BAB IPENDAHULUAN

Congenital talipes Equinovarus merupakan suatu kelainan bawaan yang

sering ditemukan pada bayi baru lahir, mudah didiagnosis, tapi koreksi

sepenuhnya sulit dilakukan. Sering ditemukan karena ketidaktahuan keluarga

penderita, sehingga kelainan menjadi terbengkalai. Clubfoot adalah istilah umum

yang digunakan untuk menggambarkan deformitas umum dimana kaki berubah

dari posisi yang normal. Clubfoot sering disebut juga Congenital talipes Equino

Varus (CTEV). 1,3

CTEV adalah deformitas yang meliputi flexi dari pergelangan kaki, inversi

dari tungkai, adduksi dari kaki depan, dan rotasi media dari tibia. Tanpa terapi,

pasien dengan clubfoot akan berjalan dengan bagian luar kakinya, yang mungkin

menimbulkan nyeri dan atau disabilitas. Meskipun begitu, hal ini masih menjadi

tantangan bagi keterampilan para ahli bedah ortopedik akibat adanya

kecenderungan kelainan ini menjadi relaps, tanpa memperdulikan apakah kelainan

tersebut diterapi secara operatif maupun konservatif.2

Salah satu alasan terjadinya relaps antara lain adalah kegagalan ahli bedah

dalam mengenali kelainan patoanatomi yang mendasarinya. Clubfoot seringkali

secara otomatis dianggap sebagai deformitas equinovarus, namun ternyata

terdapat permutasi dan kombinasi lainnya, seperti Calcaneovalgus, Equinovalgus

dan calcaneovarus yang mungkin saja terjadi.7

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI DAN FISIOLOGI KAKI

Pada kehidupan sehari-hari, fungsi kaki digambarkan dengan

bermacam-macam pandangan, antara lain: sebagai basis tumpuan, sebagai

peredam guncangan, sebagai penyesuai gerak dan sebagai pengungkit yang

rigid untuk stabilisasi.5

1. Struktur Tulang

Kaki adalah suatu kesatuan unit yang kompleks dan terdiri dari 26 buah

tulang yang dapat menyangga berat badan secara penuh saat berdiri dan

mampu memindahkan tubuh pada semua keadaan tempat berpijak. Ke-26

tulang itu terdiri dari: 14 falang, 5 metatarsal dan 7 tarsal. Kaki dapat dibagi

menjadi 3 segmen fungsional.5,6

a. Hindfoot (segmen posterior)

Bagian ini terletak langsung dibawah os tibia dan berfungsi sebagai

penyangganya. Terdiri dari:

▪ Talus yang terletak di apeks kaki dan merupakan bagian dari sendi

pergelangan kaki

▪ Calcaneus yang terletak dibagian belakang dan kontak dengan

tanah

b. Midfoot (segmen tengah)

Terdiri dari 5 tulang tarsal yaitu:

▪ 3 cuneiforme: medial, intermedium dan lateral

▪ Cuboid

▪ Navikulare

Ke-5 tulang tersebut membentuk persegi empat ireguler dengan dasar

medial dan apeks lateral. 3 cuneiforme dan bagian anterior cuboid serta

naviculare dan bagian belakang tulang cuboid membentuk suatu garis.

2

c. Forefoot (segmen anterior)

Bagian ini terdiri dari:

▪ 5 metatarsal: I, II, III, IV, V

▪ 14 falang. Dimana ibu jari kaki mempunyai 2 falang sedangkan

setiap jari lainnya 3 falang

2. Struktur Persendian dan Ligamen

Tulang-tulang tersebut diatas membentuk persendian-persendian sebagai

berikut:4,5

a. Artikulatio talocruralis

Merupakan sendi antara tibia dan fibula dengan trachlea talus. Sendi ini

distabilkan oleh ligamen-ligamen:

▪ Sisi medial: lig. Deltoid yang terdiri dari:

◦ Lig. tibionavikularis

◦ Lig. calcaneotibialis

◦ Lig. talotibialis anterior dan posterior

▪ Sisi lateral:

◦ Lig. talofibularis anterior dan posterior

◦ Lig. Calcaneofibularis

Gerak sendi ini: Plantar fleksi, Dorsofleksi, Sedikit abduksi dan adduksi

pergelangan kaki.

b. Artikulatio talotarsalis

Terdiri dari 2 buah sendi yang terpisah akan tetapi secara fisiologi

keduanya merupakan 1 kesatuan, yaitu:

Bagian belakang: artikulatio talocalcanearis/subtalar

Ligamen yang memperkuat adalah: ligg. talocalcanearis anterior,

posterior, medial dan lateral

▪ Bagian depan: artikulatio talocalcaneonavicularis

Ligamen yang memperkuat adalah: Lig. Tibionavikularis, Lig.

Calcaneonaviculare plantaris, Lig. bifurcatum: pars

calcaneonavicularis (medial) dan pars calcaneocuboid (lateral)

berbentuk huruf V

3

Gerak sendi ini: Inversi pergelangan kaki, Eversi pergelangan kaki

c. Articulatio tarsotransversa (CHOPART)

Disebut juga sendi midtarsal atau ‘surgeon’s tarsal joint’ yang sering

menjadi tempat amputasi kaki

Terdiri dari 2 sendi, yaitu:

Articulatio talonavicularis

Articulatio calcaneocuboid, yang diperkuat oleh:

◦ Pars calcaneocuboid lig. bifurcati di medial

◦ Lig. calcaneocuboid dorsalis di sebelah dorsal

◦ Lig. calcaneocuboid di sebelah plantar

Gerak sendi ini: Rotasi kaki sekeliling aksis, memperluas inversi dan

eversi art. Talotarsalis

d. Artikulatio tarsometatarsal (LISFRANC)

Adalah sendi diantara basis os metatarsal I-V dengan permukaan sendi

distal pada os cuneiformis I-III

Rongga sendi ada 3 buah, yaitu:

