Nyeri Hebat pada Perut Elike Oktorindah Pamilangan102013412D2Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna Utara no.6 Kebon Jeruk, Jakartaelikeoktorindah@gmail.com

PendahuluanGinjaladalahorganyang berbentuk mirip kacang. Sebagai bagian darisistem urin, ginjal berfungsi menyaring kotoran (terutamaurea) daridarahdan membuangnya bersama denganairdalam bentukurin. Ginjal berperan penting mempertahankan homeostasis dengan mengatur konsentrasi banyaknya konstituen plasma, terutama elektrolit dan air dan dengan mengeliminasi semua zat sisa metabolisme. Darah disaring oleh jutaan nefron, sebuah unit fungsional dalam ginjal. Hasil penyaringan (filtrat) berisi produk-produk limbah (mis. urea), elektrolit (mis. natrium, kalium, klorida), asam amino, dan glukosa. Filtrat kemudian dialirkan ke tubulus ginjal untuk direabsorbsi dan diekskresikan; zat-zat yang diperlukan (termasuk glukosa) diserap kembali dan zat-zat yang tidak diperlukan kembali diekskresikan ke dalam urin.

Struktur Saluran KemihA. Struktur MakroskopisGinjal merupakan organ pada tubuh manusia yang menjalankan banyak fungsi untuk homeostasis, yang terutama adalah sebagai organ ekskresi dan pengatur kesetimbangan cairan dan asam basa dalam tubuh. Terdapat sepasang ginjal pada manusia, masing-masing di sisi kiri dan kanan (lateral) tulang vertebra dan terletak retroperitoneal (di belakang peritoneum). Selain itu sepasang ginjal tersebut dilengkapi juga dengan sepasang ureter, sebuah vesika urinaria (buli-buli/kandung kemih) dan uretra yang membawa urine ke lingkungan luar tubuh.1) GinjalGinjal merupakan organ yang berbentuk seperti kacang, terdapat sepasang (masing-masing satu di sebelah kanan dan kiri vertebra). Terletak di bagian belakang kavum abdominalis di belakang peritorium pada kedua sisi vertebra lumbalis III-1V pada ginjal kanan dan vertebra lumbalis II-III pada ginjal kiri, melekat langsung pada dinding belakang abdomen.. Dari batas-batas tersebut dapat terlihat bahwa ginjal kanan posisinya lebih rendah dibandingkan ginjal kiri.

Gambar 1: GinjalSumber: http://eri08tirtayasa.blogspot.com/2011/06/fisiologi-sistem-urinarius.htmlSecara umum, ginjal terdiri dari beberapa bagian: Korteks, yaitu bagian ginjal di mana di dalamnya terdapat/terdiri dari korpus renalis/Malpighi (glomerulus dan kapsul Bowman), tubulus kontortus proksimal dan tubulus kontortus distalis Medula, yang terdiri dari 9-14 pyiramid. Di dalamnya terdiri dari tubulus rektus, lengkung Henle dan tubukus pengumpul (ductus colligent) Columna renalis, yaitu bagian korteks di antara pyramid ginjal Processus renalis, yaitu bagian pyramid/medula yang menonjol ke arah korteks Hilus renalis, yaitu suatu bagian/area di mana pembuluh darah, serabut saraf atau duktus memasuki/meninggalkan ginjal Papilla renalis, yaitu bagian yang menghubungkan antara duktus pengumpul dan calix minor Calix minor, yaitu percabangan dari calix major Calix major, yaitu percabangan dari pelvis renalis Pelvis renalis, disebut juga piala ginjal, yaitu bagian yang menghubungkan antara calix major dan ureter Ureter, yaitu saluran yang membawa urine menuju vesica urinariaUnit fungsional ginjal disebut nefron. Nefron terdiri dari korpus renalis/Malpighi (yaitu glomerulus dan kapsul Bowman), tubulus kontortus proksimal, lengkung Henle, tubulus kontortus distal yang bermuara pada tubulus pengumpul. Di sekeliling tubulus ginjal tersebut terdapat pembuluh kapiler,yaitu arteriol (yang membawa darah dari dan menuju glomerulus) serta kapiler peritubulus (yang memperdarahi jaringan ginjal) Berdasarkan letakya nefron dapat dibagi menjadi: (1) nefron kortikal, yaitu nefron di mana korpus renalisnya terletak di korteks yang relatif jauh dari medula serta hanya sedikit saja bagian lengkung Henle yang terbenam pada medula, dan (2) nefron juxta medula, yaitu nefron di mana korpus renalisnya terletak di tepi medula, memiliki lengkung Henle yang terbenam jauh ke dalam medula dan pembuluh-pembuluh darah panjang dan lurus yang disebut sebagai vasa rekta.Ginjal diperdarahi oleh a.v renalis. A. renalis merupakan percabangan dari aorta abdominal, sedangkan v.renalis akan bermuara pada vena cava inferior. Setelah memasuki ginjal melalui hilus, a.renalis akan bercabang menjadi arteri sublobaris yang akan memperdarahi segmen-segmen tertentu pada ginjal, yaitu segmen superior, anterior-superior, anterior-inferior, inferior serta posterior.Ginjal memiliki persarafan simpatis dan parasimpatis. Untuk persarafan simpatis ginjal melalui segmen T10-L1 atau L2, melalui n.splanchnicus major, n.splanchnicus minus dan n.lumbalis. Saraf ini berperan untuk vasomotorik dan aferen viseral. Sedangkan persarafan parasimpatis melalui n.vagus.2) UreterUreter merupakan saluran sepanjang 25-30 cm yang membawa hasil penyaringan ginjal (filtrasi, reabsorpsi, sekresi) dari pelvis renalis menuju vesica urinaria. Terdapat sepasang ureter yang terletak retroperitoneal, masing-masing satu untuk setiap ginjal.

