Karsinoma Tiroid

Orlando10.2012.430D7

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJalan Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat 11510

Email: orlandds@ymail.com

PendahuluanNodul tiroid merupakan neoplasia endokrin yang paling sering ditemukan di klinik. Karena lokasi anatomik kelenjar tiroid yang unik, yaitu berada di superfisial, maka nodul tiroid dengan mudah dapat dideteksi baik melalui pemeriksaan fisik maupun dengan menggunakan berbagai modal diagnostik seperti ultrasonografi, sidik tiroid (sintigrafi), atau CT scan. Yang menjadi kepedulian klinik adalah kemungkinan nodul tersebut ganas, di samping keluhan pasien seperti perasaan tidak nyaman karena tekanan mekanik nodul terhadap organ sekitarnya serta masalah kosmetik. Diperlukan uji saring yang cukup spesifik untuk mendeteksi keganasan mengingat kemungkinannya hanya sekitar 5% dari nodul yang ditemukan diklinik.1Dasar pemikiran pengelolaan nodul tiroid adalah bagaimana mendeteksi karsinoma yang mungkin ditemukan hanya pada sebagian kecil pasien, serta menghindarkan pembedahan atau tindakan lain yang sebenarnya tidak perlu pada sebagian besar pasien lainnya. Untuk itu perlu dipahami patogenesis, karakteristik nodul serta penilaian risiko, manfaat spesifik dan keterbatasan alat uji diagnostik serta jenis tindakan atau pengobatan yang akan dilakukan. 1 Kelenjar tiroid termasuk bagian tubuh yang jarang mengalami keganasan, terjadi 0,85% dan 2,5% dari seluruh keganasan pada pria dan wanita. Tetapi di antara kelenjar endokrin, keganasan tiroid termasuk jenis keganasan kelenjar endokrin yang paling sering ditemukan. 1 Secara klinis, antara nodul tiroid yang ganas dengan yang jinak sering sulit dibedakan, bahkan baru dapat dibedakan setelah didapatkan hasil evaluasi sitologi preparat biopsi jarum halus atau histopatologi dari jaringan kelenjar tiroid yang diambil saat operasi. 1Tampilan klinis karsinoma tiroid pada sebagian besar kasus umumnya ringan. Pada nodul tiroid yang ganas, bisa saja nodul tiroid tersebut baru muncul dalam beberapa bulan terakhir, tetapi dapat pula sudah mengalami pembesaran kelenjar tiroid berpuluh tahun lamanya serta memberikan gejala klinis yang ringan saja, kecuali jenis karsinoma tiroid anaplastik yang perkembangannya sangat cepat dengan prognosis buruk. Dari berbagai penelitian, terdapat beberapa petunjuk yang dapat digunakan untuk menduga kecenderungan nodul tiroid ganas atau tidak, antara lain riwayat teekspos radiasi, usia saat nodul timbul, konsistensi nodul.1Dengan berbagai kemajuan teknologi kedokteran, seperti aplikasi biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH), ultrasonografi (USG), thyroid stimulating hormone (TSH) sensitif dan terapi supresi L-tiroksin, telah memungkinkan para peneliti melakukan evaluasi nodul tiroid secara lebih cermat hingga sampai pada diagnosis nodul jinak atau ganas. Modalitas terapi karsinoma tiroid, khususnya yang berdiferensiasi, adalah operasi, ablasi Iodium radioaktif dan terapi supresi L-tiroksin. Agresivitas terapi didasarkan atas faktor risiko prognostik pada masing - masing pasien. Untuk evaluasi hasil pengobatan, parameter yang digunakan adalah pencitraan dan petanda keganasan.1Pada skenario 7 ini saya akan membahas tentang karsinoma tirod dengan kasus seorang laki-laki 60 tahun datang kepoliklinik dengan keluhan terdapat benjolan dileher bagian depan yang kian hari makin membesar, sejak 1 tahun yang lalu. Pada kasus kemungkinan besar pasien mengalami karsinoma tirod dan pada makalah kali ini saya akan membahas tentang anatomi dan histologi dari kelenjar tiroid serta membahas lebih jauh lagi mengenai karsinoma tiroid nya.PembahasanAnamnesisAnamnesis merupakan salah satu petunjuk utama untuk membantu dalam mendiagnosa suatu penyakit. Oleh karena itu, anamnesis harus dilakukan dengan baik dan profesional. Identitas merupakan hal pertama yang harus dipenuhi (diperhatikan umur, jenis kelamin, pekerjaannya), kemudian dilanjutkan dengan memahami keluhan utama pasien, lalu riwayat penyakit pasien (sekarang dan dahulu), riwayat keluarga, riwayat kehamilan, riwayat kelahiran, riwayat sosial keluarga, dan lainnya. 1Keluhan pasien pada kasus ini adalah terdapat benjolan di leher bagian depan yang kian hari semakin membesar sejak 1 tahun lalu. Sekarang pasien menjadi sulit menelan dan sulit bernafas dengan lapang, suaranya juga menjadi serak. Sebagian besar keganasan tiroid tidak memberikan gejala yang berat, kecuali keganasan jenis anaplastik yang sangat cepat membesar bahkan dalam hitungan minggu. Sebagian kecil pasien, khususnya pasien dengan nodul tiroid yang besar, mengeluh adanya gejala penekanan pada esofagus dan trakhea. Biasanya nodul tiroid tidak disertai rasa nyeri, kecuali timbul perdarahan ke dalam nodul atau bila kelainannya tiroiditis akut / subakut. Keluhan lain pada keganasan yang mungkin ada ialah suara serak. 1Dalam hal riwayat kesehatan, banyak faktor yang perlu ditanyakan, apakah ke arah ganas atau tidak. Seperti misalnya usia pasien saat pertama kali nodul tiroid ditemukan, riwayat radiasi pengion saat usia anak anak, jenis kelamin pria, meskipun prevalensi nodul tiroid lebih rendah, tetapi kecenderungannya menjadi ganas lebih tinggi dibandingkan pada wanita. Respons terhadap pengobatan dengan hormon tiroid juga dapat digunakan sebagai petunjuk dalam evaluasi nodul tiroid. 1Riwayat karsinoma tiroid medulare dalam keluarga, penting untuk evaluasi nodul tiroid ke arah ganas atau jinak. Sebagian pasien dengan karsinoma tiroid medulare herediter juga memiliki penyakit lain yang tergabung dalam MEN (multiple endocrine neoplasia) 2A atau MEN2B. 1Beberapa pertanyaan lainnya untuk menyingkirkan diagnosa banding dan dapat menegakkan diagnosa, seperti berikut:1-2 Lain lain Bagaimana nafsu makannya? Apakah terdapat demam? Apakah ada penurunan berat badan? Riwayat pengobatan dan kepatuhan pasien. Riwayat sakit berat dan pemeriksaan radiologis sewaktu kecil. Adakah keluhan pada bagian tubuh lainnya? Bagaimana kebiasaan sehari hari / pola hidup dan pola makan?

Setelah anamnesa mencukupi, maka pemeriksaan dapat dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik.

Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik dilakukan untuk memperkuat penegakkan diagnosa. Lakukan pengamatan keadaan umum, pemeriksaan kesadaran, dan tanda tanda vital terlebih dahulu, lalu dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan suhu diperhatikan adanya demam atau tidak yang akan menunjukkan peradangan. 1-3 Pemeriksaan fisik diarahkan pada kemungkinan adanya keganasan tiroid. Pertumbuhan nodul yang cepat merupakan salah satu tanda keganasan tiroid, terutama jenis karsinoma tiroid yang tidak berdiferensiasi (anaplastik). Tanda lainnya ialah konsistensi nodul keras dan melekat ke jaringan sekitar, serta terdapat pembesaran kelenjar getah bening di daerah leher. Pada tiroiditis, perabaan nodul nyeri dan kadang kadang berfluktuasi karena ada abses / pus. Sedangkan jenis nodul tiroid lainnya biasanya tidak memberikan kelainan fisik kecuali benjolan leher. 1-3Sedangkan di bawah ini adalah kumpulan riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang meningkatkan kecurigaan ke arah keganasan tiroid, yaitu: usia < 20 tahun atau > 60 tahun mempunyai prevalensi tinggi keganasan pada nodul yang teraba. Nodul pada pria mempunyai kemungkinan 2 kali lebih tinggi menjadi ganas dari wanita. 1-31. Keluhan suara serak, susah nafas, batuk, disfagia2. Riwayat radiasi pengion pada saat kanak kanak3. Padat, keras, tidak rata, dan terfiksir4. Limfadenopati servikal5. Riwayat keganasan tiroid sebelumnyaMulailah pemeriksaan fisik dengan melakukan inspeksi leher dengan memperhatikan kesimetrisannya dan setiap massa atau jaringan parut yang ada. Cari pembesaran kelenjar ludah parotis atau submandibular dan perhatikan setiap nodus limfatikus yang terlihat. Perhatikan ukuran nodus limfatikus, bentuk, batas (diskrit atu menyatu), mobilitas, konsistensi, dan setiap nyeri tekan yang ditemukan. Nodus limfatikus yang kecil, mobile (bisa digerakkan), diskrit, dan tidak nyeri tekan terkadang dinamakan shotty, sering kali ditemukan pada orang normal. 1-3 Dengan menggunakan permukaan ventral jari telunjuk dan jari tengah, palpasi nodus limfatikus preaurikular dengan melakukan gerakan berputar yang hati-hati. Kemudian lakukan pemeriksaan terhadap nodus limfatikus aurikular, posterior dan oksipital.Untuk membantu mengenali arah di daerah leher, kenali dahulu kartilago tiroidea serta krikodea dan trakea yang ada di bawahnya. 1-3 Lakukan inspeksi trakea untuk menemukan setiap deviasi dari posisi garis tengah yang normal. Kemudian lakukan palpasi untuk menemukan setiap deviasi. Letakkan jari tangan di sepanjang salah satu sisi trakea dan perhatikan celah antara trakea dan muskulus sternomastoideus. Bandingkan celah ini dengan celah pada sisi lainnya. Kedua celah tersebut harus simetris. Lakukan inspeksi leher untuk meraba kelenjar tiroid. Tengadahkan kepala pasien sedikit ke belakang. Lakukan penyinaran dengan cahaya tangensial yang diarahkan ke bawah dari ujung dagu pasien, dan kemudian lakukan inspeksi pada daerah di bawah kartilago krikoidea untuk mencari kelenjar tiroid.Minta pasien untuk minum sedikit air dan mengekstensikan kembali lehernya serta menelan air tersebut. Amati gerakan kelenjar tiroid ke atas dengan memperhatikan kontur dan kesimetrisannya. Kartilago tiroidea, kartilago krikoidea, dan kelenjar tiroid semuanya akan bergerak naik ketika pasien menelan dan kemudian kembali ke posisi diam. 1-3 Sebelum terbiasa dengan pemeriksaan ini, lakukan pengecekan pengamatan visual dengan jari-jari tangan dari depan pasien. Tindakan ini akan membantu dalam mengenali arah langkah berikutnya. 1-3Beberapa contoh hasil pemeriksaan sebagai berikut: 1-31. Limfonodi yang nyeri memberi kesan adanya peradangan, limfonodi yang teraba keras atau terfiksir memberi kesan adanya keganasan.2. Massa pada leher dapat mendorong trakea ke satu sisi. Deviasi trakea juga dapat menunjukkan adanya masalah penting dalam toraks, misalnya massa mediastinal, atelektasis, atau pneumotoraks yang luas.3. Kendati ciri ciri fisik kelenjar tiroid, seperti ukuran, bentuk, dan konsistensi merupakan hal yang penting secara diagnostik, namun cri ciri fisik itu kurang menggambarkan fungsi tiroid. Penilaian fungsi tiroid bergantung pada gejala, tanda pada bagian tubuh yang lain, dan pemeriksaan laboratorium.4. Lunak pada penyakit Graves; keras pada tiroiditis Hashimoto, keganasan. Nodul ganas dan jinak, nyeri tekan pada tiroiditis. Murmur berkepanjangan atau murmur sistolik terlokalisasi dapat terdengar pada hipertiroidisme.Hasil pemeriksaan fisik pada pasien tersebut didapatkan : Tekanan darah : 120/80mmHg , N 82x/menit , Nafas 26x/menit , suhu 36,8o C. benjolan pada leher berdiameter kurang lebih 12 cm , konsistensi keras, terdapat nyeri tekan , sukar digerakkan dari dasarnya. Pada palpasi daerah supraclavicular teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening.

Pemeriksaan PenunjangBiopsi aspirasi jarum halus (BAJAH)Pemeriksaan sitologi dari BAJAH nodul tiroid merupakan langkah pertama yang harus dilakukan dalam proses diagnosis. BAJAH oleh operator yang terampil, saat ini dianggap sebagai metode yang efektif untuk membedakan jinak atau ganas pada nodul soliter atau nodul dominan dalam struma multinodular. Bila BAJAH dikerjakan dengan baik, akan menghasilkan angka negatif palsu kurang dari 5%, dan angka positif palsu hampir mendekati 1%. Hasil BAJAH dibagi menjadi 4 kategori, yaitu: jinak, mencurigakan (termasuk adenoma folikulare, Hurthle, dan gambaran yang sugestif tapi tidak konklusif karsinoma papilare tiroid), ganas dan tidak adekuat. 1,4-6Jenis karsinoma yang dapat segera ditentukan ialah karsinoma papilare, medulare, atau anaplastik. Sedangkan untuk jenis karsinoma folikulare, untuk membedakannya dari adenoma folikulare, harus dilakukan pemeriksaan histopatologi yang dapat memperlihatkan adanya invasi kapsul tumor atau invasi vaskular. Mengingat secara sitologi tidak dapat membedakan adenoma folikulare dari karsinoma folikulare, maka keduanya dikelompokkan menjadi neoplasma folikulare intermediate atau suspicious. Pada kelompok suspicious, angka kejadian karsinoma folikulare berkisar 20% dengan angka tertinggi terjadi pada kelompok dengan ukuran nodul besar, usia bertambah, dan kelamin laki laki. 1,4-6Sekitar 15% - 20% pemeriksaan BAJAH, memberikan hasil inadequat dalam hal material/sampel. Pada keadaan seperti ini dianjurkan untuk mengulang BAJAH dengan bantuan USG (guided USG) sehingga pengambilan sampel menjadi lebih akurat.Pemeriksaan potong beku (frozen section) pada saat operasi berlangsung, tidak memberikan keterangan banyak untuk neoplasma folikulare, tetapi dapat membantu mengkonfirmasi diagnosis dugaan karsinoma papilare. 1,4-6

