal ini menunjukan malnutrisi

memliki efek berbeda pada fungsi neurofisologi tergantung derajatnya. Studi

ini dilakukan di Afrikan dan Amerika selatan berfokus pada efek gagal

tumbuh pada kemampuan kognitif khususnya test kecerdasan verbal

berdasarkan pemahaman. Seperti penilaian yang tidak menyediakan proses

kognitif yang komprehensif dan penilaian yang spesifik dari kecerdasan,

seperti perhatian, memori, fungsi eksekutif, fungsi visuospasial, komprehensi

secara konfuksi pada studi sekaran, informasi tentang fungsi status pada

kemampuan kognitif yang sepsifik berimplikasi pada perkembangan dan

rehabilitasi kognitif pada anak yang mengalami malnutrisi.

Penilaian neurofisiologi dapat menyebabkan gangguan fungsi ringan

pada otak dan perlikau yang berkaitan dengan malnutrisi. Defisit kognitif,

emosional dan perilaku berkaian erat dengan abnormalitas struktural pada

berbagai area di otak. Struktur otak dan dan sirkuit otak memiliki komponen

dari proses kognitif. Malnutrisi belum dibuktikan secara lengkap memliki efek

yang berlangsung secara jangka panjang pada kemampuan kognitif perilaku

dan dan eksekusi dari fungsi.

Perbedaan dari defisit kognitif yang berkaitan dengan malnutrisi

menunjukan malnutrisi mempengaruhi area yang berbeda pada otak

tergantung detrajatnya. Penilaian secara neurofisiologi dapat memaparkan

pola disfungsi otak. Malnutiris adalah masalah yang serius, karena 52% dari

anak mengalami malnutrisi. Efek dari malturisi kurang energi protein,

ditambah budaya sosial yang tidak menguntungkan, bahkan dengan kelas

sosial yang tidak menguntungkan , lingkungan rumah dan ekspektasi orangtua

berkitan dengan pendidikan anaknya sangat kuat dalam variasinya. Dengan

keanggotaan dapat memberikan keuntungan pada lingkungan rumah dan

ekspektasi orang tual. Anak yang stunting hingga normal memiliki hasil test

kognitif yang berbeda.

Pada studi dimana gagal tumbuh merupakan penyebab yang bervariasi

pada kelemahan kognitif tidak ditentukan. Lebih lanjut integritas fungsional

atau proses kognitif secara spesifik kurang jelas. Kurang energi protein yang

berlangsung kronis menyebabkan gagal tumbuh dan kurus , yang

menyebabkan terhambatnya perkembangan fungsi kognitif atau secara

permanen menyebabkan kerusakan fungsi kognitif. Pengukuran

neurofisiologi menunjukan terhambatnya perkembangan fungsi kognitif pada

defisit kognitif secara permanen.

Studi saat ini bertujuan untuk menginvestigasi efek dari perawakan

pendek (sebagai hasil dari malnutiris protein energi) pada asal gangguan

kognitif. Pengukuran neurofisilogi mengunkur fungsi kognitif pada anak

berusia 5-15 tahun yang dapat menginformasikan performa neurofisiologi.

Pembelajaran ini bertujuan untuk mengivestigasi malnutrisi sebagai hasil

gangguan dan secara umum melambatnya perkembangan di fungsi kognitif

pada efek ini yang dapat mempengaruhi fungsi kognitif. Tujuan ini juga

menunjukan fungsi kognitif lebih rentan pada malnutrisi dengan 2 jenis, yaitu

gangguan tanpa melibatkan kecepatan perkembangan dan melibatkan

kecepatan perkembangan dari fungsi kognitif itu sendiri.

Metode

Peserta

Anak berusia 5-10 tahun yang bersekolah di sekolah negeri di kota

Bangalore. Sekolah negeri di India adalah sekolah pemerintah dengan biaya

sekolah minimal yang memiliki siswa dari kelas sosial rendah hingga

menengah. Terdapat 20 siswa yang memiliki nutrisi yang adekuat , distrubusi

jenis kelamin seimbang. Anak pada grup yang sama berasal dari latar

belakang dan etnis yang sama. Bahasa ibu dari semua peserta adalah Kannada.

Inform konsen didapatkan dari orang tua. Seluruh peserta di saring dari buta

warna dengan tes buta warna. Anak-anak dengan penglihatan normal diambil

untuk studi. Tidak ada peserta yang memiliki buta warna. Semua anak yang

dimasukan untuk studi memiliki tangan kanan yang dominan sebagai kriteria

inklusi. Hal ini diukur dengan Edinburgh handedness inventory.

Grup Malnutrisi

Anak yang belajar di di sekolah negeri disaring dari malnutrisi. Siswa

dari sekolah ini berasal dari keluarga status ekonomi sosial yang rendah.

Status ekonomi sosial dinilai sebagai 1 dari penghasilan orang tua berdasarkan

catatan sekolah. Malnutrisi kronis diidentifikasi dengan pengukuran

antropometrik. Hal ini tinggi dari anak berdasarkan usia dan berat badan

berdasarkan tinggi badan yang direfrensikan sebagai data national centre of

health statistics. Yang berstandar dalam perkembangan dan pertumbuhan.

Berperawakan pendek , yang tubuh pendek dan kurus, diindikasi sebagai

malnutrisi sedang hingga berat. Tinggi badan berdasarkan usia dan berat bada

berdasarkan tinggi badan diukur pada setiap peserta dibandingkan dengan usia

dan penilaian yang mengacu pada NCHS standard of growth and

development. Tinggi badan untk usia atau berat badan berdasarkan tinggi bada

kurang dari standar deviasi 2 (-2SD) dari median dikategorikan sebagai

malnutirisi sedang sampai berat. Pada usia 5- 10 tahun, anak-anak yang naik

kelas 5 di saring . Setiap kelas sekitar 30 anak. Semua anak di kelas diukur

tinggi badan dan berat badanya. Sekitar 180 anak 14,4% ditemukan gagal

tumbuh atau kurus. Hanya beberapa anak ditemukan gagal tumbuh dan kurus

yang diinklusikan pada grup malnutrisi. Anak yang hanya kurus tidak

inklusikan pada studi yang hanya melibatkan kurang energi protein kronik.