Gambar 2: UreterSumber: http://penyebabinfeksisalurankemih.com/Ureter setelah keluar dari ginjal (melalui pelvis) akan turun di depan m.psoas major, lalu menyilangi pintu atas panggul dengan a.iliaca communis. Ureter berjalan secara postero-inferior di dinding lateral pelvis, lalu melengkung secara ventro-medial untuk mencapai vesica urinaria. Adanya katup uretero-vesical mencegah aliran balik urine setelah memasuki kandung kemih. Terdapat beberapa tempat di mana ureter mengalami penyempitan yaitu peralihan pelvis renalis-ureter, fleksura marginalis serta muara ureter ke dalam vesica urinaria. Tempat-tempat seperti ini sering terbentuk batu/kalkulus.Ureter diperdarahi oleh cabang dari a.renalis, aorta abdominalis, a.iliaca communis, a.testicularis/ovarica serta a.vesicalis inferior. Sedangkan persarafan ureter melalui segmen T10-L1 atau L2 melalui pleksus renalis, pleksus aorticus, serta pleksus hipogastricus superior dan inferior.3) Vesica UrinariaVesica urinaria, sering juga disebut kandung kemih atau buli-buli, merupakan tempat untuk menampung urine yang berasal dari ginjal melalui ureter, untuk selanjutnya diteruskan ke uretra dan lingkungan eksternal tubuh melalui mekanisme relaksasi sphincter. Vesica urinaria terletak di lantai pelvis (pelvic floor), bersama-sama dengan organ lain seperti rektum, organ reproduksi, bagian usus halus, serta pembuluh-pembuluh darah, limfatik dan saraf.

Gambar 3: Vesica urinariaSumber: http://medicina-islamica-lg.blogspot.com/2013/08/anatomi-vessica-urinaria-kandung-kemih.html Dalam keadaan kosong vesica urinaria berbentuk tetrahedral yang terdiri atas tiga bagian yaitu apex, fundus/basis dan collum. Serta mempunyai tiga permukaan (superior dan inferolateral dextra dan sinistra) serta empat tepi (anterior, posterior, dan lateral dextra dan sinistra). Dinding vesica urinaria terdiri dari otot m.detrusor (otot spiral, longitudinal, sirkular). Terdapat trigonum vesicae pada bagian posteroinferior dan collum vesicae. Trigonum vesicae merupakan suatu bagian berbentuk mirip-segitiga yang terdiri dari orifisium kedua ureter dan collum vesicae, bagian ini berwarna lebih pucat dan tidak memiliki rugae walaupun dalam keadaan kosong.Vesicae urinaria diperdarahi oleh a.vesicalis superior dan inferior. Namun pada perempuan, a.vesicalis inferior digantikan oleh a.vaginalis.Sedangkan persarafan pada vesica urinaria terdiri atas persarafan simpatis dan parasimpatis. Persarafan simpatis melalui n.splanchnicus minor, n.splanchnicus imus, dan n.splanchnicus lumbalis L1-L2. Adapun persarafan parasimpatis melalui n.splanchnicus pelvicus S2-S4, yang berperan sebagai sensorik dan motorik.4) UretraUretra merupakan saluran yang membawa urine keluar dari vesica urinaria menuju lingkungan luar. Terdapat beberapa perbedaan uretra pada pria dan wanita. Uretra pada pria memiliki panjang sekitar 20 cm dan juga berfungsi sebagai organ seksual (berhubungan dengan kelenjar prostat), sedangkan uretra pada wanita panjangnya sekitar 3.5 cm. selain itu, Pria memiliki dua otot sphincter yaitu m.sphincter interna (otot polos terusan dari m.detrusor dan bersifat involunter) dan m.sphincter externa (di uretra pars membranosa, bersifat volunter), sedangkan pada wanita hanya memiliki m.sphincter externa (distal inferior dari kandung kemih dan bersifat volunter).

