LP RONDE

LAPORAN PENDAHULUAN

“DEMAM BERDARAH DENGUE“

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Ronde Kecil Profesi Departemen Manajemen

Di Ruang Flamboyan RST dr. Soepraoen Malang

Disusun Oleh :

Anita Wulan 130070300011017

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG2015

A. DEFINISI.

Demam berdarah dengue adalah penyakit demam akut yang disebabkan oleh empat

serotipe virus dengue dan ditandai dengan empat gejala klinis utama yaitu demam yang

tinggi, manifestasi perdarahan, hepatomegali, dan tanda-tanda kegagalan sirkulasi sampai

timbulnya renjatan (sindroma renjatan dengue) sebagai akibat dari kebocoran plasma yang

dapat menyebabkan kematian (Rohim dkk, 2002 ; 45).

DHF (Dengue Hemorragic Fever) adalah penyakit demam akut yang disebabkan

oleh empat serotipe virus dengue dan ditandai dengan empat gejala klinis utama yaitu

demam tinggi, manifestasi perdarahan, hepatomegali dan tanda kegagalan sirkulasi sampai

timbul renjatan (sindrom renjatan dengue) sebagai akibat dari kebocoran plasma yang

dapat menyebabkan kematian. (Soegeng Soegijanto, 2002)

DHF (Dengue Haemorragic Fever) adalah merupakan penyakit anak yang

disebabkan oleh virus dengue yang termasuk golongan arbovirus melalui gigitan nyamuk

Aedes aegipty betina.(A.Aziz alimul hidayat,2005).

DHF (Dengue Haemorragic Fever) atau demam berdarah dengue (DBD) adalah

penyakit menular yang disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan melalui gigitan

nyamuk Aedes aegipty.

(DR. Nursalam, 2005)

B. ETIOLOGI.

1. Virus Dengue.

Virus dengue yang menjadi penyebab penyakit ini termasuk ke dalam Arbovirus

(Arthropodborn virus) group B, tetapi dari empat tipe yaitu virus dengue tipe 1,2,3 dan 4

keempat tipe virus dengue tersebut terdapat di Indonesia dan dapat dibedakan satu dari

yang lainnya secara serologis virus dengue yang termasuk dalam genus flavovirus ini

berdiameter 40 nonometer dapat berkembang biak dengan baik pada berbagai macam

kultur jaringan baik yang berasal dari sel – sel mamalia misalnya sel BHK (Babby

Homster Kidney) maupun sel – sel Arthropoda misalnya sel aedes Albopictus.

Di Indonesia virus tersebut saat ini telah diisolasi menjadi 4 serompe virus dengue

yang termasuk dalam grup B. Dari arthopedi borne virus (arbovirus) yaitu DEN-1, DEN-2,

DEN-3, DEN-4. Ternyata DEN-2 dan DEN-3 merupakan serotipe yang menjadi penyebab

terbanyak. Di Thailand dilaporkan bahwa serotipe DEN-2 adalah dominan sementara di

Indonesia yang terutama deominan adalah DEN-3 tapi akhir-akhir ini adalah

kecenderungan dominan DEN-2.

http://nandarnurse.blogspot.com/2013/01/asuhan-keperawatan-dbd_1194.html

http://nandarnurse.blogspot.com/2013/01/asuhan-keperawatan-dbd_1194.html

2. Vektor.

Virus dengue serotipe 1, 2, 3, dan 4 yang ditularkan melalui vektor yaitu nyamuk

aedes aegypti, nyamuk aedes albopictus, aedes polynesiensis dan beberapa spesies lain

merupakan vektor yang kurang berperan berperan.infeksi dengan salah satu serotipe akan

menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap serotipe bersangkutan tetapi tidak ada

perlindungan terhadap serotipe jenis yang lainnya (Arief Mansjoer & Suprohaita;

2000;420).

C. PATOFISIOLOGI.

Virus dengue masuk dalam tubuh melalui gigitan nyamuk Aedes dan infeksi

pertama kali mungkin memberi gejala sebagai Dengue Fever (DF). Reaksi tubuh

merupakan reaksi yang biasa terlihat sebagai akibat dari proses viremia seperti demam,

nyeri otot dan atau sendi, sakit kepala, dengan / tanpa rash dan limfa denopati.

Sedangkan DBD biasanya timbul apabila seseorang telah terinfeksi dengan virus

dengue pertama kali, mendapat infeksi berulang virus dengue lainnya. Reinfeksi ini akan

menyebabkan suatu reaksi anamnestik antibodi, sehingga menimbulkan konsentrasi

komplek antigen antibodi (komplek virus anti bodi) yang tinggi.

Terdapatnya komplek antigen antibodi dalam sirkulasi darah mengakibatkan :

1. Aktivasi sistem komplemen yang berakibat dilepaskannya mediator anafilatoksin

C 3a dan C 5a, dua peptida yang berdaya melepaskan histamin dan merupakan

mediator kuat yang menyebabkan meningkatnya permeabilitas pembuluh darah

(plasma – Leakage), dan menghilangnya plasma melalui endotel dinding itu,

renjatan yang tidak diatasi secara adekuat akan menimbulkan anoksia jaringan,

asidosis metabolik dan berakhir kematian.

2. Depresi sumsum tulang mengakibatkan trombosit kehilangan fungsi agregasi dan

mengalami metamorfosis, sehingga dimusnahkan oleh sistem RE dengan akibat

terjadi trombositopenia hebat dan perdarahan.