Interview semi struktur digunakan sebagai pengukuran lingkungan

rumah, kerana alata standarisasi pada populasi india berdarsarkan populasi

dari india selatan tidak ada. Wawancara ini didesain untuk mengumpulkan

informasi tentan pendidikan orang tua, rekresasi di rumah, kasta. Ibu dari anak

dengan gizi buruk berpendidikan rendah dan ayah berpendidikan. Menonton

televisi dan bermain di rumah dengan teman hanya merupakan rekresasi di

rumah. Anak yang memiliki kesempatan bermain di halaman di sekolah.

Hirarki kasta tidak banyak berpengaruh pada anak-anak.

Grup yang Mendapat Nutrisi Adekuat

Anak-anak yang mendapat nutrisi adekuat diambil dari sekolah yang

sama untuk mengontrol perbedaan latar belakang sosioekonomi baik dari

lingkungan rumah maupun lingkungan sekolah. Penting untuk mengambil

kedua kelompok yang berasal dari sekolah yang sama untuk mengontrol

faktor-faktor seperti latar belakang keluarga, tingkat pendidikan orang tua, dan

anak-anak yang bersekolah di sekolah negeri, umumnya memiliki kesamaan

yang besifat lokal dan latar belakang keluarga. Sejauh ini , lingkungan

sekolah, pola pengajaran, juga memiliki kesamaan pada kedua grup.

Anak-anak dengan nutrisi yang adekuat, dicocokan dengan anak-annak

yang malnutrisi, sesuai dengan usia dan kelasnya. Pengukuran dengan

antropometrik, juga dilakukan pada anak dengan nutrisi yang adekuat. Anak-

anak dengan parameter tinggi untuk usia dan berat untuk tinggi yang lebih dari

persentil 50, sesuai standar NCHS yang termasuk dalam studi. Anak-anak

dalam grup ini juga datang dari keluarga menengah ke bawah maupun status

sosieknomi yang sama dengan grup malnutrisi. Status sosioeknomi ditentukan

dengan pedapatan orang tua yang berasal dari catatan sekolah. Tabel 1

memperlihat secara detail karakter demografik dari peserta.

Ekslusi dari Retardasi Mental

Setelah menentukan grup anak malnutrisi dan anak dengan nutrisi yang

adekuat yang ditandai dengan test progresif berwarna, untuk menentukan

retardasi mental. Anak yang keluar dari persentil 5 diekslusikan dari sampel,

sedangkan aak yang berada pada persentil 5 dianggap memiliki kecerdasan

yang terbatas (defective). Titik persentil dihitung dari skor yang kasar dengan

menggunakan aturan India. Mentaal retardasi tidak diekslusikan, juga

dilakukan test neurofisiologi yang secara seragam dibedakan dengan defisit

yang mungkin timbul. Tingkat kecerdasan tidak diperlakukan sebagai kovariat

pada studi. Grup tidak dibedakan secara signfikan pada CPM. CPM diambil

sebagai alat skrining untuk mengekslusikan gangguan kecerdasan pada kedua

grup.

Eksklusi dari Masalah Tingkah Laku dan Riwayat Gangguan

Neurologis

Kuesioner Perilaku anak Form B digunakan oleh guru kelas untuk

mengidentifikasi anak-anak. .Anak dengan skor dibawah 9 tidak dimasukan

dalam sampel. Form data personal diisi dengan konsultasi dengan orang tua

dan guru untuk menyingkirkan setiap riwayat gangguan neurollogis atau

psikiatri termasuk cedera kepala dan epilepsi dan satu anak dengan epilesi

dieksklusi. Hal ini mereupkan salah satu riteria eksklusi.

Rataan dari tahun pendidikan pada gup anak dengana nutrisi yang

adekuat adalah 2,5 tahun untuk anak yang lebih muda dan 4,6 tahun untuk

anak dengan rentang usia 8-10 tahun. Rataan tahun yang ditempuh dalam

pendidikan pada grup anak yang malnutrisi adalah 2,8 tahun untuk anak

dengan usia muda dan 5,2 tahun untuk 8-10 tahun. Test F tidak secara

signifikan menunjukkan perbedaan antara rataan usia dari grup malnutrisi dan

grup dengan nutrisi yang adekuat, hall ini mensugesti 2 grup yang dicocokan.

Rataan usia dari sekolah tidak secara signifikan berbeda. Kedua grup diambil

dari sekolah negeri di kota Bangalore. Sebagian besar anak dari grup

malnutrisi (92%) dan anak yang mendapat nutrisi adekuat (89%) berasal dari

keluarga dengan status sosioekonomi menengah ke bawah.

Instrumen

NIMHANS neuropsychological battery for children

NIMHANS neuropsychological battery for children dikembangkan

sebagai instrumen psychometrik untuk penilaian neurofisiologi pada anak usia

5-15 tahun. The Battery termasuk tes neurofisiologi untuk menilai kecepatan

motor , perhatian, fungsi eksekutif, hubungan visuo spasial, comprehension,

pembelajaran dan memori. Instruksi dalam bahasa inggris dan bahasa lokal

yaitu Kannada. Peserta yang diambil adalah anak yang berbahasa Kannada.

The Battery telah distandarisasi seabagi sampel normatif sebanyak 400

anak berusia 5-15 tahun. Norma ini dikembangkan dengan validasi empiris

dari perbedaan usia menggunakan pendekatan kurva pertumbuhan. Norma

yang digunakan battery yang dikembangkan setiap usia dari 7 persen sesuai

dengan persentil 5 yang diukur secara akurasi dan persentil 95 pada tiap waktu

pengukuran. Skor cutoff pada setiap tes dan setiap usia dikalkulasikan pada

basis dengan nilai prediksi yang diturunkan dari identifikasi kurva

pertumbuhan. Setiap tes retest dengan koefisien yang sesuai test yang sesuai

pada jangka 0,53 hinggan 0,82 yang mengindikasikan hasil test retest yang

baik yang sesuai dengan battery. Battery ini telah divalidasikan pada anak

dengan tumor kortikal, epilepsi intraktabel dan cedera kepala diffuse. Norma

daari battery yang tidak digunakan dalam studi ini dikelompokkan menjadi

tiga level usia setiap 2 grup pada studi ini (5-7 tahun dan 8-10 tahun).