Laboratorium Keganasan tiroid bisa terjadi pada keadaan fungsi tiroid yang normal, hiper maupun hipotiroid. Oleh karena itu perlu diingat bahwa abnormalitas fungsi tiroid tidak dengan sendirinya menghilangkan kemungkinan keganasan. Sering pada Hashimoto juga timbul nodul baik uni / bilateral, sehingga pada tiroiditis kronik Hashimotopun masih mungkin terdapat keganasan. 1,4-6Pemeriksaan kadar tiroglobuin serum untuk keganasan tiroid cukup sensitif tetapi tidak spesifik, karena peningkatan kadar tiroglobulin juga ditemukan pada tiroiditis, penyakit Graves dan adenoma tiroid. Pemeriksaan kadar tiroglobulin sangat baik untuk monitor kekambuhan karsinoma tiroid pasca terapi, kecuali pada karsinoma tiroid medulare dan anaplastik, karena sel karsinoma anaplastik tidak mensekresi tiroglobulin. Pada pasien dengan riwayat keluarga karsinoma tiroid medulare, tes genetik, dan pemeriksaan kadar kalsitonin perlu dikerjakan. Bila tidak ada kecurigaan ke arah karsinoma tiroid medulare atau neoplasia endokrin multipel 2, pemeriksaan kadar kalsitonin tidak dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin. Pemeriksaan imunohistokimia biasanya juga tidak dapat membedakan lesi jinak dari lesi ganas. 1,4-6

Pencitraan Pencitraan pada nodul tiroid tidak dapat menentukan jinak atau ganas, tetapi dapat membantu mengarahkan dugaan nodul tiroid tersebut cenderung jinak atau ganas. Modalitas pencitraan yang sering digunakan pada nodul tiroid ialah sidik (sintigrafi) tiroid dan USG. 1,4-6Sintigrafi tiroid pada keganasan hanya memberikan gambaran hipofungsi atau nodul dingin, sehingga dikatakan tidak spesifik dan tidak diagnostik. Sintigrafi tiroid dapat dilakukan dengan menggunakan 2 macam isotop, yaitu iodium radioaktif (123I) dan technetium pertechnetate (99m Tc). 123I lebih banyak digunakan dalam evaluasi fungsi tiroid, sedang 99mTc lebih digunakan untuk evaluasi anatominya. Pada sintigrafi tiroid, kurang lebih 80 85% nodul tiroid memberikan hasil dingin (cold) dan 10 15 % dari kelompok ini mempunyai kemungkinan ganas. Nodul panas (hot) ditemukan sekitar 5% dengan risiko ganas paling rendah, sedang nodul hangat (warm) terdapat 10 15% dari seluruh nodul dengan kemungkinan ganas lebih rendah dari 10%.1,4-6USG pada evaluasi awal nodul tiroid dilakukan untuk menentukan ukuran dan jumlah nodul, meski sebenarnya USG tidak dapat membedakan nodul jinak dari yang ganas. USG pada nodul tiroid yang dingin sebagian besar akan menghasilkan gambaran solid, campuran solid kistik dan sedikit kista simpel. Dari suatu seri penelitian USG nodul tiroid, didapatkan 69% solid, 12% campuran, dan 19% kista. Dari seluruh 19% kista tersebut, hanya 7% yang ganas, sedangkan kemungkinan ganas dari nodul solid atau campuran berkisar 20%. USG juga dikerjakan untuk menentukan multinodularitas yang tidak teraba dengan palpasi, khususnya pada individu dengan riwayat radiasi pengion pada daerah kepala dan leher. Nodul soliter atau multipel yang lebih kecil dari 1 cm yang hanya terdeteksi dengan USG umumnya jinak dan tidak diperlukan pemeriksaan lanjutan lain kecuali evaluasi USG ulang secara periodik. Nodul yang terdeteksi dengan USG pada pasien Graves umumnya jinak. Dari 315 pasien Graves ditemukan 106 nodul ukuran 8mm atau lebih, pada evaluasi sitologi hanya ditemukan 1 (satu) kasus karsinoma. 1,4-6Modalitas pencitraan lain seperti computed tomographic scanning (CT Scan) dan magnetic resonance imaging (MRI) tidak direkomendasikan untuk evaluasi keganasan tiroid, karena di samping tidak memberikan keterangan berarti untuk diagnosis, juga sangat mahal. CT Scan atau MRI baru diperlukan bila ingin mengetahui adanya perluasan struma substernal atau terdapat kompresi trakhea. 1,4-6Terapi supresi tiroksin (untuk diagnostik). Salah satu cara meminimalisasi hasil negatif palsu pada BAJAH ialah dengan terapi supresi TSH dengan tiroksin. Yang dimaksud terapi supresi TSH dengan L-tiroksin ialah menekan sekresi TSH dari hipofisis sampai kadar TSH di bawah batas nilai terendah angka normal. Rasionalitas supresi TSH berdasarkan bukti bahwa TSH merupakan stimulator kuat untuk fungsi kelenjar tiroid dan pertumbuhannya. Cara ini diharapkan dapat memisahkan nodul yang memberikan respon dan tidak, dan kelompok terakhir ini lebih besar kemungkinan ganasnya. Tetapi dengan adanya reseptor TSH di sel sel karsinoma tiroid, maka terapi tersebut juga akan memberikan pengecilan nodul. Ini terbukti dari 13 15 % pasien karsinoma tiroid mengecil dengan terapi supresi. Oleh karena itu tidak ada atau adanya respons terhadap supresi TSH tidak dengan sendirinya secara pasti menyingkirkan keganasan.1,4-6

