FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2015

BAB I

LAPORAN KASUS

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. U.I.

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 60 tahun

S. Perkawinan : Menikah

Alamat : Sidamukti Rt 002/008

Agama : Islam

Tanggal masuk RS : 30 November 2015

No. RM : 312523

2. Anamnesis umum

Keluhan Utama

Perut kembung sejak 2 minggu SMRS

Keluhan Tambahan

Tidak BAB dan kentut sejak 2 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang dengan keluhan perut terasa kembung sejak 2 minggu SMRS.

Kejadiannya secara perlahan semakin lama perut os semakin membesar dan keras. Os

mengaku belum BAB dan kentut sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri

perut (+), mual (+), muntah (+) berwarna cairan putih tapi tidak sering, pusing (+),

STATUS PASIEN

FKK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Jl. Cempaka Putih Tengah I/1

sesak (+), badan os terasa lemas. Os juga tidak bisa makan hanya bisa minum saja.

Sebelumnya os mengaku sering telat makan. Os sudah berobat ke dokter tetapi

keluhan os tidak membaik malah perut os semakin membesar.

Anamnesis khusus

Riwayat penyakit terdahulu

Belum pernah merasakan hal seperti ini sebelumnya

Riwayat DBD, Demam tifoid, Malaria, dan Hepatitis disangkal

Riwayat TB disangkal

Riwayat DM disangkal

Riwayat Hipertensi disangkal

Riwayat Asma Disangkal

Os pernah menjalani operasi batu ginjal kurang lebih 1,5 tahun yang lalu

Riwayat penyakit dalam keluarga

Ibu os memiliki riwayat penyakit hipertensi

Os menyangkal adanya riwayat penyakit diabetes kencing manis, asma, TB

dan penyakit jantung dalam keluarga os.

Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami keluhan yang sama

seperti pasien.

Riwayat alergi obat

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat sebelumnya.

Riwayat pengobatan

Os sudah berobat ke dokter dan di berikan obat-obatan tetapi keluhan yang di

rasakan os tidak kunjung membaik

Riwayat Psikososial

Os perokok berat sejak usia muda. Jarang mengkonsumsi sayuran dan buah-

buahan. Os mengaku makan tidak tidak teratur. Minum alcohol (-)

Pemeriksaan Fisik

Status Present

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis

1

GCS : 15 (Eye: 4, Verbal: 5, Motorik: 6)

Tanda Vital

Tekanan Darah : 121/82 mmHg

Nadi : 117 x/menit (regular, kuat angkat dan isi cukup)

Respirasi : 22 x/menit (regular)

Suhu : 36,6°C

Status general

Kepala : Normochepal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-)

Hidung : Normonasi, Deviasi septum (-), sekret (-/-), epistaksis (-)

Telinga : Normotia, sekret (-/-), darah (-)

Mulut : Mukosa bibir basah (+), sianosis (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-

T1

Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), bruit arteri karotis (-)

Thoraks

Paru-paru

Inspeksi : Pergerakan dada simetris, retraksi dinding dada (-)

Palpasi : Vocal fremitus kanan=kiri

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru, batas paru hepar setinggi ICS 6

midclavicularis dextra.

Auskultasi : Suara nafas vesikular (+/+), Ronki -/-, Wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V midclavicularis sinistra

Perkusi : Batas jantung kanan : ICS IV parasternalis dextra

Batas jantung atas : ICS II parasternalis sinistra

Batas jantung kiri : ICS V midclavicularis sinistra

Auskultasi : BJ I-II murni regular, murmur (-), Gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : abdomen buncit, membesar

Auskultasi : bising usus sedikit berkurang

2

Perkusi : hipertympani di seluruh regio abdomen

Palpasi : Keras, nyeri tekan (-) , nyeri episgastrium (-), hepatomegali (-),

splenomegali(-)

Ekstremitas

Superior : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis

Inferior : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

Turgor kulit baik (+)

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal (satuan normal)

Elektrolit (Na, K, Cl)

Natrium 148 135-148 mmol/l

Kalium 2,9 3,5-5,3 mmol/l

Klorida 109 95-108 mmol/l

Radiologi

Foto abdomen datar 2 posisi

3

Peritoneal fat normal

Distribusi udara usus halus meningkat tisak tampauk udara mengisi daerah pelvis

Dinding menebal, air fluid level (+)

Tidak tampak free air

Kesan : suspek ileus obstrukti

Tidak ada tanda-tanda penumoperitonium

Diagnosis

4

Ileus obtruktif

Penatalaksanaan

Infus RL 20 tpm

Ondansentron 3x8 gr

Ranitidine 2x1 mg

Ceftriaxone 1x2 gr

Pasang NGT

BAB II

5

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Ileus obstruktif adalah keadaan dimana isi lumen saluran cerna tidak bisa

disalurkan ke distal karena adanya sumbatan atau hambatan mekanis yang

disebabkan oleh adanya kelainan dalam lumen usus, dinding usus, atau luar usus

yang menekan, atau kelainan vaskularisasi pada suatu segmen usus yang

menyebabkan nekrosis pada segmen usus tersebut.

Ileus obstruktif adalah kegagalan isi intestinal untuk melanjutkan

perjalanannya menuju ke anus. Suatu penyebab fisik menyumbat usus (baik usus

besar maupun usus halus) dan tidak dapat diatasi oleh peristaltik baik sebagian

maupun total. Ileus obstruktif ini dapat akut seperti pada hernia stragulata atau

kronis akibat karsinoma yang melingkari.