Penialaian ini tidak dibandingkan dengan norma usia dari battery sesuai

sampel normatif yang tidak dibandingkan dengan grup malnutrisi dari faktor

seperti latar belakang keluarga, tingkat pendidikan orang tua, status

sosioeknomi, lingkungan sekolah, dan pola pengajaran.

Test yang dilakukan pada domain kognitif spesifik pada dasar

rasionalisasi dan faktor analisis. Faktor analisis yang dilakukan untuk battery

dan test fungsi kognitif, untuk fungsi eksekutif, fungsi visuospasial,

comprehension dan pembelajaran serta memori, dilakukan sebagai dasar

observasi pada faktor analisis dan dasar teori.

Neurofisiolig battery terdiri dari beberapa tes dibawah ini :

Kecapatan Motorik

1. Finger tapping tes : Metode ini mengukur kecapatan motorik. Tes ini

menunnjukkan pengaruh usia yang kuat dibandingkan pendidikan pada

anak, test ini telah distandarisasai di barat. Subyeknya adalah untuk

mengetuk kunci dengan instrumen jari pengetuk seceepaat mungkin dengan

menggunakan jari telunjuk pada tangan yang dominan. Hasilnya

dibandingkan dengan hasil tangan yang tidak dominan. Lima kali percobaan

masing-masing dilakukan masing-masing tangan, setiap uji coba dilakukan

10 detik. Rata-rata setiap tangan dihitung jumlah nilainya. test pengetukan

ini menunjukkan peningkataan performa pada anak dengan usia hingga 9

tahun.

Kemampuan berbicara Ekspresif

2. Tes kemampuan berbicara ekspresif dilakukan untuk menyingkirkan

kemampuan berbicara berhubungan kekurangan. Kemampuan berbicara

ekspresif menaksir digunakan tes untuk kemampuan berbicara mengulang,

kemampuan berbicara nominatif, dan kemampian berbicara naratif dalam

menjawab pertanyaan. Tujuan dari tes ini mengesampingkan kemampuan

berbicara terkait masalah yang ada di peserta. Tidak ada dari peserta pada

kedua grup yang menunjukkan kesulitan dalam berbicara.

Perhatian

3. Tes jalur warna adalah mengukur fokus perhatian dan pelacakan konsep.

Anak-anak berusia 5 sampai 6 tahun menunjukkan pertambahan usia yang

mantap pada tes ini. Ini sangat sensitif terhadap efek kerusakan lobus

frontal. Anak berusia 8 sampai 16 tahun menunjukkan pertambahan usia

yang stabil pada tes ini. Peserta diminta untuk menghubungkan secara

berurutan angka 1 sampai 25 yang digambarkan pada dua warna tanpa

tergantung dari warna pada jalur warna. Mereka diminta untuk

menghubungakan angka secara berurutan dari 1 sampai 25 bertukar tukar

antara merah muda dan kuning berputar dan tidak menghiraukan angka pada

lingkaran yang berubah warna pada jalur warna. Waktu yg dibutuhkan

untuk menyelesaikan setiap bagian adalah score.

4. Test membedakan warna adalah tindakan dari pemindaian visual atau

perhatian selektif. Terdiri dari 150 lingkaran merah, biru, kuning, hitam dan

abu-abu. Para peserta dimunta untuk membedakan hanya lingkaran

berwarna kuning dan merah secepat yang mereka bisa. Waktu yang

ditempuh dalam detik untuk menyelesaikan tes terdiri skor.

Fungsi eksekutif

5. Tes Fenomena FAS adalah ukuran kefasihan lisan. Tes ini mengevaluasi

produksi spontan kata-kata yang dimulai dengan huruf tertentu dalam waktu

yang terbatas. Kekurangan dalam kefasihan lisan telah ditemukan lebih

banyak karna kerusakan bagian frontal kiri (70%) dibandingkan dengan

kerusakan frontal kanan (38%). Peserta diminta untuk menyebutkan secara

lisan kata-kata sebanyak mungkin dimulai dengan huruf F, A, dan S. Satu

menit diberikan untuk setiap huruf. Kata-kata yang dihasilkan dicatat. Tes

pengulangan dapat dipercaya dari tes FAS pada usia anak 8 tahun yang telah

dilaporkan. Validitas bersamaan juga telah ditetapka menunjukkan validitas

yang lebih baik untuk kelancaran dari huruf untuk kategori kefasihan.

6. Tes kelancaran mendesain adalah ukuran dari kelancaran merencanakan,

fleksibilitas kognitif dan kemajuan imajinasi. Hal ini merupakan analog

visual dari tes kefasihan berbicara. Pasien dengan kerusakan lobus frontal

kanan atau kerusakan sentra akan mengalami kesulitan dalam tes ini. Para

peserta dibutuhkan untuk menghasilkan dan menggambarkan banyak desain

abstrak sebanyak mungkin dalam lima menit. Para peserta mendapatkan

nilai keluaran baru dan nilai perseverative. Anak-anak menunjukkan

perbaikan nilai tes kemahiran desain sampai usia 12 tahun.

7. Tes rentang Visuo Spatial Working Memory (VSWM). Tes ini mengukur

dari rentang visuo-spatial working memory (VSWM). Sebuah perbaikan

bertahap memori kerja dari masa anak-anak sampai remaja telah dilaporkan.

Study lain menunjukkan peningkatan linier yang stabil dalam kinerja antara

5-12 tahun dalam tes rentang VSWM. Sebuah perkembangan study pada

anak-anak 5-13 tahun menunjukkan kecendrungan perkembangan yang

stabil antara 5-8 tahun sebubungan dengan pemeliharaan dan manipulasi

komponen VSWM.

VSWM rentang tugas terdiri dari 4 kubus / blok disusun dalam satu baris.

Pemeriksa mengetuk 4 kubus ini dengan sebuah kubus kelima. Penyadapan

dilakukan dalam urutan yang berbeda seperti yang diberikan di bawah ini.

Subjek diperlukan untuk mengulang rangkaian ketukan ke empat disadap

oleh pemeriksa. Lima uji maju dan lima uji kebalikan urutan yang diberikan.