Tes-Tes Fungsi TiroidStatus fungsional kelenjar tiroid dapat dipastikan dengan perantaraan tes-tes fungsi tiroid. Tes-tes berikut ini sekarang digunakan untuk mendiagnosis penyakit tiroid: 41. Kadar total tiroksin dan triyodotironin serum2. Tiroksin bebas3. Kadar TSH serum4. Ambilan yodium radioisotopKadar tiroksin dan triyodotironin serum diukur dengan radioligand assay. Pengukuran termasuk hormon terikat dan hormon yang bebas. Kadar normal tiroksin adalah 4 sampai 11 /ng/dl; untuk triyodotironin kadarnya berkisar dari 80 sampai 160 ng/dl. Tiroksin bebas serum mengukur kadar tiroksin dalam sirkulasi yang secara metabolik aktif.Kadar TSH plasma dapat diukur dengan assay radioimunometrik; nilai normal dengan assay generasi ketiga, berkisar dari 0,02 hingga 5,0 /iU/ml. Kadar TSH plasma sensitif dan dapat dipercaya sebagai indikator fungsi tiroid. Terdapat kadar yang tinggi pada pasien dengan hipotiroidisme primer, yaitu pasien yang memiliki kadar tiroksin rendah akibat timbal balik peningkatan pelepasan TSH hipofisis. Sebaliknya, kadar akan berada di bawah normal pada pasien dengan peningkatan autonom pada fungsi tiroid (penyakit Graves, hiperfungsi nodul tiroid) atau pada pasien yang menerima dosis penekan hormon tiroid eksogen. Dengan adanya assay radioimunometrik yang sangat sensitif terhadap TSH, uji ini sendiri dapat digunakan pada awal penilaian pasien yang diduga memiliki penyakit tiroid. 4Beberapa uji dapat digunakan untuk mengukur respons metabolik terhadap kadar hormon tiroid dalam sirkulasi namun uji-uji ini tidak digunakan secara rutin dalam menilai fungsi tiroid secara klinis. Uji - uji ini terdiri dari laju metabolisme basal (BMR) yang mengukur jumlah penggunaan oksigen pada keadaan istirahat, kadar kolesterol serum, dan tanda respons refleks tendon Achilles. Pada pasien dengan hipotiroidisme, BMR menurun dan kadar kolesterol serumnya tinggi. Refleks tendon Achilles memperlihatkan relaksasi yang lambat. Keadaan sebaliknya ditemukan pada pasien dengan hipertiroid. 4Tes ambilan yodium radioaktif (123IIRAI]) digunakan untuk mengukur kemampuan kelenjar tiroid dalam menangkap dan mengubah yodida. Pasien menerima dosis RA1 yang akan ditangkap oleh tiroid dan dipekatkan setelah melewati 24 jam. Kemudian radioaktivitas yang ada dalam kelenjar tiroid tersebut dihitung. Normalnya, jumlah radioaktif yang diambil berkisar dari 10% hingga 35% dari dosis pemberian. Pada hipertiroidisme nilainya tinggi dan akan rendah bila kelenjar tiroid ditekan. 4Hipertiroidisme dan hipotiroidisme adalah dua kelainan fungsional utama yang masing-masing membutuhkan peralatan laboratorium yang dapat diandalkan. Pada kasus yang berat, mungkin hanya memerlukan sedikit sekali penyelidikan laboratorium yang mendukung, tetapi tes-tes tambahan perlu untuk mendiagnosis kasus disfungsi tiroid yang ringan. 4Bila gangguan fungsi tiroid berat, goiter dapat disertai hipotiroidisme. Untuk memastikan status fungsional goiter tersebut, diperlukan pengukuran T4 serum bebas dan kadar TSH. Selain itu, RAI atau scinti-scan dengan teknetium perteknetat mungkin dapat memperlihatkan apakah nodula-nodula tersebut "dingin" atau "panas". Nodula dingin merupakan pertanda karsinoma, sedangkan nodula panas hampir selalu jinak. Pemindaian ultrasound pada kelenjar tiroid dapat digunakan untuk mendeteksi perubahan-perubahan kistik pada nodula tiroid. Nodula kistik jarang bersifat ganas.4

Working DiagnosisAdanya nodul yang semakin membesar dalam 1 tahun, gangguan menelan, gangguan bernafas, seraknya suara, ditemukannya benjolan nodular soliter 60 tahun dan berjenis kelamin pria, memiliki kecurigaan sangat besar pada karsinoma tiroid. Namun, tidak ditemukannya pembesaran kelenjar getah bening daerah leher dapat menandakan belum adanya keterlibatan kelenjar getah bening pada sistem klasifikasi TNM. Namun untuk memperjelas apakah nodul nontoksik tersebut adalah tumor jinak, tumor ganas, struma karena defisiensi iodine, struma karena autoimun dan genetik, maka diperlukan pemeriksaan penunjang dan anamnesis yang kuat, teliti, dan tepat. 1,4-6

Differential DiagnosisGoiter koloid, difus, nontoksik dan goiter nodular koloid merupakan gangguan yang sangat sering dijumpai dan menyerang 16% perempuan dan 4% laki-laki yang berusia antara 20 sampai 60 tahun seperti yang telah dibuktikan oleh suaru penyelidikan diTecumseh, suatu komunitas di Michigan. Biasanya tidak ada gejala-gejala lain kecuali gangguan kosmetik, tetapi kadang-kadang timbul komplikasi-komplikasi. Tiroid mungkin membesar secara difus dan / atau bernodula. 6, 7Etiologi goiter nontoksik antara lain adalah defisiensi yodium atau gangguan kimia intratiroid yang disebabkan oleh berbagai faktor. Akibat gangguan ini kapasitas kelenjar tiroid untuk menyekresi tiroksin terganggu, mengakibatkan peningkatan kadar TSH dan hiperplasia dan hipertrofi folikel-folikel tiroid. Pembesaran kelenjar tiroid sering bersifat eksaserbasi dan remisi, disertai hipervolusi dan involusi pada bagian-bagian kelenjar tiroid. Hiperplasia mungkin bergantian dengan fibrosis, dan dapat timbul nodula-nodula yang mengandung folikel-folikel tiroid. 6, 7Tiroiditis Hashimoto adalah tiroiditis yang disebabkan oleh proses autoimun dan berdasarkan waktu kejadian termasuk tiroiditis kronik. Jika jaringan tiroid yang mengalami tiroiditis diperiksa dibawah mikroskop maka akan tampakgambaran peradangan berupa infiltrasi sel-sel limfosit. 6, 7Penyakit Hashimoto tidak memiliki tanda-tanda dan gejala selamabertahun-tahun dan tidak terdiagnosis sampai ditemukannya pembesaran kelanjartiriod atau hasil pemeriksaan darah yang abnormal pada pemeriksaan kesehatan rutin. Gejala yangberkembang berhubungan dengan efek tekananlokal pada leheryang disebabkan pembesaran kelenjartiroid tersebut, atau akibatpenurunan kadarhormon tiroid dalam darah. Tanda pertama penyakit ini mungkin berupa bengkaktidak nyeri pada leher depan bagian bawah. Efek tekanan lokal akibat pembesaran kelenjartiroid dapat menambah gejalaseperti kesulitanmenelan. 6, 7Tanda-tanda dan gejala hipotiroidisme sangat bervariasi, tergantung pada tingkat keparahan kekurangan hormon. Gambaran klinis awalnya didahului dengan gejala-gejala hipertiroid (kadar hormon tiroid meningkat) lalu normal (eutoroid) dan akhirnya berubah menjadi hipotiroid (kadar hormon menurun)berkepanjangan. Pada awalnya, mungkin gejala jarang terlihat, seperti kelelahan dan kelesuan, atau tanda-tanda menua. Tetapi semakin lama penyakitberlangsung, gejala dan tanda makin jelas. Pasien tiroiditis Hashimoto yang berkembang mengalami hipotiroidbiasanya menunjukkan tanda dan gejala meliputi kelelahan dan kelesuan, sering mengantuk, jadi pelupa, kesulitan belajar, kulit kering dan gatal, rambut dan kuku yang rapuh, wajah bengkak, konstipasi, nyeri otot, penambahan berat badan,peningkatan sensitivitas terhadap banyak pengobatan, menstruasi yang banyak,peningkatan frekuensi keguguran padawanita yang hamil.6, 7