Diantara os metatarsal I dan cuneoformis I

Diantara os metatarsal II dan III dengan cuneiformis II dan III

Diantara os metatarsal IV dan V dengan cuboid

Ligamentum pengikatnya adalah:

◦ Ligg. Tarsi plantaris

◦ Ligg. Tarsi dorsalis

◦ Ligg. Basium os metatarsal dorsalis, interosea dan plantaris

e. Articulatio metacarpofalangeal

Ligamen pengikatnya adalah: lig. collateralia pada kedua sisi tiap sendi

Gerak sendi ini: Fleksi-ekstensi sendi metacarpal, Abduksi-adduksi sendi

metacarpal

f. Artculatio interfalangeal

Ligamen pengikat: lig. colateral di sebelah plantar pedis

4

Gerak sendi ini: Fleksi-ekstensi interfalang, Abduksi-adduksi

interfalang

3. Otot Penggerak Kaki

Otot-otot penggerak kaki dibagi menjadi 2, yaitu:5,6

a. Otot-otot ekstrinsik

Adalah otot-otot yang berorigo dan bekerja di luar kaki. Otot-otot

tersebut adalah otot-otot tungkai bawah, yaitu: M. gastrocnemius,

M. Soleus.

Otot ekstrinsik yang lain dibagi menjadi 3 kelompok, yaitu:

Kelompok lateral terdiri dari:

- M. peroneus longus dan brevis: berorigo pada sisi lateral fibula.

Peroneus brevis berinsersi di basis metatarsal V sedangkan

peroneus longus pada basis metatarsal I dan suneiformis medialis

di permukaan plantar.

Berfungsi untuk: eversi pergelangan kaki.

Kelompok anterior terdiri dari:

- M. tibialis anterior: berorigo pada sisi lateral tibia dan berinsersi

di cuneiformis medialis dan basis metatarsal I.

Berfungsi untuk: inversi pergelangan kaki, dorsofleksi

pergelangan kaki

- M. ekstensor hallucis longus: berorigo pada permukaan anterior

fibula dan membran interoseus dan berinsersi di atas falang distal

ibu jari kaki.

Berfungsi untuk: ektensi ibu jari kakai, membantu dorsofleksi

pergelangan kaki

- M. ekstensor digitorum longus: berorigo pada condylus tibia

lateralis dan permukaan anterior fibula dan berakhir sebagai 4

tendon yang melekat disisi dorsal ke-4 jari-jari kaki. Di ujung tiap

tendon terbagi tiga, 1 berinsersi di atas falang tengah dan 2

lainnya berinsersi di atas falang distal.

Berfungsi untuk: ~ ekstensi jari-jari kaki, bersama-sama

dengan m. peroneus tertius, yang merupakan bagian dari

5

ekstensor digirotum longus membantu dorsofleksi dan eversi

pergelangan kaki.

Kelompok medial terdiri dari:

- M. tibialis posterior:berorigo pada tibia dan sisi posterior fibula

dan berinsersi di tarsal dan metatarsal medial.

Berfungsi untuk: inversi pergelangan kaki, plantarfleksi

- M. fleksor hallucis longus: berorigo pada sisi lateral fibula dan

tibia, berinsersi di falang distal ibu jari kaki.

Berfungsi untuk: fleksi falang distal ibu jari kaki

- M. fleksor digitorum longus: berorigo pada sisi posterior tibia dan

berinsersi di sisi lateral falang distal ke-4 jari kaki.

Berfungsi untuk: fleksi jari-jari kaki

b. Otot-otot intrinsik

Adalah otot-otot yang berorigo dan berinsersi pada kaki. Otot-otot

tersebut adalah otot-otot kaki. Otot-otot ini tidak dapat diperiksa secara

individual dan untuk detailnya, dapat merujuk ke buku-buku anatomi..

Yang termasuk otot-otot intrinsik yaitu:

Lapis I

M. Abduktor digiti kuinti

M. abduktor hallucis

M. Fleksor digitorum brevis

Lapis II

M. Kuadratus plantaris

Mm. Lumbricales

Lapis III

M. Adduktor hallucis kaput transversal dan oblik

M. Fleksor hallucis brevis

M. Fleksor digiti kuinti brevis

Lapis IV

Mm. Interosseus plantaris dan dorsalis

6

Otot-otot yang dipersarafi oleh n. plantaris medial, yaitu: m. abduktor

hallucis, fleksor digitorum brevis, fleksor hallucis brevis dan lumbricales I,

berfungsi untuk:

Fleksi jari-jari kaki terutama pada sendi metatarsofalangeal ibu jari

menstabilisasi falang jari pertama saat fase push-off saat berjalan

Otot-otot yang dipersarafi oleh n. plantaris lateral, yaitu: m. abduktor

hallucis, abduktor digiti kuinti, fleksor digiti kuinti, kuadratus plantaris,

lumbricalea dan interosseus, berfungsi untuk: mempertahankan arkus kaki,

fleksi sendi metatarsofalangeal jari-jari kaki, adduksi dan abduksi jari-jari

kaki

4. Pergerakan Kaki

Gerakan kaki dan pergelangan kaki melibatkan lebih dari 1 sendi. Dasar

dari gerakan-gerakan dan lingkup gerak sendinya adalah:2,5

1. Gerakan pergelangan kaki

- Dorsofleksi 200

- Plantarfleksi 500

2. Gerakan subtalar

- Inversi 50

- Eversi 50

3. Gerakan midtarsal

- Adduksi forefoot (supinasi) 200

- Abduksi forefoot (pronasi) 100

4. Gerakan jari-jari

- Fleksi 450

- Ekstensi 700-900

7

Nilai normal dari pengukuran sudut proyeksi kaki dari hasil radiografi

posisi anteroposterior dan lateral adalah sebagai berikut:2,10

Posisi anteroposterior Lingkup normal (dalam

derajat)

Talocalcaneal (T-C)

Talo-metatarsal I (T-MT1)

Talo- metatarsal V (T-MT5)

20-50

0-20

0

Posisi lateralTalocalcaneus (T-C)

Tibiotalar

Tibiocalcaneus (dorsofleksi maksimal)

25-50

70-100

25-60

Indeks talocalcaneusJumlah sudut T-C pada proyeksi anteroposterior dan lateral

> 40

8

B. CONGENITAL TALIPES EQUINO VARUS

1. Definisi

Congenital talipes equinovarus (CTEV) atau sering disebut congenital

club foot adalah deformitas yang meliputi flexi dari pergelangan kaki, inversi

dari tungkai, adduksi dari kaki depan, dan rotasi media dari tibia (Priciples of

Surgery, Schwartz).

