LAPORAN PENDAHULUAN ILEUS OBSTRUKTIF

A. Pengertian

Ileus obstruksi adalah gangguan (apapun penyebabnya) aliran normal

isi ususpada traktus intestinal (Sylvia A, Price, 2012). Obstruksi usus

merupakan suatu blok saluran usus yang menghambat pasase cairan, flatus

dan makanan dapat secara mekanis atau fungsional. (Tucker, 1998)

B. Anatomi dan Fisiologi

1) Anatomi sistem pencernaan

a. Mulut

Mulut adalah permulaan saluran pencernaan yang terdiri atas 2

bagian :

1) Bagian luar yang sempit atau vestibula yaitu diruang antara gusi,

bibir dan pipi.

2) Rongga mulut/bagian dalam yaitu rongga mulut yang dibatasi

sisinya oleh tulang maksilaris, palatum dan mandi bilaris disebelah

belakang bersambung dengan faring.

b. Faring

Faring merupakan organ yang menghubungkan rongga mulut

dengan kerongkongan, merupakan persimpangan jalan nafas dan jalan

makanan, letaknya dibelakang rongga mulut dan didepan ruas tulang

belakang.

c. Esofagus (kerongkongan)

Panjangnya ± 25 cm, mulai dari faring sampai pintu masuk

kardiak dibawah lambung. Esofagus terletak dibelakang trakea dan

didepan tulang punggung setelah melalui thorak menembus diafragma

masuk kedalam abdomen ke lambung.

d. Gaster (lambung)

Merupakan bagian dari saluran pencernaan yang dapat

mengembang paling banyak terutama didaerah epigaster. Bagian-bagian

lambung, yaitu :

1) Fundus ventrikularis, bagian yang menonjol keatas terletak disebelah

kiri osteum kardium biasanya berisi gas.

2) Korpus ventrikuli, setinggi osteum kardium, suatu lekukan pada

bagian bawah notura minor.

3) Antrum pilorus, berbentuk tebing mempunyai otot tebal membentuk

spinkter pilorus.

4) Kurtura minor, terletak disebelah kanan lambung, terdiri dari osteum

kordi samapi pilorus.

5) Kurtura mayor, lebih panjang dari kurtura minor terbentang dari sisi

kiri osteum kardium melalui fundus kontrikuli menuju kekanan

sampai ke pilorus anterior.

e. Usus halus

Usus halus merupakan bagian dari sistem pencernaan makanan yang

berpangkal pada pilorus dan berakhir pada sekum panjangnya ± 6cm,

merupakan saluran paling panjang tempat proses pencernaan dan obstruksi

hasil pencernaan makanan.

Usus halus terdiri dari :

1) Duodenum

Disebut juga usus 12 jari, panjangnya ± 25 cm, berbentuk sepatu

kuda melengkung kekiri, pada lengkungan ini terdapat pankreas. Pada

bagian kanan duodenum terdapat selaput lendir yang nambulir disebut

papila vateri.

2) Yeyunum

Usus kosong atau jejunum adalah bagian kedua dari usus halus,

di antara usus dua belas jari (duodenum) dan usus penyerapan (ileum).

Pada manusia dewasa panjangnya ± 2-3 meter.

3) Ileum

Usus penyerapan atau ileum adalah bagian terakhir dari usus

halus. Pada sistem pencernaan manusia panjangnya sekitar ± 4-5 m

dan terletak setelah duodenum dan jejunum, dan dilanjutkan oleh usus

buntu. Ileum memiliki pH antara 7 dan 8 (netral atau sedikit basa) dan

berfungsi menyerap vitamin B12 dan garam-garam empedu.

f. Usus besar/interdinum mayor

Panjangnya ± 1 meter, lebar 5-6 cm, fungsinya menyerap air dari

makanan, tempat tinggal bakteri koli, tempat feces. Usus besar terdiri atas

8 bagian:

1) Sekum.

2) Kolon asenden.

Terletak diabdomen sebelah kanan, membujur keatas dari ileum

sampai kehati, panjangnya ± 13 cm.

3) Appendiks (usus buntu)

Sering disebut umbai cacing dengan panjang ± 6 cm.

4) Kolon transversum.

Membujur dari kolon asenden sampai ke kolon desenden dengan

panjang ± 28 cm.

5) Kolon desenden.

Terletak dirongga abdomen disebelah kiri membujur dari anus ke

bawah dengan panjangnya ± 25 cm.