Pada pria, uretra dapat dibagi atas pars pre-prostatika, pars prostatika, pars membranosa dan pars spongiosa. Pars pre-prostatika (1-1.5 cm), merupakan bagian dari collum vesicae dan aspek superior kelenjar prostat. Pars pre-prostatika dikelilingi otot m. sphincter urethrae internal yang berlanjut dengan kapsul kelenjar prostat. Bagian ini disuplai oleh persarafan simpatis. Pars prostatika (3-4 cm), merupakan bagian yang melewati/menembus kelenjar prostat. Bagian ini dapat lebih dapat berdilatasi/melebar dibanding bagian lainnya. Pars membranosa (12-19 mm), merupakan bagian yang terpendek dan tersempit. Bagian ini menghubungkan dari prostat menuju bulbus penis melintasi diafragma urogenital. Diliputi otot polos dan di luarnya oleh m.sphincter urethrae eksternal yang berada di bawah kendali volunter (somatis). Pars spongiosa (15 cm), merupakan bagian uretra paling panjang, membentang dari pars membranosa sampai orifisium di ujung kelenjar penis. Bagian ini dilapisi oleh korpus spongiosum di bagian luarnyaSedangkan uretra pada wanita berukuran lebih pendek (3.5 cm) dibanding uretra pada pria. Setelah melewati diafragma urogenital, uretra akan bermuara pada orifisiumnya di antara klitoris dan vagina (vagina opening). Terdapat m. spchinter urethra yang bersifat volunter di bawah kendali somatis, namun tidak seperti uretra pria, uretra pada wanita tidak memiliki fungsi reproduktif.1-4

Gambar 4 & 5: Urethra pada pria dan wanitaSumber: http://meladianmaulidah.blogspot.com/2012/02/anatomi-ginjal-dan-saluran-kemih.html dan http://akperpemdagarut2agroup3.blogspot.com/2011/04/tugas-kmb-iii-ke-5.html

B. Struktur MikroskopisSistem perkemihan terdiri dari: a) dua ginjal (ren) yang menghasilkan urin, b) dua ureter yang membawa urin dari ginjal ke vesika urinaria (kandung kemih), c) satu vesika urinaria (VU), tempat urin dikumpulkan, dan d) satu urethra, urin dikeluarkan dari vesika urinaria.1) Ginjal (Ren)Ginjal terletak pada dinding posterior abdomen di belakang peritoneum pada kedua sisi vertebra thorakalis ke 12 sampai vertebra lumbalis ke-3. Bentuk ginjal seperti biji kacang. Ginjal kanan sedikit lebih rendah dari ginjal kiri, karena adanya lobus hepatis dexter yang besar.

Fungsi ginjal Memegang peranan penting dalam pengeluaran zat-zat toksis atau racun Mempertahankan suasana keseimbangan cairan Mempertahankan keseimbangan kadar asam dan basa dari cairan tubuh Mengeluarkan sisa-sisa metabolisme akhir dari protein ureum, kreatinin dan amoniak.

Setiap ginjal terbungkus oleh selaput tipis yang disebut kapsula fibrosa, terdapat cortex renalis di bagian luar, yang berwarna cokelat gelap, dan medulla renalis di bagian dalam yang berwarna cokelat lebih terang dibandingkan cortex. Bagian medulla berbentuk kerucut yang disebut pyramides renalis, puncak kerucut tadi menghadap kaliks yang terdiri dari lubang-lubang kecil disebut papilla renalis.Hilum adalah pinggir medial ginjal berbentuk konkaf sebagai pintu masuknya pembuluh darah, pembuluh limfe, ureter dan nervus.. Pelvis renalis berbentuk corong yang menerima urin yang diproduksi ginjal. Terbagi menjadi dua atau tiga calices renalis majores yang masing-masing akan bercabang menjadi dua atau tiga calices renalis minores.Struktur halus ginjal terdiri dari banyak nefron yang merupakan unit fungsional ginjal. Diperkirakan ada 1 juta nefron dalam setiap ginjal. Nefron terdiri dari : Glomerulus, tubulus proximal, ansa henle, tubulus distal dan tubulus urinarius.

2) UreterTerdiri dari 2 saluran pipa masing-masing bersambung dari ginjal ke vesika urinaria. Panjangnya 25-30 cm, dengan penampang 0,5 cm. Ureter sebagian terletak pada rongga abdomen dan sebagian lagi terletak pada rongga pelvis.

Lapisan dinding ureter terdiri dari: Dinding luar jaringan ikat (jaringan fibrosa) Lapisan tengah lapisan otot polos Lapisan sebelah dalam lapisan mukosa

Lapisan dinding ureter menimbulkan gerakan-gerakan peristaltic yang mendorong urin masuk ke dalam kandung kemih.

3) Vesika Urinaria (Kandung Kemih)Vesika urinaria bekerja sebagai penampung urin. Organ ini berbentuk seperti buah pir (kendi). letaknya d belakang simfisis pubis di dalam rongga panggul. Vesika urinaria dapat mengembang dan mengempis seperti balon karet.

Dinding kandung kemih terdiri dari: Lapisan sebelah luar (peritoneum) Tunika muskularis (lapisan berotot) Tunika submukosa Lapisan mukosa (lapisan bagian dalam)

4) UrethraMerupakan saluran sempit yang berpangkal pada vesika urinaria yang berfungsi menyalurkan air kemih ke luar.

Pada laki-laki panjangnya kira-kira 13,7-16,2 cm, terdiri dari : Urethra pars Prostatica Urethra pars membranosa ( terdapat spinchter urethra externa) Urethra pars spongiosa

Urethra pada wanita panjangnya kira-kira 3,7-6,2 cm (Taylor), 3-5 cm (Lewis). Sphincter urethra terletak di sebelah atas vagina (antara clitoris dan vagina) dan urethra disini hanya sebagai saluran ekskresi.