3. Terjadinya aktivasi faktor Hagemon (faktor XII) dengan akibat akhir terjadinya

pembekuan intra vaskuler yang meluas. Dalam proses aktivasi ini maka

plasminogen akan berubah menjadi plasmin yang berperan pada pembentukan

anafilatoksin dan penghancuran fibrin menjadi Fibrin Degradation Product (FDP).

D. TANDA DAN GEJALA

1. Demam.

Demam terjadi secara mendadak berlangsung selama 2 – 7 hari kemudian turun

menuju suhu normal atau lebih rendah. Bersamaan dengan berlangsung demam,

gejala – gejala klinik yang tidak spesifik misalnya anoreksia. Nyeri punggung ,

nyeri tulang dan persediaan, nyeri kepala dan rasa lemah dapat menyetainya.

2. Perdarahan.

Perdarahan biasanya terjadi pada hari ke 2 dan 3 dari demam dan umumnya terjadi

pada kulit dan dapat berupa uji torniguet yang positif mudah terjadi perdarahan

pada tempat fungsi vena, petekia dan purpura. Perdarahan ringan hingga sedang

dapat terlihat pada saluran cerna bagian atas hingga menyebabkan haematemesis.

Perdarahan gastrointestinal biasanya di dahului dengan nyeri perut yang hebat

3. Hepatomegali.

Pada permulaan dari demam biasanya hati sudah teraba, meskipun pada anak yang

kurang gizi hati juga sudah. Bila terjadi peningkatan dari hepatomegali dan hati

teraba kenyal harus di perhatikan kemungkinan akan tejadi renjatan pada penderita.

4. Renjatan (Syok).

Permulaan syok biasanya terjadi pada hari ke 3 sejak sakitnya penderita, dimulai

dengan tanda – tanda kegagalan sirkulasi yaitu kulit lembab, dingin pada ujung

hidung, jari tangan, jari kaki serta sianosis disekitar mulut. Bila syok terjadi pada

masa demam maka biasanya menunjukan prognosis yang buruk.

Syok yang ditandai dengan nadi lemah dan cepat disertai dengan tekanan

nadi yang menurun (20 mmHg atau kurang) tekanan darah yang menurun (tekanan

sistolik menurun sampai 80 mmHg atau kurang) dan kulit yang teraba dingin dan

lembab, terutama pada ujung hidung, jari dan kaki penderita gelisah serta timbul

sianosis disekitar mulut.( Nursalam, 2005)

E. KLASIFIKASI.

WHO mengklasifikasikan DHF menurut derajat penyakitnya menjadi 4 golongan,

yaitu :

1. Derajat I.

Demam disertai gejala klinis lain, tanpa perdarahan spontan. Uji tourniquet positif.

2. Derajat II.

Sama dengan derajat I, ditambah dengan gejala-gejala perdarahan spontan seperti

petekie, ekimosis, hematemesis, melena, perdarahan gusi.

3. Derajat III.

Ditandai oleh gejala kegagalan peredaran darah seperti nadi lemah dan cepat

(>120x/mnt), tekanan nadi sempit ( ≤ 20 mmHg ), tekanan darah menurun, (120/80

→ 120/100 → 120/110 → 90/70 → 80/70 → 80/0 → 0/0 ).

4. Derajat IV.

Nadi tidak teraba, tekanan darah tidak teatur (denyut jantung ≥ 140x/mnt), anggota

gerak teraba dingin, berkeringat dan kulit tampak biru.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG.

1. HB, Hematokrit / PCV meningkat sama atau lebih dari 20 %.

Normal : PCV / Hm = 3 x Hb.

Nilai normal : - HB = L : 12,0 – 16,8 g/dl.

P : 11,0 – 15,5 g/dl.

- PCV /Hm = L : 35 – 48 %.

P : 34 – 45 %.

2. Trombosit menurun £ 100.000 / mm3.

Nilai normal : L : 150.000 – 400.000/mm3.

P : 150.000 – 430.000/mm3.

3. Leucopenia, kadang-kadang Leucositosis ringan.

Nilai normal : L/P : 4.600 – 11.400/mm3.

4. Waktu perdarahan memanjang.

Nilai normal : 1 – 5 menit.

5. Waktu protombin memanjang.

Nilai normal : 10 – 14 detik.

G. PENATALAKSANAAN.

Penatalaksanaan penderita dengan DHF adalah sebagai berikut :

1. Tirah baring atau istirahat baring.

2. Diet makan lunak.

3. Minum banyak (2-2,5 liter/24 jam) dapat berupa : susu, teh manis, sirup dan beri

penderita sedikit oralit, pemberian cairan merupakan hal yang paling penting bagi

penderita DHF.

4. Pemberian cairan intravena (biasanya ringer laktat, NaCl Faali) merupakan cairan

yang paling sering digunakan.

5. Monitor tanda-tanda vital tiap 3 jam (suhu, nadi, tensi, pernafasan) jika kondisi

pasien memburuk, observasi ketat tiap jam.

6. Periksa Hb, Ht dan trombosit setiap hari.g.Pemberian obat antipiretik sebaiknya

dari golongan asetaminopen.

7. Monitor tanda-tanda perdarahan lebih lanjut.

8. Pemberian antibiotik bila terdapat kekuatiran infeksi sekunder.

9. Monitor tanda-tanda dan renjatan meliputi keadaan umum, perubahan tanda-tanda

vital, hasil pemeriksaan laboratorium yang memburuk.

10. Bila timbul kejang dapat diberikan Diazepam. Pada kasus dengan renjatan pasien

dirawat di perawatan intensif dan segera dipasang infus sebagai pengganti cairan

yang hilang dan bila tidak tampak perbaikan diberikan plasma atau plasma

ekspander atau dekstran sebanyak 20 30 ml/kg BB.Pemberian cairan intravena

baik plasma maupun elektrolit dipertahankan 12 48 jam setelah renjatan teratasi.

