DIARE CAIR AKUT dan DISENTRIA. DEFINISI Diare cair akut Diare cair akut adalah buang air besar lembek atau cair bahkan dapat berupa air saja dengan frekuensi lebih dari 3 kali atau lebih sering dari biasanya dalam 24 jam dan berlangsung kurang dari 14 hari.1 Pada 0-2 bulan frekuensi buang air besar anak yang diminum ASI bisa mencapai 8-10 kali sehari dengan tinja lunak, sering berbiji-biji dan berbau asam. Selama berat badan bayi meningkat normal, hal tersebut tidak tergolong diare, tetapi merupakan intoleransi laktosa sementara akibat belum sempurnanya perkembangan saluran cerna.1 Disentri Disentri adalah episode diare akut yang pada tinjanya ditemukan darah terlihat secara kasat mata. Darah hanya terlihat secara mikroskopis atau tinja bewarna hitam yang menandakan adanya darah pada saluran cerna atas, bukan merupakan diare berdarah. Diare berdarah sering disebut juga sebagai sindrom disentri. Sindrom disentri terdiri dari kumpulan gejala, diare dengan darah dan lender dalam feses dan adanya tenesmus.1 B. EPIDEMIOLOGI Diare masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di negara berkembang termasuk di Indonesia dan merupakan salah satu penyebab kematian dan kesakitan tertinggi pada anak, terutama usia di bawah lima tahun. Di dunia, sebanyak 6 juta anak menunggal tiap tahunnya karena diare dan sebagian besar kejadian tersebut terjadi di negara berkembang, Sebagai gambaran 17% kematian anak di dunia disebabkan oleh diare sedangkan di Indonesia, hasil Riskesdas 2007 diperoleh diare

1

masih merupakan penyebab kematian bayi yang terbanyak yaitu 42% disbanding pneumonia 24%, untuk golongan 1-4 tahun penyebab kematian karena diare 25,2% disbanding pneumonia 15,5%. 3 Berikut dapat dilihat berbagai macam penyebab kematian anak di Indonesia :

2

C. ETIOLOGI Beberapa penyebab diare antara lain infeksi (bakteri, virus, protozoa, dan parasit), alergi, malabsorbsi, keracunan bahan makanan, obat dan defisiensi imun. Pada saat ini, 75% kasus yang datang ke sarana kesehatan etiologinya dapat diketahui dengan pasti.2( fenty k) Epidemiologi patogen diare bervariasi sesuai dengan lokasi geografis. Anakanak di negara sedang berkembang banyak terinfeksi bakteri patogen dan parasit, sedangkan di negara maju banyak yang terinfeksi oleh rotavirus. Suharyono mendapatkan enteropatogen di bangsal Gastroenterologi Anak RSCM Jakarta dengan prevalensi Rotavirus 30,4%, E.coli patogen 45,9%, E.coli toksigenik 14,3%, Salmonella 22,2%, Shigella 1,2%, Campylobacter 5,8% dan V.cholerae 1,2%. Sedangkan penelitian di Bandung mendapatkan prevalensi infeksi Rotavirus pada penderita diare akut anak berusia 1-60 bulan yang dating berobat ke Puskesmas di wilayah kerja kota Bandung sebanyak 48,8%.2 D. SISTEM IMUN SALURAN CERNA Respon imunitas saluran cerna terdiri dari dua komponen yaitu respon spesifik terhadap antigen dan nonspesifik. Respon imunitas spesifik dibagi menjadi respon humoral dan seluler. Respon humoral menghasilkan pembentukan antibodi terhadap antigen. Sedangkan respon seluler meliputi induksi sel sitotoksik efektor spesifik atau sekresi sitokin yang memicu inflamasi. Membran mukosa saluran cerna selalu terpapar faktor lingkungan eksternal. Sistem pertahanan bekerjasama secara kompleks membentuk barier mukosa untuk mempertahankan host dari serangan patogen, toksin dan alergen.2 Epitel saluran cerna dan produk yang dihasilkannya merupakan komponen yang penting dari sistem imunitas alami dan merupakan barier terhadap invasi patogen. Tight junction antar epitel mengurangi transport antigen. Lisosim saliva merusak membran mikroba. Asam dan pepsin di lambung mengurangi jumlah mikroba. Enzim proteolitik juga membantu jumlah mikroba tetap rendah di usus. 3

Epitel saluran cerna mensekresi mukus, yang membentuk kompleks glikoprotein yang berikatan dan menangkap patogen yang invasif dan antigen makanan serta mencegah interaksi dengan reseptor di sel epitel. Ultrastruktur epitel terutama mikrovili dan motilitas normal juga membantu clearance bakteri dan mencegah penyakit. Lapisan mukosa usus selalu dalam pembaharuan (renewal). Epitel usus mengalami tingkat pergantian yang paling cepat bila dibandingkan dengan jaringan tubuh lain. Pada manusia pergantian epitel usus terjadi dalam setiap 3 sampai 6 hari.2

4

Gambar 2.1. Skema yang menunjukkan inisiasi respon imun mukosa dan sel traffic pada sistem imun mukosa. Antigen luminal terutama dibawa ke Peyers patch melalui sel M (M) dari follicle-associated epithelium (FAE) dan dipresentasikan ke sel T(T) oleh HLA klas II-positif sel dendrit (D) atau makrofag (Mo) setelah diproses. Antigen dipresentasikan ke sel B oleh follicular dendritic cell (FDC) dibawah pengaruh CD4+ regulatory sel T. Baik sel T maupun B memory migrasi melalui kelenjar limfe ke sirkulasi darah perifer dan ekstravasasi terutama pada lamina propia usus tetapi juga ke jaringan eksokrin lain, meliputi saluran digestif atas dan saluran nafas. Sel B intestinal yang tetap ada di lamina propia berdeferensiasi dibawah pengaruh D, Mo dan CD4+ sel T menjadi sel plasma yang memproduksi IgA polimerik, yang dibawa ke lumen oleh epitel SC. Kebanyakan CD8+ sel T migrasi keepitel villi, mungkin

5

untuk mediator toleransi oral terhadap antigen makanan. (ditulis dari Brandt-zaeg P and others: Gastroenterol Clin North Am 2- :397-439,1991. with permission)2