Angka dari sisa ketukan tetap sama untuk semua rangkaian terusan dan

munduran tapi setiap rangkaian berbeda dari yang lainnya. Angka dari

rangkaian yang benar ditepuk dengan persoalan dari kedua kondisi

kemajuan dan kemunduran bersama terdiri dari total score untuk tes ini.

Fungsi Visuospatial

8. Tes persepsi visual motorik bebas adalah ukuran dari kemampuan persepsi

visual, memiliki 36 jenis untuk membedakan visual, penutupan visual,

figure-ground, menyamakan persepsi dan memori visual. Sejak tes ini

awalnya dikembangkan untuk anak-anak usia 5-8 tahun, jenis dan tingkat

kesulitannya diubah oleh penulis untuk dapat digunakan untuk anak diatas 8

tahun. Jumlah yang dianggap benar adalah nilai.

9. Test menyelesaikan gambar adalah menilai kemampuan konsep penglihatan,

organisasi visual, dan pertimbangan konsep visual. Terdiri dari 20 kartu

dengan gambar dari objek yang berbeda dengan bagian yang hilang. Para

peserta membutuhkan nama atau nilai yang keluar untuk bagian yang hilang

jumlah jawaban yang benar adalah nilai.

10. Tes merancang adalah menilai kemampuan merancang visual. Terdiri dari

10 rancangan yang akan dibangun menggunakan 4-9 balok dalam waktu

yang ditentukan. Pelaksanaan dalam tes ini dinilai dengan memenuhi waktu

yang dibutuhkan untuk menyelesaikan setiap bagian.

Pemahaman, pembelajaran dan memori.

11. Tes token adalah menilai pemahaman verbal dari perintah meningkatkan

kompleksitas. Ini tes sensitif dari reseptif afasia dan juga perkembangan

afasia, kepekaanya telah dilaporkan dengan menunjukan masalah

pemahaman berbicara oleh pasien yang tidak menunjukan kesulitan dalam

memahami percakapan normal. Tokens terdiri dari 2 bentuk (lingkaran &

persegi), 2 ukuran (besar & kecil) dan 4 warna ( merah, biru, kuning, hijau,

dan putih). Tiga puluh enam instruksi akan dibacakan satu persatu oleh

penguji. Setelah diberikan, subyek (pelaku) harus melakukannya dengan

menggerakkan koin-koin sesuai dengan instruksinya. Satu poin diberikan

untuk setiap jawaban yang benar. Jawaban yang benar setelah instruksi

diulang akan diberi 0.5 poin. Dua pengulangan instruksi dianggap gagal.

12. Rey’d auditory verbal learning test (RAVLT) [32] adalah penilaian

kemampuan belajar dan mengigat secara verbal. Tes ini mengukur memori

langsung, penyerapan materi baru, ingatan, keunggulan, dan efek kebaruan,

kerentanan terhadap proactive interference* dan retroactive interference**.

Dampak umur secara acak dalam RAVLT telah ditemukan pada tes terhadap

anak-anak, dengan perkembangan dalam performa lebih tinggi saat

pertengahan masa kanak-kanak daripada masa awal keremajaan [33].

Kemajuan berdasarkan umur hingga umur 9 tahun telha ditemukan dalam

RAVLT [17]. Tes ini terdiri dari sebuah daftar berisi 15 kata-kata yang

disampaikan lima kali dengan mengingat langsung setelah tiap dari 5

percobaan. Setelah 30 menit test nonverbal yang lain, subyek diminta

mengingat kembali kata-kata tadi.

13. Memory for designs test [34] adalah penilaian kemampuan belajar dan

mengingat secara visual. Peranan lobus temporalis kanan dalam mengingat

pola visual didokumentasikan [35]. Tes ini terdiri dari 18 gambar abstrak,

masing-masing dicetak di kartu-kartu yang berbeda. Jumlah gambar yang

diberikan kepada anak dikategorikan berdasarkan umur. Lima pengujian

diberikan dengan pengingatan kembali setelah jeda satu jam yang diisi

dengan ujian verbal. Jumlah gambar yang benar dari masing-masing ujian

menjadi nilai kecepatan belajar. Jumlah gambar yang diingat dalam

pengingatan kembali menjadi nilai yang lainnya.

Prosedur

Semua tes neuropsikologikal diberikan secara individual kepada anak-anak

dalam keadaan yang terkendali dan dapat diuji. Dua waktu istirahat selama 5

menit diberikan untuk menghindari efek keletihan dalam pelaksanaan tes. Semua

tes menggunakan ketepatan sebagai pengukuran baik-buruknya performa kecuali

tes pembatalan warna dan tes uji warna dimana pengukuran baik-buruknya

performa menggunakan waktu dalam sekon. Tes jejak warna menunjukkan

performa yang jauh lebih buruk pada anak-anak yang menderita malnutrisi namun

hal ini tidak digunakan sebagai variabel dalam membandingkan perbedaan

berdasarkan umur antara kedua kelompok umur karena tes ini tidak diberikan bagi

kelompok usia 5-7 tahun. Batere dalam rata-rata membutuhkan waktu dua

setengah jam untuk dilaksanakan. Beberapa tes seperti kelancaran verbal dan

kelancaran desain hanya memakan waktu 3-4 menit. Beberapa anak malnutrisi

lambat dalam merespon maka dibutuhkan waktu sedikit lebih banyak. Jeda

istirahat yang sesuai diberikan secukupnya dalam pengujian. Penyegaran ringan

juga ditawarkan saat istirahat selain dua istirahat lima menit.

Hasil

Analisa statistikal

ANOVA dihitung untuk membandingkan performa dua kelompok anak-

anak terhadap kedua kelompok umur (tabel 2). Paket statistik untuk sains sosial

(SPSS 10) digunakan untuk analisa statistik. Perbandingan post-hoc untuk setiap

nilai tes diitung menggunakan tes post-hoc Turki.