Tipe obstruksi usus terdiri dari :

1. Mekanis (Ileus Obstruktif)

Suatu penyebab fisik menyumbat usus dan tidak dapat diatasi oleh

peristaltik. Ileus obstruktif ini dapat akut seperti pada hernia stragulata atau

kronis akibat karsinoma yang melingkari. Misalnya intususepsi, tumor polipoid

dan neoplasma stenosis, obstruksi batu empedu, striktura, perlengketan, hernia

dan abses.

2. Neurogenik/fungsional (Ileus Paralitik)

Obstruksi yang terjadi karena suplai saraf otonom mengalami paralisis

dan peristaltik usus terhenti sehingga tidak mampu mendorong isi usus.

Contohnya amiloidosis, distropi otot, gangguan endokrin seperti diabetes

mellitus, atau gangguan neurologis seperti penyakit Parkinson.

2.2 Epidemiologi

6

Ileus obstruktif merupakan salah satu kegawatdaruratan abdominal dengan

tingkat mortalitas yang berkisar antara 2-8% yang dapat meningkat hingga 25%

bila terdapat iskemik dan keterlambatan penanganan. Perlekatan usus sebagai

penyebab dari Ileus saat ini menempati urutan pertama. Maingot melaporkan

bahwa sekitar 70% penyebab dari Ileus adalah perlekatan. Survey Ileus Obstruksi

di RSUD DR. Soetomo pada tahun 2001 mendapatkan 50% dari penyebabnya

adalah perlekatan usus, kemudian diikuti Hernia 33,3%, keganasan 15%, Volvulus

1,7%.

2.3 Etiologi

Ileus obstruktif sering dijumpai dan merupakan penyebab terbesar

pembedahan pada akut abdomen. Hal ini terjadi ketika udara dan hasil sekresi tak

dapat melewati lumen intestinal karena adanya sumbatan yang menghalangi.

Obstruksi mekanik dari lumen intestinal biasanya disebabkan oleh tiga mekanisme:

- Blokade intralumen (obturasi)

- Intramural atau lesi intrinsik dari dinding usus

- Kompresi lumen atau konstriksi akibat lesi ekstrinsik dari intestinal.

Berbagai kondisi yang menyebabkan terjadinya obstruksi intestinal

biasanya terjadi melalui satu mekanisme utama. Satu pertiga dari seluruh pasien

yang mengalami ileus obstruktif, ternyata dijumpai lebih dari satu faktor etiologi

yang ditemukan saat dilakukan operasi.

7

Gambar 1. Penyebab ileus obstruktif (Sumber: Simatupang, 2010)

Penyebab terjadinya ileus obstruktif beragam jumlahnya berdasarkan umur

dan tempat terjadinya obstruksi. Adhesi post operatif merupakan penyebab utama

dari terjadinya obstruksi usus halus. Pada pasien yang tidak pernah dilakukan

operasi laparotomi sebelumnya, adhesi karena inflamasi dan berbagai hal yang

berkaitan dengan kasus ginekologi harus dipikirkan. Adhesi, hernia, dan malignansi

merupakan 80% penyebab dari kasus ileus obstruktif. Pada anak-anak, hanya 10%

obstruksi yang disebabkan oleh adhesi; intususepsi merupakan penyebab tersering

dari ileus obstruktif yang terjadi pada anak-anak. Volvulus dan intususepsi

merupakan 30% kasus komplikasi dari kehamilan dan kelahiran. Kanker harus

dipikirkan bila ileus obstruktif ini terjadi pada orang tua. Metastasis dari

genitourinaria, kolon, pankreas, dan karsinoma gaster menyebabkan obstruksi lebih

sering daripada tumor primer di intestinal. Malignansi, divertikel, dan volvulus

merupakan penyebab tersering terjadinya obstruksi kolon, dengan karsinoma

kolorektal.

8

Tabel 1. Beberapa Penyebab Obstruksi Mekanik dari Intestinal (Whang et al., 2005)

(Thompson, 2005)

Obturasi Intraluminal Lesi Ekstrinsik Lesi Intrinsik

Benda Asing

Iatrogenik

Tertelan

Batu Empedu

Cacing

Adhesi Kongenital

Atresia, stenosis, dan webs

Divertikulum Meckel

Benda Asing

Hernia

Eksternal

Internal

Intususepsi Massa

Anomali organ atau

pembuluh darah

Organomegali

Akumulasi Cairan

Neoplasma

Inflamasi

Divertikulitis

Drug-induced

Infeksi

Coli ulcer

Pengaruh Cairan

Barium

Feses

Meconium

Neoplasma

Tumor Jinak

Karsinoma

Karsinoid

Limpoma

Sarcoma

Post Operatif

Volvulus

Trauma

Intramural Hematom

Adhesi Post Operasi

Adhesi merupakan suatu jaringan parut yang sering menyebabkan organ

dalam dan atau jaringan tetap melekat setelah pembedahan. Adhesi dapat membelit

dan menarik organ dari tempatnya dan merupakan penyebab utama dari obstruksi

usus, infertilitas (bedah gynecolog), dan nyeri kronis pelvis. Adhesi dapat timbul

karena operasi yang sebelumnya, atau peritonitis setempat atau umum.

