Diabetes Mellitus GestasionalIvana Theresia NIM : 102012111Kelompok: F5Email : ivana.tunas@gmail.com Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna Utara no. 6, Jakarta Barat, 11470

PendahuluanTubuh mengalami banyak perubahan ketika seseorang hamil, mulai dari perubahan bentuk tubuh sampai pada sistem hormonalnya akan mengalami perubahan. Perubahan ini terjadi sebagai mekanisme dari tubuh untuk menyesuaikan diri dengan janin yang dikandung oleh ibu hamil. Pada kehamilan terjadi resistensi insulin fisiologi akibat peningkatan hormon-hormon kehamilan seperti human placental lactogen (HPL), progesterone, kortisol, dan prolaktin yang memicu terjadinya diabetes mellitus gestasional, hal ini akan dibahas secara rinci dalam makalah ini.

SkenarioSeorang wanita usia 31 tahun G1P0A0 dengan usia gestasional 25 minggu mengeluh sering lemas-lemas sejak 2 minggu yang lalu. Saat malam sulit tidur karena terbangun tiap 2-3 jam untuk BAK, leher sering terasa kering sehingga sering minum 7-8 gelas air dari jam 22.00-06.00 pagi. Pasien juga mengeluh adanya gatal pada daerah kemaluan dan peningkatan berat badan 50 kg menjadi 57 kg dalam 1 bulan.

AnamnesaKeluhan utama pasien berdasarkan skenario diatas adalah pasien sering lemas-lemas sejak 2 minggu yang lalu, untuk itu kita dapat mengajukan beberapa pertanyaan terkait keluhan utama dan riwayat penyakit pasien, seperti :1. Menanyakan apakah lemas yang dirasakan pasien setelah melakukan aktivitas ataukah mendadak lemas2. Menanyakan pola makan dan minum pasien apakah berkurang atau bertambah3. Menanyakan apakah pasien mengalami muntah-muntah4. Menanyakan frekuensi berkemih pasien5. Menanyakan apakah ada bengkak pada kaki, atau volume urin yang berkurang6. Menanyakan apakah ada luka yang sukar sembuh, jaringan parut pada kulit dan luka yang bau7. Menanyakan apakah pasien mengalami gangguan penglihatan seperti buram, katarak, retinopati, ataupun glaukoma8. Menanyakan apakah sebelumnya pasien pernah mengalami penurunan kesadaran karena lupa makan setelah minum obat9. Menanyakan riwayat penyakit diabetes mellitus dikeluarga pasienPemeriksaan Fisik Inspeksi 1. Evaluasi keadaan umum pasien dan menilai tingkat kesadaran pasien2. Melihat apakah ada abnormalitas pada pemeriksaan retina3. Melihat warna kulit dan kondisi kulit pada pasien (kering, normal, lembab)4. Melihat adanya atrofi atau hipotrofi pada otot pasien5. Melihat lesi kulit (infiltrat, ulkus, abses, gangrene, cicatrix)6. Melihat apakah ada gerakan yang terbatas atau kontraktur pada kaki pasien

Palpasi1. Pemeriksaan suhu raba, apakah suhu kulit pasien dingin2. Pemeriksaan pulsasi arteri dorsalis pedis dan tibialis posterior pada kaki pasien Refleks1. Pemeriksaan sensibilitas dengan monofilament2. APR3. KPR4. BabinskySetelah itu, dapat juga dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital seperti:1 Pemeriksaan Suhu : Suhu tubuh yang normal adalah 36-37,5C. Pemeriksaan Nadi : Untuk pemeriksaan nadi pada orang dewasa adalah sekitar 80 denyut per menit. Pemeriksaan Respiratory Rate (RR) : Frekuensi pernapasan pada orang dewasa adalah 16 kali per menit. Pemeriksaan Tekanan Darah : Rata-rata tekanan darah normal pada orang dewasa adalah 120/80 mmHg.