Perbandingan antara performa anak-anak yang cukup gizi dan yang kurang

gizi

Tabel 2.0 menunjukkan bahwa anak-anak yang kurang gizi jauh berbeda

dari anak-anak yang cukup gizi dalam ujian kelancaran fonemik, kelancaran

desain, perhatian selektif, kerja ingatan visuospatial, fungsi visuospatial,

pemahaman verbal dan pembelajaran vebral dan ingatan menunjukkan performa

yang buruk. Kedua grup tidak berbeda dalam tes mengetuk jari. Karena berbicara

ekspresif adalah pengujian jenis pertanyaan-jawaban melihat ke pidato berulang,

pidato nominatif dan pidato cerita, yang merupakan pengujian awal untuk mencari

gejala aphasia. Karena tes tersebut tidak diberikan nilai kuantitatif, maka tidak

digunakan untuk analisa. As a descriptive account of espressive speech dapat

diamati bahwa anak yang kurang gizi tidak mengalami kesulitan dalam pidato

ekspresif.

Perbandingan perbedaan akibat umur dalam fungsi kognitif antara anak cukup

gizi dan kurang gizi.

Data itu lalu dianalisa post hoc untuk membandingkan kedua kelompok

terhadap kedua kelompok umur untuk mempelajari kemajuan seiring

bertambahnya usia (Tabel 2). Dalam kelompok umur 5-7 dan 8-10, anak-anak

cukup gizi melakukan tes lebih baik dari anak-anak kurang gizi. Figur 1,2,3,4,5,6

mengindikasikan perkembangan performa berhubungan dengan umur terhadap

fungsi kognitif berbeda pada anak cukup gizi dibandingkan terhadap anak kurang

gizi. Tidak ada pengaruh signifikan pada kecepatan motorik dan koordinasi pada

anak yang kurang gizi dibandingkan dengan anak cukup gizi (Figur 1). Ada laju

perkembangan berdasarkan umur yang tinggi dalam kedua grup pada beberapa tes

seperti perhatian selektif (Figur 2) dan kefasihan verbal (Figur 3) pada anak

kurang gizi. Namun, memori bekerja, kelancaran desain, fungsi visuospatial,

pemahaman, pembelajaran, dan ingatan menunjukkan kelambatan dalam kelajuan

berdasarkan umur pada anak-anak kurang gizi. Kebanyakan fungsi kognitif

seperti kelancaran desain (figur 3), ingatan kerja (figur 3), persepsi visual (figur

4), pemikiran visuokonseptual (figur 4), pembangunan visual (figur 4),

pemahaman verbal (figur 5), ingatan verbal dan visual (figur 6) menunjukkan

perkembangan yang lambat dalam perbedaan antara kedua kelompok umur.

Sebaliknya, fungsi seperti kefasihan verbal (figur 3), kecepatan motorik (figur 1),

dan perhatian selektif (figur 2) menunjukkan tinkat kemajuan yang sama pada

anak cukup gizi dan anak kurang gizi.

Perbandingan post-hoc dilakukan dengan test post-hoc Turki untuk

membandingkan rata-rata kelompok umur antara anak-anak kurang gizi dan anak-

anak cukup gizi untuk nilai tes yang menunjukan hasil yang signifikan. Maka, tes

post-hoc tidak dihitung untuk nilai tes mengetuk jari yang menilai kecepatan

motorik. Tabel 3 menyajikan hasil post-hoc dengan perbedaan tingkat antara

kelompok umur dan antara anak cukup gizi dan anak kurang gizi.

Hasil post-hoc dilakukan untuk mendukung teori tidak adanya

perkembangan berdasarkan umur pada beberapa fungsi kognitif dan sifat

gangguan kognifitf pada anak kurang gizi. Empat perbandingan ditafsirkan,

membandingkan performa antara kedua kelompok umur dari anak cukup gizi dan

anak kurang gizi. Perbandingan yang lain dilakukan antara anak cukup gizi dan

anak kurang gizi untuk kelompok umur 5-7 dan juga untuk kelompok umur 8-10.

Hasil menunjukkan perbedaan berdasarkan umur dalam tiap grup dan juga antara

tiap grup. Perbedaan berdasarkan umur yang signifikan ditemukan pada beberapa

nilai tes antara umur 5-7 dan 8-10 pada kelompok anak cukup gizi namun tidak

pada kebanyakan nilai skor pada kelompok anak kurang gizi yang

mengindikasikan adanya jeda pada perkembangan beberapa fungsi kognitif.

Perbedaan signifikan ditemukan antara kelompok anak cukup gizi dan anak

kurang gizi pada kelompok umur yang sama untuk sebagian besar nilai tes yan

gmengindikasikan adanya kekurangan pada satu fungsi kognitif. Pada beberapa

tes, performa tidak jauh berbeda antara kedua kelompok umur untuk kelompok

anak kurang gizi dan anak cukup gizi.

Hasil mengindikasikan kurangnya perkembangan berdasarkan umur pada

anak yang cukup gizi terhadap fungsi-fungsi kognitif perhatian, fleksibilitas

kognitif, kemampuan visuo-constructive dan pembelajaran verbal. Hasil post-hoc

juga mengindikasian gangguan pada perhatian, ingatan kerja, kemampuan visuo-

persepsi, pemahaman, dan memori visual, terbukti dari performa yang buruk dari

anak kurang gizi dibandingkan dengan anak cukup gizi dari kelompok umur yang

sama. Tidak adanya perkembangan berdasarkan umur pada anak kurang gizi tidak

diamati untuk fungsi seperti memori ingatan, kemampuan visuo-persepsi,

pemahaman, dan ingatan.

Untuk fungsi ini anak kurang gizi menunjukkan performa yang lebih

buruk dibandingkan dengan anak cukup gizi. Walaupun hasilnya memperlihatkan

perkembangan berdasarkan umur untuk fungsi yang sama. Ini diindikasikan oleh

perbedaan yang tidak signifikan di antara kedua kelompok umur untuk anak

cukup gizi juga anak tidak cukup gizi. Bagaimanapun, pelaksanaan lemah untuk

fungsi ini sebagai indikasi dari perbedaan yang jelas antara nutrisi baik dan nutrisi

kurang untuk setiap grup umur. Hasil ini membutuhkan verifikasi dengan sampel

yang besar tapi mereka menunjukkan tren menarik tentang kerentanan terhadap

fungsi kognitif menjadi tercemar dari malnutrisi.

Diskusi

Tujuan dari studi ini dapat didiskusikan dalam bentuk efek dari malnutrisi

kronik pada bentuk neuropsikologika dan dengan mempertimbangkan rerata

proses perkembangan kognitif.