Dinding urethra terdiri dari 3 lapisan: Lapisan otot polos, merupakan kelanjutan otot polos dari Vesika urinaria. Mengandung jaringan elastis dan otot polos. Sphincter urethra menjaga agar urethra tetap tertutup. Lapisan submukosa, lapisan longgar mengandung pembuluh darah dan saraf. Lapisan mukosa4,5

Fungsi GinjalGinjal melakukan penyesuaian terhadap perubahan pemasukan atau pengeluaran berbagai bahan sebagai usaha untuk mempertahankan CES dalam batas-batas sempit yang sesuai dengan kehidupan. Fungsi ginjal sebahagian besar dalam mempertahankan kestabilan lingkungan cairan internal antara lain adalah : a. Mempertahankan keseimbangan air dalam tubuh.b. Mengatur jumlah dan konsentrasi sebagian besar ion CES, termasuk Na+, Cl-, K+, HCO3-, Ca2+, Mg++, SO42-, PO43- dan H+. bahkan fluktuasi minor pada konsentrasi sebagian elektrolit ini dalam CES dapa menimbulkan pengaruh besar.c. Memelihara volume plasma yang sesuai dalam pengaturan keseimbangan asam basa dan H20.d. Membantu memelihara keseimbangan asam basa tubuh dengan menyesuaikan pengeluaran H+ dan HCO3- melalui urin. e. Memelihara osmolaritas berbagai cairan tubuh, terutama melalui pengaturan keseimbangan H20.f. Mengeksresikan produk-produk sisa (buangan) dari metabolism tubuh, misalnya asam urat, urea dan kreatinin. Zat-zat ini bersifat toksik sekiranya terjadi penumpukan.g. Mengeksresikan banyak senyawa asing, misalnya obat, zat penambah pada makanan dll.h. Mensekresikan eritropoeitin, hormone yang dapat merangsang pembentukan SDM.i. Mensekresikan rennin, suatu hormone yang memicu reaksi konversi garam oleh ginjal.j. Mengubah vitamin D ke bentuk aktifnya.

Sistem kemih terdiri dari organ ginjal yang penting dalam pembentukan urin. Ginjal terdiri dari jutaan unit fungsional yang dikenal sebagai nefron. Fungsi nefron antara lain :Tabel 1KomponenBagian Fungsi

VaskulerArteriol aferen- mengangkut darah ke glomerulus

Glomerulus- berkas kapiler yg menyaring plasma bebas protein ke dalam komponen tubulus

Arteriol eferen- mengangkut darah dari glomerulus

Kapiler peritubulus- memperdarahi jaringan ginjal

Vaskuler/ tubulusApparatus juxtaglomerularis- Mensekresikan zat yang berperan mengontrol fungsi ginjal.

Tubulus Kapsul bowman- Mengumpul filtrate glomerulus

Tubulus proksimal- Reabsorpsi dan sekresi tidak terkontrol thd zat tertentu.

Lengkung Henle- Membentuk gradient osmotic

Tubulus distal- Sekresi dan reabsorbsi tidak terkontrol zat tertentu

Ductus Koligens- reabsorpsi H2O dalam jumlah bervariasi; mengalirkan urin keluar ke pelvis ginjal.

Proses Pembentukan Urin

Gambar 6: Mekanisme pembentukan urinSumber: http://extraradiation.blogspot.com/2012/10/alur-media-kontras-intra-vena-jalur.html

A. Filtrasi glomerulus1. Pada saat darah mengalir melalui glomerulus, terjadi filtrasi plasma bebas protein menembus kapiler glomerulus ke dalam kapsula Bowman. 2. Untuk dapat difiltrasi, suatu bahan harus melewati :a. Pori-pori antara sel endotel di kapiler glomerulusb. Membran basal aselluler-terdiri dari glikoprotein (menghambat filtrasi protein) dan kolagen (menghasilkan kekuatan struktural).c. Celah filtrasi antara tonjolan-tonjolan podosit di lapisan dalam kapsul Bowman3. Tekanan darah pada arteriol aferen relatif cukup tinggi sedangkan pada arteriol eferen relatif lebih rendah, sehingga keadaan ini menimbulkan filtrasi pada glomerulus. Cairan filtrasi dari glomerulus akan masuk menuju tubulus, dari tubulus masuk kedalam ansa henle, tubulus distal, duktus koligentes, pelvis ginjal, ureter, vesica urinaria, dan akhirnya keluar dalam bentuk urine.4. Permiabilitas membran kapiler glomerulus 100-1000 kali lebih permiabel dibandingkan dengan permiabilitas kapiler pada jaringan lain.

Pengaturan GFR (Glomerulus Filtration Rate)1. Rata-rata GFR normal pada laki-laki sekitar 125 ml/menit. GFR pada wanita lebih rendah dibandingkan pada pria. Faktor-faktor yang mempengaruhi besarnya GFR antara lain ukuran anyaman kapiler, permiabilitas kapiler, tekanan hidrostatik, dan tekanan osmotik yang terdapat di dalam atau di luar lumen kapiler. Proses terjadinya filtrasi tersebut dipengaruhi oleh adanya berbagai tekanan sebagai berikut:a) Tekanan hidrostatik kapiler pada glomerulus 55 mmHgb) Tekanan hidrostatik capsula bowman 15 mmHgc) Tekanan osmotic koloid plasma 30 mmHg2. Tekanan osmotic netto yang mendorong filtrasi = 55-(30+15) = 10 mmHg. Tekanan ringan ini merupakan penyebab berpindahnya sejumlah besar cairan dari darah menembus membran glomerulus yang sangat permeabel. 3. Tekanan darah kapiler glomerulus adalah gaya pendorong utama yang berperan untuk menginduksi filtrasi glomerulus. Semakin tinggi tekanan kapiler pada glomerulus semakin meningkat filtrasi dan sebaliknya semakin tinggi tekanan pada capsula bowman, serta tekanan osmotic koloid plasma akan menyebabkan semakin rendahnya filtrasi yang terjadi pada glomerulus.