GALT (Gut associated-lymphoid tissue) adalah organ limfoid yang terdapat dalam saluran intestinal terdiri dari 2 jenis agregasi limfosit. Pertama adalah Peyers Patch yang merupakan limfonodi intramukosa terbentuk dari folikel B sedangkan SLN (solitary lymphoid nodule) merupakan agregasi yang soliter yang tersebar di seluruh saluran intestinal. Terdapat lapisan limfoepitelium yang berada di atasnya yang terdiri atas limfosit dan sel epitel yang disebut sel M (microfold cell). Sel ini tidak mempunyai brush border maupun membran basalis, mengandung banyak limfosit intraepitelial, sedikit sel goblet, berbentuk kuboid serta mempunyai lipatanlipatan (microfold) dan bukan mikrovili. Sel menghantarkan antigen dari lumen saluran cerna ke limfosit dan makrofag yang terdapat dalam sel. Limfosit atau makrofag yang menangkap antigen tersebut meninggalkan sel M dan berpindah menuju folikel limfoid setempat. Peyers patch merupakan agregat folikel limfoid di mukosa gastrointestinal yang ditemukan di seluruh yeyunum dan ileum. Peyers patch merupakan tempat prekusor sel B yang dapat melakukan switching untuk memproduksi IgA.2 Komponen penting pertahanan mukosa host pada permukaan epitel usus adalah antobodi intestinal, khususnya IgA sekretori. Defisiensi antibodi sekretori menyebabkan kegagalan fungsi mukosa, menyebabkan peningkatan uptake antigen makromolekul yang menyebabkan patogenesis penyakit intestinal atau sistemik. Interaksi antibodi intestinal dengan antigen, enterotoksin atau bakteri dapat mencegah perlekatan pada membran sel epitel, mencegah uptake antigen atau penetrasi oleh patogen. Sehingga dalam kondisi normal, sistem imun mukosa matur membatasi uptake antigen dan mengeliminasi pathogen.2 E. MEKANISME Kejadian diare secara umum terjadi dari satu atau beberapa mekanisme yang saling tumpang tindih. Menurut mekanisme diare maka dikenal: 6

Diare akibat gangguan absorpsi yaitu volume cairan yang berada di kolon lebih besar daripada kapasitas absorpsi. Disini diare dapat terjadi akibat kelainan di usus halus, mengakibatkan absorpsi menurun atau sekresi yang bertambah. Apabila fungsi usus halus normal, diare dapat terjadi akibat absorpsi di kolon menurun atau sekresi di kolon meningkat. Diare dapat juga dikaitkan dengan gangguan motilitas, inflamasi dan imunologi. 1. Gangguan absorpsi atau diare osmotik. Secara umum terjadi penurunan fungsi absorpsi oleh berbagai sebab seperti celiac sprue, atau karena: a. mengkonsumsi magnesium hidroksida b. defisiensi sukrase-isomaltase adanya laktase defisien pada anak yang lebih besar c. adanya bahan yang tidak diserap, menyebabkan bahan intraluminal pada usus halus bagian proksimal tersebut bersifat hipertonis dan menyebabkan hiperosmolaritas. Akibat perbedaan tekanan osmose antara lumen usus dan darah maka pada segmen usus jejenum yang bersifat permeabel, air akan mengalir ke arah lumen jejenum, sehingga air akan banyak terkumpul air dalam lumen usus. Na akan mengikuti masuk ke dalam lumen, dengan demikian akan terkumpul cairan intraluminal yang besar dengan kadar Na yang normal. Sebagian kecil cairan ini akan diabsorpsi kembali, akan tetapi lainnya akan tetap tinggal di lumen oleh karena ada bahan yang tidak dapat diserap seperti Mg, glukose, sukrose,laktose, maltose di segmen illeum dan melebihi kemampuan absorpsi kolon, sehingga terjadi diare. Bahan-bahan seperti karbohidrat dari jus buah, atau bahan yang mengandung sorbitol dalam jumlah berlebihan, akan memberikan dampak yang sama. 2. Malabsoprsi umum. Keadaan seperti short bowel syndrom, celiac, protein, peptida, tepung, asam amino dan monosakarida mempunyai peran pada gerakan osmotik pada 7

lumen usus. Kerusakan sel (yang secara normal akan menyerap Na dan air) dapat disebabkan virus atau kuman, seperti Salmonella, Shigella atau Campylobacter. Sel tersebut juga dapat rusak karena inflammatory bowel disease idiopatik, akibat toksin atau obat-obat tertentu. Gambaran karakteristik penyakit yang menyebabkan malabsorbsi usus halus adalah atropi villi. Lebih lanjut, mikororganisme tertentu (bakteri tumbuh lampau, giardiasis, dan enteroadheren E. coli) menyebabkan malabsorbsi nutrien dengan merubah faal membran brush border tanpa merusak susunan anatomi mukosa. Maldigesti protein lengkap, karbohidrat, dan trigliserid diakibatkan insuficiensi eksokrin pankreas menyebabkan malabsorbsi yang signifikan dan mengakibatkan diare osmotik. Gangguan atau kegagalan ekskresi pankreas menyebabkan kegagalan pemecahan kompleks protein, karbohidrat, trigliserid, selanjutnya menyebabkan maldigesti, malabsorpsi dan akhirnya menyebabkan diare osmotik. Steatorrhe berbeda dengan malabsorpsi protein dan karbohidrat dengan asam lemak rantai panjang intraluminal, tidak hanya menyebabkan diare osmotik, tetapi juga menyebabkan pacuan sekresi Clsehingga diare tersebut dapat disebabkan malabsorpsi karbohidrat oleh karena kerusakan difus mukosa usus, defisiensi sukrosa, isomaltosa dan defisiensi congenital laktase, pemberian obat pencahar; laktulose, pemberian Mg hydroxide (misalnya susu Mg), malabsorpsi karbohidrat yang berlebihan pada hipermotilitas pada kolon iritabel. Mendapat cairan hipertonis dalam jumlah besar dan cepat, menyebabkan kekambuhan diare. Pemberian makan/minum yang tinggi KH, setelah mengalami diare, menyebabkan kekambuhan diare. Infeksi virus yang menyebabkan kerusakan mukosa sehingga menyebabkan gangguan sekresi enzim laktase, menyebabkan gangguan absorpsi nutrisi laktose. 3. Gangguan sekresi atau diare sekretorik 8