9

Pita adhesi timbul diantara lipatan usus dan luka dan situs operasi. Adhesi

ini dapat meyebabkan obstruksi usus halus dengan menyebabkan angulasi akut dan

kinking, seringnya adhesi ini timbul beberapa tahun setelah operasi. Hal ini

dikarenakan teknik operasi yang salah atau terlalu banyak trauma pada usus

sewaktu operasi sehingga usus rusak dan terbentuk jaringan parut yang dapat

mengalami penyempitan. Ada prinsip dan teknik yang digunakan pada pembedahan

untuk meminimalkan komplikasi post operasi seperti terjadinya adhesi. Prinsip dan

teknik tersebut meliputi:

- Penanganan jaringan secara menyeluruh dengan baik

- Mengontrol pendarahan

- Memilih jahitan dan implan dengan hati-hati

- Menjaga jaringan tetap lembab

- Mencegah infeksi

Trauma jaringan selama operasi, proses inflammasi, sisa darah, bakteri dan

jaringan nekrotik memang akan memicu sel-sel mesotel memproduksi eksudat yang

kaya fibrin dan menyebabkan terbentuknya adhesi fibrinous. Akan tetapi cepatnya

pembentukan adhesi fibrinous dalam waktu beberapa jam setelah ini karena

peritoneum memiliki daya penyembuhan yang jauh lebih cepat dibandingkan

penyembuhan luka biasa. Fibrin-fibrin ini dapat diabsorpsi secara komplit,

sehingga rongga peritoneal menjadi bersih kembali atau dapat diorganisasi dengan

tumbuhnya fibroblast yang membentuk adhesi fibrous yang menetap.

Ada beberapa teori mengenai pembentukan adhesi. Teori paling awal yaitu

teori primitif yang menyebutkan adanya trauma pada peritoneum maka terjadi

penyembuhan sehingga pada akhirnya terbentuk adhesi. Teori berikutnya yaitu

teori klasik yang menyebutkan adanya stimulus yang menyebabkan pembentukan

adhesi seperti trauma, infeksi dan iskemia. Stimulus ini akan menciptakan respons

inflammasi intraperitoneal akut dan akan menghasilkan eksudat yang kaya fibrin.

10

Dengan peritoneum yang intak, maka adhesi fibrinous akan dihambat dan

fibrin akan diresorpsi. Bila terdapat peritoneum yang tidak sehat maka adhesi

fibrinous ini akan menetap dan diorganisasi. Teori yang dianut sekarang adalah

modifikasi teori klasik yaitu stimulus yang berbeda terhadap peritoneum

menciptakan derajat yang berbeda terhadap penurunan kadar Plasminogen

Activator Activity(PAA). Penurunan level PAA ini akan menyebabkan organisasi

dari adhesi fibrinous sehingga terbentuk adhesi.

Inti dari patofisiologi adhesi pascaoperasi adalah keseimbangan dinamis

antara pembentukan fibrin dan fibrinolysis. Dengan kadar PAA yang menurun

maka kadar plasminogen menjadi plasmin akan menurun, sehingga mengakibatkan

aktivitas fibrinolitik menurun.

Fibrin dapat terbentuk dalam waktu 10 menit dan organisasi dimulai dengan

migrasi dari fibroblast dalam waktu 3 hari pertama. Fibroblast akan membentuk

prekollagen lalu selanjutnya menjadi serabut kollagen serta akhirnya membentuk

serabut elastik. Pembentukan adhesi yang komplit selesai dalam waktu 10 hari.

Klasifikasi Adhesi Pascaoperasi

Adhesi pascaoperasi dapat diklasifikasikan berdasarkan makroskopis

maupun histologis. Berdasarkan makroskopis adhesi pascaoperasi diklasifikasikan

sebagai berikut:

• Grade I : Adanya deposit fibrin, tipis seperti benang atau adanya adhesi

antar organ yang ringan dan dapat dipisahkan secara tumpul

• Grade II : Adanya adhesi yang dapat dipisahkan secara tumpul, tapi sebagian

perlu dipisahkan secara tajam dengan vaskularisasi yang rapuh

• Grade III : Vaskularisasi jelas, adhesi cukup kuat sehingga harus dipisahkan

secara tajam

• Grade IV : Adhesi kuat, luas, harus dipisahkan secara tajam dan karenanya

dapat terjadi kerusakan organ yang memerlukan terapi

pembedahan.

11

Berdasarkan histologis, adhesi pascaoperasi diklasifikasikan sebagai berikut:

• Grade I : Terdapat beberapa fibrin dan jaringan ikat yang sangat renggang

dengan serat retikulin yang sangat rapuh

• Grade II : Terdapat jaringan ikat yang renggang mengadung sel-sel dan

kapiler-kapiler. Serabut-serabut kollagen dapat terlihat.

• Grade III : Struktur dari jaringan ikat lebih tebal, terdapat pengurangan

jumlah dari sel-sel, dengan peningkatan jumlah pembuluh darah,

kadang-kadang serabut ikat elastik dan otot polos dapat

ditemukan

• Grade IV : Ditemukan skar atau jaringan kallus yang lebih matur, biasanya

jaringan adhesi sudah menyatu dengan serosa organ sebelahnya,

dapat ditemukan otot polos.

2.4 Klasifikasi Ileus Obstruktif

1. Menurut sifat sumbatannya

Menurut sifat sumbatannya, ileus obstruktif dibagi atas 2 tingkatan :

a. Obstruksi biasa (simple obstruction) yaitu penyumbatan mekanis di dalam

lumen usus tanpa gangguan pembuluh darah, antara lain karena atresia usus

dan neoplasma.

b. Obstruksi strangulasi yaitu penyumbatan di dalam lumen usus disertai

oklusi pembuluh darah seperti hernia strangulasi, intususepsi, adhesi, dan

volvulus.