Faktor-faktor yang mempengaruhi laju filtrasi glomerulus (GFR).1. Faktor-faktor yang mempengaruhi laju filtrasi glomerulus sebagai berikut:a) Tekanan glomerulus: semakin tinggi tekanan glomerulus semakin tinggi laju filtrasi, semakin tinggi tekanan osmotic koloid plasma semakin menurun laju filtrasi, dan semakin tinggi tekanan capsula bowman semakin menurun laju filtrasi.b) Aliran darah ginjal: semakin cepat aliran darah ke glomerulus semakin meningkat laju filtrasi.c) Perubahan arteriol aferen: apabila terjadi vasokontriksi arteriol aferen akan menyebabakan aliran darah ke glomerulus menurun. Keadaan ini akan menyebabkan laju filtrasi glomerulus menurun begitupun sebaliknya.d) Perubahan arteriol efferent: pada kedaan vasokontriksi arteriol eferen akan terjadi peningkatan laju filtrasi glomerulus begitupunsebaliknya.e) Pengaruh perangsangan simpatis, rangsangan simpatis ringan dan sedang akan menyebabkan vasokontriksi arteriol aferen sehingga menyebabkan penurunan laju filtrasi glomerulus.f) Perubahan tekanan arteri, peningkatan tekanan arteri melalui autoregulasi akan menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah arteriol aferen sehingga menyebabkan penurunan laju filtrasi glomerulus. Autoregulasi GFR terdiri dari dua mekanisme yaitu :a. Mekanisme miogenik Otot polos vaskuler arteriol berkontraksi secara inheren terhadap respons terhadap peregangan yang seterusnya meningkatkan tekanan di dalam pembuluh. Vasodilatasi : terjadi apabila pembuluh teregang karena penurunan tekanan darah Vasokonstriksi : terjadi apabila meningkatnya tekanan darah

b. Mekanisme tubuloglomerulus Melibatkan apparatus juxtaglomerulus. Macula densa berfungsi mendeteksi kecepatan aliran cairan dalam tubulus dan sebagai respons, sel-sel dari macula densa ini memicu pengeluaranzat-zat kimia vasoaktif dari apparatus juxtaglomerulus. Contoh : peningkatan GFR akibat peningkatan tekanan arteri, meningkatkan pengangkutan Na+ ke tubulus distalis. Sebagai respons,macula densa mendeteksi, dan mensekresi ATP dan adenosine di mana keduanya bekerja secara parakrin terhadap arteriola afferent, menyebabkan konstriksi dan seterusnya meningkatkan aliran dan tekanan arteri, mengembalikan GFR ke batas normal.

Komposisi Filtrat GlomerulusDalam cairan filtrat tidak ditemukan eritrosit, sedikit mengandung protein (1/200 protein plasma). Jumlah elektrolit dan zat-zat terlarut lainnya sama dengan yang terdapat dalam cairan interstitisial pada umumnya. Dengan demikian komposisi cairan filtrat glomerulus hampir sama dengan plasma kecuali jumlah protein yang terlarut. Sekitar 99% cairan filtrat tersebut direabsorpsi kembali ke dalam tubulus ginjal.3

B. Reabsorpsi dalam tubulusHampir 99% dari cairan filtrat direabsorpsi kembali bersama zat-zat yang terlarut didalam cairan filtrate tersebut. Akan tetapi tidak semua zat-zat yang terlarut dapat direabsorpsi dengan sempurna, antara lain glukosa dan asam amino. Mekanisme terjadinya reabsorpsi pada tubulus melalui dua cara yaitu:a. Transport aktif Zat-zat yang mengalami transport aktif pada tubulus proksimal yaitu ion Na+, K+, PO4-, NO3-, glukosa dan asam amino. Terjadinya difusi ion-ion khususnya ion Na+, melalui sel tubulus kedalam pembuluh kapiler peritubuler disebabkan perbedaan potensial listrik didalam epitel tubulus dan diluar sel. Perbedaan electrochemical gradient ini membantu terjadinya proses difusi. Selain itu perbedaan konsentrasi ion Na+didalam dan diluar sel tubulus membantu meningkatkan proses difusi tersebut. Meningkatnya difusi natrium disebabkan permiabilitas sel tubuler terhadap ion natrium relative tinggi. Keadaan ini dimungkinkan karena terdapat banyak mikrovilli yang memperluaspermukaan tubulus. Proses ini memerlukan energi dan dapat berlangsung terus-menerus.b. Transpor pasif Zat terpenting yang direabsorpsi secara pasif adalah Cl-, H2O, dan urea. Terjadinya transport pasif ditentukan oleh jumlah konsentrasi air yang ada pada lumen tubulus, permiabilitas membrane tubulus terhadap zat yang terlarut dalam cairan filtrate dan perbedaan muatan listrik pada dinding sel tubulus. Zat yang mengalami transfor pasif, misalnya ureum,sedangkan air keluar dari lumen tubulus melalui prosese osmosis.