Hiperplasia kripta. Teoritis adanya hiperplasia kripta akibat penyakit apapun, dapat menyebabkan sekresi intestinal dan diare. Pada umumnya penyakit ini menyebabkan atrofi vili. Luminal secretagogues Dikenal 2 bahan yang menstimulasi sekresi lumen yaitu enterotoksin bakteri dan bahan kimia yang dapat menstimulasi seperti laksansia, garam empedu bentuk dihydroxy, serta asam lemak rantai panjang. Toksin penyebab diare ini terutama bekerja dengan cara meningkatkan konsentrasi intrasel cAMP, cGMP atau Ca++ yang selanjutnya akan mengaktifkan protein kinase. Pengaktifan protein kinase akan menyebabkan fosforilasi membran protein sehingga mengakibatkan perubahan saluran ion, akan menyebabkan Cl- di kripta keluar. Di sisi lain terjadi peningkatan pompa natrium, dan natrium masuk kedalam lumen usus bersama Cl-. Bahan laksatif dapat menyebabkan bervariasi efek pada aktivitas NaKATPase. Beberapa diantaranya memacu peningkatan intestinal kadar dan cAMP sebagian intraseluler., meningkatkan permeabilitas

menyebabkan kerusakan sel mukosa. Beberapa obat menyebabkan sekresi intestinal. Penyakit malabsorpsi seperti reseksi ileum dan penyakit Crohn dapat menyebabkan kelainan sekresi seperti menyebabkan peningkatan konsentrasi garam empedu, lemak. Blood-Borne Secretagogues. Diare sekretorik pada anak-anak di negara berkembang, umumnya disebabkan enterotoksin E coli atau Cholera. Berbeda dengan negara berkembang, di negara maju, diare sekretorik jarang ditemukan, apabila ada kemungkinan disebabkan obat atau tumor seperti ganglioneuroma atau neuroblastoma yang menghasilkan hormon seperti VIP. Pada orang dewasa, diare sekretorik berat disebabkan neoplasma pankreas, sel non-beta yang 9

menghasilkan VIP, Polipeptida pankreas, hormon sekretorik lainnya (sindroma watery diarrhe hypokalemia achlorhydria (WDHA). Diare yang disebabkan tumor ini termasuk jarang.5 Semua kelainan mukosa usus, berakibat sekresi air dan mineral berlebihan pada vilus dan kripta serta semua enterosit terlibat dan dapat terjadi mukosa usus dalam keadaan normal. 4. Diare akibat gangguan peristaltik Meskipun motilitas jarang menjadi penyebab utama malabsorbsi, tetapi perubahan motilitas mempunyai pengaruh terhadap absorbsi. Baik peningkatan ataupun penurunan motilitas, keduanya dapat menyebabkan diare. Penurunan motilitas dapat mengakibatkan bakteri tumbuh lampau yang menyebabkan diare. Perlambatan transit obat-obatan atau nutrisi akan meningkatkan absorbsi. Kegagalan motilitas usus yang berat menyebabkan stasis intestinal berakibat inflamasi, dekonjugasi garam empedu dan malabsorbsi. Diare akibat hiperperistaltik pada anak jarang terjadi. Watery diare dapat disebabkan karena hipermotilitas pada kasus kolon iritable pada bayi. Gangguan motilitas mungkin merupakan penyebab diare pada thyrotoksikosis, malabsorbsi asam empedu dan berbagai penyakit lain. 5. Diare inflamasi Proses inflamasi di usus halus dan kolon menyebabkan diare pada beberapa keadaan. Akibat kehilangan sel epitel dan kerusakan tight junction, tekanan hidrostatik dalam pembuluh darah dan limphatic menyebabkan air, elektrolit, mukus, protein dan seringkali sel darah merah dan sel darah putih menumpuk dalam lumen. Biasanya diare akibat inflamasi ini berhubungan dengan tipe diare lain seperti diare osmotik dan diare sekretorik. Bakteri enteral patogen akan mempengaruhi struktur dan fungsi tight junction, menginduksi sekresi cairan dan elektrolit, dan akan mengaktiflkan kaskade inflamasi. Efek infeksi bakterial pada tight junction akan mempengaruhi 10

susunan anatomis dan fungsi absorpsi yaitu cytoskeleton dan perubahan susunan protein. Penelitian oleh Berkes J dkk. 2003 menunjukkan bahwa peranan bakteri enteral patogen pada diare terletak pada perubahan barrier tight junction oleh toksin atau produk kuman yaitu perubahan pada cellular cytoskeleton dan spesifik tight junction. Pengaruh itu bisa pada kedua komponen tersebut atau salah satu komponen saja sehingga akan menyebabkan hipersekresi chlorida yang akan diikuti natrium dan air. Sebagai contoh C. difficile akan menginduksi kerusakan cytoskeleton maupun protein,Bacteroides fragilis menyebabkan degradasi proteolitik protein tight junction, V cholera mempengaruhi distribusi protein tight junction, sedangkan EPEC menyebabkan akumulasi protein cytoskeleton. 6. Diare terkait imunologi Diare terkait imunologi dihubungkan dengan reaksi hipersensitivitas tipe I, III dan IV. Reaksi tipe I yaitu terjadi reaksi antara sel mast dengan IgE dan alergen makanan. Reaksi tipe III misalnya pada penyakit gastroenteropati, sedangkan reaksi tipe IV terdapat pada Coeliac disease dan protein loss enteropaties. Pada reaksi tipe I, alergen yang masuk tubuh menimbulkan respon imun dengan dibentuknya IgE yang selanjutnya akan diikat oleh reseptor spesifik pada permukaan sel mast dan basofil. Bila terjadi aktivasi akibat pajanan berulang dengan antigen yang spesifik, sel mast akan melepaskan mediator seperti histamin, ECF-A, PAF, SRA-A dan prostaglandin. Pada reaksi tipe III terjadi reaksi komplek antigen-antibodi dalam jaringan atau pembuluh darah yang mengaktifkan komplemen. Komplemen yang diaktifkan kemudian melepaskan Macrophage Chemotactic Factor yang akan merangsang sel mast dan basofil melepas berbagai mediator. Pada reaksi tipe IV terjadi respon imun seluler, disini tidak terdapat peran antibodi. Antigen dari luar dipresentasikan sel APC(Antigen Presenting Cell) ke sel Th1 yang MHC-II dependen. Terjadi pelepasan berbagai sitokin 11

seperti MIF, MAF dan IFN- oleh Th1. Sitokin tersebut akan mengaktifasi makrofag dan menimbulkan kerusakan jaringan. Berbagai mediator diatas akan menyebabkan luas permukaan mukosa berkurang akibat kerusakan jaringan, merangsang sekresi klorida diikuti oleh natrium dan air.6 F. DIAGNOSIS Cara mendiagnosis pasien diare adalah dengan menentukan 3 hal berikut : Persistennya Tanyakan pada orang tua pasien, sudah berapa lama pasien menderita diare, apakah lebih dari 14 hari atau belum, sehingga dapat menentukan termasuk diare akut atau persisten. Etiologi Derajat dehidrasi.1

a. Anamnesis Riwayat pemberian makan anak sangat penting dalam melakukan tatalaksana anak dengan diare. Tanyakan juga hal-hal berikut : Diare Frekuensi buang air besar (BAB) anak Lamanya diare terjadi (berapa hari) Apakah ada darah dalam tinja Apakah ada muntah

