LAPORAN DEPARTEMEN SURGIKAL

RUANG 13 RUMAH SAKIT SAIFUL ANWAR MALANG

Untuk Memenuhi Tugas

Pendidikan Profesi Ners Departemen Surgikal

Oleh :

Ratih Dwi Lestari

Kelompok 7

NIM. 105070201111018

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2014

LAPORAN PENDAHULUAN KLIEN DENGAN ILEUS OBSTRUKSI

A. DEFINISI

Ileus obstruktif atau disebut juga ileus mekanik adalah keadaan dimana isi

lumen saluran cerna tidak bisa disalurkan ke distal atau anus karena adanya

sumbatan/hambatan mekanik yang disebabkan kelainan dalam lumen usus,

dinding usus atau luar usus yang menekan atau kelainan vaskularisasi pada

suatu segmen usus yang menyebabkan nekrose segmen usus tersebut (Guyton,

2005). Ileus obstruktif adalah suatu penyumbatan mekanis pada usus dimana

merupakan penyumbatan yang sama sekali menutup atau menganggu jalannya

isi usus (Sabara, 2007).

B. ETIOLOGI

Menurut etiologinya, maka ileus obstruktif dibagi menjadi 3 :

1. Lesi ekstrinsik (ekstraluminal) yaitu yang disebabkan oleh adhesi

(postoperative), hernia (inguinal, femoral, umbilical), neoplasma (karsinoma),

dan abses intraabdominal.

2. Lesi intrinsik yaitu di dalam dinding usus, biasanya terjadi karena kelainan

kongenital (malrotasi), inflamasi (Chron’s disease, diverticulitis), neoplasma,

traumatik, dan intususepsi.

3. Obstruksi menutup (intaluminal) yaitu penyebabnya dapat berada di dalam

usus, misalnya benda asing, batu empedu.

Penyebab terjadinya ileus obstruksi pada usus halus antara lain (Manif, 2008):

1. Hernia inkarserata

Usus masuk dan ter jepit di dalam pintu hernia. Pada anak dapat

dikelola secara konservatif dengan posisi tidur Trendelenburg. Namun, jika

percobaan reduksi gaya berat ini tidak berhasil dalam waktu 8 jam, harus

diadakan herniotomi segera.

2. Non hernia inkarserata, antara lain :

a. Adhesi atau perlekatan usus

Di mana pita fibrosis dari jaringan ikat menjepit usus. Dapat berupa

perlengketan mungkin dalam bentuk tunggal maupun multiple, bisa

setempat atau luas. Umunya berasal dari rangsangan peritoneum akibat

peritonitis setempat atau umum. Ileus karena adhesi biasanya tidak

disertai strangulasi.

b. Invaginasi

Disebut juga intususepsi, sering ditemukan pada anak dan agak jarang

pada orang muda dan dewasa. Invaginasi pada anak sering bersifat

idiopatik karena tidak diketahui penyebabnya. Invaginasi umumnya berupa

intususepsi ileosekal yang masuk naik kekolon ascendens dan mungkin

terus sampai keluar dar i rektum. Hal ini dapat mengakibatkan nekrosis

iskemik pada bagian usus yang masuk dengan komplikasi perforasi dan

peritonitis. Diagnosis invaginasi dapat diduga atas pemeriksaan fisik,

dandipastikan dengan pemeriksaan Rontgen dengan pemberian enema

barium.

c. Askariasis

Cacing askaris hidup di usus halus bagian yeyunum, biasanya jumlahnya

puluhan hingga ratusan ekor. Obstruksi bisa terjadi di mana-mana di usus

halus, tetapi biasanya di ileum terminal yang merupakan tempat lumen

paling sempit. Obstruksi umumnya disebabkan oleh suatu gumpalan padat

terdiri atas sisa makanan dan puluhan ekor cacing yang mati atau hampir

mati akibat pemberian obat cacing. Segmen usus yang penuh dengan

cacing berisiko tinggi untuk mengalami volvulus, strangulasi, dan

perforasi.

d. Volvulus

Merupakan suatu keadaan di mana terjadi pemuntiran usus yang

abnormal dari segmen usus sepanjang aksis longitudinal usus sendiri,

maupun pemuntiran terhadap aksis radiimesenterii sehingga pasase

makanan terganggu. Pada usus halus agak jarang ditemukan kasusnya.