Efek dari malnutrisi pada bentuk neuropsikologikal

Studi kami menunjukkan bahwa anak malnutrisi melaksanakan tes

neuropsikologi dengan buruk, kecuali kecepatan motorik yang dibandingkan

dengan anak dengan gizi cukup. Anak malnutrisi menunjukkan hasil yang buruk

pada tes fungsi kognitif luhur seperti kognitif yang fleksibel, perhatian, fungsi

daya ingat, persepsi visual, kemampuan verbal secara komprehensif, serta

memori. Penemuan ini didukung dengan studi lain pada anak Indian dengan

malnutrisi, dimana dilaporkan bahwa gangguan pada anak dengan gizi kurang dan

koordinasi gerak motorik halus yang terpatah-patah. Anak malnutrisi menunjukan

hasil yang buruk pada serangkaian tes "Novel", seperti pada tes fungsi eksekutif

seperti pada penggunaan memori pada tempat yang terpisah. Hasil yang buruk

pada tes kelancaran dan daya ingat yang berhubungan dengan peningkatan yang

sangat lambat antara keompok usia 5-7 tahun dan 8-10 tahun. Hasil yang buruk

dari kebanykan tes neuropsikologi mengindikasikan bahwà perburukan secara

acak termasuk perhatian, fungsi eksekutif,fungsi neurospatial, komprehensif dan

memori.

Efek dari malnutrisi pada pertumbuhan kognitif

Kedua kelompok di tes serangkaian tes neuropsikologi, dimana didapatkan

bahwa sensitivitas terhadap usia relatif berbeda di fungsi kognitif pada anak ( 5 -

15 tahun). Tren usia dilaporkan pada studi ini berdasarkan penilaian dari

NIMHANS ( serangkaian tes neuropsikologi) untuk anak. serangkaian tes ini telah

distandarisasi berdasarkan kurva pertumbuhan dengan peendekatan validasi

empiris berdasarkan usia - dihubungkan dengan perbedaan pada pelaksanaan tes

neuropsikologi. Serangkaian tes ini didapati sensitif pada usia yang relatif

berbeda.

Anak malnutrisi menunjukkan hasil yang buruk dengan mengacu pada

usia yang dibandingkan secara adekuat dengan ank gizi cukup. Hasil dari anak

malnutrisi pada kelompok usia 5-7 tahun adalah buruk dan jauh lebih rendah

dibandingkan anak cukup gizi dan tidak menunjukkan perbaikan yang terlalu

banyak pada usia 8-10 tahun. Rerata perkembangan kognitif ditemukan berbeda

untuk fungsi kognitif yang berbeda pula. Rerata perkembangan dipengaruhi oleh

beberapa fungsi kognitif meunjukkan usia minimal yang berhubungan dengan

peningkatan disekitar rentang usia 5-7 tahun dan 8-10 tahun seperti pada

kelancaran, daya ingat, membangun kontak mata, verbal yang komprehensif,

mempelajari dan mengingat dari materi visual dan verbal. Sebaliknya

penambahan usia yang berhubungan dengan penigkatan telah di observasi dan

dipercaya pada fungsi kognitif lainnya pada aak malnutrisi, dimana level

pelaksanaan rendah pada kedua kelompok usia, tetapi rerata dari penigkatan

antarakedua kelompok usia adalah sama dengan anak cukup gizi.

Kecepatan motorik (tangan kanan dan kiri) tidak ditemukan pada anak

malnutrisi dan rerta perkembangan juga ditemukan sama terhdap anakcukup gizi.

KEP kronik sepertinya tidak mempengaruhi kognitif proses seperti kecepatan

motorik dimana ini mempengaruhi pada kasus defisiensi nutrisi lainnya.

Fungsi eksekutif lainnya seperti kelancaran, perhatian yang selektif dan

penggunaan daya ingat ditemukan menurun pada anak malnutrisi juga

menunjukkan yang rendah pada kedua kelompok usia. Ketiga tes dari fungsi

eksekutif (kelancaran pennggunaan daya ingat, perhatian selektif termask stimulus

"Novel" dan pelaksanaannya memerlukan pada lokasi spatial kognitif yng

fleksibel secepat pemrosesan informasi ini dimana terpengaruhi pada anak

malnutrisi. Hasil ini juga mengindikasikan bahwa anak malnutrisi menunjukkan

peningkatan yang sangat rendah dari fungsi luhur. Pada suatu level pelaksanaan

tes yang sesuai dengan tes yang sesuai dengan tes fungsi eksekutif terjadi

peningkatan yang dipengaruhi sesuai dengan pertambahan usia. Bagaimanapun

juga, dalam kasus ini kelancaran verbal pada anak malutrisi adalah rendah tetapi

rerata peningkatan antara kedua kelompok umur lebih baik dibandingkan anak

cukup gizi.

Fungsi visuospatial seperti persepsi visual, membangun kontak mata dan

visuo-konseptual menunjukkan hasil yang buruk secara signifikan ketika

dibandingkan dengan anak cukup gizi, tetapi seiring dengan bertambahnya umur

terjadi peningkatan kemampuan. Kemampuan dari fungsi, seperti pada persepsi

visual (diskriminasi visual, pencocokan persepsi, pengakhiran pandangan, dan

hubjngan visuospatial) serta pembangunan kontak mata sepenuhnya terpengaruh

pada anak malnutrisi dan juga ditunjukkan rerata yang rendah pada pertambahan

usia.

Komprehensi verbal, pembelajaran dan memori dari materi verbal dan

visual ditemukan rendah apabila dibandingkan dengan anak cukup gizi, tetapi

rerata peningkatan antara kelompok usia 5-7 tahun dan 8-10 tahun dengan anak

cukup gizi adalah sama. Hasil ini menyarankan bahwa perkembangan yang

komprehensif terhadap usia mungkin tidak berpengaruh pada anak cukup gizi.

Bagaimanapun juga, hasil yang buruk pada tes pembelajaran verbal AVLT, anak

malnutrisi juga menunjukkan peningkatan yang minimal antara kedua kelompok

usia jika dibandingkan dengan anak cukup gizi adalah sangat jauh berbeda.