Laporan setempat mengenai Kejadian Luar Biasa (KLB) kolera Pengobatan antibiotic yang baru diminum anak atau pengobatan lainnya Gejala invaginasi (tangisan keras dan kepucatan pada bayi).2

12

b. Pemeriksaan fisis Cari : Tanda-tanda dehidrasi ringan atau dehidrasi berat : o Rewel atau gelisah o Letargis / kesadaran berkurang o Mata cekung o Cubitan kulit perut kembalinya lambat atau sangat lambat o Haus / minum dengan lahap, atau malas minum atau tidak bisa minum. Darah dalam tinja Tanda invaginasi ( massa intra-abdominal, tinja hanya lender Tanda-tanda gizi buruk Perut kembung.4

dan darah)

G. PENILAIAN DEHIDRASI Berikut adalah cara mudah dalam menentukan derajat dehidrasi : KATEGORI Dehidrasi berat TANDA DAN GEJALA Dua atau lebih tanda berikut : Dehidrasi tak berat Letargi atau penurunan kesadaran Mata cowong Tidak bisa minum atau malas minum Cubitan perut kembali dengan sangat lambat

(>=2detik) Dua atau lebih tanda berikut : Gelisah Mata cowong Kehausan atau sangat haus 13

Tanpa dehidrasi

Cubitan kulit perut kembali dengan sangat gejala yang cukup untuk

lambat Tidak ada tanda

mengelompokkan dalam dehidrasi berat atau tak berat. Sumber : Modul DIARE, UKK Gastro-Hepatologi IDAI, edisi pertama 2009 H. PENATALAKSANAAN Apabila sudah ditentukan 3 hal diatas, baru kemudian menentukan tatalaksana yang akan diterapkan secara konsisten : Terdapat lima lintas tatalaksana, yaitu : 1. Rehidrasi 2. Dukungan nutrisi 3. Suplementasi zinc 4. Antibiotika selektif 5. Edukasi orang tua

1.

Rehidrasi Salah satu komplikasi diare yang paling sering terjadi adalah dehidrasi. Berikut adalah tatalaksana rehidrasi sesuai dengan derajat dehidrasi :

Tatalaksana Rehidrasi pada pasien Diare tanpa Dehidrasi

14

RENCANA TERAPI A UNTUK MENGOBATI DIARE DIRUMAH (Penderita diare tanpa dehidrasi) GUNAKAN CARA INI UNTUK MENGAJARI IBU Teruskan mengobati anak diare dirumah Berikan terapi awal bisa terkena diare

MENEMPATKAN EMPAT CARA TERAPI DIARE DI RUMAH 1. BERIKAN ANAK LEBIH BANYAK CAIRAN DARIPADA BIASANYA UNTUK MENCEGAH DEHIDRASI Gunakan cairan rumah tangga yang dianjurkan, seperti oralit, makanan yang cair (seperti sup, air tajin) dan kalau tidak ada air matang gunakan larutan oralit untuk anak, seperti dijelaskan di bawah (Catatan: jika anak berusia kurang dari 6 bulan dan belum makan makanan padat lebih baik diberi oralit dan air matang daripada makanan cair) Berikan larutan ini sebanyak anak mau, berikan jumlah larutan oralit seperti di bawah. Teruskan pemberian larutan ini hingga diare berhenti

2. BERIKAN TABLET ZINC Dosis zinc untuk anak-anak : o Anak dibawah umur 6 bulan : 10 mg (1/2 tablet) per hari o Anak diatas umur 6 bulan : 20 mg (1 tablet) per hari Zinc diberikan selama 10-14 hari berturut-turut, meskipun anak telah sembuh dari diare Cara pemberian tablet zinc : 15

Untuk bayi, tablet zink dapat dilarutkan dalam air matang, ASI, atau oralit. Untuk anak-anak yang lebih besar, zinc dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air matang atau oralit. Tunjukkan cara penggunaan tablet zinc kepada orang tua atau wali anak dan meyakinkan bahwa pemberian tablet zinc harus diberikan selama 10 hari berturut-turut meskipun anak sudah sembuh.

3. BERIKAN ANAK MAKANAN UNTUK MENCEGAH KURANG GIZI Teruskan ASI Bila anak tidak mendapatkan ASI berikan susu yang biasa diberikan. Untuk anak kurang dari 6 bulan atau belum mendapat makanan padat, dapat diberikan susu Bila anak 6 bulan atau lebih atau telah mendapat makanan padat : o Berikan bubur, bila mungkin campur dengan kacang-kacangan, sayur, daging, atau ikan. Tambahkan 1 atau 2 sendok teh minyak sayur tiap porsi o Berikan sari buah atau pisang halus untuk menambahkan kalium o Berikan makanan yang segar. Masak atau haluskan atau tumbuh makanan dengan baik o Bujuklan anak untuk makan, berilah makanan sedikitnya 6 kali sehari o Berikan makanan yang sama setelah diare berhenti, dan berikan porsi makanan tambahan setiap hari selama 2 minggu 4. BAWA ANAK KEPADA PETUGAS KESEHATAN BILA ANAK TIDAK MEMBAIK DALAM 3 HARI ATAU MENDERITA SEBAGAI BERIKUT : Buang air besar cair lebih sering 16

Muntah terus-menerus Rasa haus yang nyata Makan atau minum sedikit Demam Tinja berdarah