Taliper berasal dari kata talus (ankle) dan pes (foot), menunjukan suatu

kelainan pada kaki (foot) yang menyebabkan penderitanya berjalan pada

angke-nya. Sedang Equinovarus berasal dari kata equino (meng.kuda) dan

varus (bengkok ke arah dalam/medial).1,3

2. Etiologi

Sampai sekarang, penyebab dari deformitas ini masih belum dapat dipastikan,

meskipun demikian dikemukakan berbagai macam teori tentang hal itu.

Antara lain: 2,10

a. Mekanik

Teori ini merupakan teori tertua yang dikemukakan oleh Hippocrates yang

menyatakan bahwa posisi equinovarus kaki fetus disebabkan oleh tekanan

mekanik eksternal.

Teori ini diperkuat oleh observasi bahwa insiden CTEV tidak meningkat

pada kondisi lingkungan prenatal yang cenderung membuat uterus terlalu

penuh, seperti kembar, janin besar, primipara, hydramnion dan

oligohidramnion. Teori ini bertentangan dengan teori kedua tentang faktor

lingkungan intrauterin berikut ini.

b. Environmental

- Browne (1936) menyatakan teori peningkatan tekanan intrauterin yang

menyebabkan imobilisasi ekstremitas sehingga menyebabkan

deformitas. Teori lain adalah perubahan ukuran uterus atau karena

bentuk, seperti misalnya terdapat lekukan pada konveksitas uterus dan

oligohydramnion.

- Karena obat-obatan, seperti yang sering ditemukan pada ‘thalidomide

baby’

9

c. Herediter

- Wynne-Davies (1964) meneliti lebih dari 100 penderita dan generasi

pertamanya. Didapatkan hasil bahwa deformitas tersebut terjadi pada

2,9% saudara kandung. Sedangkan pada populasi umum terdapat 1 :

1000 kelahiran.

- Idelberger meneliti pada anak kembar dan mendapatkan angka 32,5%

penderita CTEV pada kembar monozygotik dan 2,9% pada dizygotik.

Angka terakhir sama seperti insiden pada saudara kandung bukan

kembar.

d. Idiopatik

Böhm menyatakan teori terhambatnya perkembangan embrio. Kaki

embrio normal saat usia 5 minggu kehamilan dalam posisi

equinovarus, jika terjadi terhambatnya perkembangan kaki pada salah

satu fase fisiologis dalam kehidupan embrio, maka deformitas ini akan

persisten hingga kelahiran.

Terdapat 4 fase dalam evolusi kaki manusia saat pertengahan

kehidupan prenatal, yaitu:

Fase I (Bulan ke-2): bentuk kaki dalam posisi equinus berat

(plantarfleksi ± 90º). Dan adduksi hind dan forefoot yang berat.

Fase II (Awal bulan ke-3): kaki berotasi ke posisi supinasi, tetapi

tetap plantarfleksi 90º, adduksi metatarsal.

Fase III (Pertengahan bulan ke-3): Inklinasi equinus berkurang

menjadi derajat ringan, posisi supinasi dan varus metatarsal tetap.

Fase IV (Awal bulan ke-4): Kaki dalam posisi midsupinasi dan

varus metatarsal yang ringan. Pada fase ini, secara bertahap, bidang

kaki dan tungkai bawah mulai tampak dalam posisi seperti kaki

dewasa.

e. Defek neuromuskular dan tulang prenatal

Gangguan anatomik intrisik pada sendi talocalcaneus dan pada

inervasi m. peroneus karena perubahan segmental medula spinalis.

10

Displasia tulang primer dan defek kartilago pada embrio 5-6

minggu.

Defek benih plasma primer

Insersi tendon yang abnormal dan displasia m. peroneus

3. Epidemiologi

Insidens CTEV yaitu 1 dari setiap 1000 kelahiran hidup. Lebih sering

ditemukan pada bayi laki-laki daripada perempuan (2:1). 50% bersifat

bilateral.7

4. Klasifikasi

Pada dasarnya CTEV diklasifikasikan dalam 2 kelompok:3,8

a. Tipe ekstrinsik/fleksibel

Tipe yang kadang-kadang disebut juga tipe konvensional ini merupakan

tipe yang mudah ditangani dan memberi respon terhadap terapi

konservatif. Kaki dalam posisi equinoverus akan tetapi fleksibel dan

mudah di koreksi dengan tekanan manuil. Tipe ini merupakan tipe

postural yang dihubungkan dengan postur intrauterin. Kelaian pada

tulang tidak menyeluruh, tidak terdapat pemendekan jaringan lunak yang

berat. Tampak tumit yang normal dan terdapat lipatan kulit pada sisi luar

pergelangan kaki.

b. Tipe intrinsik/rigid

Terjadi pada insiden kurang lebih 40% deformitas. Merupakan kasus

resisten, kurang memberi respon terhadap terapi konservatif dan kambuh

lagi dengan cepat. Jenis ini ditandai dengan betis yang kurus, tumit kecil

dan tinggi, kaki lebih kaku dan deformitas yang hanya dapat dikoreksi

sebagian atau sedikit dengan deformitas yang hanya dapat dikoreksi

sebagian atau sedikit dengan tekanan manual dan tulang abnormal

tampak waktu dilahirkan. Tampak lipatan kulit di sisi medial kaki.