Perbedaan kemampuan reabsorpsi tubulusTubulus proksimal : Tubulus proksimal ginjal mempunyai banyak mitokondria dan memerlukan energi untuk mengaktifkan sistem pompa natrium guna transport aktif ion Na+. Karena adanya reabsopsi di tubulus proksimal ini hanya 1/3 dari hasil filtrat glomerulus akan dilepaskan ke ansa Henle.Ansa Henle : Tubulus ini terbagi menjadi dua bagian. Bagian decendens mempunyai sedikit mitokondria di sel epitelnya, dan mempunyai permeabilitas yang tinggi terhadap air dan agak permeabel terhadap urea dan ion natrium. Bagian ascendens bersifat sedikit permeabel terhadap air dan urea, sehingga mencegah peningkatan konsentrasi urin karena terlepasnya air ke jaringan sekitar.Tubulus distal : Bagian segmen dilusi bersifat impermeable, dengan epitel endotel yang unik memungkin difusi pasif dari ion negatif yang akan diikuti oleh difusi pasif ion positif. Sedangkan bagian akhir epitelnya mendukung tranport aktif ion K+ke dalam lumen tubulus, namun impermeable terhadap urea.Duktus Koligens : Permeabilitasnya dipengaruhi oleh hormon ADH, peningkatan ADH akan menyebabkan peningkatan permeabilitas dan menimbulkan reabsopsi air yang meningkat. Selain itu epitelnya mendukung transport aktif ion positif (K+, Na+, H+dan Ca+). Mekanisme Counter Current. (mekanisme pemekatan dan pengentalan urin) Countercurrent multiplier system terdapat di lengkung Henle. Sistem multiplikasi secara dasarnya adalah suatu proses di mana H2O dan Na+ (secara transport aktif, diikuti Cl- secara pasif) diekstrak dari cairan filtrate keluar pars ascenden lengkung. Terdiri dari : 2 pembuluh sejajar, berdekatan, cukup panjang (nefron juxtamedullare), aliran berlawanan, bentuk pipa U.

Terdiri dari :a. Counter Current Multiplier :Bermula di tubulus kontortus proksimal di mana air dan zat-zat tertentu di reabsorpsi sehingga menyebabkan cairan filtrat memiliki osmolaritas yang sama dengan cairan interstitial tubuh. Di ansa Henle pars descendens (concentrating segment), membran yang permeabel terhadap air dan impermeable terhadap solute lain memjadikan osmolalitas tubular meningkat terus menerus di bawah lengkung. Di ansa Henle pars ascendens(diluting segment) yang impermeable terhadap air, dan permeabel terhadap NaCl dan urea (segmen tipis) menjadikan cairan filtrat hipoosmotik sedangkan cairan interstitial medulla hipertonik. Secara mendasar, mekanisme ini penting dalam membentuk osmotic concentration gradient terhadap cairan interstitial di samping memekatkan urin melalui reabsorpsi air.

b. Counter Current Exchanger (vasa recta)Mekanisme ini berfungsi di vasa recta, di mana aliran darah yang rendah di vasa recta dapat mempertahankan konsentrasi NaCl dan urea yang tinggi di cairan interstitial medulla.Langkah-langkah :1. Sewaktu natrium ditransportasikan keluar pars ascendens, cairan interstitial yang melingkupi lengkung henle menjadi pekat2. Air tidak dapat mengikuti natrium keluar pars ascendens. Filtrat yang tersisa secara progresif menjadi encer.3. Pars descendens lengkung bersifat permeable terhadap air. Air meninggalkan bagian ini dan mengalir mengikuti gradien konsetrasi ke dalam ruang intersisium. Hal ini menyebabkan pemekatan cairan pars descendens. Sewaktu mengalir ke pas ascendens, cairan mengalami pengenceran progrsif karena natrium dipompa keluar.4. Hasil akhir adalah pemekatan cairan interstisium di sekitar lengkung henle. Konsentrasi tertinggi terdapat di daerah yang mengelilingi bagian bawah lengkung dan menjadi semakin encer mengikuti pars asendens.5. Di bagian puncak pars asendens lengkung, cairan tubulus bersifat isotonik atau bahkan bersifat hipotonik.

Tabel 2 Tubulus Proksimala. Glukosa dan asam amino: 100%, kotransport dengan Na+b. Na+ : Reabsorpsi aktif, 67%, obligat, tidak dapat dikendalikan, Cl-c. PO4- & elektrolit lain : bervariasi, dapat dikendalikand. Air : reabsorpsi osmotic, 65%, obligat, tidak dapat dikendalikane. Urea : reabsorpsi pasif, 50%, obligat, tidak dapat dikendalikan.f. K+ : semua direabsorpsi, obligat tidak dapat dikendalikan.