Hasil pemeriksaan fisik berdasarkan skenario adalah tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 78x/menit, sisanya dalam batas normal.Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjang yang dapat kita lakukan adalah Pemeriksaan kadar gula darah atau skrining glukosa darah2 Pemeriksaan urin; mengamati dan mengukur kadar glukosa urin2 Pemeriksaan benda keton dalam urin2 Ultrasonografi untuk mendeteksi adanya kelainan bawaan atau makrosomia2 Hemoglobin terglikosilasi (HbA1C) merupakan ukuran persentase molekul hemoglobin yang memiliki molekul glukosa yang terikat pada strukturnya, hal ini sering digunakan sebagai kontrol diabetik. Umumnya jika HbA1C lebih besar dari 7% dianggap rerata gula darah tidak normal yang sesuai dengan diagnosis diabetes.3 Proteinuria/ albuminuria maupun glikosuria dalam analisis urin, urin 24 jam untuk klirens kreatinin dan protein dan albumin total mengevaluasi ada tidaknya nefropati diabetika.3 Hasil pemeriksaan fisik berdasarkan skenario adalah gula darah jam puasa130 mg/dL, gula darah dua jam setelah makan 150 mg/dL, keton urin (+)Diagnosis KerjaDiabetes Mellitus Gestasional (DMG) dikenali pertama kali selama kehamilan dan mempengaruhi 4% dari semua kehamilan. Faktor risiko terjadinya DMG adalah usia tua, etnik, obesitas, multiparitas, riwayat keluarga, dan riwayat diabetes mellitus gestasional terdahulu. Karena terjadi peningkatan sekresi berbagai hormon yang mempunyai efek metabolik terhadap toleransi glukosa, maka kehamilan adalah suatu keadaan diabetogenik. Pasien-pasien yang mempunyai predesposisi diabetes secara genetik mungkin akan memperlihatkan intoleransi glukosa atau manifestasi klinis diabetes pada kehamilan. Pengenalan diabetes seperti ini penting karena penderita berisko tinggi terhadap morbiditas dan mortalitas perinatal dan mempunyai frekuensi kematian janin viabel yang lebih tinggi, DMG dapat menginduksi sekresi insulin fetal yang berlebihan, yang selanjutnya dapat menyebabkan makrosomia fetal dan meningkatkan resiko trauma lahir serta perlunya seksio sesarea. Kebanyakan perempuan hamil harus menjalani skrining untuk diabetes selama usia kehamilan 24 hingga 28 minggu.4Diagnosis Banding Diabetes Mellitus Tipe 1Diabetes mellitus tipe 1 dulu dikenal sebagai tipe juvenile-onset dan tipe dependen insulin; namun, kedua tipe ini dapat muncul pada sembarang usia. Insidens diabetes tipe 1 sebanyak 30.000 kasus baru setiap tahunnya dan dapat dibagi dalam dua subtipe : (a) autoimun, akibat disfungsi autoimun dengan kerusakan sel-sel beta; dan (b) idiopatik, tanpa bukti adanya autoimun dan tidak diketahui sumbernya. Subtipe ini lebih sering timbul pada etnik keturunan Afrika-Amerika dan Asia. Pasien dengan diabetes mellitus tipe 1 sering memperlihatkan awitan gejala yang eksplosif dengan polidipsia, poliuria, polifagia, turunnya berat badan, lemah, dan somnolen yang terjadi selama beberapa hari atau beberapa minggu. Pasien dapat menjadi sakit berat dan timbul ketoasidosis, serta dapat meninggal kalau tidak mendapatkan pengobatan segera. Terapi insulin biasanya diperlukan untuk mengontrol metabolisme dan umumnya penderita peka terhadap insulin.4 Diabetes Mellitus Tipe 2Diabetes mellitus tipe 2 dulu dikenal sebagai tipe dewasa atau tipe onset maturitas dan tipe nondependen