LAPORAN PENDAHULUANCRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) DENGAN HIPOALBUMINEMIA DAN DILAKUKAN HEMODIALISA

Penugasan ini Disusun Untuk Memenuhi Tugas Profesi Departemen Medikal di Rumah Sakit dr. Saiful Anwar Malang

Oleh :Ahmi ChoiriaNIM. 0910720020

JURUSAN ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS BRAWIJAYAMALANG2013HIPOALBUMINEMIA

I. DEFINISIHipoalbuminemia adalah kadar albumin yang rendah/dibawah nilai normal atau keadaan dimana kadar albumin serum < 3,5 g/dL (Muhammad Sjaifullah Noer, Ninik Soemyarso, 2006 dan Diagnose-Me.com, 2007). Hipoalbuminemia mencerminkan pasokan asam amino yang tidak memadai dari protein, sehingga mengganggu sintesis albumin serta protein lain oleh hati (Murray, dkk, 2003).Di Indonesia, data hospital malnutrition menunjukkan 40-50% pasien mengalami hipoalbuminemia atau berisiko hipoalbuminemia, 12% diantaranya hipoalbuminemia berat, serta masa rawat inap pasien dengan hospital malnutrition menunjukkan 90% lebih lama daripada pasien dengan gizi baik (Tri Widyastuti dan M. Dawan Jamil, 2005).

II. KLASIFIKASIDefisiensi albumin atau hipoalbuminemia dibedakan berdasarkan selisih atau jarak dari nilai normal kadar albumin serum, yaitu 3,55 g/dl atau total kandungan albumin dalam tubuh adalah 300-500 gram (Albumin.htm, 2007 dan Peralta, 2006). Klasifikasi hipoalbuminemia menurut Agung M dan Hendro W (2005) adalah sebagai berikut:1. Hipoalbuminemia ringan : 3,53,9 g/dl2. Hipoalbuminemia sedang : 2,53,5 g/dl3. Hipoalbuminemia berat: < 2,5 g/dl

III. PENYEBAB Menurut Iwan S. Handoko (2005), Adhe Hariani (2005) dan Baron (1995) hipoalbuminemia adalah suatu masalah umum yang terjadi pada pasien. Hipoalbuminemia dapat disebabkan oleh masukan protein yang rendah, pencernaan atau absorbsi protein yang tak adekuat dan peningkatan kehilangan protein yang dapat ditemukan pada pasien dengan kondisi medis kronis dan akut: Kurang Energi Protein, Kanker, Peritonitis, Luka bakar, Sepsis, Luka akibat Pre dan Post pembedahan (penurunan albumin plasma yang terjadi setelah trauma), Penyakit hati akut yang berat atau penyakit hati kronis (sintesa albumin menurun), Penyakit ginjal (hemodialisa), Penyakit saluran cerna kronik, Radang atau Infeksi tertentu (akut dan kronis), Diabetes mellitus dengan gangren, dan TBC paru.

IV. TERAPI Hipoalbuminemia dikoreksi dengan Albumin intravena dan diet tinggi albumin (Sunanto, 2006), dapat dilakukan dengan pemberian diet ekstra putih telur, atau ekstrak albumin dari bahan makanan yang mengandung albumin dalam kadar yang cukup tinggi. Penangan pasien hipoalbumin di RS dr. Sardjito Yogyakarta dilakukan dengan pemberian putih telur sebagai sumber albumin dan sebagai alternatif lain sumber albumin adalah ekstrak ikan lele (Tri Widyastuti dan M. Dawan Jamil, 2005). Sedangkan pada RS dr. Saiful Anwar Malang, penanganan pasien hipoalbuminemia dilakukan dengan pemberian BSA (Body Serum Albumer), dan segi gizi telah dilakukan pemanfaatan bahan makanan seperti estrak ikan gabus, putih telur dan tempe kedelai (Illy Hajar Masula, 2005).