Manifestasi Klinik Secara klinis, pasien dapat memperlihatkan penonjolan di sepertiga bagian bawah leher. Goiter yang besar dapat menimbulkan masalah kompresi mekanik, disertai pergeseran letak trakea dan esofagus, dan gejala-gejala obstruksi.Di klinik perlu dibedakan nodul tiroid jinak dari nodul ganas yang memiliki karakteristik antara lain sebagai berikut: 1,4-61. Konsistensi keras dan sukar digerakkan, walaupun nodul ganas dapat mengalami degenerasi kistik dan kemudian menjadi lunak.2. Sebaliknya nodul dengan konsistensi lunak lebih sering jinak, walaupun nodul yang mengalami kalsifikasi dapat ditemukan pada hiperplasia adenomatosa yang sudah berlangsung lama.3. Infiltrasi nodul ke jaringan sekitarnya merupakan petanda keganasan, walaupun nodul ganas tidak selalu mengadakan infiltrasi.4. 20% nodul soliter bersifat ganas sedangkan nodul multipel jarang yang ganas, tetapi nodul multipel dapat ditemukan pada 40% keganasan tiroid.5. Nodul yang muncul tiba tiba atau cepat membesar perlu dicurigai ganas.6. Nodul dicurigai ganas bila disertai dengan pembesaran kelenjar getah bening regional atau perubahan suara menjadi serak.Umumnya pasien dengan keganasan tiroid berada dalam keadaan eutiroid.Karsinoma tiroid harus dicurigai berdasarkan tanda klinis jika hanya ada satu nodula yang teraba, keras, tidak dapat digerakkan dari dasarnya, dan berhubungan dengan limfadenopali satelit. Secara umum telah disepakati bahwa kanker tiroid secara klinis dapat dibedakan menjadi suatu kelompok besar neoplasma berdiferensiasi baik dengan kecepatan pertumbuhan yang lambat dan kemungkinan sembuh yang tinggi, dan suatu kelompok kecil tumor anaplastik dengan kemungkinan fatal. Terdapat empat jenis kanker tiroid menurut sifat morfologik dan biologiknya: (1) papilaris, (2) folikularis, (3) medularis dan (4) anaplastik. 1,4-6Adenokarsinoma papiler merupakan 80-85% dari seluruh keganasan pada kelenjar tiroid. Karsinoma tipe ini dapat terjadi pada semua umur, dengan puncak kejadian pada usia 40-49 tahun. Karsinoma ini merupakan karsinoma tiroid yang bersifat kronik, tumbuh lambat, dan mempunyai prognosis yang paling baik di antara jenis karsinoma tiroid lainnya. Walaupun telah ada metastasis limfogen di leher, dengan pengobatan yang baik, dapat dicapai ketahanan hidup sampai 20 tahun atau lebih. Karena tumbuh lambat dan penyebarannya di luar tiroid juga lambat, sukar untuk menilai keberhasilan berbagai cara teknik pembedahan atau penanganan lain. Faktor yang membuat prognosis baik ialah usia di bawah 40 tahun, wanita, dan jenis histologik papilar. Penyebaran limfogen tidak terlalu memengaruhi prognosis. Faktor yang membuat prognosis kurang baik adalah usia di atas 45 tahun serta grade tumor T3 dan T4. Tumor ini jarang bermetastasis secara hematogen, tetapi pada 10% kasus terdapat metastasis jauh. 1,4-6Secara makroskopis, adenokarsinoma papiler tiroid merupakan tumor tidak berkapsul, berbatas tegas dengan jaringan tiroid normal, kadang didapatkan gambaran kistik, kalsifikasi atau osifikasi. Delapan persen multisentris dan sering didapatkan pada kedua lobus. Sebagian besar disertai pembesaran kelenjar getah bening regional di leher. 1,4-6Pada anamnesis dijumpai keluhan tentang benjolan pada leher bagian depan. Benjolan tersebut mungkin ditemukan secara kebetulan oleh penderita sendiri atau oleh orang lain. Benjolan membesar sangat lambat, dan jika terjadi cepat, harus dicurigai sebagai degenerasi kistik atau karsinoma anaplastik. Yang terakhir ini umumnya disertai dengan tanda penekanan terhadap organ dan struktur sekitarnya. Pada anamnesis, juga harus ditanyakan adanya faktor risiko karsinoma tiroid. 1,4-6Kadang terdapat pembesaran kelenjar getah bening di leher bagian lateral, yaitu grup juguler. Penyebaran ke kelenjar getah bening di bagian kranial kutub atas tiroid akan menimbulkan yang dahulu dikenal sebagai tiroid aberans. Tumor primernya biasanya tidak dikeluhkan dan tidak dapat ditemukan secara klinis. Bila tumornya cukup besar, akan timbul keluhan karena desakan mekanis pada trakea dan esofagus, atau hanya timbul rasa mengganjal di leher. 1,4-6Tumor biasanya dapat dilihat dan dipalpasi dengan mudah. Yang khas untuk tumor tiroid adalah tumor ikut dengan gerakan menelan. Akan tetapi, pada stadium yang telah lanjut yang telah berinfiltrasi ke jaringan sekitar, tumor menjadi terfiksasi, dan sering kali tidak lagi bergerak pada waktu menelan. Hal ini sering menjadi indikator bahwa tumor sudah tidak dapat diangkat. 1,4-6Adenokarsinoma folikuler pada umumnya timbul pada usia lebih tua, paling sering pada usia 50-59 tahun dan jarang terjadi pada usia kurang dari 30 tahun. Angka kejadiannya lebih jarang daripada kejadian karsinoma papilar, yaitu 5-20% dari semua keganasan tiroid di daerah non endemik. 1,4-6Kadang ditemukan adanya tumor soliter besar di tulang seperti di tengkorak atau humerus, yang merupakan metastasis jauh dari adenokarsinoma folikular yang tidak ditemukan karena kecil {occult) dan tidak bergejala.1,4-6Pembedahan untuk adenokarsinoma folikular adalah tiroidektomi total. Karena sel karsinoma ini menangkap yodium, radioterapi dengan yodium 131 dapat digunakan. Bila masih ada tumor yang tersisa ataupun terdapat metastasis dilakukan pemberian yodium radioaktif. 1,4-6Adenokarsinoma medular merupakan 5-10% dari semua keganasan pada kelenjar tiroid, sering sebagai bagian dari multiple endocrine neoplasia dan sebagian besar bilateral. Tumor ini berasal dari sel parafolikular yang memproduksi kalsitonin. MEN tipe 2a (sindrom sipple) sering disertai hiperparatiroidisme dan feokromositoma, sedangkan MEN tipe 2b disertai feokromositoma dan adanya neuromatosis mukosa pada bibir dan lidah, ganglioneuromatosis usus; dan gambaran, deformitas marfanoid pada tulang rangka. Bentuk penyakit familial Z non-MEN tidak disertai dengan gangguan ekstratiroid.. Bentuk ini sering dijumpai pada orang dewasa dan memiliki prognosis yang jelek. 1,4-6 Adenokarsinoma medular berasal dari sel parafolikular atau sel C yang memproduksi tirokalsitonin. Kadang dihasilkan pula CEA {carcinoembryonicantigen), Tumor adenokarsinoma medular berbatas tegas dari keras pada perabaan. Tumor ini terutama didapat pada usia di atas 40 tahun, tetapi juga ditemukan pada usia yang lebih muda; bahkan pada anak, dan biasanya disertai gangguan endokrin lainnya. 1,4-6Bila dicurigai adanya adenokarsinoma medular, dilakukan pemeriksaan kadar kalsitonin darah sebelum dan sesudah perangsangan dengan suntikan pentagastrin atau kalsium. Kalsitonin, juga merupakan hormon, dapat dipergunakan sebagai alat skrining pada keluarga dengan karsinoma medular. 1,4-6 Penanggulangan tumor ini adalah tiroidektomi total. Pemberian radioterapi tidak memuaskan. Pemberian yodium radioaktif juga tidak berhasil karena tumor ini bukan berasal dari sel folikular, tetapi dari sel parafoli-kular (sel C) sehingga tidak menangkap atau menyerap yodium radioaktif. 1,4-6Adenokarsinoma anaplastik didapatkan pada 5-15% dari keganasan tiroid dan lebih sering ditemukan pada dekade 6 sampai 8 kehidupan, khususnya wanita. Pada umumnya berawal dari pembesaran kelenjar tiroid yang sudah ada dalam waktu lama, tiba-tiba membesar dengan cepat disertai nyeri yang menjalar ke telinga dan suara parau. Tumor ini sangat ganas, terdapat terutama pada usia lanjut, dan lebih banyak pada wanita. Tumor tumbuh progresif, mengadakan invasi ke struktur sekitarnya. Sebagian tumor terjadi pada struma nodosa lama yang kemudian membesar dengan cepat. Tumor ini sering disertai nyeri dan nyeri alih ke daerah telinga dan suara serak karena infiltrasi ke n.rekurens. Biasanya waktu penderita datang sudah terjadi penyusupan ke jaringan sekitarnya, seperti laring, faring, dan esofagus sehingga prognosisnya buruk. Karsinoma anaplastik memiliki prognosis yang jelek dan sebagian besar meninggal dalam waktu satu tahun sejak pertama kali didiagnosis. Insular carcinoma merupakan salah satu varian karsinoma anaplastik yang memiliki prognosis lebih baik dari pada bentuk klasik. Karakteristik sel insular carcinoma yaitu sel yang membentuk pulau-pulau, karena memiliki kemampuan mengambil I131. 1,4-6Pada anamnesis ditemukan struma yang telah diderita cukup lama dan kemudian membesar dengan cepat, disertai nyeri dan penekanan terhadap, atau infiltrasi ke, organ dan struktur. Salah satu gejala yang mungkin timbul adalah suara menjadi parau pada penderita struma nodosa yang sudah lama, maka harus dicurigai adanya degenerasi maligna, yaitu karsinoma anaplastik. 1,4-6Pemeriksaan penunjang berupa foto Roentgen toraks, leher dan seluruh tulang dilakukan untuk mencari metastasis ke organ tersebut. 1,4-6b Pembedahan biasanya sudah tidak mungkin lagi sehingga hanya dapat dilakukan biopsi aspirasi jarum halus (FNAB) atau biopsi insisi, untuk mengetahui jenis karsinoma. Satu-satunya terapi yang bisa diberikan adalah radiasi eksternal dengan atau tanpa pemberian kemoterapi antikanker (doksorubisin). 1,4-6