insulin. Insidens diabetes tipe 2 sebesar 650.000 kasus baru setiap tahunnya. Obesitas sering dikaitkan dengan penyakit ini. Pasien dengan diabetes mellitus tipe 2 mungkin sama sekali tidak memperlihatkan gejala apapun, dan diagnosis hanya dibuat berdasarkan pemeriksaan darah di laboratorium dan melakukan tes toleransi glukosa. Pada hiperglikemia yang lebih berat, pasien tersebut mungkin menderita polidipsia, poliuria, lemah dan somnolen. Biasanya mereka tidak mengalami ketoasidosis karena pasien ini tidak defisiensi insulin secara absolut namun hanya relatif. Sejumlah insulin tetap disekresi dan masih cukup untuk menghambat ketoasidosis. Kalau hiperglikemia berat dan pasien tidak berespons terhadap terapi diet, atau terhadap obat-obat hipoglikemik oral, mungkin diperlukan terapi insulin untuk menormalkan kadar glukosanya. Pasien ini biasanya memperlihatkan kehilangan sensitivitas perifer terhadap insulin. Kadar insulin malahan tinggi, tetapi tetap tidak memadai untuk mempertahankan kadar glukosa darah normal. Penderita juga resisten terhadap insulin eksogen. Faktor etiologi pada DM tipe 2 meliputi faktor genetik, usia, obesitas, dan kurangnya aktivitas fisik.4EtiologiSecara umum, DM pada kehamilan dibagi menjadi dua kelompok yaitu DM yang memang sudah diketahui sebelumnya dan kemudian menjadi hamil (Diabetes Mellitus Hamil/ DMH/ DM pragestasional) dan jenis yang kedua yaitu DM yang baru ditemukan saat hamil (Diabetes Mellitus Gestasional/ DMG). Diabetes mellitus gestasional didefenisikan sebagai suatu intoleransi glukosa yang terjadi atau pertama kali ditemukan saat hamil. Definisi ini berlaku dengan tidak memandang apakah pasien diabetes mellitus hamil yang mendapat terapi insulin atau diet saja, juga apabila pada pasca persalinan keadaan intoleransi glukosa masih menetap. Demikan pula ada kemungkinan pasien tersebut sebelum hamil sudah terjadi intoleransi glukosa. Meskipun memiliki perbedaan pada awal perjalanan penyakitnya, baik penyandang DM tipe 1 dan 2 yang hamil maupun DMG memiliki penatalaksanaan yang kurang lebih sama.5EpidemiologiPrevalensi diabetes mellitus gestasional sangat bervariasi dari 1- 14%, tergantung dari subyek yang diteliti dan terutama dari kriteria diagnosis yang digunakan. Dengan menggunakan kriteria yang sama yaitu yang digunakan oleh American Diabetes Association prevalensi berkisar antara 2- 3%. Penelitian di makassar menggunakan kriteria yang sedikit berbeda melaporkan angka prevalensi sebesar 2%.6PatofisiologiPada kehamilan terjadi resistensi insulin fisiologi akibat peningkatan hormon-hormon kehamilan (Human Placental Lactogen/ HPL, progesterone, kortisol, prolaktin) yang mencapai puncaknya pada trimester ketiga kehamilan. Tidak berbeda pada patofisiologi DM tipe 2, pada DMG juga terjadi gangguan sekresi sel beta pankreas. Kegagalan sel beta ini dipikirkan karena beberapa hal diantaranya; autoimun, kelainan genetik, dan resistensi insulin kronik. Resistensi insulin selama masa kehamilan merupakan mekanisme adaptif tubuh untuk menjaga asupan nutrisi ke janin. Resistensi insulin kronik sudah terjadi sebelum kehamilan pada ibu-ibu dengan obesitas. Kebanyakan wanita dengan DMG memiliki kedua jenis resistensi insulin ini yaitu kronik dan fisiologis sehingga resistensi insulinnya biasa