MEKANISME BIOLOGI HIPOALBUMINEMIA PADA END STAGE RENAL DISEASE (ESDR)

Perubahan pada konsentrasi protein plasma merupakan akibat dari perubahan kecepatan sintesis, kecepatan katabolisme, perkembangan atau perubahan kecepatan kehilangan eksternal, atau perubahan volume distribusi protein. Menurut Kaysen (1998) tingkat albumin berkurang dengan menurunnya kecepatan sintesis albumin pada pasien dialisa dan sebagian lagi karena kehilangan eksternal, melalui hemosialiser sebagai akibat dari penggunaan kembali atau kehilangan melalui membran peritoneal pada dialisa peritoneal. Berkurangnya sintesa mungkin hasil dari kurangnya asupan, respons inflamasi, atau kompinasi kedua proses tersebut.1. Metabolisme Albumin pada ESDRPenyebab menurunnya sintesis albumin pada pasien hemodialisa disebabkan oleh malnutrisi, selain itu juga dapat menyebabkan penurunan kadar albumin, dan meningkatkan morbiditas dan mortalitas. Hal ini berhubungan dengan respons inflamasi yang berperan dalam penentuan kadar albumin pada pasien hemodialisis, kemungkinan oleh penekanan kecepatan sintesis albumin.limpokinase, tumor necrosis factor- dan interleukin-1 (IL-1) meningkat pada pasien dengan hemodialisis dibandingkan dengan pasien gagal ginjal kronik. Tingkat sitokin juga berkorelasi dengan tingkat albumin pada pasien hemodialisa , maupun kehilangan berat badan dan tingkat sitokin seperti albumin diprediksi tetap ada.2. Kehilangan albumin eksternal selama dialisaKaplan menjelaskan bahwa penggunaan kembali tipe tertentu dialiser (Frenesius 80 A) dengan pemutih menyebabkan peningkatan kehilangan protein selama dialisa dan berkonstribusi terhadap hipoalbuminemia. Mekanisme hipoalbuminemia mengurangi sintesis dijelaskan bahwa hubungan antara kehilangan albumin dan hipoalbuminemia pada pasien hemodialisa lebih kompleks daripada kehilangan albumin biasa pada pasien hemodialisa.Hilangnya albumin melalui membran peritoneal dialysis merupakan efek pada kadar albumin serum pasien. Faktor risiko multipel hipoalbuminemia secara independen dihubungkan dengan konsentrasi albumin, meliputi CRP, albumin dialisat, dan parameter tubuh seperti BMR, blood urea nitrogen, PCR).3. Sumber inflamasiCuprophane, aktivasi sel darah putih, komplemen berdampak pada residual fungsi ginjal. aktivasi sitokin juga berperan setelah terjadinya dialisis dengan cuprophane pada perbandingan membran biocompatible. Teknik reuse dan jumlah reuse juga berkonstribusi terhadap interaksi darah dengan dialiser, yang memicu perubahan pada hilangnya protein dan kemungkinan perubahan respon fase akut.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK

1.Pengkajian Riwayat Kesehatan Pasien dan Pengobatan sebelumnyaBerapa lama klien sakit, bagaimana penanganannya, mendapat terapi apa, bagaimana cara minum obatnya apakah teratur atau tidak, apa saja yang dilakukan klien untuk menanggulangi penyakitnya. Aktifitas / istirahat :Kelelahan ekstrem, kelemahan, malaiseGangguan tidur (insomnia / gelisah atau somnolen)Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak Sirkulasi Adanya riwayat hipertensi lama atau berat, palpatasi, nyeri dada (angina)Hipertensi, DUJ, nadi kuat, edema jaringan umum dan pitting pada kaki, telapak tangan.Nadi lemah, hipotensi ortostatikmenunjukkan hipovolemia, yang jarang pada penyakit tahap akhir.Pucat, kulit coklat kehijauan, kuning.Kecenderungan perdarahan Integritas Ego :Faktor stress, perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan.Menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan kepribadian. Eliminasi :Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (pada gagal ginjal tahap lanjut)Abdomen kembung, diare, atau konstipasiPerubahan warna urine, contoh kuning pekat, merah, coklat, oliguria. Makanan / cairan :Peningkatan berat badan cepat (oedema), penurunan berat badan (malnutrisi).Anoreksia, nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa metalik tak sedap pada mulut (pernapasan amonia)Penggunaan diuretikDistensi abdomen/asites, pembesaran hati (tahap akhir)Perubahan turgor kulit/kelembaban.Ulserasi gusi, pendarahan gusi/lidah. NeurosensoriSakit kepala, penglihatan kabur.Kram otot / kejang, syndrome kaki gelisah, rasa terbakar pada telapak kaki, kesemutan dan kelemahan, khususnya ekstremiras bawah.Gangguan status mental, contah penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, stupor.Kejang, fasikulasi otot, aktivitas kejang.Rambut tipis, kuku rapuh dan tipis. Nyeri / kenyamananNyeri panggul, sakit kepala, kram otot/ nyeri kaki.Perilaku berhati-hati / distraksi, gelisah. PernapasanNapas pendek, dispnea, batuk dengan / tanpa sputum kental dan banyak.Takipnea, dispnea, peningkatan frekuensi / kedalaman.Batuk dengan sputum encer (edema paru). KeamananKulit gatalAda / berulangnya infeksiPruritisDemam (sepsis, dehidrasi), normotermia dapat secara aktual terjadi peningkatan pada pasien yang mengalami suhu tubuh lebih rendah dari normal.Ptekie, area ekimosis pada kulitFraktur tulang, keterbatasan gerak sendi SeksualitasPenurunan libido, amenorea, infertilitas Interaksi sosialKesulitan menentukan kondisi, contoh tak mampu bekerja, mempertahankan fungsi peran biasanya dalam keluarga. Penyuluhan / PembelajaranRiwayat DM (resiko tinggi untuk gagal ginjal), penyakit polikistik, nefritis heredeter, kalkulus urenaria, maliganansi.Riwayat terpejan pada toksin, contoh obat, racun lingkungan.Penggunaan antibiotic nefrotoksik saat ini / berulang.

2.Diagnosa KeperawatanDiagnosa keperawatan ditegakkan atas dasar data dari pasien. Kemungkinan diagnosa keperawatan dari orang dengan kegagalan ginjal kronis adalah sebagai berikut :a) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urine, diet berlebih dan retensi cairan serta natrium.b) Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual dan muntah, pembatasan diet, dan perubahan membrane mukosa mulut.c) Intoleran aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia, retensi, produk sampah.d) Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi, pemeriksaan diagnostik, dan rencana tindakan.

3.IntervensiDiagnosa IKelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urine, diet berlebihan dan retensi cairan serta natrium.Tujuan : mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan.Kriteria hasil : Menunjukkan pemasukan dan pengeluaran mendekati seimbang Turgor kulit baik Membran mukosa lembab Berat badan dan tanda vital stabil Elektrolit dalam batas normalIntervensi1. Kaji status cairan : Timbang berat badan harian Keseimbangan masukan dan haluaran Turgor kulit dan adanya oedema Distensi vena leher Tekanan darah, denyut dan irama nadiPengkajian merupakan dasar dan data dasar berkelanjutan untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi.2. Batasi masukan cairan :Pembatasan cairan akan menentukan berat badan ideal, haluaran urine dan respons terhadap terapi. Sumber kelebihan cairan yang tidak diketahui dapat diidentifikasi.3. Jelaskan pada pasien dan keluarga rasional pembatasanPemahaman meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan 4. Pantau kreatinin dan BUN serumPerubahan ini menunjukkan kebutuhan dialisa segera.