Apabila renjatan telah teratasi nadi sudah teraba jelas, amplitudo nadi cukup besar,

tekanan sistolik 20 mmHg, kecepatan plasma biasanya dikurangi menjadi 10 ml/kg

BB/jam.Transfusi darah diberikan pada pasien dengan perdarahan gastrointestinal

yang hebat. Indikasi pemberian transfusi pada penderita DHF yaitu jika ada

perdarahan yang jelas secara klinis dan abdomen yang makin tegang dengan

penurunan Hb yang mencolok.Pada DBD tanpa renjatan hanya diberi banyak

minum yaitu 1½-2 liter dalam 24 jam. Cara pemberian sedikit demi sedikit dengan

melibatkan orang tua. Infus diberikan pada pasien DBD tanpa renjatan apabila :

a. Pasien terus menerus muntah, tidak dapat diberikan minum sehingga

mengancam terjadinya dehidrasi.

b. Hematokrit yang cenderung mengikat.

Berdasarkan kenyataan dimasyarakat penatalaksanaan kasus Dengue Haemorragic

Fever (DBD) dibagi sebagai berikut :

a. Kasus Dengue Haemorragic Fever (DBD) yang diperkenakan berobat jalan

Bila penderita mengeluh panas, tetapi keinginan makan dan minum masih baik.

Untuk mengatasi panas tinggi yang mendadak diperkenankan memberi obat panas

paracetamol 10-15 mg/kg BB setiap 3-4 jam diulang jika gejala panas masih nyata

diatas 38,5°C. Obat panas salisilat tidak dianjurkan karena mempunyai resiko

terjadinya penyulit perdarahan dan asidosis. Sebagian besar kasus Dengue

Haemorragic Fever (DHF) yang berobat jalan ini adalah kasus Dengue

Haemorragic Fever (DHF) yang menunjukkan manifestasi panas hari pertama dan

hari kedua tanpa menunjukkan penyulit lainnya.

Apabila penderita Dengue Haemorragic Fever (DHF) ini menunjukkan manifestasi

penyulit hipertermi dan konvalesens sebaiknya kasus ini dianjurkan untuk dirawat

inap.

b. Kasus Dengue Haemorragic Fever (DHF) derajat I dan II

Pada hari ke 3, 4, dan 5 panas dianjurkan rawat inap karena penderita ini

mempunyai resiko terjadinya syok. Untuk mengantisipasi kejadian tetesan

berdasarkan tatanan 7,5%. Pada saat fase panas penderita dianjurkan banyak

minum air buah atau oralit yang biasa dipakai untuk mengatasi diare. Apabila

hematokrit meningkat lebih dari 20% dan harga normal merupakan indikator

adanya kebocoran plasma dan sebaiknya penderita dirawat diruang observasi

dipusat rehidrasi selama kurun waktu 12-14 jam.

c. Penatalaksanaan Dengue Haemorragic Fever (DHF) derajat III , IV

“Dengue Shock Syndrome” (sindrome renjatan dengue) termasuk kasus kegawatan

yang membutuhkan penanganan secara cepat dan perlu memperoleh cairan

pengganti secara tepat. Biasanya dijumpai kelainan asam basa dan elektrolit

(hiponatremi). dalam hal ini perlu dipikirkan kemungkinan dapat terjadi DIC.

Terkumpulnya asam dalam darah mendorong terjadinya DIC yang dapat

menyebabkan terjadinya perdarahan hebat dan renjatan yang sukar diatasi.

Penggantian secara cepat plasma yang hilang digunakan larutan garam isotonik

(ringer laktat, 5% dekstrose, larutan ringer asetat dan larutan normal garam faali)

dengan jumlah 10-20 ml/kg/1 jam.

d. Obat penenang

Pada beberapa kasus obat penenang dibutuhkan terutama pada kasus yang sangat

gelisah. Obat yang hipatoksik sebaiknya dihindari, chloral hidrat oral atau rektal

dianjurkan dengan dosis 12,5-50 mm/kg (tetapi jangan lebih 1 jam) digunakan

sebagai satu macam obat hipnotik.

e. Terapi oksigen

f. Transfusi darah.

g. Kelainan ginjal

Dalam keadaan syok, harus yakin benar bahwa penggantian volume intravaskuler

telah benar-benar terpenuhi dengan baik. Apabila diuresis belum mencukup 2

ml/kg BB/jam sedangkan cairan yang diberikan sudah sesuai kebutuhan, maka

selanjutnya furosemid 1 mg/BB dapat diberikan pemantauan tetap dilakukan untuk

jumlah diuresis, kadar ureum dan kreatinin. Tetapi apabila diuresis tetap belum

mencukupi, pada umumnya syok juga belum dapat dikoreksi dengan baik maka

pemasangan Centrol Venous Pressure (CVP) perlu dilakukan untuk pedoman

pemberian cairan selanjutnya.

h. Monitoring

Tanda vital dan kadar hematokrit harus dimonitor dan dievaluasi secara teratur

untuk menilai hasil pengobatan.

i. Kriteria memulangkan pasien

Pasien dapat dipulangkan apabila :

1) Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik.

2) Nafsu makan membaik.

3) Tampak perbaikan secara klinis.

4) Hematokrit stabil.

5) Tiga hari setelah syok teratasi.

6) Jumlah trombosit 200.000-300.000 /mm3

7) Tidak disertai distress pernapasan.