2. Menurut letak sumbatannya

Menurut letak sumbatannya, maka ileus obstruktif dibagi menjadi 2 :

a. Obstruksi tinggi, bila mengenai usus halus

b. Obstruksi rendah, bila mengenai usus besar

12

3. Menurut etiologinya

Menurut etiologinya, maka ileus obstruktif dibagi menjadi 3 :

a. Lesi ekstrinsik (ekstraluminal) yaitu yang disebabkan oleh adhesi

(postoperative), hernia (inguinal, femoral, umbilical), neoplasma

(karsinoma), dan abses intraabdominal.

b. Lesi intrinsik yaitu di dalam dinding usus, biasanya terjadi karena kelainan

kongenital (malrotasi), inflamasi (Chron’s disease, diverticulitis),

neoplasma, traumatik, dan intususepsi.

c. Obstruksi menutup (intaluminal) yaitu penyebabnya dapat berada di dalam

usus, misalnya benda asing, batu empedu

2.5 Patofisiologi ileus obstruktif

Perubahan patofisiologi utama pada ileus obstruktif dapat di lihat pada

gambar 2. Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan

dan gas (70% dari gas yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen, yang

menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah. Oleh karena sekitar 8

liter cairan diekskresikan ke dalam saluran cerna setiap hari, tidak adanya absorpsi

dapat mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat. Muntah dan

penyedotan usus setelah pengobatan dimulai merupakan sumber kehilangan utama

cairan dan elektrolit. Pengaruh atas kehilangan ini adalah penciutan ruang cairan

ekstrasel yang mengakibatkan syok hipotensi, pengurangan curah jantung,

penurunan perfusi jaringan dan asidosis metabolik. Peregangan usus yang terus

menerus mengakibatkan penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan

ke dalam usus. Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan

peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke

dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk menyebabkan bakteriemia.

Segera setelah timbulnya ileus obstruktif pada ileus obstruktif sederhana,

distensi timbul tepat di proksimal dan menyebabkan muntah refleks. Setelah

mereda, peristaltik melawan obstruksi dalam usaha mendorong isi usus

13

melewatinya yang menyebabkan nyeri episodik kram dengan masa relatif tanpa

nyeri di antara episode. Gelombang peristaltik lebih sering timbul setiap 3 sampai 5

menit di dalam jejunum dan setiap 10 menit di didalam ileum. Aktivitas peristaltik

mendorong udara dan cairan melalui gelung usus, yang menyebabkan gambaran

auskultasi khas terdengar dalam ileus obstruktif. Dengan berlanjutnya obstruksi,

maka aktivitas peristaltik menjadi lebih jarang dan akhirnya tidak ada.23

Jika ileus obstruktif kontinu dan tidak diterapi, maka kemudian timbul

muntah dan mulainya tergantung atas tingkat obstruksi. Ileus obstruktif usus halus

menyebabkan muntahnya lebih dini dengan distensi usus relatif sedikit, disertai

kehilangan air, natrium, klorida dan kalium, kehilangan asam lambung dengan

konsentrasi ion hidrogennya yang tinggi menyebabkan alkalosis metabolik.

Berbeda pada ileus obstruktif usus besar, muntah bisa muncul lebih lambat (jika

ada). Bila timbul, biasanya kehilangan isotonik dengan plasma. Kehilangan cairan

ekstrasel tersebut menyebabkan penurunan volume intravascular, hemokonsentrasi

dan oliguria atau anuria. Jika terapi tidak diberikan dalam perjalanan klinik, maka

dapat timbul azotemia, penurunan curah jantung, hipotensi dan syok.23

Pada ileus obstruktif strangulata yang melibatkan terancamnya sirkulasi

pada usus mencakup volvulus, pita lekat, hernia dan distensi. Disamping cairan dan

gas yang mendistensi lumen dalam ileus obstruksi sederhana, dengan strangulasi

ada juga gerakan darah dan plasma ke dalam lumen dan dinding usus. Plasma bisa

juga dieksudasi dari sisi serosa dinding usus ke dalam cavitas peritonealis. Mukosa

usus yang normalnya bertindak sebagai sawar (penghambat) bagi penyerapan

bakteri dan produk toksiknya, merupakan bagian dinding usus yang paling sensitif

terhadap perubahan dalam aliran darah. Dengan strangulasi yang memanjang maka

timbul iskemik dan sawar rusak. Bakteri (bersama dengan endotoksin dan

eksotoksin) bisa masuk melalui dinding usus ke dalam cavitas peritonealis.23

Disamping itu, kehilangan darah dan plasma maupun air ke dalam lumen

usus cepat menimbulkan syok. Jika kejadian ini tidak dinilai dini, maka dapat

menyebabkan kematian.23 Ileus obstruktif gelung tertutup timbul bila jalan masuk

14

dan jalan keluar suatu gelung usus tersumbat. Jenis ileus obstruktif ini lebih bahaya

dibandingkan ileus obstruksi yang lainnya, karena ia berlanjut ke strangulasi

dengan cepat sebelum terbukti tanda klinis dan gejala ileus obstruktif. Penyebab

ileus obstruktif gelung tertutup mencakup pita lekat melintasi suatu gelung usus,