Ansa HenlePars Descendensa. Air : 15%, direabsorpsi secara osmotic, tidak dapat dikendali.b. (kemungkinan NaCl) : sekresi pasif, tidak dapat dikendali

Pars AscendensNaCl : 25%, direabsorpsi aktif, tidak dapat dikendali, Bagian ini impermeabel terhadap substansi lain.

Tubulus Distalisa. Na+ : reabsorspsi bervariasi, Kendali : aldosteroneb. Air : reabsorspsi bervariasi, Kendali : ADH

Ductus KoligensAir : reabsorspsi bervariasi, Kendali : ADH

Hormon AntidiuretikADH adalah hormon yang dihasilkan oleh hipotalamus dan disekresi ke dalam sirkulasi umum oleh kelenjar hipofisis posterior. Hormon bekerja pada duktus koligens ginjal untuk meningkatkan reabsorpsi (penghematan) air dan memungkinkan ekskresi urin yang pekat. Faktor-foktor yang meningkatkan pelepasan ADH adalah : Peningkatan osmolaritas plasma yang dideteksi eoleh osmoreseptor yang terletak di dalam hipotalamus. Penurunan VSE yang dideteksi oleh reseptor volume yang terletak di dalam sistem pembuluh darah pulmoner dan atrium kiri. Penurunan tekanan darah yang dideteksi oleh baroreseptor Stres dan nyeri Obat-obatan, termasuk morfin dan barbiturat Pembedahan dan anestetik tertentu Ventilator tekanan positif

Sementara faktor-faktor yang menurunkan pelepasan ADH : Penurunan osmolaritas plasma Peningkatan VSE Peningkatan tekanan darah Obat-obatan, termasuk dan etil alkohol

C. Sekresi dalam tubulusSedangkan sekresi tubulus melalui proses sekresi aktif dan sekresi pasif. Sekresi aktif merupakan kebalikan dari transpor aktif. Dalam proses ini terjadi sekresi dari kapiler peritubuler ke lumen tubulus. Sedangkan sekresi pasif melalui proses difusi. Ion NH3-yang disintesa dalam sel tubulus selanjutnya masuk kedalam lumen tubulus melalui proses difusi. Dengan masuknya ion NH3-kedalam lumen tubulus akan membantu mengatur tingkat keasaman cairan tubulus. Kemampuan reabsorpsi dan sekresi zat-zat dalam berbagai segmen tubulus berbeda-beda.Sistem sekresi yang terpenting adalah :1) H+, yang penting untuk mengatur keseimbangan asam-basa 2) K+, yang menjaga konsentrasi K+ plasma pada tingkat yang sesuai untuk mempertahankan eksitabilitas normal membran sel otot dan saraf dan 3) anion dan kation organik, yang melaksanakan eliminasi senyawa-senyawa organik asing dari tubuh

D. Eksresi urinBiasanya, dari 125 ml plasma yang difiltrasi per menit, 124 ml/menit direabsorpsi, sehingga jumlah akhir urin yang terbentuk rata-rata adalah 1ml/menit. Dengan demikian, urin yang tereksresi per hari adalah 1,5 liter dari 180 liter yang terfiltrasi. Urin mengandung berbagai produk sisa dengan konsentrasi tinggi ditambah sejumlah bahan dengan jumlah bervariasi yang diatur oleh ginjal, dan kelebihannya akan dikeluarkan melalui urin. Bahan-bahan yang bermanfaat ditahan melalui proses reabsorpsi sehingga tidak muncul di urin.4-7Faktor - Faktor yang Mempengaruhi Pembentukan Urine adalah : Hormon ADHHormon ini memiliki peran dalam meningkatkan reabsorpsi air sehingga dapat mengendalikan keseimbangan air dalam tubuh. Hormon ini dibentuk oleh hipotalamus yang ada di hipofisis posterior yang mensekresi ADH dengan meningkatkan osmolaritas dan menurunkan cairan ekstrasel. AldosteronHormon ini berfungsi pada absorbsi natrium yang disekresi oleh kelenjar adrenal di tubulus ginjal. Proses pengeluaran aldosteron ini diatur oleh adanya perubahan konsentrasi kalium, natrium, dan sistem angiotensin rennin. ProstaglandinProstagladin merupakan asam lemak yang ada pada jaringan yang berlungsi merespons radang, pengendalian tekanan darah, kontraksi uterus, dan pengaturan pergerakan gastrointestinal. Pada ginjal, asam lemak ini berperan dalam mengatur sirkulasi ginjal GukokortikoidHormon ini berfungsi mengatur peningkatan reabsorpsi natrium dan air yang menyebabkan volume darah meningkat sehingga terjadi retensi natrium ReninSelain itu ginjal menghasilkan Renin, yang dihasilkan oleh sel-sel apparatus jukstaglomerularis pada : Konstriksi arteria renalis ( iskhemia ginjal ) Terdapat perdarahan ( iskhemia ginjal ) Uncapsulated ren (ginjal dibungkus dengan karet atau sutra ) Innervasi ginjal dihilangkan Transplantasi ginjal ( iskhemia ginjal )Sel aparatus juxtaglomerularis merupakan regangan yang apabila regangannya turun akan mengeluarkan renin. Renin mengakibatkan hipertensi ginjal, sebab renin mengakibatkan aktifnya angiotensinogen menjadi angiotensin I, yg oleh enzim lain diubah menjadi angiotensin II; dan ini efeknya menaikkan tekanan darah.