8) Ruang khusus darurat penderita Dengue Haemorragic Fever (DHF)

H. PENCEGAHAN.

Pencegahan penyakit DBD sangat tergantung pada pengendalian vektornya, yaitu

nyamuk Aedes Aegypti. Pengendalian nyamuk tersebut dapat dilakukan dengan

menggunakan beberapa metode yang tepat, yaitu :

1. Lingkungan.

Metode lingkungan untuk mengendalikan nyamuk tersebut antara lain dengan

pemberantasan sarang nyamuk, pengelolaan sampah padat, modifikasi tempat

pengembangbiakan nyamuk hasil samping kegiatan manusia.

2. Biologis.

Pengendalian biologis dengan menggunakan ikan pemakan jentik (ikan cupang).

3. Kimiawi.

Pengendalian kimiawi antara lain :

a. Pengasapan/fogging berguna untyk mengurangi kemungkinan penularan

sampai

batas waktu tertentu.

b. Memberikan bubuk abate pada tempat-tempat penampungan air seperti

gentong

air, vas bunga, kolam, dan lain-lain.

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN.

1. Identitas Klien.

Nama, umur (Secara eksklusif, DHF paling sering menyerang anak – anak dengan

usia kurang dari 15 tahun. Endemis di daerah tropis Asia, dan terutama terjadi pada saat

musim hujan, jenis kelamin, alamat, pendidikan, pekerjaan.

2. Keluhan Utama.

Panas atau demam.

3. Riwayat Kesehatan.

a. Riwayat penyakit sekarang.

Ditemukan adanya keluhan panas mendadak yang disertai menggigil dengan kesadaran

kompos mentis. Turunnya panas terjadi antara hari ke 3 dan ke 7 dan keadaan semakin

lemah. Kadang disertai keluhan batuk pilek, nyeri telan, mual, diare/konstipasi, sakit

kepala, nyeri otot, serta adanya manifestasi pendarahan pada kulit

b. Riwayat penyakit yang pernah diderita.

Penyakit apa saja yang pernah diderita klien, apa pernah mengalami serangan ulang DHF.

c. Riwayat imunisasi.

Apabila mempunyai kekebalan yang baik, maka kemungkinan akan timbulnya komplikasi

dapat dihindarkan.

d. Riwayat gizi.

Status gizi yang menderita DHF dapat bervariasi, dengan status gizi yang baik maupun

buruk dapat beresiko, apabila terdapat faktor predisposisinya. Pasien yang menderita DHF

sering mengalami keluhan mual, muntah, dan nafsu makan menurun. Apabila kondisi ini

berlanjut dan tidak disertai dengan pemenuhan nutrisi yang mencukupi, maka akan

mengalami penurunan berat badan sehingga status gizinya menjadi kurang.

e. Kondisi lingkungan.

Sering terjadi di daerah yang padat penduduknya dan lingkungan yang kurang bersih

( seperti air yang menggenang dan gantungan baju dikamar ).

4. Acitvity Daily Life (ADL)

1) Nutrisi : Mual, muntah, anoreksia, sakit saat menelan.

2) Aktivitas : Nyeri pada anggota badan, punggung sendi, kepala,

ulu hati, pegal-pegal pada seluruh tubuh, menurunnya aktivitas sehari-hari.

3) Istirahat, tidur : Dapat terganggu karena panas, sakit kepala dan nyeri.

4) Eliminasi : Diare / konstipasi, melena, oligouria sampai anuria.

5) Personal hygiene : Meningkatnya ketergantungan kebutuhan perawatan diri.

5. Pemeriksaan fisik, terdiri dari :

Inspeksi, adalah pengamatan secara seksama terhadap status kesehatan klien

(inspeksi adanya lesi pada kulit). Perkusi, adalah pemeriksaan fisik dengan jalan

mengetukkan jari tengah ke jari tengah lainnya untuk mengetahui normal atau tidaknya

suatu organ tubuh. Palpasi, adalah jenis pemeriksaan fisik dengan meraba klien.

Auskultasi, adalah dengan cara mendengarkan menggunakan stetoskop (auskultasi dinding

abdomen untuk mengetahu bising usus).

Adapun pemeriksaan fisik pada DHF diperoleh hasil sebagai berikut:

a. Keadaan umum :

Berdasarkan tingkatan (grade) DHF keadaan umum adalah sebagai berikut :

1) Grade I : Kesadaran kompos mentis, keadaan umum lemah, tanda – tanda

vital dan nadi lemah.

2) Grade II : Kesadaran kompos mentis, keadaan umum lemah, ada perdarahan

spontan petekia, perdarahan gusi dan telinga, serta nadi lemah, kecil, dan tidak

teratur.

3) Grade III : Keadaan umum lemah, kesadaran apatis, somnolen, nadi lemah,

kecil, dan tidak teratur serta tensi menurun.

4) Grade IV : Kesadaran koma, tanda – tanda vital : nadi tidak teraba, tensi

tidak terukur, pernapasan tidak teratur, ekstremitas dingin berkeringat dan kulit

tampak sianosis.

b. Kepala dan leher.

1) Wajah : Kemerahan pada muka, pembengkakan sekitar mata, lakrimasi dan

fotobia, pergerakan bola mata nyeri.

2) Mulut : Mukosa mulut kering, perdarahan gusi, lidah kotor, (kadang-kadang)

sianosis.

3) Hidung : Epitaksis

4) Tenggorokan : Hiperemia

5) Leher : Terjadi pembesaran kelenjar limfe pada sudut atas rahang daerah

servikal posterior.

c. Dada (Thorax).