11

5. Patofisiologi

Deformitas bentuk kaki dikarakterisasi dengan komponen-komponen

anatomis sebagai berikut:3,8,9

Adduksi midtarsal

Inversi pada sendi subtalar (varus)

Plantarfleksi sendi talocruralis (equinus)

Kontraksi jaringan di sisi medial kaki

Tendo Achilles memendek

Gastrocnemius kontraktur dan kurang berkembang

Otot-otot evertor sisi lateral tungkai bawah kurang berkembang

Kombinasi deformitas equinus pergelangan kaki dan sendi subtalar,

inversi hindfoot dan adduksi mid-forefoot disebabkan oleh displacement dari

sisi medial dan plantar serta rotasi medial sendi talocalcaneonavicular

Schlicht (1963) melaporkan suatu penelitian CTEV yang dilakukannya

pada bayi-bayi yang lahir mati atau mati segera sesudah lahir. Dilakukan

diseksi kaki, yang semuanya menunjukkan deformitas dengan derajat yang

berat. Dia menyatakan bahwa tulang-tulang mengalami distorsi, khususnya

talus, calcaneus, navicularis, cuboid dan metatarsal, tetapi yang paling parah

adalah talus. Tidak hanya terjadi malformasi tulang, tetapi jaringan-jaringan

lain yang berhubungan dengannya juga mengalami distorsi. Pada semua kaki

yang didiseksinya, talus memperlihatkan distorsi facet pada permukaan

superior, oleh karena itu tidak pas masuk dalam lekukan tibia-fibula. Inilah

penyebab terpenting persistensi deformitas equinus.

Talus dan calcaneus pada kaki deformitas berat sering lebih kecil

daripada normal, sehingga kakipun terlihat lebih kecil. Bentuk konveks pada

sisi lateral kaki disebabkan bukan saja oleh tarikan otot sisi medial kaki dan

tungkai bawah yang kontraktur, tetapi juga karena subluksasi sendi

calcaneocuboid, ligamen dan kapsul yang teregang.

Jaringan lunak juga ambil bagian dalam deformitas ini dan

menyebabkan posisi equinus dan varus dipertahankan karena ketegangan

pada jaringan ini.

12

Posisi equinus disebabkan oleh kontraktur dari otot-otot sebagai

berikut:

Gastrocnemius

Soleus

Tibialis posterior

Fleksor hallucis longus

Fleksor digitorum longus

Sedangkan posisi varus disebabkan oleh kontraktur pada otot-otot

sebagai berikut:

Tibialis anterior dan posterior

Fleksor hallucis longus

Fleksor digitorum longus

Ligamentum deltoid

Otot-otot kecil sisi medial kaki

13

6. Gambaran Klinik

Deformitas ini mudah dikenali dan terlihat nyata pada waktu lahir. Kaki

terputar dan terbelit sehingga telapak kaki menghadap posteromedial. Gejala-

gejala lokalnya adalah sebagai berikut:1,10

Inspeksi

Betis terlihat kurus, deformitas berupa equinus pada pergelangan kaki,

varus pada hindfoot/tumit dan adduksi dan supinasi pada forefoot

Palpasi

Pemeriksaan palpasi tidak memiliki banyak arti

Saat digerakkan

Deformitas terfiksir dan tidak dapat dikoreksi secara pasif. Meskipun

kaki pada bayi normal dapat terlihat dalam posisi equinovarus, tetapi

dapat didorsofleksikan sampai jari - jari menyentuh bagian depan

tungkai bawahnya.

Röntgen

Pemotretan sangat penting agar kaki dapat dinilai secara akurat.

Beatson dan Pearson mendeskripsikan suatu metoda untuk memperoleh

roentnogram posisi AP dan lateral yang sederhana dan mudah dilakukan,

yaitu dengan cara sendi panggul anak fleksi 90º dan lutut fleksi 45º-60º.

Untuk posisi AP, ke-2 kaki dipegang berdekatan dan taruh pada posisi

plantarfleksi 30º di atas film. Posisi lateral, kaki harus plantarfleksi 35º and

tabung sinar-x dipusatkan pada pergelangan kaki dan hindfoot.

Hasil foto menunjukkan bentuk dan posisi talus yang berguna untuk

penilaian penanganan. Pusat osifikasi pada talus, calcaneus dan cuboid

terhambat dan mungkin naviculare tidak tampak sampai tahun ketiga.

Biasanya deformitas ini disertai adanya torsi tibia.

14

7. Diagnosa Banding

Diagnosa CTEV sangat mudah karena bentuknya yang khas. Akan

tetapi ada beberapa kelainan yang secara anatomis menyerupainya.

Sedangkan untuk memberi penanganan yang sesuai dengan kelainan ini, perlu

mengetahui kelainan-kelainan lain yang serupa untuk membedakannya.

Beberapa diantaranya adalah:6,8

a. Absensi atau hipoplasia tibia congenital

b. dislokasi pergelangan kaki kongenital

Pada keduanya, kaki tampak seperti clubfoot. Pemeriksaan yang perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosa adalah:

Palpasi secara teliti hubungan anatomik hindfoot dengan maleolus

lateral dan medial

Pemeriksaan radiografi.

c. Acquired type of clubfoot

Pada bayi baru lahir biasanya tipe ini mudah dibedakan dengan tipe

kongenital, tetapi pada anak yang lebih besar lebih sulit. Biasanya sering

terjadi karena penyakit paralitik karena itu disebut juga paralytic clubfoot,

antara lain: myelomeningocele, tumor intraspinal, diasmatomyelia,

poliomyelitis, atrofi muskular progresif tipe distal, cerebral palsy dan

penyakit Guillain-Barré. Pemeriksaan:

Periksa vertebra secara teliti untuk mencari abnormalitas

Muscle testing

Radiogram seluruh kolum vertebra

Nilai sistem neuromuskular dengan teliti untuk menyingkirkan

penyalit paralitik

Pada poliomyelitis kaki teraba dingin dan biru, bukti paralisa (+)

Pada spina bifida terdapat gangguan sensasi dan perubahan trofi

Ada pula beberapa anomali lain yang ditemukan bersamaan dengan CTEV, antara lain:

a. Arthroghyposis multipleks congenital

Anomali ini sering disertai CTEV, oleh karena itu untuk mendiagnosanya perlu pemeriksaan:

15

sendi panggul, lutut, siku dan bahu perlu diperiksa dengan teliti

untuk mencari adanya subluksasi atau dislokasi.