Kebanyakan volvulus didapat di bagian ileum dan mudah mengalami

strangulasi. Gambaran klinisnya berupa gambaran ileus obstruksi tinggi

dengan atau tanpa gejala dan tanda strangulasi.

e. Tumor

Tumor usus halus agak jarang menyebabkan obstruksi usus, kecuali jika

ia menimbulkan invaginasi. Proses keganasan, terutama karsinoma

ovarium dan karsinoma kolon, dapat menyebabkan obstruksi usus. Hal ini

terutama disebabkan oleh kumpulan metastasis di peritoneum atau di

mesenterium yang menekan usus.

f. Batu empedu yang masuk ke ileus.

Inflamasi yang berat dari kantong empedu menyebabkan fistul dari saluran

empedu keduodenum atau usus halus yang menyeb abkan batu empedu

masuk ke traktus gastrointestinal. Batu empedu yang besar dapat terjepit

di usus halus, umumnya pada bagian ileum terminal atau katup ileocaecal

yang menyebabkan obstruksi. Penyebab obstruksi kolon yang paling

sering ialah karsinoma, terutama pada daerah rektosigmoid dan kolon kiri

distal.

C. KLASIFIKASI

Berdasarkan lokasi obstruksinya, ileus obstrukif atau ileus mekanik dibedakan

menjadi, antara lain:

1. Ileus obstruktif letak tinggi : obstruksi mengenai usus halus (dari gaster

sampai ileumterminal).

2. Ileus obstruktif letak rendah : obstruksi mengenai usus besar (dari ileum

terminal sampairectum).

Selain itu, ileus obstruktif dapat dibedakan menjadi 3 berdasarkan

stadiumnya, antara lain :

1. Obstruksi sebagian (partial obstruction) : obstruksi terjadi sebagian sehingga

makanan masih bisa sedikit lewat, dapat flatus dan defekasi sedikit.

2. Obstruksi sederhana (simple obstruction) : obstruksi/ sumbatan yang tidak

disertai terjepitnya pembuluh darah (tidak disertai gangguan aliran darah),

antara lain karena atresia usus dan neoplasma

3. Obstruksi strangulasi (strangulated obstruction) : obstruksi disertai dengan

terjepitnya pembuluh darah sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir

dengan nekrosis atau gangren. Seperti hernia strangulasi, intususepsi, adhesi,

dan volvulus.

(Manif, 2008)

D. MANIFESTASI KLINIS

1. Obstruksi sederhana

- Obstruksi usus halus merupakan obstruksi saluran cerna tinggi, artinya

disertai dengan pengeluaran banyak cairan dan elektrolit baik di dalam

lumen usus bagian oral dari obstruksi, maupun oleh muntah. Gejala

penyumbatan usus meliputi nyeri kram pada perut, disertai kembung.

Pada obstruksi usus halus proksimal akan timbul gejala muntah yang

banyak, yang jarang menjadi muntah fekal walaupun obstruksi

berlangsung lama. Nyeri bisa berat dan menetap. Nyeri abdomen sering

dirasakan sebagai perasaan tidak enak di perut bagian atas. Semakin

distal sumbatan, maka muntah yang dihasilkan semakin fekulen. Tanda

vital normal pada tahap awal, namun akan berlanjut dengan dehidrasi

akibat kehilangan cairan dan elektrolit. Suhu tubuh bisa normal sampai

demam. Distensi abdomendapat dapat minimal atau tidak ada pada

obstruksi proksimal dan semakin jelas pada sumbatan di daerah distal.

Bising usus yang meningkat dan “metallic sound” dapat didengar sesuai

dengan timbulnya nyeri pada obstruksi di daerah distal.

2. Obstruksi disertai proses strangulasi

Gejalanya seperti obstruksi sederhana tetapi lebih nyata dan disertai

dengan nyeri hebat. Hal yang perlu diperhatikan adalah adanya skar

bekas operasi atau hernia. Bila dijumpai tanda-tanda strangulasi berupa

nyeri iskemik dimana nyeri yang sangat hebat, menetap dan tidak

menyurut, maka dilakukan tindakan operasi segera untuk mencegah

terjadinya nekrosis usus.