Nyeri tekan epigastrik, nafas dangkal.

Pada Stadium IV :

Palpasi : Vocal – fremitus kurang bergetar.

Perkusi : Suara paru pekak.

Auskultasi : Didapatkan suara nafas vesikuler yang lemah.

d. Abdomen (Perut).

Palpasi : Terjadi pembesaran hati dan limfe, pada keadaan dehidrasi turgor kulit dapat

menurun, suffiing dulness, balote ment point (Stadium IV).

e. Anus dan genetalia.

Eliminasi alvi : Diare, konstipasi, melena.

Eliminasi uri : Dapat terjadi oligouria sampai anuria.

f. Ekstrimitas atas dan bawah.

Stadium I : Ekstremitas atas nampak petekie akibat RL test.

Stadium II – III : Terdapat petekie dan ekimose di kedua ekstrimitas.

Stadium IV : Ekstrimitas dingin, berkeringat dan sianosis pada jari tangan

dan kaki.

6. Pemeriksaan laboratorium.

Pada pemeriksaan darah klien DHF akan dijumpai :

a. Hb dan PCV meningkat ( ≥20%).

b. Trambositopenia (≤100.000/ml).

c. Leukopenia.

d. Ig.D. dengue positif.

e. Hasil pemeriksaan kimia darah menunjukkan : hipoproteinemia, hipokloremia,

dan hiponatremia.

f. Urium dan Ph darah mungkin meningkat.

g. Asidosis metabolic : Pco2<35-40 mmHg.

h. SGOT/SGPT mungkin meningkat.

B. DIAGNOSA.

Nursalam dan Nanda (2009) menyatakan, diagnosa keperawatan yang dapat

timbul pada klien dengan DHF adalah :

1. Peningkatan suhu tubuh (hipertermi) berhubungan dengan peningkatan laju

metabolisme. Ditandai oleh :

a. Konvulsi.

b. Kulit kemerahan.

c. Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal.

d. Kejang.

e. Takikardi.

f. Takipnea.

g. Kulit terasa hangat.

2. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif.

a. Perubahan status mental.

b. Penurunan tekanan darah.

c. Penurunan tekanan nadi.

d. Penurunan volume nadi.

e. Penurunan turgor kulit.

f. Penurunan turgor lidah.

g. Pengeluaran haluaran urine.

h. Penurunan pengisian vena.

i. Membrane mukosa kering.

j. Kulit kering.

k. Peningkatan hematokrit.

l. Peningkatan suhu tubuh.

m. Peningkatan frekuensi nadi.

n. Peningkatan konsentrasi urine.

o. Penurunan berat badan tiba-tiba.

p. Haus.

q. Kelemahan

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan

untuk mencerna makanan.

a. Kram abdomen.

b. Nyeri abdomen.

c. Menghindari makanan.

d. Berat badan turun 20 % atau lebih di bawah berat badan ideal.

e. Kerapuhan kapiler.

f. Diare.

g. Kehilangan rambut berlebihan.

h. Bising usus hiperaktif.

i. Kurang makanan.

j. Kurang informasi.

k. Kurang minat pada makanan.

l. Penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat.

m. Kesalahan konsepsi.

n. Kesalahan informasi.

4. Perubahan perfusi jaringan kapiler berhubungan dengan perdarahan.

a. kematian jaringan pada ekstremitas seperti dingin, nyeri, pembengkakan kaki.

5. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan tidak familiar dengan sumber informasi.

a. Perilaku hiperbola.

b. Ketidakakuratan mengikuti perintah.

c. Ketidakakuratan melakukan tes.

d. Perilaku tidak tepat.

e. Pengungkapan masalah.

C. INTERVENSI.

Nanda (2009) dan Doenges, menyatakan bahwa rencana tindakan keperawatan

yang dapat disusun untuk setiap diagnose adalah :

1. Peningkatan suhu tubuh (hipertermi) berhubungan dengan peningkatan laju

metabolisme.

DS : pasien mengeluh badan terasa panas

DO : suhu tubuh 380 C, muka pasien tampak merah, berkeringat banyak, pasien tampak

menggigil

Tujuan Rencana Rasional

Ø Mempertahankan suhu

tubuh normal.

Ø KH :

Suhu tubuh antara 36 –

370C.

Membrane mukosa

basah.

Nyeri otot hilang.

a. Ukur tanda-tanda vital

(suhu).

b.

Berikan kompres hangat.

c.

Tingkatkan intake cairan.

a. Suhu 38,90C-41,10C

menunjukkan proses

penyakit infeksi akut.

b. Kompres hangat akan

terjadi perpindahan panas

konduksi.

c. Untuk mengganti

cairan tubuh yang hilang

akibat evaporasi.

2. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif.

DS: pasien mengeluh haus

DO: tekanan darah menurun, nadi meningkat, Trombositopenia, hematokrit meningkat

20%, jumlah urin menurun, turgor kulit lambat >3 detik


Ø Kebutuhan cairan

terpenuhi.

Ø KH :

Mata tidak cekung.

Membrane mukosa

tetap lembab.

Turgor kulit baik.

a. Observasi tanda-tanda

vital paling sedikit setiap

tiga jam.

b.

Observasi dan cata intake

dan output.

c.

Timbang berat badan.

d.

Monitor pemberian

a. Penurunan sirkulasi

darah dapat terjadi dari

peningkatan kehilangan

cairan mengakibatkan

hipotensi dan takikardia.

b. Menunjukkan status

volume sirkulasi,

terjadinya / perbaikan

perpindahan cairan, dan

respon terhadap terapi.

c. Mengukur keadekuatan

penggantian cairan sesuai

fungsi ginjal.

d. Mempertahankan

cairan melalui intravena

setiap jam.

keseimbangan

cairan/elektrolit.