Etiologi dan PatofisiologiLingkungan (pajanan radiasi dan defisiensi iodine), genetik, umur, dan proses autoimun dianggap merupakan faktor faktor penting dalam patogenesis nodul tiroid. Radiasi daerah leher merupakan salah satu faktor risiko yang penting. Lebih kurang 25% orang yang pernah menerima radiasi di leher pada usia muda suatu saat akan memperlihatkan nodul kelenjar tiroid berupa adenokarsinoma tiroid, terutama tipe papilar. Risiko menderita karsinoma tiroid akibat radiasi biasanya juga bergantung pada usia. Bila radiasi terjadi pada usia lebih dari 20 tahun, korelasi risikonya menjadi kurang bermakna. Masa laten mungkin lama sekali, sampai puluhan tahun, seperti terlihat pada penduduk Hiroshima dan penderita lain yang mengalami radiasi bentuk apapun pada lehernya. 1,4-6Namun masih belum dimengerti sepenuhnya proses perubahan atau pertumbuhan sel sel folikel tiroid menjadi nodul. Konsep yang selama ini dianut bahwa (hormon perangsang tiroid) TSH secara sinergistik bekerja dengan insulin dan / atau insulin like growth factor I dan memegang peranan penting dalam pengaturan pertumbuhan sel sel tiroid perlu ditinjau kembali. Berbagai temuan akhir akhir ini menunjukkan TSH mungkin hanya merupakan salah satu dari mata rantai di dalam suatu jejaring sinyal sinyal yang kompleks yang memodulasi dan mengontrol stimulasi pertumbuhan dan fungsi sel tiroid. Penelitian yang mendalam berikut implikasi klinik dari jejaring sinyal tersebut sangat diperlukan untuk memahami patogenesis nodul tiroid. 1,4-6Adenoma tiroid merupakan pertumbuhan baru monoklonal yang terbentuk sebagai respons terhadap suatu rangsangan. Faktor herediter tampaknya tidak memegang peranan penting. Nodul tiroid ditemukan 4 kali lebih sering pada wanita dibandingkan pria, walaupun tidak ada bukti kuat keterkaitan antara estrogen dengan pertumbuhan sel. Adenoma tiroid tumbuh perlahan dan menetap selama bertahun tahun; hal ini mungkin terkait dengan kenyataan bahwa sel tiroid dewasa biasanya membelah setiap delapan tahun. Kehamilan cenderung menyebabkan nodul bertambah besar dan menimbulkan pertumbuhan nodul baru. Kadang kadang dapat terjadi perdarahan ke dalam nodul menyebabkan pembesaran mendadak serta keluhan nyeri. Pada waktu terjadi perdarahan ke dalam adenoma, bisa timbul tirotoksikosis selintas dengan peningkatan kadar T4 dan penurunan penangkapan iodium (radioiodine uptake). Regresi spontan adenoma dapat terjadi. 1,4-6Adenoma dari awalnya adalah jinak seperti halnya karsinoma yang dari awalnya juga ganas; walaupun demikian pada beberapa kasus (yang jarang terjadi) adenoma dapat bertransformasi menjadi ganas. 1,4-6Ada yang berpendapat bahwa tumor papiler harus dianggap sebagai karsinoma, sedangkan yang lainnya menyatakan sebagian tumor papiler adalah adenoma jinak. Tumor tiroid papiler seyogyanya dianggap sebagai karsinoma, walaupun tingkat invasifnya berbeda beda. Sama halnya dengan adenoma sel Hurthle, banyak ahli patologi yang menganggapnya sebagai karsinoma dengan derajat rendah ( low grade carcinoma). 1,4-6Sekitar 10% adenoma folikuler merupakan nodul, yang hiperfungsi tampak sebagai nodul panas (hot nodule) pada sidik tiroid yang menekan fungsi jaringan tiroid normal di sekitarnya dan disebut sebagai nodul tiroid autonom (Autonomously Functioning Thyroid Nodule = AFTN). Nodul tersebut dapat menetap selama bertahun tahun, beberapa di antaranya menyebabkan hipertiroidisme subklinik (kadar T4 masih dalam batas nomal tetapi kadar TSH tersupresi) atau berubah menjadi nodul autonom toksik terutama bila diameternya lebih dari 3 cm. Sebagian lagi akan mengalami nekrosis spontan. Sekitar 2% dari seluruh kasus tirotoksikosis disebabkan oleh nodul tiroid autonom toksik. 1,4-6Di daerah endemik sekitar sepertiga dari pasien tirotoksikosis disebabkan adenoma hiperfungsi umumnya berupa struma multinodosa toksik seperti yang banyak ditemukan di beberapa daerah di Swiss. 1,4-6 Perjalanan klinik dari suatu nodul belum dipahami sepernuhnya. Penelitian menunjukkan pada nodul jinak 43% akan regresi spontan, 23% akan bertambah besar, dan 33% menetap. 1,4-6