3. Obstruksi mekanis di kolon timbul perlahan-lahan dengan nyeri akibat

sumbatan biasanya terasa di epigastrium. Nyeri yang hebat dan terus

menerus menunjukkanadanya iskemia atau peritonitis. Borborygmus

dapat keras dan timbul sesuai dengan nyeri. Konstipasi atau obstipasi

adalah gambaran umum obstruksi komplit. Muntah lebih sering terjadi

pada penyumbatan usus besar. Muntah timbul kemudian dan tidak terjadi

bila katup ileosekal mampu mencegah refluks. Bila akibat refluks isi kolon

terdorong ke dalam usus halus, akan tampak gangguan pada usus halus.

Muntah feka lakan terjadi kemudian. Pada keadaan valvula Bauchini yang

paten, terjadi distensi hebat dan sering mengakibatkan perforasi sekum

karena tekanannya paling tinggi dan dindingnya yang lebih tipis. Pada

pemeriksaan fisis akan menunjukkan distensi abdomen dan timpani,

gerakan usus akan tampak pada pasien yang kurus, dan akan terdengar

metallic sound pada auskultasi. Nyeri yang terlokasi, dan terabanya

massa menunjukkan adanya strangulasi.

(Sari, 2005; Sjamsuhidajat, 2003)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Fisik

Gambaran pertama dalam pemeriksaan pasien yang dicurigai

menderita ileus obstruktif merupakan adanya tanda generalisasi dehidrasi,

yang mencakup kehilangan turgor kulit maupun mulut dan lidah kering.

Karena lebih banyak cairan disekuestrasi ke dalam lumen usus, maka bisa

timbul demam, takikardia dan penurunan tekanan dalam darah. Dalam

pemeriksaan abdomen diperhatikan kemunculan distensi, parut abdomen

(yang menggambarkan perlekatan pasca bedah), hernia dan massa

abdomen. Pada pasien yang kurus bukti gelombang peristaltik terlihat pada

dinding abdomen dan dapat berkorelasi dengan nyeri kolik. Tanda demikian

menunjukkan obstruksi strangulata. Gambaran klasik dalam mekanik

sederhana adalah adanya episodik gemerincing logam bernada tinggi dan

bergelora (rush) pada waktu penderita dalam kondisi tenang. Gelora tersebut

bersamaan dengan nyeri kolik. Pada obstruksi strangulata tidak ditemukan

tanda ini.

Bagian akhir yang diharuskan dari pemeriksaan adalah pemeriksaan

rektum dan pelvis. Apabila dalam pemeriksaan ini ditemukan tumor serta

adanya feses di dalam kubah rektum menggambarkan terjadinya obstruksi di

proksimal. Jika darah makroskopik ditemukan di dalam rektum, maka sangat

mungkin bahwa obstruksi didasarkan atas lesi intrinsik di dalam usus.

2. Pemeriksaan Penunjang

a. HB (hemoglobin), PCV (volume sel yang ditempati sel darah merah) :

meningkat akibat dehidrasi

b. Leukosit : normal atau sedikit meningkat ureum + elektrolit, ureum

meningkat, Na+ dan Cl- rendah.

c. Rontgen toraks : diafragma meninggi akibat distensi abdomen

Usus halus (lengkung sentral, distribusi nonanatomis, bayangan

valvula connives melintasi seluruh lebar usus) atau obstruksi besar

(distribusi perifer/bayangan haustra tidak terlihat di seluruh lebar usus)

Mencari penyebab (pola khas dari volvulus, hernia, dll)

d. Enema kontras tunggal (pemeriksaan radiografi menggunakan suspensi

barium sulfat sebagai media kontras pada usus besar) : untuk melihat

tempat dan penyebab

e. Foto polos Abdomen

o Untuk mendeteksi adanya dilatasi gas berlebihan dari usus kecil

dan usus besar

o Berisikan peleburan udara halus atau usus besar dengan

gambaran anak tangga dan air – fluid level.

o Penggunaan kontras dikontraindikasikan adanya perforasi-

peritonitis.

o Barium enema diindikasikan untuk invaginasi.

f. Endoscopy, disarankan pada kecurigaan volvulus.