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan

untuk mencerna makanan.

DS: pasien mengeluh mual dan tidak nafsu makan

DO: porsi makan tidak habis, bibir pecah-pecah dan kering


Ø Kebutuhan nutrisi

adekuat.

Ø KH :

Berat badan stabil atau

meningkat.

a. Berikan makanan yang

disertai dengan suplemen

nutrisi untuk

meningkatkan kualitas

intake nutrisi.

Anjurkan kepada orang

tua untuk memberikan

makanan dengan teknik

porsi kecil tapi sering

secara bertahap.

c. Timbang berat badan

setiap hari pada waktu

yang sama dan dengan

skala yang sama.

d. Pertahankan kebersihan

mulut klien.

e.

Jelaskan pentingnya

intake nutrisi yang

adekuat untuk

penyembuhan penyakit.

a. Mengganti kehilangan

vitamin karena

malnutrisi/anemia.

b.

Porsi lebih kecil dapat

meningkatkan masukan.

c.

Mengawasi penurunan

berat badan.

d.

Mulut yang bersih

meningkatkan selera

makan dan pemasukan

oral.

e. Jelaskan pentingnya

intake nutrisi yang

adekuat untuk

penyembuhan penyakit.

4. Nyeri pada ulu hati berhubungan dengan peningkatan asam lambung

DS: pasien mengeluh nyeri pada ulu hati, mual, dan tidak nafsu makan

DO: nyeri tekan daerah epigastrium, ekspresi wajah meringis


rasa nyaman terpenuhi

Kh KH :

nyeri ulu hati hilang,

pasien tidak meringis

kesakitan, tidak ada nyeri

tekan daerah epigastrium,

ekspresi wajah rileks

Kaji intensitas nyeri

berdasarkan skala nyeri

Ajarkan pasien untuk

melakukan teknik

relaksasi

Berikan kompres hangat

menggunakan buli-buli

pada daerah ulu hati

Berikan makanan sedikit-

sedikit tapi sering, dan

selagi hangat

Kolaborasi dengan dokter

untuk pemberian obat

nyeri ulu hati

a.

5. Perubahan perfusi jaringan kapiler berhubungan dengan perdarahan.


Ø Perfusi jaringan perifer

adekuat.

Ø KH :

TTV stabil.

a. Kaji dan catat tanda-

tanda vital.

b.

Nilai kemungkinan

terjadinya kematian

jaringan pada ekstremitas

seperti dingin, nyeri,

pembengkakan kaki.

a. Penurunan sirkulasi

darah dapat terjadi dari

peningkatan kehilangan

cairan mengakibatkan

hipotensi.

b. Kondisi kulit

dipengaruhi oleh

sirkulasi, nutrisi, dan

immobilisasi.

5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak familiar dengan sumber informasi


Ø Klien mengerti dan

memahami proses

penyakit dan pengobatan.

a. Tentukan kemampuan

dan kemauan untuk

belajar.

b.

Jelaskan rasional

pengobatan, dosis, efek

samping dan pentingnya

minum obat sesuai resep.

c. Beri pendidikan

kesehatan mengenai

penyakit DHF.

a. Adanya keinginan

untuk belajar

memudahkan penerimaan

informasi.

b. Dapat meningkatkan

kerjasama dengan terapi

obat dan mencegah

penghentian pada obat

dan atau interkasi obat

yang merugikan.

c. Dapat meningkatkan

pengetahuan pasien dan

dapat mengurangi

kecemasan.

D. IMPLEMENTASI.

Implementasi, yang merupakan komponen dari proses keperawatan, adalah

kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai

tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan.

(Perry & Potter, 2005).

1. Tindakan Keperawatan Mandiri.

Tindakan yang dilakukan Tanpa Pesanan Dokter. Tindakan keperawatan mendiri

dilakukan oleh perawat. Misalnya menciptakan lingkungan yang tenang, mengompres

hangat saat klien demam.

2. Tindakan Keperawatan Kolaboratif.

Tindakan yang dilakukan oleh perawat apabila perawata bekerja dengan anggota

perawatan kesehatan yang lain dalam membuat keputusan bersama yang bertahan untuk

mengatasi masalah klien.

E. EVALUASI.

Langkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur respons klien terhadap

tindakan keperawatan dan kemajuan klien kea rah pencapaian tujuan. Evaluasi terjadi

kapan saja perawat berhubungan dengan klien. Penekanannya adalah pada hasil klien.

Perawat mengevaluasi apakah perilaku klien mencerminkan suatu kemunduran atau

kemajuan dalam diagnosa keperawatan (Perry Potter, 2005).

Hasil asuhan keperawatan pada klien dengan DHF sesuai dengan tujuan yang telah

ditetapkan. Evaluasi ini didasarkan pada hasil yang diharapkan atau perubahan yang terjadi

pada pasien. Adapun sasaran evaluasi pada pasien demam berdarah dengue sebagai berikut

:

a. Suhu tubuh pasien normal (360C - 370C), pasien bebas dari demam.

b. Pasien akan mengungkapkan rasa nyeri berkurang.

c. Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi, pasien mampu menghabiskan makanan sesuai

dengan porsi yang diberikan atau dibutuhkan.

d. Keseimbangan cairan akan tetap terjaga dan kebutuhan cairan pada pasien

terpenuhi.

e. Aktivitas sehari-hari pasien dapat terpenuhi.

f. Pasien akan mempertahankan sehingga tidak terjadi syok hypovolemik dengan

tanda vital dalam batas normal.

g. Infeksi tidak terjadi.

h. Tidak terjadi perdarahan lebih lanjut.

i. Kecemasan pasien akan berkurang dan mendengarkan penjelasan dari perawat

tentang proses penyakitnya.