5. ANAK HARUS DIBERI ORALIT DIRUMAH APABILA : Setelah mendapat rencana terapi B atau C Tidak dapat kembali kepada petugas kesehatan bila diare memburuk Memberikan oralit kepada semua anak dengan diare yang dating kepetugas kesehatan merupakan kebijakan pemerintah Tatalaksana rehidrasi pada Pasien dengan Dehidrasi Tak Berat RENCANA TERAPI B UNTUK MENGOBATI DAIRE DI RUMAH (Penderita diare dengan dehidrasi tak berat) Pada dehisrasi tak berat, cairan rehidrasi oral diberikan dengan pemantauan yang dilakukan di Pojok Upaya Rehidrasi Oral selama 4-6 jam. Ukur jumlah rehidrasi oral yang akan diberikan selama 4 jam pertamaUmur Berat badan Dalam ml Lebih dari 4 bulan < 6 kg 200 400 4-12 bulan 6 - < 10 kg 400 700 12 bulan 2 tahun 10 - < 12 kg 700 900 2- 5 tahun 12 19 kg 900 - 1400

Jika anak minta minum lagi, berikan. Tunjukkan kepada orang tua bagaimana cara memberikan rehidrasi oral

17

o Berikan minum sedikit demi sedikit o Jika anak muntah, tunggu 10 menit lalu lanajutkan kembali rehidrasi oral pelan-pelan o Lanjutkan ASI kapanpun anak meminta Setelah 4 jam : o Nilai ulang derajat dehidrasi anak o Tentukan tatalaksana yang tepat untuk melanjutkan terapi o Mulai beri makan anak di klinik Bila ibu harus pulang sebelum selesai rencana terapi B o Tunjukkan jumlah oralit yang harus dihabiskan dalam terapi 3 jam dirumah o Berikan oralit rehidrasi selama 2 hari lagi seperti dijelaskan dalam rencana terapi A o Jelaskan 4 cara dalam terapi A untuk mengobati anak di rumah

Tatalaksana rehidrasi pada Pasien dengan Dehidrasi Berat RENCANA TERAPI C UNTUK MENGOBATI DAIRE DI RUMAH (Penderita diare dengan dehidrasi berat) 18

Ikutilah arah anak panah. Bila jawaban dari pertanyaan adalah YA, teruskan ke kanan. Bila TIDAK, teruskan kebawah.

Apakah saudara dapat menggunakan cairan IV secepatnya?

YA

Mulai diberi cairan IV (intravena) segera. Bila penderita bisa minum, berikan oralit, sewaktu cairan IV dimulai. Beri 100 ml/kgbb cairan ringer laktat (atau cairan normal salin, atau ringer asetat bila ringer laktat tidak tersedia), sebagai berikut : Umur Pemberian pertama Kemudian 70 30 ml/kg dalam ml/kg dalam Bayi < 1 1 jam 5 jam tahun Anak 1- 30 menit 2 1/5 jam 5 tahun Diulangi lagi bila denyut nadi masih lemah atau tidak teraba Nilai kembali penderita tiap 1-2 jam. Bila regidrasi belum tercapai, percepat tetesan intravena Juga berikan oralit (5ml/kgBB/jam) bila penderita bisa minum, biasanya setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak). Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak), nilai lagi penderita menggunakan table penilaian. Kemudian pilihlah rencana terapi yang sesuai (A,B atau C) untuk melanjutkan terapi.

TIDA K

Apakah ada terapi IV terdekat (dalam 30 menit) ? TIDA K

YA

Apakah saudara dapat menggunakan pipa nasogastrik untuk rehidrasi ?

Kirim penderita untuk terapi intravena Mulai rehidrasi mulut dengan oralit Bila penderita bisa minum, sediakan oralit melalui pipa nasogastrik atas mulut. dan tunjukkan cara memberikannya Berikan 20 ml/kg/jam selama 6 jam (120 selama perjalanan 120 ml/kg) Nilailah penderita tiap 1-2 jam : o Bila muntah atau perut kembung berikan cairan pelan-pelan o Bila tehidrasi tidak tercapai setelah 3 jam, rujuk penderita untuk terapi 19 intravena o Setelah 6 jam nilai kembali penderita dan pilih rencana terapi yang sesuai

YA

TIDA K

Segera rujuk anak untuk rehidrasi melalui nasogatrik atau intravena

Catatan : Bila mungkin, amati penderita sedikitnya 6 jam setelah rehidrasi untuk memastikan bahwa ibu dapat menjaga mengembalikan cairan yang hilang dengan member oralit Bila umur anak di atas 2 tahun dan kolera baru saja berjangkit di daerah saudara, pikirkan kemungkinan kolera dan berikan antibiotic yang tepat secara oral setalah anak sadar.

2. Dukungan Nutrisi Makanan tetap diteruskan sesuai umur anak dengan menu yang sama pada waktu anak sehat untuk pengganti nutrisi yang hilang serta mencegah agar tidak menjadi gizi buruk. Pada diare berdarah nafsu makan akan berkurang. Adanya perbaikan nafsu makan menandakan fase kesembuhan. ASI tetap diteruskan selama terjadinya siare pada diare cair akut maupun diare akut berdarah dan diberikan 20

dengan frekuensi lebih sering dari biasanya. Anak umur 6 bulan ke atas sebaiknya mendapat makan seperti biasanya.1 3. Suplementasi Zinc Zinc mengurangi lama dan beratnya diare. Zinc juga dapat mengembalikan nafsu makan anak. Penggunaan zinc ini memang popular beberapa tahun terakhir karena memiliki evidence based yang bagus. Beberapa penelitian telah membuktikannya. Pemberian zinc yang dilakukan di awal masa diare selama 10 hari ke depan secara signifikan menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien. Lebih lanjut, ditemukan bahwa pemberian zinc pada pasien anak penderita kolera dapat menurunkan durasi dan jumlah tinja/cairan yang dikeluarkan.5 Zinc termasuk mironutrien yang mutlak dibutuhkan untuk memelihara kehidupan yang optimal. Meski dalam jumlah yang sangat kecil, dari segi fisiologis, zinc berperan untuk pertumbuhan dan pembelahan sel, anti oksidan, perkembangan seksual, kekebalan seluler, adaptasi gelap, pengecapan, serta nafsu makan. Zinc juga berperan dalam sistem kekebalan tubuh dan merupakan mediator potensial pertahanan tubuh terhadap infeksi. Dasar pemikiran penggunaan zinc dalam pengobatan diare akut didasarkan pada efeknya terhadap fungsi imun atau terhadap struktur dan fungsi saluran cerna dan terhadap proses perbaikan epitel saluran cerna selama diare. Pemberian zinc pada diare dapat meningkatkan aborpsi air dan elektrolit oleh usus halus, meningkatkan kecepatan regenerasi epitel usus, meningkatkan jumlah brush border apical, dan meningkatkan respon imun yang mempercepat pembersihan patogen dari usus. Pengobatan dengan zinc cocok diterapkan di negara-negara berkembang seperti Indonesia yang memiliki banyak masalah terjadinya kekurangan zinc di dalam tubuh karena tingkat kesejahteraan yang rendah dan daya imunitas yang kurang memadai. Pemberian zinc dapat menurunkan frekuensi dan volume buang air besar sehingga dapat menurunkan risiko terjadinya dehidrasi pada anak.5