volvulus atau distensi sederhana. Pada keadaan terakhir ini, sekresi ke dalam

gelung tertutup dapat menyebabkan peningkatan cepat tekanan intalumen, yang

menyebabkan obstruksi aliran keluar ke vena.23

Ileus obstruktif kolon biasanya kurang akut (kecuali bagi volvulus)

dibandingkan ileus obstruksi usus halus. Karena kolon bukan organ pensekresi

cairan dan hanya menerima sekitar 500 ml cairan tiap hari melalui valva

ileocaecalis, maka tidak timbul penumpukan cairan yang cepat. Sehingga dehidrasi

cepat bukan suatu bagian sindroma yang berhubungan dengan ileus obstruksi

kolon. Bahaya paling mendesak karena obstruksi itu karena distensi. Jika valva

ileocaecalis inkompeten maka kolon terdistensi dapat didekompresi ke dalam usus

halus. Tetapi jika valva ini kompeten, maka kolon terobstruksi membentuk gelung

tertutup dan distensi kontinu menyebabkan ruptura pada tempat berdiameter

terlebar, biasanya di sekum. Hal didasarkan atas hukum Laplace, yang

mendefinisikan tegangan di dalam dinding organ tubular pada tekanan tertentu

apapun berhubungan langsung dengan diameter tabung itu. Sehingga karena

15

volemikPeritonitis septikemia

Pelepasan bakteri dari toksin dari usus yang nekrotik ke

dalam peritoneum dan sirkulasi sistematik

Kehilangan cairan menuju ruang peritoneum

Iskemia dinding usus

Volume ECF ↓

Kehilangan H2O dan elektrolit

Proliferasi bakteriyang berlangsung

cepat

Tekanan intralumen ↑

Distensi

Akumulasi gas dan cairan di dalam lumen sebelah proksimal

dari letak obstruksi

Ileus obstruktif

diameter kolon melebar di dalam sekum, maka area ini yang biasanya pecah

pertama.

Gambar 2. Patofisiologi ileus obstruktif

2.6 Manifestasi Klinis

1. Obstruksi sederhana

Pada obstruksi usus halus proksimal akan timbul gejala muntah yang

banyak, yang jarang menjadi muntah fekal walaupun obstruksi berlangsung

lama. Nyeri abdomen bervariasi dan sering dirasakan sebagai perasaan tidak

enak di perut bagian atas.

Obstruksi bagian tengah atau distal menyebabkan kejang di daerah

periumbilikal atau nyeri yang sulit dijelaskan lokasinya. Kejang hilang timbul

dengan adanya fase bebas keluhan. Muntah akan timbul kemudian, waktunya

bervariasi tergantung sumbatan. Semakin distal sumbatan, maka muntah yang

dihasilkan semakin fekulen. Obstipasi selalu terjadi terutama pada obstruksi

komplit.

Tanda vital normal pada tahap awal, namun akan berlanjut dengan

dehidrasi akibat kehilangan cairan dan elektrolit. Suhu tubuh bisa normal

sampai demam. Distensi abdomen dapat minimal atau tidak ada pada obstruksi

proksimal dan semakin jelas pada sumbatan di daerah distal. Peristaltik usus

yang mengalami dilatasi dapat dilihat pada pasien yang kurus. Bising usus yang

meningkat dan metabolic sound dapat didengar sesuai dengan timbulnya nyeri

pada obstruksi di daerah distal.

2. Obstruksi disertai proses strangulasi

Gejalanya seperti obstruksi sederhana tetapi lebih nyata dan disertai

dengan nyeri hebat. Hal yang perlu diperhatikan adalah adanya bekas operasi

16

atau hernia. Bila dijumpai tanda-tanda strangulasi berupa nyeri iskemik dimana

nyeri yang sangat hebat, menetap dan tidak menyurut, maka dilakukan tindakan

operasi segera untuk mencegah terjadinya nekrosis usus.

4. Obstruksi pada kolon

Obstruksi mekanis di kolon timbul perlahan-lahan dengan nyeri akibat

sumbatan biasanya terasa di epigastrium. Nyeri yang hebat dan terus menerus

menunjukkan adanya iskemia atau peritonitis. Borborygmus dapat keras dan

timbul sesuai dengan nyeri. Konstipasi atau obstipasi adalah gambaran umum

obstruksi komplit. Muntah lebih sering terjadi pada penyumbatan usus besar.

Muntah timbul kemudian dan tidak terjadi bila katup ileosekal mampu

mencegah refluks. Bila akibat refluks isi kolon terdorong ke dalam usus halus,

akan tampak gangguan pada usus halus. Muntah fekal akan terjadi kemudian.

Pada keadaan valvula Bauchini yang paten, terjadi distensi hebat dan sering

mengakibatkan perforasi sekum karena tekanannya paling tinggi dan

dindingnya yang lebih tipis. Pada pemeriksaan fisis akan menunjukkan distensi

abdomen dan timpani, gerakan usus akan tampak pada pasien yang kurus, dan

akan terdengar metallic sound pada auskultasi. Nyeri yang terlokasi, dan

terabanya massa menunjukkan adanya strangulasi.

2.7 Penegakkan Diagnosis

Gejala permulaan pada obstruksi kolon adalah perubahan kebiasaan buang

air besar terutama berupa obstipasi dan kembung yang kadang disertai nyeri pada

perut bagian bawah. Nyeri yang dirasakan bersifat kolik, umunya berlokasi di

sekitar umbilikus atau suprapubik dan dapat disertai dengan peningkatan suara

peristaltik usus.