lebih berat dibandingkan kehamilan normal. Kondisi ini akan membaik segera setelah partus dan akan kembali ke kondisi awal setelah selesai masa nifas, dimana konsentrasi HPL sudah kembali seperti awal.6Gejala KlinisDiabetes mellitus sering tidak bergejala pada stadium awal, pasien bisa mengalami hiperglikemia berat tanpa kehilangan perasaan sehat. Gejala klasik hiperglikemia meliputi keletihan kronis, poliuri, polidipsi, nokturia, dan kelambatan penyembuhan luka. Penambahan atau penurunan berat badan dapat terjadi, infeksi jamur pada kulit dan vagina sering terjadi. Tanda awal bisa meliputi gejala komplikasi diabetes seperti pengaburan atau kehilangan penglihatan (retinopati). Penurunan persepsi sensoris dan parestesia terutama pada kaki (neuropati diabetika) umum terjadi.3Kriteria DiagnosisBerbeda dengan diabetes mellitus yang sudah memiliki keseragaman diagnosis, diabetes mellitus gestasional sampai saat ini belum ada kesepakatan mengenai kriteria diagnosis mana yang harus digunakan. Pada saat ini terdapat dua kriteria diagnosis yaitu yang banyak dipakai diperkenalkan oleh American Diabetes Association dan kriteria diagnosis dari WHO. Kriteria American Diabetes AssociationAmerican Diabetes Association menggunakan skrining diabetes mellitus gestasional melalui pemeriksaan glukosa darah dua tahap. Tahap pertama dikenal dengan nama tes tantangan glukosa yang merupakan tes skrining. Pada semua wanita hamil yang datang di klinik diberikan minum glukosa sebanyak 50 gram kemudian diambil contoh darah satu jam kemudian. Hasil glukosa darah (umumnya contoh darah adalah plasma vena) > 140 mg/dl disebut tes tantangan positif dan harus dilanjutkan dengan tahap kedua yaitu tes toleransi glukosa oral. Untuk tes toleransi glukosa oral harus dipersiapkan sama dengan pada pemeriksaan bukan pada wanita hamil. Perlu diingat apabila pada pemeriksaan awal ditemukan konsentrasi glukosa plasma puasa 126 mg/dl atau glukosa plasma sewaktu 200 mg/dl, maka mereka hanya dilakukan pengulangan tes darah, apabila hasilnya sama maka diagnosis diabetes mellitus sudah dapat ditegakkan dan tidak diperlukan lagi pemeriksaan tes toleransi glukosa oral.Untuk tes toleransi glukosa oral American Diabetes Association mengusulkan dua jenis tes yaitu yang disebut tes toleransi glukosa oral tiga jam, dan tes toleransi glukosa oral dua jam. Perbedaan utama ialah jumlah beban glukosa, yaitu pada yang tiga jam menggunakan beban glukosa 100 gram sedangkan yang pada dua jam hanya 75 gram. Penilaian hasil tes toleransi glukosa oral untuk menyatakan diabetes mellitus gestasional, baik untuk tes toleransi glukosa tiga jam maupun yang hanya dua jam berlaku sama yaitu ditemukannya dua atau lebih angka yang abnormal.6 Kriteria Diagnosis menurut WHOWHO menganjurkan untuk diagnosis diabetes mellitus gestasional harus dilakukan tes toleransi glukosa oral dengan beban glukosa 75 gram. Kriteria diagnosis sama dengan yang bukan wanita hamil yaitu puasa 126 mg/dl dan dua jam pasca beban 200 mg/dl, dengan tambahan mereka yang tergolong toleransi glukosa terganggu didiagnosis juga sebagai diabetes mellitus gestasional. Dinyatakan diabetes mellitus gestasional bila glukosa plasma puasa 126 mg/dl dan/atau 2 jam setelah beban glukosa 200 mg/dl. Atau toleransi glukosa terganggu.6