Memori visual tidak jauh terpengaruh pada anak malnutrisi dalam artian hasil

yang rendah pada keterlambatan pemanggilan pada desain tes pembelajaran

seperti perbedaan antara kedua kelompok usia

Malnutrisi mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan otak dam lebih

jauh mengenai perilaku. Anak usia sekolah yang menderita malnutrisi ditemukan

secara umum memiliki IQ, fungsi kognitif, prestasi sekolah yang rendah dan

gangguan perilaku yang diluar kebiasaan sesuai dengan kontrol dan kurang lebih

sama seperti saudara kandungnya. Setidaknya kerugian tersebut hingga pada masa

remaja. Tidak ada bukti yang konsisten dari kekurangan fungsi kognitif. Kejelasan

fungsi dari proses kognitif yang spesifik tidak dijelaskan.

Perawakan pendek pada awal masa kanak-kanak yang biasanya terjadi di

negara berkembang yang dihubungkan dengan kognitif yang rendah dan prestasi

di sekolah setelah masa kanak-kanak. Kurangnya nilai anak-anak telah dilaporkan

memiliki nilai yang lebih kecil pada usia 11 tahun dibandingkan usia 8 tahun pada

studi longitudinal pada anak berperawakan pendek dengan malnutrisi yang

disarankan tidak memiliki efek lebih lanjut. Juga pada studi ini seluruh anak pada

grup malnutrisi juga berperawakan pendek dan dari penilaian cross-sectional yang

berhubungan dengan peningkatan usia menunjukkan rerata yang sama diantara

kelompok usia 5-7 tahun hingga 8-10 tahun yang diobservasi pada anak cukup

gizi pada kemampuan dasar memiliki nilai yang lebih tinggi dibandingkan dengan

anak dengan malnutrisi.hasil ini menunjukan bahwa malnutrisi memiliki efek

yang merugikan (sebagian memiliki efek perawakan pendek) sesuai dengan usia

pada sebagian fungsi kognitif tetapi rerata perkembangan kognitif dari sebagian

besar proses kognitif juga sebagian proses kognitif yang lebih tinggi termasuk

proses eksekutif dan persepsi visuospatial dapat berakibat lebih buruk pada masa

kanak-kanak. telah dilaporkan Penurunan lanjutan dari efek malnutrisi terdapat

perbedaan dari tingkat pendidikan, sosioekonomi dan psikososial. Oleh karena itu,

malnutrisi (sebagian stunting) memiliki efek perkembangan proses kognitif yang

terlambat semasa anak-anak dibandingkan gangguan kognitif umum yang

menetap.

Interpretasi neuropsikologi dari proses kognitif memiliki efek yang lebih

berat pada anak dengan malnutrisi yang mendapatkan kortikal yang acak. Ini

seperti yang terdapat pada defisit yang berhubungan dengan fungsi yang

dimediasi oleh dorsolateral prefrontal cortex (hasil yang rendah pada tes

perhatian, kelancaran dan fungsi memori), parietal kanan (hasil yang rendah pada

tes fungsi visuospatial), dan bilateral cortex temporal ( hasil yang rendah pada tes

komperhensif, belajar berbahasa, memori untuk materi verbal dan visual).

Sebagian dari cortex prefrontal rentan terhadap malnutrisi. Efek lanjut dari

malnutrisi (PEM-stunting) pada perkembangan kognitif dapat dihubungkan

dengan beberapa fungsi pematangan struktural dan fungsional seperti

keterlambatan myelinisasi dan pengurangan secara keseluruhan perkembangan

dari karbonisasi dendritik pada perkembangan otak.

Terdapat dua hasil dari studi ini yaitu perawakan pendek yang disebabkan

oleh malnutrisi juga dapat menimbulkan efek pada fungsi kognitif. Di satu sisi

pengaruh umur juga disepakati meningkatkan kemampuan kognitif dan di sisi

lainya dapat menyebabkan perbaikan kognitif secara terus menerus.

Bagaimanapun juga efek tersebut tidak secara spesifik dan acak pada sebagian

daerah kognitif. Hasil dari studi ini juga mengindikasikan bahwa, sebagian fungsi

kognitif juga rentan terhadap efek malnutrisi dalam artian menunjukkan perbaikan

tetapi rata-rata perkembangan dari fungsi ini mungkin tidak memiliki pengaruh.

Di sisi lain, rerata dari perkembangan sebagian fungsi kognitif mungkin

berpengaruh dan juga menunjukkan perbaikan ketika dibandingkan dengan anak

yang memiliki gizi cukup.

Kesimpulan

Kekurangan energi protein kronik (perawakan pendek) menyebabkan

penurunan kognitif secara perlahan dari rata-rata proses perkembangan kognitif.

Nilai perkembangan fungsi kognitif kemungkinan mengikuti perubahan pada anak

dengan kelainan malnutrisi. KEP menyebabkan perbedaan proses perkembangan

kognitif selama masa kanak-kanak dibandingkan yang ditunjukan disfungsi

kognitif secara keseluruhan seperti yang dibandingkan anak cukup gizi.

Perawakan yang pendek dapat merupakan bentuk dari perkembangan kognitif

yang terlambat seperti pada kelainan kognitif yang permanen hanya mengalami

peningkatan kognitif yang minimal seiring dengan bertambahnya umur. Pengaruh

KEP lebih berat pada usia anak-anak mengenai perhatian, melakukan fungsi

kognitif yang fleksibel, fungsi memori, fungsi visuospatial seperti melakukan

kontak mata, periode ini ditandai dengan perkembangan fungsi kognitif yang

cepat.

Kepentingan penulis

Penulis menyatakan bahwa tidak ada kepentingan lain dalam penelitian ini.

Kontribusi penulis

BRK membuat kontribusi secara substansial pada konsep, desain,

pengumpulan dan analisis data pada studi ini. SLR dan BAC berkonstribusi pada

konsep, desain, dan draft dari naskah ini. Seluruh penulis telah membaca dan

menyetujui naskah akhir.

Pengakuan

Para penulis telah mengakui bantuan dan petunjuk dari Prof. Tara

Gopaldas (konsultan nutrisi dan kesehatan) dari layanan konsultasi Tara,

Bangalore. Dr. Rajiv Kurpad dan Dr. Sumitra dari divisi nutrisi dan kesehatan,

Rumah sakit dan Fakultas kedokteran St. Johns, Bangalore.