Adanya benjolan di perut, inguinal, dan femoral yang tidak dapat kembali

menandakan adanya hernia inkarserata. Invaginasi dapat didahului oleh riwayat

buang air besar berupa lendir dan darah. Pada ileus paralitik e.c. peritonitis dapat

diketahui riwayat nyeri perut kanan bawah yang menetap. Riwayat operasi

17

sebelumnya dapat menjurus pada adanya adhesi usus.25 Onset keluhan yang

berlangsung cepat dapat dicurigai sebagai ileus letak tinggi dan onset yang lambat

dapat menjurus kepada ileus letak rendah.

3. Pemeriksaan Fisik

2.8 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium

Nilai laboratorium pada awalnya normal, kemudian akan terjadi

hemokonsentrasi. Pada urinalisa, berat jenis dapat meningkat dan ketonuria

yang menunjukkan adanya dehidrasi dan asidosis metabolik. Leukosit normal

atau sedikit meningkat , jika sudah tinggi kemungkinan sudah terjadi peritonitis.

Kimia darah sering adanya gangguan elektrolit.

2. Pemeriksaan radiologis

18

Inspeksi

Perut distensi, dapat ditemukan darm kontur dan darm steifung. Benjolan

pada regio inguinal, femoral dan skrotum menunjukkan suatu hernia

inkarserata. Pada invaginasi dapat terlihat massa abdomen berbentuk sosis.

Adanya adhesi dapat dicurigai bila ada bekas luka operasi sebelumnya.

Palpasi Kadang teraba massa seperti pada tumor, invaginasi, hernia.

Perkusi Hipertimpani.

AuskultasiHiperperistaltik, bising usus bernada tinggi. Pada fase lanjut bising usus

dan peristaltik melemah sampai hilang.

Rectal

Toucher

Isi rektum menyemprot : Hirschprung disease

Darah (+) : strangulasi, neoplasma

Feses mengeras : skibala

Feses (-) : obstruksi usus letak tinggi

Ampula rekti kolaps : curiga obstruksi

Nyeri tekan : lokal atau general peritonitis

a. Foto Polos Abdomen

Pada kasus abdomen akut diperlukan pemeriksaan 3 posisi, yaitu :

1) Posisi terlentang (supine)

Gambaran yang diperoleh yaitu pelebaran usus di proksimal

daerah obstruksi, penebalan dinding usus, gambaran seperti duri ikan

(Herring Bone Appearance). Gambaran ini didapat dari pengumpulan

gas dalam lumen usus yang melebar.

19

Gambar 3. Distensi usus proksimal dari obstruksi

Gambar 4. Herring

bone appearance

2) Posisi duduk atau setengah duduk atau tegak ( Erect)

Gambaran radiologis didapatkan adanya air fluid level dan step

ladder appearance.

Gambar 5. Step-ladder appearance

20

3) Posisi tiduran miring ke kiri ( left lateral dekubitus)

Gambaran radiologis digunakan untuk melihat air fluid level dan

kemungkinan perforasi usus. Dari air fluid level dapat diduga gangguan

pasase usus. Bila air fluid level pendek berarti ada ileus letak tinggi,

sedangkan jika panjang-panjang kemungkinan gangguan di kolon.

Gambaran yang diperoleh adalah adanya udara bebas infra diafragma

dan air fluid level.

Pada foto polos abdomen, 60-70% dapat dilihat adanya

pelebaran usus dan hanya 40% dapat ditemukan adanya air fluid level.

Walaupun pemeriksaan radiologi hanya sebagai pelengkap saja,

pemeriksaan sering diperlukan pada obstruksi ileus yang sulit atau untuk

dapat memperkirakan keadaan obstruksinya pada masa pra-bedah.

Gambar 6. Air Fluid Level

Pada foto abdomen 3 posisi ileus obstruktif letak tinggi tampak

dilatasi usus di proksimal sumbatan (sumbatan paling distal di iliocecal

junction) dan kolaps usus dibagian distal sumbatan. Penebalan dinding

21

usus halus yang terdilatasi memberikan gambaran herring bone

appearance, karena dua dinding usus halus yang menebal dan menempel

membentuk gambaran vertebra (dari ikan), dan muskulus yang sirkular

menyerupai kostanya. Tampak gambaran air fluid level yang pendek-

pendek yang berbentuk seperti tangga disebut juga step ladder

appearance karena cairan transudasi berada dalam usus halus yang

mengalami distensi.

- Ileus obstruktif letak tinggi

Pada foto abdomen 3 posisi ileus obstruktif letak tinggi

tampak dilatasi usus di proksimal sumbatan (sumbatan paling distal

di iliocecal junction) dan kolaps usus dibagian distal sumbatan.

Penebalan dinding usus halus yang terdilatasi memberikan

gambaran herring bone appearance, karena dua dinding usus halus

yang menebal dan menempel membentuk gambaran vertebra (dari

ikan), dan muskulus yang sirkular menyerupai kostanya. Tampak

gambaran air fluid level yang pendek-pendek yang berbentuk seperti

tangga disebut juga step ladder appearance karena cairan transudasi

berada dalam usus halus yang mengalami distensi.