EpidemiologiAngka kekerapan keganasan pada nodul tiroid berkisar 5 10%. Prevalensi keganasan pada multinodular tidak jauh berbeda. Terdapat laporan 4,1% dan 4,7% masing masing prevalensi untuk nodul tunggal dan multipel. Bila dilihat dari jenis karsinomanya, kurang lebih 90% jenis karsinoma papilare dan folikulare, 5 9% jenis karsinoma medulare, 1 2% jenis karsinoma anaplastik, 1 3 % jenis lainnya. Anak anak usia di bawah 20 tahun dengan nodul tiroid dingin mempuntai risiko keganasan 2 kali lebih besar dibanding kelompok dewasa. Kelompok usia di atas 60 tahun, di samping mempunyai prevalensi keganasan lebih tinggi, juga mempunyai tingkat agresivitas penyakit yang lebih berat, yang terlihat dari seringnya kejadian jenis karsinoma tiroid tidak berdiferensiasi. 1,4-6

PenatalaksanaanTiroidektomi total (operasi), bila masih memungkinkan untuk mengangkat sebanyak mungkin tumor dan jaringan tiroid yang sehat, merupakan prosedur awal pada hampir sebagian besar pasien karsinoma tiroid berdiferensiasi. Bila ditemukan metastasis kelenjar getah bening (KGB) regional, diteruskan dengan radical neck dissection. Pada karsinoma tiroid medulare, setelah tiroidektomi total, mengingat tingginya angka metastasis KGB regional, dilanjutkan dengan central and bilateral lateral node dissection. Untuk karsinoma anaplastik, mengingat perkembangannya yang cepat dan umumnya diketahui setelah kondisinya lanjut, biasanya tidak dapat dioperasi lagi. 1Beberapa pertimbangan dan keuntungan pilihan prosedur operasi ini adalah sebagai berikut:1 Fokus fokus karsinoma papilare ditemukan di kedua lobus tiroid pada 60 85% pasien. Sesudah operasi unilateral (lobektomi), 5 10% kekambuhan karsinoma tiroid papilare terjadi pada lobus kontralateral. Efektivitas terapi ablasi iodium radioaktif menjadi lebih tinggi. Spesifisitas pemeriksaan tiroglobulin sebagai marker kekambuhan menjadi lebih tinggi setelah reseksi tumor dan jaringan tiroid sebanyak banyaknya.

Meskipun demikian kontroversi mengenai luasnya operasi masih terus berlangsung hingga kini. Pada analisis retrospektif, dari 1685 pasien risiko rendah, angka kekambuhan 20 tahun setelah lobektomi sebesar 22% dibanding 8% pada pasien yang menjalani tiroidektomi total. Jenis tindakan lain seperti tiroidektomi subtotal, yang menyisakan jaringan tiroid sebesar 5 g, tidak memperoleh keuntungan keuntungan seperti disebutkan di atas. 1Sebaliknya, alasan prosedur tiroidektomi unilateral (lobektomi) adalah tidak adanya manfaat memperbaiki angka kelangsungan hidup yang nyata dari tindakan agresif, di samping prosedur tiroidektomi unilateral dapat mengurangi risiko hipoparatiroidisme dan kerusakan nervus laryngeus. 1Beberapa konsensus penatalaksanaan karsinoma tiroid menyebutkan bahwa tiroidektomi total diperlukan pada karsinoma tiroid papilare primer dengan diameter paling tidak 1 cm, khususnya bila massa telah ekstensi ke luar kelenjar tiroid, atau ditemukan metastasis. Pada karsinoma tiroid berdiferensiasi baik yang ditemukan pada saat kehamilan, pengelolaannya dapat ditunda hingga selesai persalinannya. 1Terapi Ablasi Iodium Radioaktif. Pada jaringan tiroid sehat dan ganas yang tertinggal setelah operasi, selanjutnya diberikan terapi ablasi iodium radioaktif 131I. Dosis 131I berkisar 80mCi dianjurkan untuk diberikan pada keadaan tersebut, mengingat adanya uptake spesifik iodium ke dalam sel folikulare, termasuk sel ganas tiroid yang berasal dari sel folikulare. Karsinoma tiroid medulare dan anaplastik tidak sensitif dengan terapi ablasi 131I. Sekali terkonsentrasi di dalam sel, 131I akan mengalami penguraian b, mengeluarkan energi tinggi yang menginduksi sitotoksisitas radiasi seperti pancaran sinar pada sel tiroid. Ada 3 alasan terapi ablasi pada jaringan sisa setelah operasi, yaitu: 1 Merusak atau mematikan sisa fokus mikro karsinoma Meningkatkan spesifisitas sintigrafi 131I untuk mendeteksi kekambuhan atau metastasis melalui eliminasi uptake oleh sisa jaringan tiroid normal Meningkatkan nilai pemeriksaan tiroglobulin sebagai petanda serum yang dihasilkan hanya oleh sel tiroid.Terapi ablasi iodium radioaktif umumnya tidak direkomendasikan pada pasien dengan tumor primer soliter diameter kurang dari 1 cm, kecuali ditemukan adanya invasi ekstratiroid atau metastasis. 1Untuk memaksimalkan uptake iodium radioaktif setelah tiroidektomi total, kadar hormon tiroid diturunkan dengan menghentikan obat L tiroksin, sehingga TSH endogen terstimulasi hingga mencapai kadar di atas 25 30 mU/L. Mengingat waktu paruh 4 5 minggu untuk mencapai kadar TSH tersebut di atas. Pasien juga perlu menghindari makanan yang mengandung tinggi iodium paling kurang 2 minggu sebelum sintigrafi dikerjakan, karena peningkatan iodium non - radioaktif di dalam sel tiroid menekan uptake iodium radioaktif. 1Terapi Supresi L - Tiroksin. Mengingat karsinoma tiroid berdiferensiasi baik jenis papilare maupun folikulare (merupakan 90% dari seluruh karsinoma tiroid) mempunyai tingkat pertumbuhan yang lambat, maka evaluasi lanjutan perlu dilakukan selama beberapa dekade sebelum dikatakan sembuh total. Selama periode tersebut, diberikan terapi supresi dengan L tiroksin dosis suprafisiologis untuk menekan produksi TSH. 1Supresi terhadap TSH pada karsinoma tiroid pasca operasi dipertimbangkan karena adanya reseptor TSH di sel sel karsinoma tiroid, sehingga bila tidak ditekan, TSH tersebut dapat merangsang pertumbuhan sel sel ganas ynag tertinggal. Harus dipertimbangkan untuk selalu dalam keseimbangan antara manfaat terapi supresi TSH dan efek samping terapi tiroksin jangka panjang. Target kadar TSH pada kelompok risiko rendah untuk kesakitan dan kematian karena keganasan tiroid adalah 0,1 0,5 mU/L, sedang untuk kelompok risiko tinggi adalah 0,01 mU/L. Dosis L - tiroksin untuk terapi supresi bersifat individual, rata rata 2 ug/kgBB. 1Terapi supresi dengan L tiroksin terhadap sekresi TSH dalam jangka panjang dapat memberikan efek samping di berbagai organ target, seperti tulang rangka dan jantung. Banyak penelitian akhir akhir ini yang menghubungkan keadaan hipertiroidisme ini dengan gangguan metabolisme tulang yaitu meningkatnya bone turnover; bone loss, dan risiko fraktur tulang. Umumnya pada kelompok usia tua lebih nyata efek sampngnya dibanding usia muda. Rata rata efek samping yang dilaporkan terjadi setelah pemberian L tiroksin dosis supresi berkisar 7 15 tahun. Pengamatan pada kelompok pre dan post menopause yang mendapat terapi L tiroksin dosis supresi jangka panjang memberikan hasil yang bervariasi. Terapi tiroksin yang tidak sampai menekan sekresi TSH tidak menyebabkan osteopenia. 1