21

Zinc diberikan selama 10 -14 hari berturut-turut terbukti mengurangi lama dan beratnya diare, mencegah berulangnya diare selama 2-3 bulan. Zinc juga dapat mengembalikan nafsu makan anak. Dosis zinc untuk anak-anak : Anak dibawah umur 6 bulan : 10 mg (1/2) tablet per hari anak diatas umur 6 bulan : 20 mg (1 tablet) per hari; diberikan selama 10-14 hari berturut-turut meskipun anak sudah sembuh.1 Efek zinc terhadap diare Zinc merupakan mikronutrien yang penting sebagai kofaktor lebih dari 90 enzim. Saat ini zink telah digunakan dalam pengobatan diare. Awal mula penggunaan zinc dalam pengobatan diare dilatarbelakangi oleh suatu fakta ORS, meskipun dapat mengatasi dehidrasi, tidak mampu menurunkan volume, frekuensi, dan durasi diare. Padahal orang tua anak diare sangat menghendaki penurunan volume, frekuensi, dan durasi diare. Untuk itulah diperlukan suatu "metode" tambahan untuk menganggulangi hal tersebut. Diare dapat ,menurunkan kadar zinc dalam plasma bayi dan anak. Pada binatang percobaan, defisiensi zinc dapat menyebabkan gangguan absorpsi air dan elektrolit. Uji klinik pertama penggunaan zinc sebagai terapi diare cair akut dilakukan di India pada tahun 1988. Uji klinik ini menunjukkan bahwa zinc mampu menurunkan durasi dan frekuensi diare pada anak, terutama anak dengan penurunan kadar zinc yang berat. Penetilian ini selanjutnya diikuti oleh penelitian-penelitian yang lain, yang membuktikan keefektifan zink. Cara kerja zinc dalam menanggulangi diare masih banyak diteliti. Efek zinc antara lain sebagai berikut : Zinc merupakan kofaktor enzim superoxide dismutase (SOD). Enzim SOD terdapat pada hamper semua sel tubuh. Alam setiap sel, ketika terjadi transport electron untuk mensintesin ATP selalu timbul hasil sampingan yaitu anion superoksida. Anion superoksida merupakan

22

radikal bebas yang sangat kuat dan dapat merusak semua struktur sel. Untuk melindungi dirinya dari kerusakan, setiap sel mengekspresikan SOD. SOD akan mengubah anion superoksida menjadi H2O2, selanjutkan H2O2 akan diubah menjadi senyawa yang lebih aman, yaitu H2O dan O2 oleh enzim katalase; atau bisa pula diubah menjadi H2O oleh enzim glutation peroksidase. Tentu saja SOD sangat berperan dalam menjaga integritas epitel usus. Secara langsung, zinc berperan sebagai antioksidan. Zinc berperan sebagai katalisator intramolekular, mencegah ikatan disulfide, dan berfungsi dengan tembaga (Cu) dan besi (Fe). Tembaga dan besi yang bebas dapat menimbulkan radikal bebas. Zinc mampu menghambat sintesis Nitric Oxide (NO). dalam keadaan inflamasi, termasuk inflamasi usus, maka akan atimbul lipopolisakarida (LPS) dari bakteri an interleukin-1 (IL-1) dari sel-sel imun. LPS dan IL-1 mampu menginduksi eksperi gen enzim nitricoxide-synthase-2 (NOS-2). NOS-2 selanjutnya mensintesis NO. dalam sel-sel fagosit itu, NO sangat berperat dalam menghancurkan kumankuman yang ditelan oleh sel fagosit itu. Namun dalam kondisi inflamasi, NO juga dihasilkan oleh berbagai macam sel akibat diinduksi oleh LPS dan IL-1. NO yang berlebihan akan merusak berbagai macam struktur pada jaringan, karena NO sebenarnya adalah senyawa yang reaktif. Dalam usus, NO juga berperan sebagai senyawa parakrin. NO yang dihasilkan akan berdifusi dalam epitel usus dan mengaktifkan enzim guanilat siklase untuk menghasilkan c GMP. Selanjutnya GMP akan mengaktifkan protein kinase C (PKC), dan protein enzim ini akan mengaktifkan atau menonaktifkan berbagai macam enzim, protein transport, dan saluran ion, dengan hasil akhir berupa seksresi air dan elektrolit dari epitel ke dalam lumen usus.

23

Dengan pemberian zink, diharapkan NO tidak disintesis secara berlebihan sehingga tidak terjadi kerusakan jaringan dan tiak terjadi hipersekresi. Zinc berperan dalam penguatan system imun. Telah ditunjukkan bahwa zinc berperan penting dalam modulasi sel T dan sel B. dalam perkembangan sel T dan sel B, terjadi pembelahan sel-sel limfosit. Zinc berperan dalam ekspresi enzim timidin kinase. Enzim ini berperan dalam menginduksi limfosit untuk memasuki fase G1 dalam siklus pembelahan sel, sehingga pembelahan sel-sel imun dapat berlangsung. Selain ini zinc juga berperan sebagai kofaktor enzim lain dalam transkripsi dan replikasi, antara lain DNA polymerase, DNAdependent-RNA polymerase, terminal deoxiribonukleat transferase, dan aminosil RNA sintetase, serta berperan dalam factor transkripsi yang dikenal sebagai "zinc finger DNA binding protein". Zinc juga berperan dalam aktivasi linfosit T, karena zinc berperan sebagai kofaktor dari protein-protein system transduksi signal dalam sel T. protein ini misalnya fosfolipase. Aktivasi sel T terjadi ketika sel T mengenali antigen. Zinc berperan dalam menjaga keutuhan epitel usu. Zinc berperan sebagai kofaktor berbagai transkripsi, sehingga dalam sel usus dapat terjaga.1 4. Antibiotik selektif Antibiotik tidak diberikan pada kasus diare cair akut kecuali dengan indikasi yaitu pada diare berdarah dan kolera. Secara umum tatalaksana pada disentri dikelola sama dengan kasus diare lain sesuai dengan acuan tatalaksana diare akut. Hal khusus mengenai penanganan disentri adalah dengan pemberian antibiotika oral selama 5 hari yang masih sensitive