F. PENATALAKSANAAN

Tujuan utama penatalaksanaan adalah dekompresi bagian yang

mengalami obstruksiuntuk mencegah perforasi. Tindakan operasi biasanya selalu

diperlukan. Menghilangkan penyebab obstruksi adalah tujuan kedua. Kadang-

kadang suatu penyumbatan sembuh dengansendirinya tanpa pengobatan,

terutama jika disebabkan oleh perlengketan. Penderita penyumbatan usus harus

di rawat di rumah sakit. (Sjamsuhidajat, 2003).

1. Persiapan

Pipa lambung harus dipasang untuk mengurangi muntah, mencegah aspirasi

dan mengurangi distensi abdomen (dekompresi). Pasien dipuasakan,

kemudian dilakukan juga resusitasi cairan dan elektrolit untuk perbaikan

keadaan umum. Setelah keadaanoptimum tercapai barulah dilakukan

laparatomi. Pada obstruksi parsial atau karsinomatosis abdomen dengan

pemantauan dan konservatif (Sari, 2005; Sjamsuhidajat, 2003).

2. Operasi

Operasi dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organ-organ vital

berfungsi secara memuaskan. Tetapi yang paling sering dilakukan adalah

pembedahan sesegera mungkin. Tindakan bedah dilakukan bila :-Strangulasi-

Obstruksi lengkap-Hernia inkarserata-Tidak ada perbaikan dengan

pengobatan konservatif (dengan pemasangan NGT, infus,oksigen dan

kateter) (Sari, 2005; Sjamsuhidajat, 2003).

3. Pasca Bedah

Pengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan dan

elektrolit.Kita harus mencegah terjadinya gagal ginjal dan harus memberikan

kalori yang cukup. Perlu diingat bahwa pasca bedah usus pasien masih dalam

keadaan paralitik (Sari, 2005; Sjamsuhidajat, 2003).

G. KOMPLIKASI

Pada obstruksi kolon dapat terjadi dilatasi progresif pada sekum yang

berakhir dengan perforasi sekum sehingga terjadi pencemaran rongga perut

dengan akibat peritonitis umum (Sjamsuhidajat, 2003).

DAFTAR PUSTAKA

Guyton A.C., Hall J.E. (2005). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC.Manif Niko, Kartadinata. (2008). Obstruksi Ileus. Cermin Dunia Kedokteran 29. Sjamsuhidajat, R. dan De Jong, Wim. (2003). Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta :

EGC.Sari, Dina, et al. (2005). Chirurgica. Yogyakarta: Tosca Enterprise. Doengoes, Marilynn E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan pasien. Penerbit Buku Kedokteran, EGC: Jakarta

Brunner & Suddarth. (2002). Buku Ajar : Keperawatan Medikal Bedah. EGC: JakartaMuttaqin, Arif. 2011. Gangguan Gastrointestinal: Aplikasi Asuhan Keperawatan

Medikal Bedah. Jakarta: Salemba Medika

H. PATOFISIOLOGI

(Muttaqin, 2011)

Predisposisi pascaoperatif bedah abdominal

Predisposisi sistemik, meliputi: sepsis, obat-obatan, gangguan elektrolit dan metabolik, infarkmiokard, pneumonia, trauma, biller dan ginjal kolik, cedera kepala dan prosedur

bedah saraf, inflamasi intra-abdomen dan peritonitis, hematona retroperitoneal

Tersumbatnya lumen ususObstruksi menjadi tempat perkembangan bakteri sehingga terjadi

akumulasi gas dan cairan

Akumulasi gas dan cairan di dalam lumen (70% dari gas yang tertelan)

Ileus obstruktif

Ketidakmampuan absorpsi air

Penurunan intake cairan

Risiko ketidakseimbangan

cairan

Respons psikologis misinterpretasi perawatan

dan pengobatan

Hilangnya kemampuan intestinal dalam pasase

material feses

Respons lokal saraf terhadap inflamasi

Gangguan gastrointestinal

Mual, muntah, kembung, anoreksia

Asupan nutrisi tidak adekuat

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Kecemasan pemenuhan informasi