Periksa LGS sendi-sendi perifer

kontraktur yang menyebabkan fleksi atau ekstensi abnormal

Yang khas pada arthroghyposis multipleks kongenital adalah penurunan

massa otot dan fibrosis.

b. Amputasi congenital

c. Konstriksi pita annular kongenital (Streeter’s dysplasia)

Cowell dan Hensinger meneliti 25 kasus konstriksi pita annular kongenital

pada ektremitas dan menemukan clubfeet pada 56% diantaranya.

d. Diasthrophic dwarfism

Bentuk tubuh kecil, masa kistik lunak pada daun telinga, palatum terbelah,

pemendekan metacarpal V dengan ibu jari yang hipermobil, kontraktur

fleksi dan berbagai derajat webbing pada sendi lutut, panggul, siku, bahu

dan interfalangeal. Deformitas equinovarus kaki derajat berat dan bilateral.

e. Displasia craniocarpotarsal (Freeman-Sheldon syndrome)

Wajah anak sangat khas. Dahi penuh, mata cekung kedalam, wajah bagian

tengah datar, mulut kecil dengan bibir maju seperti ‘bersiul’. Lipatan kulit

berbentuk huruf H pada dagu. Palatum tinggi dan suara sengau karena

pergerakan palatum terbatas. Jari-jari tanfan berdeviasi keatas. Deformitas

equinus disebabkan karena kontraktur fleksi jari-jari kaki.

f. Larsen’s syndrome

Ditandai dengan dislokasi sendi multipel (terutama lutut, sendi panggul

dan siku), wajah datar, tulang hidung terdorong kedalam, dahi menonjol,

jarak antar mata lebar, metacarpal pendek dengan ibu jari tangan

berbentuk sendok.

g. Möbius syndrome

Yang khas adalah wajah seperti topeng dengan abduksi kedua mata dan

paralisis nercus fasialis parsial atau komplit. Anomali lain adalah

syndactyly dengan ankilosis tulang sendi interfalangeal proksimal, absensi

16

pektoralis mayor, microdactylia dan kegagalan pembentukan semua

falang.

h. Long arm 18 deletion syndrome

i. Aminopterine-induced syndrome

Jika CTEV dihubungkan dengan anomali-anomali lain, atau bayi terlihat

tidak normal, perlu disarankan untuk mendapatkan konsultasi genetik.

Pengelolaan awal talipes equinovarus pada sindrome-sindroma ini

prinsipnya sama dengan CTEV tanpa anomali lain. Umumnya,

mempunyai prognosis yang lebih buruk dan deteksi dini akan membantu

mengurangi keanehan di masa depan.

8. Penatalaksanaan

Tujuan penatalaksanaan CTEV adalah:6,7

a. Mencapai reduksi konsentrik dislukasi atau subluksasi sendi

talocalcaneonavikular

b. Mempertahankan reduksi

c. Mengembalikan alignment persendian tarsal dan pergelangan kaki yang

normal

d. Mewujudkan keseimbangan otot antara evertor dan invertor; dan otot

dorsofleksor dan plantarfleksor

e. Mendapatkan kaki yang mobile dengan fungsi dan weight bearing yang

normal

Penatalaksanaan harus dimulai sedini mungkin, lebih baik segera

sesudah lahir. Tiga minggu pertama setelah lahir merupakan periode

emas/golden period, sebab jaringan ligamentosa bayi baru lahir masih

kendor karena pengaruh hormon maternal. Fase ini adalah fase kritis dimana

jaringan lunak yang kontraktur dapat dielongasi dengan manipulasi berulang

setiap hari. Jika mengharapkan metoda reduksi tertutup akan mencapai

keberhasilan, inilah waktu yang tepat.

Segera setelah bayi lahir, dokter harus menjelaskan kepada

orangtuanya sasaran/goal, sifat dan hakekat CTEV serta tahap-tahap

penanganan. Mereka harus diberi pengertian bahwa pengelolaan CTEV

17

sangat lama, dapat berlanjut dalam periode bertahun-tahun sampai dewasa,

saat maturitas skeletal kaki terjadi, dan keharusan perawatan serta perhatian

yang terus menerus dibutuhkan sepanjang stadium pertumbuhan tulang.

Penatalaksanaan ada 2 cara, yaitu:3,7

A. Terapi Konservatif

Tehnik reduksi dengan manipulasi tertutup ini terutama dilakukan

untuk tipe postural, dimana deformitas dapat dikoreksi dengan

manipulasi pasif. Program rehabilitasi medik dibagi dalam beberapa

fase, yaitu:

1. Fisioterapi

a. Mobilisasi/manipulasi pasif

Tehnik mobilisasi bertujuan untuk melakukan elongasi pada

jaringan lunak yang kontraktur. Mobilisasi tidak boleh dilakukan

oleh terapis yang tidak mempunyai pengetahuan mendetail tentang

anatomi normal dan patologi kaki, ditambah kewaspadaan akan

plastisitas kaki bayi.

Aturan utamanya adalah dilakukan dengan lembut dan hati-

hati. Jaringan lunak, yaitu ligamen dan kapsul, bersifat kuat

sedangkan jaringan keras, yaitu kartilago persendian, bersifat

lembut dan rentan terhadap trauma iatrogenik. Manipulasi yang

kasar dan cast untuk stretching lebih radikal daripada pembedahan.