24

terhadapt shigella menurut pola kuman setempat. Dahulu semua kasus disentri pada tahap awal diberi antibiotika kotrimoksazol dengan dosis 5-8 mg/kgbb/hari. Namun saat ini telah banyak strain shigella yang resisten terhadap ampisilin, amoksilin, metronidazol, tetrasiklin, golongan aminoglikosida, kloramfenikol, sulfonamide, dan kotrimoksazol. Sehingga WHO 2005 adalah dengan golongan quinolon seperti siprofloksasin dengan dosis 30-50 mg/kgbb/hari dibagi dalam 3 dosis selama 5 hari. Pemantauan dilakukan setelah 2 hari pengobatan, dilihat apakah ada perbaikan tandatanda seperti tidak adanya demam, diare berkurang, darah dalam feses berkurang dan peningkatan nafsu makan. Jika tidak ada perbaikan maka amati adanya penyulit, hentikan pemberian antibiotic sebelumnya dan berikan antibiotic yang sensitive terhadap shigella berdasarkan area. Jika kedua jenis antibiotic tersebut di atas tidak memberikan perbaikan maka amati kembali adanya penyulit atau penyebab disentri. Pada pasien rawat jalan dianjurkan pemberian sefalosporin generasi ketiga seperti sefiksim 5 mg/kgbb/hari per oral.1 Penderita dipesankan untuk control kembali jika tidak membaik atau bertambah berat dan muncul tanda-tanda komplikasi yang mecakup panas tinggi, kejang, penurunan kesadaran, tidak mau makan dan menjadi lemah. Pemeriksaan tinja dapat dilakukan untuk menyingkirkan adanya amebiasis. Temuan trofozoit atau kista amuba atau giardia mendukung diagnosis amebiasis atau giardiasis. Berikan metronidazol 7,5 mg/kgbb 3 kali sehari untuk kasus amebiasis dan metronidazol 5 mg/kgbb 3 kali sehari untuk kasus giardiasis selama 5 hari. Temuan leuokosit dalam jumlah banyak (>10/LBP) atau makrofag mendukung diagnosis shigella atau bakteri invasive lain. Temuan telur trichuris trichiura, mengarahkan kita pada peranan trichuris trichiura sebagai penyebab disentri. Menilai ulang perjalanan penyakit. Misalnya disentri yang muncul setelah pemakaian antibiotic yang cukup lama mengarahkan adanya kemungkinan infeksi Clostridium dificille. Hubangan pola diare dengan pola pemberian makanan mengarahkan kita untuk berpikir pada kemungkinan intoleransi laktosa atau alergi susu sapi. Disentri pada bayi muda tanpa gejala umum yang nyata dapat mengarah 25

kepada infeksi Campylobacter jejuni. Pada bayi kurang dari 2 bulan perlu dipikirkan penyebab bedah seperti invaginasi dan enterokolitis. Dapat dilakukan konsultasi kebagian bedah dan pemberian antibiotika intravena. Pemberian antibiotic yang tidak rasional justru akan memperpanjang lamanya diare karena akan mengganggu keseimbangan flora usu dan Clostridium dificille yang akan tumbuh dan menyebabkan diare sulit disembuhkan. Selain itu pemberian antibiotic yang tidak rasional akan mempercepat resistensi kuman terhadapt antibiotic, serta menambah biaya pengobatan yang tidak perlu. Pada penelitian multiple ditemukan bahwa telah terjadi peningkatan resistensi terhadap antibiotika yang sering dipakai seperti ampisilin, tetrasiklin, kloramfenikol, dan trimetoprim sulfametoksazole dalam 15 tahun ini. Dalam penelitian lain ditemukan bahwa pada wilayah dengan tingkat penggunaan florokuinolon tinggi terjadi peningkatan jumlah strain bakteri yang reisten.1 Mekanisme Resistensi Terdapat dua jenis resistensi bakteri, yaitu resistensi intrinsic, dimana resistensi terhadap antibiotic terjadi secara alami karena sifat genetic, dan resistensi yang didapat, dimana strain bakteri yang semula sensitive terhadap antibiotic menjadi resisten, dan biasanya terjadi setelah paparan terhadap antibiotic. Resistensi terhadap antibiotic dapat terjadi melalui 3 mekanisme berikut : 1. Inaktivasi obat melalui degradasi enzimatik oleh bakteri 2. Perubahan struktur bakteri yang menjadi target antibiotic 3. Perubahan permeabilitas membrane terhadap antibiotic Bila antibiotic digunakan secara tidak hati-hati, misalnya untuk mengobati infeksi yang diakibatkan oleh parasit atau virus, tidak akan memberikan keuntungan pada pasien dan akan memberikan efek yang tidak menguntungkan bagi masyarakat (resistensi bakteri).