KonstipasiDistensi Abdomen

Nyeri

Kehilangan cairan dan elektrolit

Risiko Ketidakseimbangan

cairan elektrolit

Penurunan volume cairan Risiko tinggi syok hipovolemik

ASUHAN KEPERAWATAN1. PENGKAJIAN

a. Identitas

Nama, umur, alamat, pekerjaan, status perkawinan (Umumnya terjadi

pada semua umur, terutama dewasa laki – laki maupun perempuan)

b. Keluhan Utama

nyeri pada perut

c. Riwayat Penyakit Sekarang

nyeri pada perut, muntah, konstipasi (tidak dapat BAB dan flatus dalam

beberapa hari)

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Biasanya klien sebelumnya menderita penyakit hernia, divertikulum.

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Ada keluarga dengan riwayat atresia illeum dan yeyenum.

f. Activity Daily Life

1) Nutrisi

Nutrisi terganggu karena adanya mual dan muntah.

2) Eliminasi

Klien mengalami konstipasi dan tidak bisa flatus karena peristaltik

usus menurun/ berhenti.

3) Istirahat

Tidak bisa tidur karena nyeri hebat, kembung dan muntah.

4) Aktivitas

Badan lemah dan klien dianjurkan untuk istirahat dengan tirah baring

sehingga terjadi keterbatasan aktivitas.

5) Personal Hygiene

klien tidak mampu merawat dirinya.

g. Pemeriksaan

1) Keadaan umum:

Lemah, kesadaran menurun sampai syok hipovolemia suhu

meningkat(39o C), pernapasan meningkat(24x/mnt), nadi

meningkat(110x/mnt) tekanan darah(130/90 mmHg)

2) Pemeriksaan fisik ROS (Review Of System)

a. Sistem kardiovaskular: tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada

oedema, tekanan darah 130/90 mmHg, BJ I dan BJ II terdengar

normal

b. Sistem respirasi: pernapasan meningkat 24x/mnt, bentuk dada

normal, dada simetris, sonor (kanan kiri), tidak ada wheezing dan

tidak ada ronchi

c. Sistem hematologi: terjadi peningkatan leukosit yang merupakan

tanda adanya infeksi.

d. Sistem perkemihan: produksi urin menurun BAK < 500 cc

e. Sistem muskuloskeletal: badan lemah, tidak bisa melakukan

aktivitas secara mandiri

f. Sistem integumen: tidak ada oedema, turgor kulit menurun, tidak

ada sianosis, pucat

g. Sistem gastrointestinal: tampak mengembang atau buncit, teraba

keras, adanya nyeri tekan, hipertimpani, bising usus > 12x/mnt,

distensi abdomen.

2. RENCANA INTERVENSI

a. Konstipasi b.d hipomotilitas

Tujuan: setelah diberikan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, klien tidak terjadi konstipasi atau mengalami perbaikan

Kriteria Hasil:

o Klien sudah mampu flatus dan keinginan untuk melakukan BAB

o Bising usus terdengar normal,frekuensi 5-25 x/menit

o Gambaran foto polos abdomen tidak terdapat adanya akumulasi gas di dalam intestinal

INTERVENSI RASIONALKaji faktor predisposisi terjadinya ileus Predisposisi ileus biasanya terjadi akibat pascabedah abdomen, tetapi

terdapat faktor presdisposisi lain yang mendukung peningkatan risiko terjadinya ileus. Hal ini harus segera dikolaborasikan untuk mendapat intervensi medis misalnya adanya sepsis harus diatasi kondisi gangguan elektrolit harus dikoreksi

Monitoring status cairan Penurunan volume cairan akan meningkatkan risiko ileus semakin parah karena terjadi gangguan elektrolit. Peran perawat harus mendokumentasikan kondisi status cairan dan harus melaporkan apabila didapatkan adanya perubahan yang signifikan

Evaluasi secara berkala laporan pasien tentang flatus dan periksa kondisi bising usus