- Elongasi otot triceps Surae, kapsul posterior dan lig.

pergelangan kaki dan sendi subtalar. Tehnik manipulasi adalah

sebagai berikut: terapis memegang os calcanueus dengan

telunjuk dan ibu jari dari 1 tangan, lalu tarik ke arah distal,

sehingga tumit tertarik ke bawah dan terdorong menjauhi

medial maleolus fibular. Dengan tangan yang lain, area

calcaneocuboid didorong ke posisi dorsofleksi sehingga

seluruh bagian kaki inversi ringan. Tidak boleh melakukan

stretching bagian tengah kaki dengan memaksakan posisi

dorsofleksi forefoot atau deformitas ‘rocker-bottom’ karena

akan menyebabkan ‘patah’ sendi secara transversal. Posisi

18

yang telah diregang dipertahankan dalam hitungan 10,

kemudian dilepaskan. Stretching pasif ini diulang 20-30 kali

tiap sesi.

- Elongasi otot tibia posterior dan ligamen tibionavicularis

Navicular teregang kearah maleolus medial karena kontraktur

otot tibia posterior dan calcaneonavikular plantaris dan

ligamen tibionavikularis. Untuk melakukan stretching, os

calcaneus dipegang dengan jari telunjuk dan ibu jari 1 tangan

dan ditarik ke bawah ke arah distal, sedangkan tangan yang

lain menjepit navikular dengan jari telunjuk dan ibu jari lalu

menarik navikular dan midfoot kearah distal ibu jari kaki

kemudian di abduksi. (Gambar 8C). Korpus os talus dipegang

si tempat pada lekukan pergelangan kaki. Penting untuk tidak

melakukan rotasi lateral di lekukan pergelangan kaki pada

talus, karena dapat menyebabkan ‘patah’ sendi secara

horisontal. (Gambar 8E)

- Elongasi ligamen calcaneoclavicular plantaris (atau pegas) dan

jaringan lunak plantar. Lebih dari 100 tahun yang lalu, Hugh

Owens Thomas menekankan pentingnya jaringan lunak plantar

sebagai penghalang koreksi CTEV. Akan tetapi, baru akhir-

akhir ini kita menaruh perhatian tentang pendapat itu melalui

ajaran Wilbur Westin. Ligamen calcaneoclavicular plantaris

harus dielongasi jika tulang navicular harus berposisi diatas

kaput talus. Tehnik stretching manipulatifnya sederhana saja:

Dengan 1 tangan, tumit didorong naik, dan dengan tangan

yang lain, midfoot didorong ke arah dorsofleksi. (Gambar 8D)

Ibu jari 1 tangan berada diatas maleolus medialis dan ibu jari

tangan yang lain di atas navicular. Dan, harus dijaga untuk

tidak melakukan tindakan yang menyebabkan rotasi lateral

talus pada lekuk pergelangan kaki. Deformitas iatrogenik

berupa celah horisontal harus dihindari. Seperti pada elongasi

19

triceps surae, tiap posisi teregang dipertahankan dalam

hitungan 10, kemudian dilepaskan dan diulang 20-30 kali.

Yang perlu diperhatikan dalam setiap tindakan mobilisasi

adalah lutut sisi yang sedang dimanipulasi harus dipegang dalam

keadaan fleksi. Hal ini untuk menghindari terjadinya strain

ligamentum medialis pada lutut. Jika kaki dieversi dalam keadaan

tungkai ekstensi, dapat berakibat strain ligamentum medialis lutut

sehingga terjadi deformitas valgus.Resiko mencoba mengkoreksi

terlalu kasar pada elemen plantarfleksi akan cenderung

menyebabkan ‘pecahnya’ sendi midtarsal, sehingga kaki akan

berbentuk ‘rocker-shaped’. Pseudokoreksi ini dapat dihindari jika

terapis bermaksud untuk mendapatkan perbaikan sedikit demi

sedikit pada hindfoot dan peningkatan mobilitas daripada terburu-

buru mencoba mendapatkan derajat koreksi yang terlalu besar.9

b. Koreksi aktif

Koreksi ini adalah aspek terpenting dalam penatalaksanaan

CTEV. Mobilisasi kaki bayi diikuti dengan usaha menstimulasi

eversi dan dorsofleksi aktif dengan menepuk-nepuk sisi lateral kaki

dengan ujung jari mengarah ke tumit. Jika kaki dapat menapak,

bayi mungkin dapat diberdirikan sebentar dengan berat badan

dtumpukan pada kaki yang sakit dan tumit didorong kebawah,

gerakkan dengan lembut dari sisi ke sisi dan kedepan-belakang

untuk menstimulasi kontrol muskular aktif melalui eversi dan

dorsofleksi. Pada usia 5 bulan, bayi normal akan menjangkau dan

memegang serta mempermainkan jari-jari kaki dengan posisi

telentang, hal ini harus diupayakan oleh ibu untuk mendapatkan

koreksi aktif. Perlu distimulasi untuk memegang jari-jari sisi lateral

untuk merangsang eversi. Saat mulai duduk pada usia 6-7 bulan,

dia dirangsang bermain dengan kakinya. Menstimulasi sisi

anterolateral kaki akan menrangsang eversi dan dorsofleksi aktif.

20

Banyak metoda lain yang dapat dipakai untuk menstimulasi

gerakan yang diinginkan, karena itu perlu eksplorasi oleh

terapisnya.

2. Ortotik prostetik

a. Strapping dengan perban adhesive

Metode ini bertujuan untuk mempertahankan hasil reduksi yang telah

dicapai dan dikonfirmasi dengan radiografi.