Daftar Pustaka

1. Udani PM: brain and various facets of child development. Indian J Petdiatr 1992, 59:165-186.

2. Upadhayaya SK, Saran A, Agarwal DK, Singh MP, Agarwal KN: Growth and behaviour development in rural infants in relation to malnutrition and environment. Indian Pediatr 1992, 29:595-606.

3. Leenstra T, Petersen LT, Kariuki SK, Oloo AJ, Kager PA, ter Kuille FO: Prevalence and severity of malnutrition and age at menarche; cross-sectional studies in adolescent school girls in western Kenya. Eur J Clin Nutr 2005, 59:41-48.

4. Levitsky Da, Strupp BJ: Malnutrition anf the brain: ndernutrition and behavioural development in children. J Nutr 1995,125:22125-22205.

5. LipdhyayaSK, Agarwal KN, Agarwal DK: Influence of malnutrition on social maturity, visual motor coordination and memory in rural school children. Indian J Med Res 1989. 90:320-327.

6. Upadhyay SK, Agarwal DK, Agarwal KN: Influence of malnutrition on intellectual development. Indian J Mer Res 1989. 90:430-441.

7. Mendez MA, Adair LS: severity and timing of stunting in the first two years of life affect performance on cognitive tests in late childhood. J Nutr 1999. 129:1555-1562.

8. Posner MI, Petersen SE, Fox PT, Raichle ME: Localization of cognitive functions in the human brain. Science 1988, 240:1627-1631.

9. Scrupp BJ, Levirsky DA: Enduring cognitive effects on early malnutritio : A Theoritical Appraisal. J Nutr 1995, 125:22215-22325.

10. Das JP, Pivato E: Malnutrition and cognitive functioning. International review of research in mental retardation 1976:8.

11. Measuring changes in Nutritional Status WHO, Geneva; 1983.12. Raven J, Raven JC, Court JH: Colored progressive matrices. Oxford:

Oxford Psychologists Press; 1998.13. Kar BR, Rao SL, Chandramouli BA, Thennarasu K: NIMHANS

neuropsychological battery for children-manual. Bangalore: NIMHANS publication division; 2004.

14. Rutter MA: Children's behaviour questionnaire for completion by teachers: preliminary findings. J Child Psychol Psyc 1967, 8:1-11.

15. Reitan RM: Sensorimotor functions, intelligence and cognition, and emotional status in subjects with cerebral lesions.

16. Bornstein RA: Normative data on selected neuropsychological measures from a nonclinical sample. J Clin Psychol 1985, 41:651-659.

17. Korkman M, Kemp SL, Kirk U: Effects of age on neurocognitive18. measures of children ages 5–12 years: A cross-sectional study on 800

children from the United States. Dev Neuropsychol 2001, 20:325-330.

19. Williams J, Rickert V, Hogan J, Zolten AJ, Satz P, D'Elia LF, Asarnow RF, Zaucha K, Light R: Children's colour trails. Arch Clin Neuropsych 1995, 10:211-223.

20. Spreen O, Strauss E: A compendium of neuropsychological tests. 2nd edition. New York: Oxford University Press; 1998.

21. Kapur M: Measurement of organic brain dysfunction. Ph.D thesis submitted to Bangalore University 1974.

22. Benton AL: Right-left discrimination. Pediatr Clin North Am 1968, 15(3):747-58.

23. Lezak MD: Neuropsychological assessment. New York: Oxford University Press; 1995.

24. Jones-Gotman M, Milner B: Design fluency: the invention of nonsense drawings after focal cortical lesions. Neuropsychologia 1977, 15:653-674.

25. Jones-Gotman M: Localization of lesions by neuropsychological testing. Epilepsia 1991, 32:S41-S52.

26. Kown H, Reiss AL, Menon V: Neural basis of protracted developmental changes in visuospatial working memory. P Natl Acad Sci USA 2002, 99:13336-13341.

27. Kar BR: Standardization of a neuropsychological battery for children. In Ph.D thesis National Institute of Mental Health and Neurosciences, Department of Clinical Psychology; 2003.

28. Khetrapal N, Kar BR, Srinivasan N: Development of visuospatial working memory: Role of load and task difficulty. Psychological Studies 2008, 53:170-174.

29. Collarrusso RP, Hammill DD: Motor-free visual perception test Finland: Academic Therapy Publications; 1972.

30. Malin AJ: Malin's intelligence scale for Indian children (MISIC). Indian Journal of Mental Retardation 1969, 4:15-25.

31. De Renzi E, Vignolo L: The token test: A sensitive test to detect receptive disturbances in aphasics. Brain 1962, 85:665-678.

32. Maj M, D' Elia L, Satz P, Janssen R: Evaluation of two new neuropsychological tests designed to minimize cultural bias in the assessment of HIV-1 seropositive persons: A WHO study. Arch Clin Neuropsych 1993, 8:123-135.

33. Vakil E, Blachstein H, Sheinman M, Rey AVLT: Development of norms for children and sensitivity of different measures to age. Child Neuropsychol 1998, 4:161-177.

34. Jones-Gotman M: Memory for designs: the hippocampal contribution. Neuropsychologia 1986, 24:193-203.

35. Scoville WB, Milner B: Loss of recent memory after bilateral hippocampal lesions. J Neurol Neurosur Ps 1954, 20:11-21.

36. Agarwal KN, Agarwal DK, Upadhyay SK: Impact of chronic undernutrition on higher mental functions in Indian boys aged 10–12 years. Acta Paediatr 1995, 84:1357-61.

37. Gorman KS: Malnutrition and cognitive development: evidence from experimental/quasi experimental studies among the mild-moderately malnourished. J Nutr 1995, 125(Suppl):2239S-2244S.

38. Grantham-McGregor S: A review of studies of the effect of severe malnutrition on mental development. J Nutr 1995, 125(8 Suppl):2333S-2238S.

39. Chang SM, Walker SP, Grantham-McGregor S, Powell CA: Early childhood stunting and later behaviour and school achievement. J Child Psychol Psyc 2002, 43:775-783.