Zat - zat diureticBanyak terdapat pada kopi, teh, alkohol. Akibatnya jika banyak mengkonsumsi zat diuretik ini maka akan menghambat proses reabsorpsi, sehingga volume urin bertambah. Suhu internal atau eksternal Jika suhu naik di atas normal, maka kecepatan respirasi meningkat dan mengurangi volume urin. Konsentrasi DarahJika kita tidak minum air seharian, maka konsentrasi air dalam darah rendah.Reabsorpsi air di ginjal mengingkat, volume urin menurun. EmosiEmosi tertentu dapat merangsang peningkatan dan penurunan volume urin.

Keseimbangan Asam-BasaSecara singkat, ketika [H+] plasma meningkat di atas normal sewaktu asidosis, kompensasi ginjal mencakup yang berikut:1. Peningkatan sekresi dan kemudian sekresi H+ di urin sehingga kelebihan H+ dieliminasi dan [H+] plasma berkurang.2. Reabsorpsi semua HCO3- yang terfiltrasi, plus penambahan HCO3- baru ke plasma sehingga terjadi peningkatan [HCO3-] plasma.Tabel 3: Ringkasan Respons Ginjal Terhadap Asidosis dan AlkalosisKelainan Asam-BasaSekresi H+Ekskresi H+Reabsorpsi HCO3 dan Penambahan HCO3 Baru ke PlasmaEkskresi HCO3-pH UrinPerubahan Kompensasitorik pH Plasma

AsidosisNormal (nol; semua yang difiltrasi direabsorpsi)AsamAlkalinisasi ke arah normal

AlkalosisAlkaliPengasaman ke arah normal

Jika [H+] plasma turun di bawah normal saat alkalosis, respons ginjal mencakup:1. Berkurangnya sekresi dan ekskresi H+ di urin, menahan H+ dan meningkatkan [H+] plasma.2. Reabsorpsi tak tuntas HCO3- yang terfiltrasi dan karenanya terjadi peningkatan ekskresi HCO3-, yang menurunkan [HCO3-] plasma.6Urin mengandung sekitar 95% air. Komposisi lain dalam urin normal adalah bagian padaat yang terkandung didalam air. Ini dapat dibedakan beradasarkan ukuran ataupun kelektrolitanya, diantaranya adalah : Molekul Organik : Memiliki sifat non elektrolit dimana memiliki ukaran yang reativ besar, didalam urin terkandung : Urea CON2H4 atau (NH2)2CO, Kreatin, Asam Urat C5H4N4O3, Dan subtansi lainya seperti hormon (Guyton, 1996) Ion : Sodium (Na+), Potassium (K+), Chloride (Cl-), Magnesium (Mg2+, Calcium (Ca2+). Dalam Jumlah Kecil : Ammonium (NH4+), Sulphates (SO42-), Phosphates (H2PO4-, HPO42-, PO43-), (Guyton, 1996) Warna : Normal urine berwarna kekuning-kuningan. Obat-obatan dapat mengubah warna urine seperti orange gelap. Warna urine merah, kuning, coklat merupakan indikasi adanya penyakit. Bau : Normal urine berbau aromatik yang memusingkan. Bau yang merupakan indikasi adanya masalah seperti infeksi atau mencerna obat-obatan tertentu. Berat jenis : Adalah berat atau derajat konsentrasi bahan (zat) dibandingkan dengan suatu volume yang sama dari yang lain seperti air yang disuling sebagai standar. Berat jenis air suling adalah 1, 009 ml. Normal berat jenis : 1010 1025 Kejernihan : Normal urine terang dan transparan. Urine dapat menjadi keruh karena ada mukus atau pus. pH : Normal pH urine sedikit asam (4,5 - 7,5). Urine yang telah melewati temperatur ruangan untuk beberapa jam dapat menjadi alkali karena aktifitas bakteri. Vegetarian urinennya sedikit alkali.5,6,7

PenutupPada skenario dikatakan bahwa mengeluh nyeri hebat pada perut. Dari pembahasan di atas itu dikarenakan adanya gangguan pada ginjal yang menyangkut tentang mekanismenya. Dan untuk mengatasi hal tersebut, ginjal menjalankan fungsinya sebagai homeostasis dengan beberapa mekanisme kerja yang salah satunya melibatkan kerja hormon khususnya ADH (Antidiuretik hormon) dan aldosterone.

Daftar Pustaka1. Snell, Richard S. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 5. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC; 20062. Pearce, Efelin C. Anatomi dan fisiologi untuk paramedic. Jakarta : PT Gramedia Pustaka Utama ; 20063. Wibowo DS. Anatomi tubuh manusia. Jakarta : PT Gramedia Widiasarana Indonesia ; 20054. Ganong WF. Buku ajar fisiologi kedokteran. Edisi 22. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC; 20085. Guyton dan Hall. Buku ajar fisiologi kedokteran. Edisi 2. Jakarta: Penertbit buku kedokteran EGC; 20076. Sherwood L. Fisiologi manusia. Edisi 2. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC; 20017. Scalon, valarie C.Buku Ajar Anatomi dan Fisiologi. Jakarta : penerbit buku kedokteran EGC;2000

3