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilynn E. Rencana Asuhan Keperawatan. EGC. Jakarta.

Doenges, Marilynn E, dkk, (2000), Penerapan Proses Keperawatan dan Diagnosa

Keperawatan, EGC ; Jakarta.

Hendrayanto. 2004. Ilmu Penyakait Dalam : jilid 1. Jakarta : FKUI

M. Nurs, Nursalam. 2005. Asuhan Keperawatan pada bayi dan anak. Salemba Medika.

Jakarta.

Perry, Potter. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. EGC. Jakarta.

Prince, Sylvia Anderson, 2000., Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit., Ed.

4, EGC, Jakarta.

C. Intervensi keperawatan

a. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus.

Tujuan & Kriteria Hasil

{ NOC }

Intervensi

{ NIC }

Rasional

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama ... x

Fever Treatment :

Observasi tanda-tanda Tanda-tanda vital

24 jam, pasien akan :

Menunjukkan suhu tubuh

dalam rentang normal.

TTV normal.

vital tiap 3 jam.

Beri kompres hangat

pada bagian lipatan tubuh (

Paha dan aksila ).

Monitor intake dan

output

Berikan obat anti piretik.

Temperature

Regulation

Beri banyak minum ( ±

1-1,5 liter/hari) sedikit tapi

sering

Ganti pakaian klien

dengan bahan tipis

menyerap keringat.

merupakan acuan untuk

mengetahui keadaan umum

pasien.

Kompres hangat dapat

mengembalikan suhu

normal memperlancar

sirkulasi.

Untuk mengetahui adanya

ketidakseimbangan cairan

tubuh.

Dapat menurunkan

demam

Peningkatan suhu tubuh

akan menyebabkan

penguapan tubuh

meningkat sehingga perlu

diimbangi dengan asupan

cairan yang banyak.

Pakaian yang tipis

menyerap keringat dan

membantu mengurangi

penguapan tubuh akibat

dari peningkatan suhu dan

dapat terjadi konduksi.

b. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif.


{ NOC }

Intervensi

{ NIC }

Rasional



Fluid Managemen

Kaji keadaan umum klien Mengetahui dengan cepat


Menunjukkan

keseimbangan elektrolit

dan asam basa

Menunjukkan

keseimbangan cairan

Turgor kulit baik

Tanda-tanda vital dalam

batas normal

dan tanda-tanda vital.

Kaji input dan output

cairan.

Observasi adanya tanda-

tanda syok

Anjurkan klien untuk

banyak minum.

Kolaborasi dengan dokter

dalam pemberian cairan

I.V.

penyimpangan dari

keadaan normalnya.

Mengetahui balance

cairan dan elektrolit dalam

tubuh/homeostatis.

Agar dapat segera

dilakukan tindakan jika

terjadi syok.

Asupan cairan sangat

diperlukan untuk

menambah volume cairan

tubuh

Pemberian cairan I.V

sangat penting bagi klien

yang mengalami deficit

volume cairan untuk

memenuhi kebutuhan

cairan klien.

c. Nyeri akut berhubungan dengan proses patologis penyakit.


{ NOC }

Intervensi

{ NIC }

Rasional




Dapat mengontrol nyeri

Mengetahui tingkat nyeri

Ekspresi wajah rileks.

Pain management

Lakukan pengkajian

nyeri secara kompherensif.

Kaji faktor-faktor yang

mempengaruhi reaksi

pasien terhadap nyeri.

Mengetahui nyeri yang

dialami pasien sehingga

perawat dapat menentukan

cara mengatasinya.

Dengan mengetahui

faktor-faktor tersebut maka

perawat dapat melakukan

intervensi yang sesuai

dengan masalah klien.

Berikan posisi yang

nyaman dan ciptakan

suasana ruangan yang

tenang.

Berikan suasana gembira

bagi pasien

Analgetic administration

Berikan analgesik sesuai

tipe dan beratnya nyeri .

Posisi yang nyaman dan

situasi yang tenang dapat

membuat perasaan yang

nyaman pada pasien.

Dengan suasana

gembira pasien dapat

sedikit mengalihkan

perhatiannya terhadap

nyeri.

Obat analgesik dapat

menekankan rasa nyeri.

d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia ,

mual dan muntah.


{ NOC }

Intervensi

{ NIC }

Rasional


keperawatan selama ... x 24

jam, pasien akan :

Menunjukkan kebutuhan

nutrisi terpenuhi.

Memperlihatkan adanya

selera makan

Nutrition managemen

Kaji keadaan umum klien

Beri makanan sesuai

kebutuhan tubuh klien.

Anjurkan orang tua klien

untuk memberi makanan

sedikit tapi sering.

Anjurkan orang tua klien

memberi makanan TKTP

dalam bentuk lunak

Memudahkan untuk

intervensi selanjutnya

Merangsang nafsu makan

klien sehingga klien mau

makan.

Makanan dalam porsi

kecil tapi sering

memudahkan organ

pencernaan dalam

metabolisme.

Makanan dengan

komposisi TKTP berfungsi

membantu mempercepat

proses penyembuhan.

Nutrition Monitoring

Timbang berat badan

klien tiap hari.