- Imobilisasi dengan Plaster of Paris cast

Plaster of Paris cast merupakan alat retensi statis.Aplikasi plaster

cast yang benar pada kaki bayi membutuhkan ketrampilan karena

harus dipasang dengan akurat dan detail yang tepat. Dibutuhkan

kerjasama 3 orang, yaitu ayah/ibu yang memegang bayi agar diam

(karena mungkin bayi meronta-ronta), seorang asisten yang akan

membantu menggulung lembaran kapas dan ‘plaster of Paris cast’

dan dokter yang memegang dan membentuk gips.Gips harus

terpasang sepanjang tungkai, dari jari kaki sampai ke lipat paha

dengan lutut fleksi 60º-80º untuk mengontrol tumit dan mencegah

gips tergelincir. Tungkai dioles tinktura benzoin lalu ditutup

dengan lembaran kapas selebar 1-1½ inci pada kaki dan tungkai

bawah dan selebar 2 inci pada tungkai atas, lutut dan paha.

Lembaran digulung rapi melawan deformitas varus, tidak terlalu

kencang ataupun longgar. Gulungan harus licin dan tidak berkerut.

Kemudian dokter memegang kaki dan pergelangan kaki pada posisi

koreksi yang diinginkan dan asisten menggulungkan plaster of

Paris cast, digulung melawan deformitas varus, dimulai dari sisi

lateral kaki, kedorsal, kemudian keplantar dan kembali ke lateral.

Cast diganti dengan interval 2-3 minggu pada bayi baru lahir,

karena pertumbuhan kaki yang cepat. Yang perlu diingat, plaster of

Paris cast adalah alat retentif, bukan korektif.

- Tehnik dari Sir Robert Jones (1900) berupa above-knee cast

(Gambar 9). Gips atas lutut ini menggunakan perban ortopedik

21

adhesif yang diganti 2-3 hari sekali. Pembalutan ini merupakan

splint nonrigid dan dinamis yang mencegah atrofi disuse dan

mendukung berfungsinya otot peroneus dan dorsofleksor

pergelangan kaki pada minggu-minggu pertama setelah lahir.

Komplikasi Terapi Konservatif

Masalah dan komplikasi yang mungkin terjadi pada sendi pergelangan kaki dan

kaki karena tindakan dalam terapi konservatif, antara lain sebagai berikut:3,9

◦ Kegagalan koreksi deformitas equinovarus

◦ Gangguan pertumbuhan tulang tibia anterior distal

◦ Flat-top talus, yaitu atap talus yang tampak datar pada radiografi posisi

lateral. Disebabkan oleh karena manipulasi yang berlebihan

◦ Kontraktur pergelangan kaki anterior yang disebabkan pemakaian cast terlalu

lama dalam posisi kaki dorsofleksi maksimal

◦ Deformitas rocker-bottom

◦ Subluksasi sendi cuboid

B. Terapi Operatif

Indikasi pemilihan pelaksanaan terapi operatif adalah adanya

komplikasi yang terjadi setelah terapi konservatif. Pada kasus resisten, terapi

operatif paling baik dilakukan pada usia 3-6 minggu, ketika tidak tampak

adanya perbaikan yang signifikan setelah menjalani terapi konservatif yang

teratur.

Ada beberapa macam prosedur operatif untuk koreksi CTEV. Pemilihan

prosedur dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut:

Usia anak

Derajat rigiditas

Deformitas yang ditemukan

Komplikasi yang didapat dari penanganan sebelumnya

Prosedur terapi operatif adalah:

1. Koreksi jaringan lunak

Koreksi jaringan lunak dilakukan pada bayi dan anak dibawah 5

tahun. Pada usia ini, biasanya belum ada deformitas pada tulang-

22

tulang kaki, bila dilakukan operasi pada tulang dikhawatirkan

malah merusak tulang dan sendi kartilago anak yang masih

rentan.

Koreksi dilakukan pada:

a. otot dan tendon

Achilles : tehnik pemanjangan tendo (Z-lengthening)

Tibia posterior: tehnik pemanjangan tendo atau transfer

Abduktor hallucis longus: tehnik reseksi atai eksisi

Fleksor hallucis longus dan fleksor digitorum longus: tehnik

pemanjangan atau reseksi muskulotendineus

Fleksor digitorum brevis

b. Kapsul dan ligamen

Talonavicular

Subtalar

Sendi calcaneocuboid

Kapsul pergelangan kaki, antara lain bagian dari lig. deltoid

Ligamen yang kontraktur pada sisi posterolateral pergelangan kaki

dan sendi subtalar: Lig. Calcaneofibular, Lig. Talofibular posterior,

Retinakulum peroneal superior

Ligamen interoseus talocalcaneal

2. Koreksi jaringan keras

Operasi pada tulang atau osteotomi dilakukan setelah usia anak 5-10 tahun.

Karena pada usia ini biasanya telah terjadi deformitas struktur tulang dan

koreksi yang diharapkan tidak mungkin berhasil tanpa pembenahan tulang.

Tindakan berupa:

Osteotomi calcaneus untuk koreksi inversi

Wedge reseksi sendi calcaneocuboid

Osteotomi cuboid

Osteotomi cuneiformis untuk koreksi adduksi yang berlebihan

Osteotomi tibia dan fibula, jika torsi tibia berlebihan (jarang terjadi)

Tindakan pada anak dengan usia lebih tua, lebih dari 10 tahun, biasanya:

23

Rekonstuksi tarsal, termasuk triple arthrodesis. Dilakukan pada kaki yang

rigid dan seringkali diserta nyeri serta tidak berespon pada gips serial atau

prosedur operasi yang lain.

Osteotomi femur

Program Rehabilitasi Medik Paska Operasi

1. Ortotik prostetik

Ortose

Pemasangan long leg cast/above knee cast dengan lutut ekstensi selama

2-3 minggu. Saat cast diganti, luka diperiksa, jahitan diangkat, koreksi

posisi, pasang kembali short leg cast selama 3 minggu. Total imobilisasi

kaki adalah 6 minggu. Selanjutnya pasang splint Dennis Browne.