Pemantauan secara rutin dapat memberikan data dasar pada perawat atau sebagai peran untuk kolaborasi dengan medis tentang kondisi perbakan ileus. Hasil evaluasi harus didokumentasikan secara hati-hati pada status medis

Pasang selang nasogastrik Pemasangan selang nasogastrik dilakukan untuk menurunkan keluhan lambung kembung dan distensi abdomen. Perawat melakukan pemantauan setiap 4 jam dari pengeluaran pada selang nasogastrik

Kolaborasi opioid antagonis selektif Alvimopan ini ditujukan untuk membantu mencegah ileus postoperatif reseksi usus

b. Risiko ketidakseimbangan cairan dan elektrolit tubuh b.d keluar cairan tubuh dari muntah,ketidakmampuan absorpsi air

oleh intestinal

Tujuan: setelah diberikan intervensi keperawatan dalam waktu 5x24 jam tidak terjadi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit

Kriteria hasil:

o Pasien tidak mengeluh pusing, membran mukosa lembap, turgor kulit normal

o TD: 130/80, N: 80-100x/menit, RR: 16-20x/menit,S: 36,5-37,5 °C

o CRT < 3 detik, urin > 600ml/hari

o Lab: nilai elektrolit normal

INTERVENSI RASIONALMonitoring status cairan (turgor kulit, membran mukosa, urine output)

Jumlah dan tipe cairan pengganti ditentukan dari keadaan status cairan. Penurunan volume cairan mengakibatkan menurunnya produksi urine, monitoring yang ketat pada produksi urine < 600 ml/hari merupakan tanda-tanda terjadinya syok hipovolemik

Kaji sumber kehilangan cairan Kehilangan cairan dari muntah dapat disertai dengan keluarnya natrium via oral yang juga akan meningkatkan risiko gangguan elektrolit

Dokumentasikan intake dan output cairan

Sebagai data dasar dalam pemberian terapi cairan dan pemenuhan hidrasi tubuh secara umum

Monitor TTV secara berkala Hipotensi dapat terjadi pada hipovolemi yang memberikan manifestasi sudah terlibatnya sistem kardiovaskular untuk melakukan kompensasi mempertahankan tekanan darah

Kaji warna kulit, suhu, sianosis, nadi perifer, dan diaforesis secara teratur

Mengetahui adanya pengaruh adanya peningkatan tahanan perifer

Kolaborasi- Pertahankan pemberian cairan

secara intravenaJalur yang paten penting untuk pemberian cairan cepat dan memudahkan perawat dalam melakukan kontrol intake dan output cairan

- Evaluasi kadar elektrolit Sebagai deteksi awal menghindari gangguan elektrolit sekunder dari muntah pada pasien peritonitis

c. Risko Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kurangnya intake makanan yang adekuat

Tujuan: setelah diberikan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam asupan nutrisi dapat optimal dilaksanakan

Kriteria Hasil:

o Bising usus kembali normal dengan frekuensi 5-25 x/menit

o Pasien dapat menunjukkan metode menelan makanan yang tepat

o Terjadi penurunan gejala kembung dan distensi abdomen

o Berat badan pada hari ke-5 pascabedah meningkat minimal 0,5kg

INTERVENSI RASIONALEvaluasi secara berkala kondisi motilitas usus

Sebagai data dasar teknik pemberian asupan nutrisi

Hindari intake secara oral Umumnya, menunda intake makan oral sampai tanda klinis ileus berakhir. Namun, kondisi ileus tidak menghalangi pemberian nutrisi enteral

Berikan nutrisi parenteral Pemberian enteral diberikan secara hatsi-hati dan dilakukan secara bertahap sesuai tingkat toleransi dari pasien

Pantau intake dan output, anjurkan untuk timbang berat badan secara periodik

Berguna dalam mengukur keefektifan nutrisi dan dukungan cairan

Lakukan oral hygiene Untuk menurunkan risiko infeksi oralKolaborasi dengan ahli gizi mengenai jenis nutrisi yang akan digunakan pasien

Ahli gizi terlibat dalam penentuan komposisi dan jenis makanan yang akan diberikan sesuai dengan kebutuhan individu