Golongan Beresiko yang Harus DiskriningWanita dengan diabetes mellitus gestasional hampir tidak pernah memberikan keluhan, sehingga perlu dilakukan skrining. Oleh karena hanya 3-4% dari wanita hamil yang menjadi DMG, menjadi pertanyaan apakah semua wanita hamil harus dilakukan skrining untuk DMG atau hanya mereka yang dikelompokkan sebagai risiko tinggi. Sebaiknya semua wanita hamil harus dilakukan skrining untuk DMG, pada mereka dengan risiko tinggi, skrining sebaiknya sudah dimulai pada saat pertama kali datang ke klinik tanpa memandang umur kehamilan. Apabila hasil tes normal maka perlu dilakukan tes ulangan pada minggu kehamilan antara 24-28 minggu. Sedang pada mereka yang tidak berisiko tinggi tidak perlu dilakukan skrining ulang.Faktor risiko DMG yang dikenal adalah :6a. Faktor risiko obstetriRiwayat keguguran beberapa kaliRiwayat melahirkan bayi meninggal tanpa sebab yang jelasRiwayat melahirkan bayi dengan cacat bawaanRiwayat melahirkan bayi dengan berat 4000 gramRiwayat preeklamsiaPolihidroamnion

b. Riwayat umumUsia saat hamil > 30 tahunRiwayat DM dalam keluargaRiwayat DMG pada kehamilan sebelumnyaInfeksi saluran kemih berulang pada saat hamil