KomplikasiGangguan menelan atau bernafas merupakan komplikasi dari nodul tiroid mengingat letak kelenjar tiroid yang berada di depan trakea dan esofagus. Metastasis ke bagian tubuh lain juga dapat terjadi apabila adenokarsinoma terus berkembang menjadi ganas.1,4-6

PrognosisPrognosis bergantung pada jenis nodul. Prognosis adenokarsinoma anaplastik buruk, dan penderita biasanya meninggal dalam waktu enam bulan sampai satu tahun setelah diagnosis. Pada adenokarsinoma folikuler cukup baik terutama pada tipe mikro invasif dan pada adenokarsinoma papilar cukup baik pada tumor tingkat Tl dan T2. 1,4-6Faktor risiko prognostik digunakan sebagai bahan pertimbangan dalam mengambil keputusan jenis pengobatan yang akan diberikan. Diharapkan dengan mengetahui faktor risiko prognostik ini pengobatan dapat dilakukan lebih selektif, sehingga tidak kecolongan pasien keganasan tiroid tertentu yang memang harus mendapat pengobatan agresif, demikian juga pada pasien tertentu dapat terhindar dari pengobatan berlebihan yang tidak perlu. Faktor risiko prognostik tersebut adalah sebagai berikut: 1,4-61. AMES (Age, Metastasis, Extent of primary cancer, tumor size)Age: Pria 50 tahunMetastasis: metastasis jauh / tanpa metastasis jauh.Extent: Papilare intratiroid atau folikulare dengan invasi kapsul minimal / papilare ekstratiroidal atau folikulare dengan invasi mayor.Size: 5 cm / > 5 cm.Risiko rendah: 1.) Setiap usia risiko rendah tanpa metastasis, 2.) Usia risiko tinggi tanpa meta dan dengan ekstensi, dan ukuran tumor risiko rendah.Risiko tinggi: 1.) Setiap pasien dengan metastasis, atau 2.) Usia risiko tinggi dengan salah satu ekstensi atau ukuran tumor untuk risiko tinggi.2. DAMES (AMES + pemeriksaan DNA sel tumor dengan flow cytometry)AMES risiko rendah + DNA euploid: Risiko rendahAMES risiko rendah + DNA aneuploid: Risiko sedang AMES risiko tinggi + DNA aneuploid: Risiko tinggi3. AGES (Age, tumor Grade, tumor Extent, tumor Size)4. MACIS (Metastasis, Age, Completeness of resection, Invasion, Size)Dengan pengelompokkan faktor risiko prognostik tersebut, dapat diperkirakan angka kelangsungan pasien keganasan tiroid, seperti pada gambar berikut. 1,4-6

Gambar 1. Angka Kelangsungan Hidup Pasien Karsinoma Tiroid Berdiferensiasi berdasarkan Sistem Pengelompokkan Faktor Risiko Prognostik.1

Dengan pengelompokkan seperti ini, dapat disarankan, misalnya pada pasien dengan angka kelangsungan hidup 20 tahunnya 99%, tentu tidak memerlukan pengobatan yang intensif, sehingga terhindar dari kemungkinan timbulnya penyulit akibat pengobatan itu sendiri.1

Preventif Pencegahan Primer 6-7Pencegahan primer adalah langkah yang harus dilakukan untuk menghindari diri dariberbagai faktor resiko. Beberapa pencegahan yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya struma adalah : - Memberikan edukasi kepada masyarakat dalam hal merubah pola perilaku makan dan memasyarakatkan pemakaian garam yodium- Mengkonsumsi makanan yang merupakan sumber yodium seperti ikan laut. Mengkonsumsi yodium dengan cara memberikan garam beryodium setelah dimasak, tidakdianjurkan memberikan garam sebelum memasak untuk menghindari hilangnya yodium dari makanan. Iodisasi air minum untuk wilayah tertentu dengan resiko tinggi. Cara ini memberikan keuntungan yang lebih dibandingkan dengan garam karena dapat terjangkau daerah luas dan terpencil. Iodisasi dilakukan dengan yodida diberikan dalam saluran air dalam pipa, yodida yang diberikan dalam air yang mengalir, dan penambahanyodida dalam sediaan air minum. Memberikan kapsul minyak beryodium (lipiodol) pada penduduk di daerah endemik berat dan endemik sedang. Sasaran pemberiannya adalah semua pria berusia 0-20 tahun dan wanita 0-35tahun, termasuk wanita hamil dan menyusui yang tinggal di daerah endemis berat dan endemis sedang. Dosis pemberiannya bervariasi sesuai umurdan kelamin. Memberikan suntikan yodium dalam minyak (lipiodol 40%) diberikan 3 tahun sekali dengan dosis untuk dewasa dan anak-anak di atas 6 tahun 1 cc dan untuk anak kurang dari 6 tahun 0,2-0,8 cc.

Pencegahan SekunderPencegahan sekunder adalah upaya mendeteksi secara dini suatu penyakit, mengupayakan orang yang telah sakit agar sembuh, menghambat progresifitas penyakit

Pencegahan TertierPencegahan tersier bertujuan untuk mengembalikan fungsi mental, fisik dan sosial penderita setelah proses penyakitnya dihentikan. Upaya yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut : a. Setelah pengobatan diperlukan kontrol teratur/berkala untuk memastikan dan mendeteksi adanya kekambuhan atau penyebaran.b. Menekan munculnya komplikasi dan kecacatan c. Melakukan rehabilitasi dengan membuat penderita lebih percaya diri, fisik segar dan bugar serta keluarga dan masyarakat dapat menerima kehadirannya melalui melakukan fisioterapi yaitu dengan rehabilitasi fisik, psikoterapi yaitu dengan rehabilitasi kejiwaan, sosial terapi yaitu dengan rehabilitasi sosial dan rehabilitasi aesthesis yaitu yang berhubungan dengan kecantikan.KesimpulanBeberapa penyakit memiliki kesamaan dalam gejala klinis dan beberapa pemeriksaannya. Namun bagaimanapun pemeriksaan yang teliti dan lengkap melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang mampu membedakan penyakit penyakit tersebut. Seperti pada kasus nodul yang keras, eutiroid, cepat membesar, terfiksir, dari hasil biopsi histopatologi (terlihat tidak berdiferensiasi) menunjukkan adenokarsinoma anaplasia kelenjar tiroid.

Daftar Pustaka1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibara M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi IV. Jilid III. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI; 2006.h.2022-37.2. Santoso M. Pemeriksaan fisik diagnosis. Jakarta: Bidang Penerbitan Yayasan Diabetes Indonesia; 2004.h.1-43.3. Hartono A. Buku ajar pemeriksaan fisik & riwayat kesehatan Bates. Edisi ke-8. Jakarta: EGC; 2009.h.166-734. Price SA. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. Volume ke-2. Edisi ke-6. Jakarta: EGC; 2005.h.1225-34.5. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrisons principle of internal medicine. 18th edition. Volume 2. USA: McGraw Hill; 2008.p.2911-39.6. De Jong WD. Buku ajar ilmu bedah. Edisi II. Jakarta: EGC; 2005.h.683-94.7. Schteingart D.Patofisiologi: konsep klinis proses - proses penyakit. Edisi VI. Jakarta: EGC; 2006.h.1225-34.

17