Monitor mual dan muntah

pasien

Berat badan merupakan

salah satu indicator

pemenuhan nutrisi

berhasil.

Untuk mengetahui status

nutrisi pasien.

e. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan

oksigen.


{ NOC }

Intervensi

{ NIC }

Rasional



jam, pasien akan :

Dapat berpartisipasi

dalam aktivitas fisik

Dapat melakukan

aktivitas sehari-hari

TTV normal

Activity Therapy

Kaji hal-hal yang mampu

dilakukan klien.

Bantu klien memenuhi

kebutuhan aktivitasnya

sesuai dengan tingkat

keterbatasan klien

Beri penjelasan tentang

hal-hal yang dapat

membantu dan

meningkatkan kekuatan

fisik klien.

Mengetahui tingkat

ketergantungan klien

dalam memenuhi

kebutuhannya.

Bantuan sangat diperlukan

klien pada saat kondisinya

lemah dalam pemenuhan

kebutuhan sehari-hari

tanpa mengalami

ketergantungan pada orang

lain.

Dengan penjelasan, pasien

termotivasi untuk

kooperatif selama

perawatan terutama

terhadap tindakan yang

dapat meningkatkan

kekuatan fisiknya.

Libatkan keluarga dalam

pemenuhan ADL klien

Jelaskan pada keluarga

dan klien tentang

pentingnya bedrest

ditempat tidur.

Keluarga merupakan

orang terdekat dengan

klien

Untuk mencegah

terjadinya keadaan yang

lebih parah

f. Resiko syok berhubungan dengan hipovilemik


{ NOC }

Intervensi

{ NIC }

Rasional



jam, pasien akan :

TTV dalam batas normal

Natrium serum, kalium

serum, kalsium serum,

magnesium serum dalam

batas normal.

Hematokrit dalam batas

normal

Syok prevention

Monitor keadaan umum

klien.

Observasi tanda-tanda

vital

Monitor input dan output

pasien

Anjurkan pada pasien/

keluarga untuk segera

melapor jika ada tanda-

tanda perdarahan.

Syok managemen

Cek hemoglobin,

Memantau kondisi klien

selama masa perawatan

terutama saat terjadi

perdarahan sehingga tanda

pra syok, syok dapat

ditangani.

Tanda vital dalam batas

normal menandakan

keadaan umum klien baik

Mengetahui balance

cairan dan elektrolit dalam

Keterlibatan keluarga

untuk segera melaporkan

jika terjadi perdarahan

terhadap pasien sangat

membantu tim perawatan

untuk segera melakukan

tindakan yang tepat

untuk acuan melakukan

hematokrit, trombosit

Monitor gas darah dan

oksigenasi

tindak lanjut terhadap

perdarahan.

Untuk mengetahui adanya

asodosis metabolik.

g. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan


{ NOC }

Intervensi

{ NIC }

Rasional



jam, pasien akan :

Mampu mengidentifikasi

dan mengungkapkan gejala

cemas

TTV normal

Menunjukkan teknik

untuk mengontrol cemas

Anxiety Reduction

Kaji tingkat kecemasan

Jelaskan prosedur

pengobatan perawatan.

Beri kesempatan pada

orang tua untuk bertanya

tentang kondisi pasien.

Beri penjelasan tiap

prosedur/ tindakan yang

akan dilakukan terhadap

pasien dan manfaatnya

bagi pasien

Mengetahui kecemasan

orang tua klien dan

memudahkan menentukan

intervensi selanjutnya.

Untuk menambah

pengetahuan dan informasi

kepada klien yang dapat

mengurangi kecemasan

orang tua.

Untuk memperoleh

informasi yang lebih

banyak dan meningkatkan

pengetahuan dan

mengurangi stress.

Memberikan penjelasan

tentang proses penyakit,

menjelaskan tentang

kemungkinan pemberian

perawatan intensif jika

memang diperlukan oleh

pasien untuk mendapatkan

perawatan yang lebih

optimal

Beri dorongan spiritual. Memberi ketenangan

kepada klien dengan

berserah diri kepada Tuhan

Yang Maha Esa.

h. Defisiensi pengetahuan berhubungan degan kurang familier dengan sumber informasi.


{ NOC }

Intervensi

{ NIC }

Rasional




Pasien dan keluarga

menyatakan pemahaman

tentang penyakit , kondisi ,

prognosisdan program

pengobatan

Mampu melaksanakan

yang dijelaskan secara

benar

Teaching: Disease

Proses

Kaji tingkat pengetahuan

klien/keluarga tentang

penyakit DHF

Kaji latar belakang

pendidikan klien/ keluarga.

Jelaskan tentang proses

penyakit, diet, perawatan

dan obat-obatan pada klien

dengan bahasa dan kata-

kata yang mudah

dimengerti.

Jelaskan semua prosedur

yang akan dilakukan dan

manfaatnya pada klien.

Sebagai data fdasar

pemberian informasi

selanjutnya.

Untuk memberikan

penjelasan sesuai dengan

tingkat pendidikan klien/

keluarga sehingga dapat

dipahami.

agar informasi dapat

diterima dengan mudah

dan tepat sehingga tidak

terjadi kesalahpahaman.

Dengan mengetahui

prosedur/tindakan yang

akan dilakukan dan

manfaatnya, klien akan

kooperatif dan

kecemasannya menurun.

Berikan kesempatan pada

klien/ keluarga untuk

menanyakan hal-hal yang

ingin diketahui

sehubungan dengan

penyakit yang diderita

klien.

Mengurangi kecemasan

dan memotivasi klien

untuk kooperatif.

LP RONDE

Documents

Transcript of LP RONDE