Jika dilakukan prosedur wedge dengan bonegraft maka perlu waktu 10

minggu, untuk konsolidasi bonegraft, sebelum weight bearing. Karena

jika weight bearing terlalu dini akan terjadi kolaps graft dan koreksi

menjadi berubah. Dilakukan follow-up tiap bulan. Jika anak sudah dapat

berdiri dan berjalan, dipasang sepatu biasa atau sepatu sudut membuka

keluar dengan thomas heel terbalik.

Sepatu Koreksi

Pada dasarnya maksud pemberian sepatu koreksi adalah untuk membantu

kaki memperbaiki keseimbangan pada waktu berdiri dan berjalan dengan

cara antara lain modifikasi sepatu:

Outflare last

High shoes

High and long lateral counter

Heel and sole modification

2. FisioterapiDilakukan stretching tendo achilles secara hati-hati.7

Komplikasi Paska Terapi OperatifKomplikasi yang dapat terjadi, antara lain:6,8

1. Pada pergelangan kaki

24

Deformitas calcaneus dan Kelemahan triceps surae

Restriksi plantarfleksi pergelangan kaki

Valgus pada pergelangan kaki

Equinus

Terhambatnya pertumbuhan tulang fisis tibia posterior dan fibula

distal karena trauma pada growth plate saat operasi

2. pada sendi subtalar

Valgus pada sendi subtalar

Varus pada sendi subtalar

Restriksi LGS sensi subtalar

3. Pada sendi tarsal proksimal

Subluksasi talocalcaneus

Subluksasi calcaneocuboid

Cavus posterior

Arkus longitudinal medial kolaps

Deformitas supinasi sendi talonavicular

4. Pada sendi metatarsal

Metatarsus varus dan valgus

Anterior pes valgus

Terhambatnya pertumbuhan tulang fisis metatarsal I

Penanganan dari komplikasi-komplikasi yang terjadi dapat berupa terapi

konservatif maupun operatif, tergantung dari deformitas yang ada.

9. Prognosis

Bila terapi dimulai sejak lahir, deformitas sebagian besar selalu dapat

diperbaiki. Walaupun demikian, keadaan ini tidak dapat sembuh sempurna

dan sering kambuh, sehubungan dengan tipenya, terutama pada bayi yang

disertai dengan kelumpuhan otot yang nyata atau disertai penyakit

neuromuskular.

Prognosis ditentukan oleh beberapa faktor utama dan penunjang, antara

lain:

25

b. Deformitas yang terjadi

c. Kapan mulai dilakukan.

Penatalaksanaan: semakin dini dilakukan semakin baik

d. Orang tua penderita.

Peran orang tua sangat penting. Faktor-faktor yang diperlukan

adalah faktor kesabaran, ketelatenan dan pengertian.

BAB III

KESIMPULAN

Congenital Talipes Equino Varus (CTEV) atau biasa disebut Clubfoot

merupakan istilah umum yang digunakan untuk menggambarkan deformitas

umum dimana kaki berubah dari posisi normal yang umum terjadi pada anak-

anak. CTEV adalah deformitas yang meliputi fleksi dari pergelangan kaki, inversi

dari tungkai, adduksi dari kaki depan, dan rotasi media dari tibia.

Congenital talipes equinovarus (CTEV) atau clubfoot adalah deformitas

kongenital pada kaki yang paling sering terjadi. CTEV diklasifikasikan menjadi 2

tipe yaitu tipe fleksibel dan tipe rigid. Tipe rigid memiliki deformitas yang berat

dan sulit dikoreksi dengan terapi konservatif. Walaupun demikian segera sesudah

lahir, deformitas ini harus segera mendapatkan manipulasi pasif serta ortose

hingga maksimal sebelum terapi operatif dilakukan.

Penyebab pasti dari clubfoot sampai sekarang belum diketahui. Beberapa

ahli mengatakan bahwa kelainan ini timbul karena posisi abnormal atau

pergerakan yang terbatas dalam rahim dan perkembangan embryonic yang

abnormal yaitu saat perkembangan kaki ke arah fleksi dan eversi pada bulan ke-7

kehamilan.

Treatment dimulai saat kelainan didapatkan dan terdiri dari tiga tahapan

yaitu : koreksi dari deformitas,mempertahankan koreksi sampai keseimbangan

otot normal tercapai, observasi dan follow up untuk mencegah kembalinya

deformitas. Pemasangan gips serial segera dimulai setelah kelahiran. Peran orang

26

tua sangat penting karena deformitas ini membutuhkan waktu yang lama untuk

diperbaiki dan mempunyai tingkat kekambuhan yang tinggi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sabiston DC. 1994. Buku Ajar Bedah. Bagian2. EGC: Jakarta. Hal: 403-405

2. Sheikh SI, Khan A, Iqbal J. 2011. Minimally Invasive Window Procedure for

the Treatment of Congenital Talipes Equinovarus. Journal of Rawapindi

Medical College (JMRC); 2011;15 (2): 68-71

3. Corwin EJ.2007. Buku Saku Patofisiologi.Edisi 3.EGC: Jakarta. Hal:352

4. Nordin S, Aidura M, Razak S, Faisham WI. .2002. Controversies in

Congenital Club Foot. Malaysian Journal of Medical Sciences, Vol. 9, No. 1,

January 2002 (34-40)

5. Salter RB. 1999. Textbook if Disorders and Injuries of The Musculoskeletal

System.3rd edition.LippincottWilliams & Wilkins: USA. Hal:138-140

6. Hussasin SA, Khan MS, Ali MA, Shahabuddin. 2008. Modified Turco’s

Postero-Medial Release for Congenital Talipes Equino Varus. J Ayub Med

Coll Abbottabad 2008; 20 (3)

7. Williams BR. 2011. Selected Pediatric Conditions. Available from:

http://www.orthopaedia.com/display/Clerkship/Selected+Pediatric+Conditions

8. Alsalam H. 2010. Talipes Equinovarus (Clubfoot). Available from:

http://radiopaedia.org/encyclopaedia/quizzes/all/9468

9. Rasjad C. 2007. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. PT. Yarsif Watampone:

Jakarta. P 120-121.

27