26

5. Edukasi Orang Tua Nasihat kepada ibu atau pengasuh untuk mebali segera jika ada demam, tinja berdarah, muntah berulang, makan atau minum sedikit, sangat haus, diare makin sering atau belum membaik dalam 3 hari. Indikasi rawat inap pada penderita diare akut berdarah adalah malnutrisi, usia kurang dari satu tahun, mendrita campak pada 6 bulan terakhir, adanya dehidrasi dan disentri yang dating sudah dengan komplikasi. I. ORALIT DENGAN FORMULA BARU Mulai bulan Februari 2004, WHO-UNICEF merekomendasikan larutan rehidrasi oral (oralit) dengan formula baru. Formula ini dikembangkan karena penyakit diare pada dua dekade silam merupakan salah satu penyebab kematian 5 juta orang setahunnya di dunia. Sejak dikembangkannya oralit sebagai terapi diare untuk mencegah dehidrasi, kematian akibat diare dapat ditekan sampai 2 juta orang. Namun demikian, pada ahli diare masih belum puas, karena faktanya larutan oralit yang lama ini tidak bisa menghentikan diare atau mengurangi lamanya episode diare. Hal ini karena ternyata, oralit lama dikembangkan dari kejadian outbreak diare di Asia selatan yang terutama disebabkan karena disentri, yang menyebabkan berkurangnya lebih banyak elektrolit tubuh, terutama Natrium. Sedangkan diare yang lebih banyak dijumpai belakangan ini dengan tingkat sanitasi yang lebih baik adalah diare karena virus, dimana berkurangnya elektrolit tidak seberat pada dysentri. Karena itu, para ahli diare mengembangkan formula baru oralit dengan tingkat osmolaritas yang lebih rendah. Penelitian menunjukkan bahwa efikasi (kemanjuran) oralit pada anak-anak dengan diare akut meningkat dengan mengurangi konsentrasi Natrium menjadi 75 mEq/L (yang semula 90 mEq/L) dan mengurangi kadar glukosa menjadi 75 mEq/L. Jika larutan oralit lama memiliki osmolaritas 311 mOsm/L, larutan baru memiliki osmolaritas lebih rendah yaitu 245 mOsm/L. Osmolaritas larutan baru lebih mendekati osmolaritas plasma, sehingga kurang menyebabkan risiko terjadinya hipernatremia (tingginya kadar Natrium dalam darah).6 27

Composition of standard oral rehydration solution and new reduced osmolarity ORS as recommended by the World Health Organization. Ingredient Standard WHO ORS mmol/l 111 90 20 80 10 311 Reduced osmolarity ORS mmol/l 75 75 20 65 10 245

Glucose Na K Cl Citrate Osmolarity mOsm/kg J. PROBIOTIK

Probiotik telah dibuktikan melalui penelitian efektif untuk pencegahan dan pengobatan terhadap berbagai kelainan gastrointestinal, misalnya diare oleh karena pemakaian antibiotik yang berlebihan, diare oleh karena infeksi bakteri maupun virus, intoleransi laktosa dan traveller diarrhea. Probiotik mempunyai keuntungan dalam terapi penyakit diare pada anak melalui stimulasi sistem imunitas terutama infeksi Rotavirus pada bayi, dimana suplementasi probiotik mengurangi durasi penyebaran virus, meningkatkan sel yang mensekresi IgA antirotavirus, menurunkan peningkatan permeabilitas usus (yang secara normal berhubungan dengan infeksi Rotavirus) dan mengurangi durasi diare dan lama rawat rumah sakit. Bakteri probiotik yang sering digunakan untuk memperpendek durasi diare adalah Lactobacillus GG, Lactobacillus acidophillus, Bifidobacterium bifidum dan Enterococcus faecium. Penggunaan bakteri probiotik untuk pencegahan diare oleh bakteri maupun virus tidak terlalu kuat bila dibandingkan penggunaannya untuk memperpendek diare. Mekanisme probiotik untuk meningkatkan ketahanan mukosa usus antara lain melalui stimulan imunitas mukosa usus, kompetisi untuk nutrien tertentu, mencegah adhesi mukosa dan epitel oleh bakteri patogen, mencegah invasi

28

(translokasi) terhadap epitel usus dan produksi materi antimikrobial.18 Sejumlah mikroorganisme seperti L.Bulgarius, S. thermophilus dan L acidophilus ternyata mempunyai aktivitas laktase in vivo sehingga membantu mempercepat digesti laktosa. Mekanisme kerja probiotik untuk menghambat pertumbuhan bakteri patogen dalam mukosa usus diduga dengan cara kompetisi untuk mengadakan perlekatan dengan enterosit, enterosit yang telah jenuh dengan bakteri probiotik tidak dapat lagi mengadakan perlekatan dengan bakteri yang lain. Jadi dengan adanya bakteri probiotik didalam mukosa usus dapat mencegah kolonisasi bakteri patogen. Kemampuan adhesi bakteri probiotik dapat mengurangi atau menghambat adhesi bakteri lain misalnya E. Coli dan Salmonella sehingga tak terjadi kolonisasi. Bakteri probiotik memberi manfaat pada host karena produksi substansi antibakteri, misalnya asam organik, bakteriosin, mikrosin, reuterin, volatile fatty acid, hidrogen peroksida dan ion hidrogen. Epitel mukosa usus dan mikroflora usus normal merupakan barier mukosa terhadap bakteri patogen, antigen dan bahan yang merusak lumen usus. Dalam keadaan normal barier ini intak, bila epitel sel atau mikroflora normal terganggu, terjadi peningkatan permeabilitas dengan akibat invasi/translokasi patogen, antigen asing dan bahan yang membahayakan. Pemberian bakteri probiotik akan menekan reaksi inflamasi intestinal dan normalisasi permeabilitas mukosa usus dan flora usus serta dapat memperbaiki barier imunologik, terutama respon SIgA. Lactobacillus sebagai probiotik banyak digunakan sebagai probiotik karena bakteri ini lebih stabil sehingga proses penyiapannya lebih mudah dan stabilitasnya selama penyimpanan lebih terjamin. Penelitian yang membandingkan efikasi 5 sedian produk probiotik : Lactobacillus rhamnosus strain GG; Saccharomyces boulardii; Bacillus clausii; campuran dari L delbrueckii var bulgaricus, Streptococcus thermophilus, L acidophilus, dan Bifidobacterium bifidum; atau Enterococcus faecium SF68 didapatkan durasi diare secara bermakna lebih rendah pada anak yang menerima Lactobacillus GG dan pada kelompok yang mendapat probiotik campuran dibandingkan kelompok yang mendapat Saccharomyces boulardii; Bacillus clausii, 29

Enterococcus faecium SF68 dan yang hanya mendapat rehidrasi oral. Durasi diare pada ketiga kelompok probiotik tersebut tidak ada perbedaan bermakna dengan kelompok yang hanya mendapat rehidrasi oral. Dari semua kelompok tidak didapatkan efek samping obat selama terapi. Belum ada rekomendasi dari WHO tentang dosis dan lama suplementasi probiotik pada diare akut. Dosis yang digunakan dalam berbagai penelitian berkisar antara 5.540 x 109 Lactobacillus GG, L. sporogens atau Saccharomyces boulardii. Dosis yang secara signifikan memberikan efek adalah 5 x 109 colony forming units (CFU).52 Lama pemberian untuk terapi rata-rata 5 hari dan untuk pencegahan diare diberikan selama minimal 6 hari.2

30