22

Gambar 6. Ileus obstruktif letak tinggi

- Ileus obstruktif letak rendah

Pada ileus obstruktif letak rendah tampak dilatasi usus di proksimal

sumbatan (sumbatan di kolon) dan kolaps usus di bagian distal

sumbatan. Penebalan dinding usus halus yang mengalami dilatasi

memberikan gambaran herring bone appearance, karena dua

dinding usus halus yang menebal dan menempel membentuk

gambaran vertebra dan muskulus yang sirkuler menyerupai kosta

dan gambaran penebalan usus besar yang juga distensi tampak pada

tepi abdomen. Tampak gambaran air fluid level yang pendek-pendek

yang berbentuk seperti tangga disebut juga step ladder appearance

karena cairan transudasi berada dalam usus halus yang terdistensi

dan air fluid level yang panjang-panjang di kolon.

Gambar 7. Ileus obstruktif letak rendah

b. Barium Enema

23

Barium enema adalah sebuah pemeriksaan radiologi dengan

menggunakan kontras positif. Kontras positif yang biasanya digunakan

dalam pemeriksaan radiologi alat cerna adalah barium sulfat (BaSO4).

Bahan ini adalah suatu garam berwarna putih, berat dan tidak mudah larut

dalam air. Garam tersebut diaduk dengan air dalam perbandingan tertentu

sehingga menjadi suspensi. Suspensi tersebut diminum oleh pasien pada

pemeriksaan esophagus, lambung dan usus halus atau dimasukkan lewat

kliasma pada pemeriksaan kolon (lazim disebut enema).

Sinar rontgen tidak dapat menembus barium sulfat tersebut,

sehingga menimbulkan bayangan dalam foto rontgen. Setelah pasien

meminum suspensi barium dan air, dengan fluroskopi diikuti kontrasnya

sampai masuk ke dalam lambung, kemudian dibuat foto – foto dalam posisi

yang di perlukan. Pemeriksaan radiologi dengan Barium Enema

mempunyai suatu peran terbatas pada pasien dengan obstruksi usus halus.

Pengujian Enema Barium terutama sekali bermanfaat jika suatu obstruksi

letak rendah yang tidak dapat pada pemeriksaan foto polos abdomen.

Gambar 8. Barium enema pada ileus obstruktif

24

c. CT-Scan Abdomen

CT (Computed Tomograhy) merupakan metode body imaging dimana

sinar X yang sangat tipis mengitari pasien. Detektor kecil akan mengatur

jumlah sinar x yang diteruskan kepada pasien untuk menyinari targetnya.

Komputer akan segera menganalisa data dan mengumpulkan dalam bentuk

potongan cross sectional. Foto ini juga dapat disimpan, diperbesar maupun

di cetak dalam bentuk film. Pemeriksaan ini dikerjakan jika secara klinis

dan foto polos abdomen dicurigai adanya strangulasi. CT–Scan akan

mempertunjukkan secara lebih teliti adanya kelainan-kelainan dinding usus,

mesenterikus, dan peritoneum. CT–Scan harus dilakukan dengan

memasukkan zat kontras kedalam pembuluh darah. Pada pemeriksaan ini

dapat diketahui derajat dan lokasi dari obstruksi.

Gambar 9. CT Scan ileus obstruktif

2.8 Diagnosis Banding

1. Ileus obstruktif

2. Ileus paralitik

Tabel 2. Perbedaan Ileus Obstruktif dengan Ileus Paralitik

Perbedaan Obstruktif Paralitik

25

Nyeri perut(+) hilang timbul, dapat

memberat atau menetap(-)

Riwayat pengobatan Obat antidiareRiwayat operasi, tumor,

hernia

Inspeksi Kontur dan gerakan usus Distensi hebat

AuskultasiBising usus meningkat,

nada tinggiBising usus menghilang

PalpasiDapat ditemukan massa

atau herniasiTidak ada massa

Foto Polos AbdomenDilatasi usus disertai step

ladder dan air fluid level

Distensi usus general

disertai herring bone dan

air fluid level

Tabel.3. Perbedaan Radiologi obstruksi intestinal dan ileus

Temuan Radiologis Osbtruksi Mekanik Ileus

Air-fluid Level Present proximal to

obstruction

Prominent throughout

Gas in small intestine Large bowel shape loops;

stepladder pattern

Gas present diffusely;

moveable

gas ini colon Absent or diminished Increase throughout

Thickened bowel wall Present if chronic or

strangulation

Present with inflamation

Intraabdominal fluid Rare Often present

Diapraghm Slightly elevated; normal

motion

Elevated; decrease

motion

Gastrointestinal contrast

media

Rapid progression to point of

obstruction

Slow progression to

colon

Tabel 4. Perbedaan Jenis Ileus

Macam Ileus Nyeri Usus Distensi Muntah Bising Usus Ketegangan

26

borborigmi abdomen

Obstruksi

simple tinggi++ (kolik) + +++ ↑ -

Obstruksi

simple rendah+++ (kolik) +++

+ (lambat,

fekal)↑ -

Obstruksi

strangulasi

++++

(terus-

menerus,

terlokalisir)

++ +++Tak tentu

(umum ↑)+

Paralitik + ++++ + ↓ -

Oklusivaskuler +++++ +++ +++ ↓ +

2.9 Penatalaksanaan

Tujuan penatalaksanaan ileus obstruktif adalah dekompresi bagian yang

mengalami obstruksi untuk mencegah perforasi serta menghilangkan penyebab

obstruksi.

Terapi untuk ileus obstruktif adalah konservatif dan operatif. Terapi

konservatif berupa dekompresi dan rehidrasi, kemudian terapi operatif diperlukan

setelahnya.