Diagnosa IIPerubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual dan muntah, pembatasan diet perubahan membran mukosa mulut.Tujuan : Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuatKriteria hasil : Mempertahankan/meningkatkan berat badan seperti yang diindikasikan oleh situasi individu. Bebas oedemaIntervensi1. Kaji / catat pemasukan dietMembantu dalam mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan diet. Kondisi fisik umum gejala uremik dan pembatasan diet multiple mempengaruhi pemasukan makanan. 2. Kaji pola diet nutrisi pasien Riwayat diet Makanan kesukaan Hitung kaloriPola diet dahulu dan sekarang dapat dipertimbangkan dalam menyusun menu.3. Kaji faktor yang berperan dalam merubah masukan nutrisi Anoreksia, mual dan muntah Diet yang tidak menyenangkan bagi pasien Depresi Kurang memahami pembatasan dietMenyediakan informasi mengenai faktor lain yang dapat diubah atau dihilangkan untuk meningkatkan masukan diet.4. Berikan makan sedikit tapi seringMeminimalkan anoreksia dan mual sehubungan dengan status uremik/menurunnya peristaltik. 5. Berikan pasien / orang terdekat daftar makanan / cairan yang diizinkan dan dorong terlibat dalam pilihan menu.Memberikan pasien tindakan kontrol dalam pembatasan diet. Makanan dan rumah dapat meningkatkan nafsu makan. 6. Menyediakan makanan kesukaan pasien dalam batas-batas dietMendorong peningkatan masukan diet7. Tinggikan masukan protein yang mengandung nilai biologis tinggi : telur, susu, daging.Protein lengkap diberikan untuk mencapai keseimbangan nitrogen yang diperlukan untuk pertumbuhan dan penyembuhan.8. Timbang berat badan harian.Untuk memantau status cairan dan nutrisi.

Diagnosa IIIIntoleran aktifitas berhubungan dengan kelelahan, anemia dan retensi produk sampahTujuan : Berpartisipasi dalam aktifitas yang dapat ditoleransiKriteria hasil : Berkurangnya keluhan lelah Peningkatan keterlibatan pada aktifitas social Laporan perasaan lebih berenergi Frekuensi pernapasan dan frekuensi jantung kembali dalam rentang normal setelah penghentian aktifitas.Intervensi1. Kaji faktor yang menimbulkan keletihan Anemia Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit Retensi produk sampah DepresiMenyediakan informasi tentang indikasi tingkat keletihan.2. Tingkatkan kemandirian dalam aktivitas perawatan diri yang dapat ditoleransi, bantu jika keletihan terjadi.Meningkatkan aktivitas ringan/sedang dan memperbaiki harga diri.3. Anjurkan aktivitas alternatif sambil istirahat.Mendorong latihan dan aktivitas dalam batas-batas yang dapat ditoleransi dan istirahat yang adekuat. 4. Anjurkan untuk beristirahat setelah dialisisIstirahat yang adekuat dianjurkan setelah dialisis, yang bagi banyak pasien sangat melelahkan.