KomplikasiDibandingkan dengan diabetes mellitus pragestasional, komplikasi pada ibu hamil diabetes mellitus gestasional sangat kurang. Komplikasi dapat mengenai baik ibu maupun bayinya. Komplikasi yang dapat ditemukan pada ibu antara lain preeklamsi, infeksi saluran kemih, persalinan seksio sesaria, dan trauma persalinan akibat bayi besar. Komplikasi pada bayi antara lain makrosomia, hambatan pertumbuhan janin, cacat bawaan, hipoglikemia, hipokalsemia, hipomagnesemia, hiperbilirubinemia, polisitemia hiperviskositas, sindrom gawat napas neonatal. Komplikasi yang paling sering adalah terjadinya makrosomia, hal ini mungkin karena pada umumnya diabetes mellitus gestasional didiagnosis agak terlambat. Selain komplikasi jangka pendek, juga terdapat komplikasi jangka panjang. Pada anak dapat terjadi gangguan toleransi glukosa, diabetes dan obesitas, sedangkan pada ibu adalah gangguan toleransi glukosa sampai DM.6

PenatalaksanaanPenatalaksanaan DMG sebaiknya dilaksanakan secara terpadu oleh spesialis penyakit dalam, spesialis obstetric ginekologi, ahli gizi, dan spesialis anak. Tujuan penatalaksanaan adalah untuk menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu, kesakitan dan kematian perinatal. Penggunaan obat hipoglikemi oral (OHO) sejauh ini tidak direkomendasikan. Beberapa ahli tidak mutlak melarang penggunaan OHO pada kehamilan untuk daerah-daerah terpencil dengan fasilitas kurang dan belum ada insulin.Penatalaksanaan harus dimulai dengan terapi nutrisi medik yang diatur oleh ahli gizi. Secara umum, pada trimester pertama tidak diperlukan penambahan asupan kalori. Sedangkan ibu hamil dengan berat badan normal secara umum memerlukan tambahan kalori sebesar 300 kcal pada trimester kedua dan ketiga. Jumlah kalori yang dianjurkan adalah 30 kcal/berat badan saat hamil. Pada mereka yang obes dengan indeks masa tubuh > 30 kg/m2 maka pembatasan kalori perlu dilakukan yaitu jumlah kalori hanya 25 kcal/ kg berat badan. Asupan karbohidrat sebaiknya terbagi sepanjang hari untuk mencegah ketonemia yang berdampak pada perkembangan kognitif bayi.Aktivitas fisik selama kehamilan sempat menjadi topik yang kontroversial karena beberapa tipe olah raga seperti sepeda ergometer, senam aerobik, dan treadmill dapat memicu kontraksi uterus. Namun, mengingat dampak positif yang didapat dengan berolah raga (penurunan A1c, glukosa puasa dan 1 jam post prandial). Sasaran glukosa darah yang ingin dicapai adalah konsentrasi glukosa plasma puasa 105 mg/dl dan dua jam setelah makan 120 mg/dl. Apabila sasaran tersebut tidak tercapai maka perlu ditambahkan insulin. Beberapa klinik menganjurkan apabila konsentrasi glukosa plasma puasa > 130 mg/dl dapat segera dimulai dengan insulin.Jenis insulin yang dipakai adalah insulin human. Insulin analog belum dianjurkan untuk wanita hamil mengingat struktur asam aminonya berbeda dengan insulin human. Perbedaan struktur ini menimbulkan perbedaan afinitas antara insulin analog dan insulin human terhadap reseptor insulin dan reseptor IGF-1. Mengingat kerja Human Placental Lactogen (HPL) melalui reseptor IGF-1, maka perubahan afinitas ini dikhawatirkan dapat mempengaruhi janin atau kehamilan. Beberapa studi tentang pemakaian insulin lispro menunjukan dapat memperbaiki profil glikemia dengan episode hipoglikemia yang lebih sedikit, pada usia kehamilan 14-32 minggu. Namun dirasa masih perlu penelitian jangka panjang untuk menilai keamanannya pada kehamilan dan FDA mengkatagorikan keamanannya di tingkat B.Dosis dan frekuensi pemberian insulin sangat tergantung dari karakteristik rerata konsentrasi glukosa darah setiap pasien. Berbeda dengan diabetes hamil pragestasional, pemberian insulin pada diabetes mellitus gestasional selain dosis yang lebih rendah juga frekuensi pemberian lebih sederhana. Pemberian insulin kombinasi kerja singkat dan kerja sedang seperti Mixtard atau Humulin 30-70 dilaporkan sangat berhasil.Kendali glikemik ketat sangat dibutuhkan pada semua wanita diabetes mellitus dengan kehamilan. Penting sekali untuk memantau glukosa darah sendiri oleh pasien di rumah, terutama pada mereka yang mendapatkan suntikan insulin. Pasien perlu dibekali dengan alat meter (Reflectance meter) untuk memantau glukosa darah sendiri di rumah. Penggunaan HbA1C sebagai pemantauan belum menunjukkan dampak yang signifikan dalam kendali glukosa darah.6

PrognosisPrognosis baik, karena dengan adanya penatalaksanaan diabetes mellitus yang semakin baik, antara lain melalui penatalaksanaan terpadu antara ahli penyakit dalam/ endokrinologis, ahli obstetri-ginekologi, dan ahli gizi, adanya insulin jenis baru, dan diperkenalkannya cara memantau glukosa darah sendiri oleh pasien untuk mencapai kendali glikemik yang ketat memberikan hasil menurunnya angka kematian perinatal.5

Kesimpulan Diabetes mellitus gestasional adalah intoleransi glukosa yang terjadi atau pertama kali ditemukan pada saat hamil. Diagnosis dini sangat diperlukan agar penatalaksanaannya dapat dilakukan karena diabetes mellitus gestasional dapat memberikan komplikasi bukannya hanya kepada ibu hamil namun juga kepada janin yang dikandungnya. DMG diterapi dengan diet, namun jika kadar gula darah puasa tetap tinggi, terapi insulin harus dimulai. Setelah melahirkan toleransi glukosa dapat kembali normal, tetapi 30% atau lebih dari perempuan yang menderita diabetes mellitus gestasional akan mengalami diabetes mellitus dalam waktu 5 tahun setelah kehamilannya.

Daftar Pustaka1. Berman, Audrey. Buku Ajar Praktik Keperawatan Klinis. Ed.V. Jakarta: EGC; 2009.h.21.2. Sacher, Ronald A. Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksaan Laboratorium. Jakarta: EGC; 2004.h.521-22.3. Brashers, Valentina L. Aplikasi Klinis Patofisiologi. Jakarta: EGC; 2007.h.158-9.4. Price, Sylvia. Patofisiologi; Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Vol II. Jakarta: EGC; 2006.5. Stright, Barbara R. Keperawatan Ibu-Bayi Baru Lahir. Ed III. Jakarta: EGC; .h.256-616. Adam, John M.F. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Ed V. Jakarta: Interna Publishing; 2009.h 1952-59.

11