1. Obstruksi usus halus (letak tinggi)

Terapi operatif biasanya dilakukan karena adanya risiko strangulasi.

Selama masih terdapat obstruksi, kecurigaan akan adanya strangulasi tidak

dapat disingkirkan.

Persiapan sebelum operasi:

27

a. Pemasangan NGT (nasogastric tube) yang bertujuan untuk mengurangi

muntah, mencegah aspirasi serta mengurangi distensi abdomen

(dekompresi).

b. Resusitasi cairan dan elektrolit untuk mengganti cairan dan elektrolit yang

hilang akibat muntah dan memperbaiki keadaan umum pasien.

c. Pemberian antibiotik, terutama jika terdapat strangulasi.

Operasi:

Tindakan ini dapat dilakukan bila rehidrasi sudah tercapai dan organ-

organ vital berfungsi secara optimal. Prosedur operasi yang akan dilakukan

tergantung dari penyebab obstruksi. Perlengketan dilepaskan atau bagian yang

menyebabkan obstruksi dibuang. Terkadang suatu penyumbatan sembuh

dengan sendirinya tanpa pengobatan, terutama jika disebabkan oleh

perlengketan. Usus yang mengalami strangulasi dipotong. Berikut adalah

indikasi operasi: (i) strangulasi (ii) Obstruksi lengkap (iii) Hernia inkarserata

serta (iv) Tidak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif (dengan

pemasangan NGT, infus,oksigen dan kateter).

Pasca operasi:

Pengobatan pasca operasi sangat penting terutama dalam hal cairan dan

elektrolit. Gagal ginjal harus dihindari dan diberikan kalori yang cukup. Perlu

diingat bahwa pada pasca operasi, usus pasien masih dalam keadaan paralitik.

28

2. Obstruksi usus besar (letak rendah)

Persiapan sebelum oerasi sama seperti persiapan pada obstruksi usus

halus. Operasi terdiri atas proses kolostomi dekompresi atau hanya kolostomi

transversal pada pasien yang sudah lanjut usia. Perawatan pasca operasi

ditujukan untuk mempersiapkan pasien menjalani reseksi elektif berikutnya

pada lesi obstruktif yang tidak dibuang.

2.10 Prognosis

Mortalitas ileus obstruktif dipengaruhi banyak faktor seperti umur, etiologi,

tempat dan lamanya obstruksi. Pada pasien yang sangat muda ataupun terlalu tua

penderita maka toleransinya terhadap penyakit maupun tindakan operatif yang

dilakukan sangat rendah sehingga meningkatkan mortalitas. Pada obstruksi usus

besar mortalitasnya lebih tinggi dibandingkan obstruksi usus halus.

Obstruksi usus halus yang tidak mengakibatkan strangulasi memiliki angka

kematian sebanyak 5%. Mayoritas pasien yang meninggal adalah pasien yang

sudah lanjut usia. Obstruksi usus halus yang mengalami strangulasi memiliki angka

kematian sekitar 8%, jika oeprasi dilakukan dalam jangka waktu ≤ 36 jam sesudah

timbulnya gejala dan meningkat hingga 25% jika operasi dilakukan > 36 jam

Pada obstruksi usus besar, biasanya angka kematian berkisar antara 15-30%.

Perforasi caecum merupakan penyebab utama kematian yang masih dapat dicegah.

29

DAFTAR PUSTAKA

Sylvia, A., Wilson L (2005). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi

4. EGC: Jakarta.

Faradilla, Nova. 2009. Ileus Obstruksi. Pekanbaru : FK UNRI

Pierce A., Neil R. (2006). At Glance Ilmu Bedah. Edisi Ketiga. Penerbit Erlangga,

Jakarta

Hagen-Ansert, S. 2010. Sonographic Evaluation of the Acute Abdomen. Retrieved

June 6th, 2011, Available at:

http://www.gehealthcare.com/usen/education/proff_leadership/products/

msucmeaa.html

Nobie, B. A. (2009, November 12). Obstruction, Small Bowel. Retrieved June 6th,

2011, from emedicine: http://emedicine.medscape.com/article/774140-overview

Khan, A. N. (2009, September 11). Small Bowel Obstruction. Retrieved June 6th,

2011, Available at emedicine: http://emedicine.medscape.com/article/374962-overview

Snell (1995). Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Penerbit Buku

Kedokteran EGC: Jakarta.

Gore RM, Levine MS. Textbook of gastrointestinal radiology. 3rd ed. Philadelphia, Pa:

Saunders/Elsevier, 2008.

Thompson, J. S. 2005. Intestinal Obstruction, Ileus, and Pseudoobstruction. In R. H.

Bell, L. F. Rikkers, & M. W. Mulholland (Eds.), Digestive Tract Surgery (Vol. 2, p.

1119). Philadelphia: Lippincott-Raven Publisher

Whang, E. E., Ashley, S. W., & Zinner, M. J. 2005. Small Intestine. In B. e. al (Ed.),

Schwatz`s Principles Of Surgery (8 ed., p. 1018). McGraw-Hill Companies.

30

Simatupang O N. 2010. Ileus Obstruktif. Samarinda: UNMUL Retrieved June 6th,

2011, Available at: http://www.scribd.com/doc/28090500/ileus-obstruksi

Sabiston. (1992). Buku Ajar Ilmu Bedah Bagian Pertama. Penerbit Buku Kedokteran EGC:

Jakarta

31