Diagnosa IVAnsietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondis, pemeriksaan diagnostic, rencana tindakan dan prognosis.Tujuan : Ansietas berkurang dengan adanya peningkatan pengetahuan tentang penykit dan pengobatan.Kriteria hasil : Mengungkapkan pemahaman tentangkondisi, pemeriksaan diagnostic dan rencana tindakan. Sedikit melaporkan perasaan gugup atau takut.Intervensi1. Bila mungkin atur untuk kunjungan dari individu yang mendapat terapi.Indiviodu yang berhasil dalam koping dapat pengaruh positif untuk membantu pasien yang baru didiagnosa mempertahankan harapan dan mulai menilai perubahan gaya hidup yang akan diterima. 2. Berikan informasi tentang : Sifat gagal ginjal. Jamin pasien memahami bahwa gagal ginjal kronis adalah tak dapat pulih dan bahwa lama tindakan diperlukan untuk mempertahankan fungsi tubuh normal. Pemeriksaan diagnostic termasuk : Tujuan Diskripsi singkat Persiapan yang diperlukan sebelum tes Hasil tes dan kemaknaan hasil tes.Pasien sering tidak memahami bahwa dialisa akan diperlukan selamanya bila ginjal tak dapat pulih. Memberi pasien informasi mendorong partisipasi dalam pengambilan keputusan dan membantu mengembangkan kepatuhan dan kemandirian maksimum. Sediakan waktu untuk pasien dan orng terdekat untuk membicarakan tentang masalah dan perasaan tentang perubahan gaya hidup yang akan diperlukan untuk memiliki terapi.Pengekspresian perasaan membantu mengurangi ansietas. Tindakan untuk gagal ginjal berdampak pada seluruh keluarga. Jelaskan fungsi renal dan konsekuensi gagal ginjal sesuai dengan tingkat pemahaman dan kesiapan pasien untuk belajar.Pasien dapat belajar tentang gagal ginjal dan penanganan setelah mereka siap untuk memahami dan menerima diagnosis dan konsekuensinya. Bantu pasien untuk mengidentifikasi cara-cara untuk memahami berbagai perubahan akibat penyakit dan penanganan yang mempengaruhi hidupnya.Pasien dapat melihat bahwa kehidupannya tidak harus berubah akibat penyakit.

4.ImplementasiAsuhan Keperawatan pada klien dengan kegagalan ginjal kronis. Membantu Meraih Tujuan Terapi 1. Mengusahakan agar orang tetap menekuni pantangan air yang sudah dipesankan.2. Mengusahakan agar orang menekuni diet tinggi karbohidrat disertai pantangan sodium, potassium, phosphorus dan protein.3. Tenekuni makanan bahan yang mengikat fosfat.4. Memberikan pelunak tinja bila klien mendapat aluminium antacid.5. Memberikan suplemen vitamin dan mineral menurut yang dipesankan.6. Melindungi pasien dari infeksi.7. Mengkaji lingkungan klien dan melindungi dari cedera dengan cara yang seksama.8. Mencegah perdarahan saluran cerna yang lebih hebat dengan menggunakan sikat gigi yang berbulu halus dan pemberian antacid. Mengusahakan Kenyamanan 1. Mengusahakan mengurangi gatal, memberi obat anti pruritis menurut kebutuhan.2. Mengusahakan hangat dan message otot yang kejang dari tangan dan kaki bawah.3. Menyiapkan air matol buatan untuk iritasi okuler.4. Mengusahakan istirahat bila kecapaian.5. Mengusahakan agar klien dapat tidur dengan cara yang bijaksana. Konsultasi dan Penyuluhan 1. Menyiapkan orang yang bisa memberi kesempatan untuk membahas berbagai perasaan tentang kronisitas dari penyakit.2. Mengusahakan konsultasi bila terjadi penolakan yang mengganggu terapi.3. Membesarkan harapan orang dengan memberikan bantuan bagaimana caranya mengelola cara hidup baru.4. Memberi penyuluhan tentang sifat dari CRF, rasional terapi, aturan obat-obatan dan keperluan melanjutkan pengobatan. (Keperawatan Medikal Bedah, Barbara C. Long).5.EvaluasiPertanyaan-pertanyaan yang umum yang harus diajukan pada evaluasi orang dengan kegagalan ginjal kronis terdiri dari yang berikut. Apakah terdapat gejala-gejala bertambahnya retensi cairan? Apakah orang menekuni pesan diet dan cairan yang diperlukan? Apakah terdapat gejala-gejala terlalu kecapaian? Apakah orang tidur nyenyak pada malam hari? Apakah orang dapat menguraikan tentang sifat CRF, rasional dan terapi, peraturan obat-obatan dan gejala-gejalayang harus dilaporkan?