6) Kolon sigmoid.

Terletak dalam rongga pelvis sebelah kiri yang membentuk huruf "S"

ujung bawah berhubungan dengan rektum.

7) Rektum.

Terletak dibawah kolon sigmoid yang menghubungkan intestinum

mayor dengan anus.

8) Anus.

Anus adalah bagian dari saluran pencernaan yang menghubungkan

rektum dengan dunia luar.

2) Fisiologi sistem pencernaan

Usus halus mempunyai dua fungsi utama, yaitu : pencernaan dan

absorpsi bahan nutrisi dan air. Proses pencernaan dimulai dalam mulut dan

lambung oleh kerja ptialin, asam klorida, dan pepsin terhadap makanan

masuk. Proses dilanjutkan di dalam duodenum terutama oleh kerja enzim-

enzim pankreas yang menghidrolisis karbohidrat, lemak, dan protein

menjadi zat-zat yang lebih sederhana. Adanya bikarbonat dalam sekret

pankreas membantu menetralkan asam dan memberikan pH optimal untuk

kerja enzim-enzim. Sekresi empedu dari hati membantu proses pencernaan

dengan mengemulsikan lemak sehingga memberikan permukaan lebih luas

bagi kerja lipase pankreas (Price & Wilson, 1994).

Isi usus digerakkan oleh peristaltik yang terdiri atas dua jenis gerakan,

yaitu segmental dan peristaltik yang diatur oleh sistem saraf autonom dan

hormon (Sjamsuhidajat Jong, 2005). Pergerakan segmental usus halus

mencampur zat-zat yang dimakan dengan sekret pankreas, hepatobiliar,

dan sekresi usus, dan pergerakan peristaltik mendorong isi dari salah satu

ujung ke ujung lain dengan kecepatan yang sesuai untuk absorpsi optimal

dan suplai kontinu isi lambung (Price & Wilson, 1994).

Absorpsi adalah pemindahan hasil-hasil akhir pencernaan karbohidrat,

lemak dan protein (gula sederhana, asam-asam lemak dan asa-asam amino)

melalui dinding usus ke sirkulasi darah dan limfe untuk digunakan oleh

sel-sel tubuh. Selain itu air, elektrolit dan vitamin juga diabsorpsi.

Absoprpsi berbagai zat berlangsung dengan mekanisme transpor aktif dan

pasif yang sebagian kurang dimengerti (Price & Wilson, 1994).

Usus besar mempunyai berbagai fungsi yang semuanya berkaitan

dengan proses akhir isi usus. Fungsi usus besar yang paling penting adalah

mengabsorpsi air dan elektrolit, yang sudah hampir lengkap pada kolon

bagian kanan. Kolon sigmoid berfungsi sebagai reservoir yang

menampung massa feses yang sudah dehidrasi sampai defekasi

berlangsung (Preice & Wilson, 1994). Kolon mengabsorpsi air, natrium,

khlorida, dan asam lemak rantai pendek serta mengeluarkan kalium dan

bikarbonat. Hal tersebut membantu menjaga keseimbangan air dan

elektrolit dan mencegah terjadinya dehidrasi. (Schwartz, 2000)

Gerakan retrograd dari kolon memperlambat transit materi dari kolon

kanan dan meningkatkan absorpsi. Kontraksi segmental merupakan pola

yang paling umum, mengisolasi segmen pendek dari kolon, kontraksai ini

menurun oleh antikolinergik, meningkat oleh makanan dan kolinergik.

Gerakan massa merupakan pola yang kurang umum, pendorong antegrad

melibatkan segmen panjang 0,5-1,0 cm/detik, tekanan 100-200 mmHg,

tiga sampai empat kali sehari, terjadi dengan defekasi. (Schwartz, 2000)

Gas kolon berasal dari udara yang ditelan, difusi dari darah, dan

produksi intralumen. Nitrogen, oksigen, karbon dioksida, hidrogen, metan.

Bakteri membentuk hidrogen dan metan dari protein dan karbohidrat yang

tidak tercerna. Normalnya 600 ml/hari. (Schwartz, 2000)

C. Etiologi

Adapun penyebab dari obstruksi usus dibagi menjadi dua bagian menurut

jenis obstruksi usus, yaitu:

1) Mekanis

Faktor mekanis yaitu terjadi obstruksi intramunal atau obstruksi

munal dari tekanan pada usus, diantaranya :

a. Intususepsi

b. Tumor dan neoplasma

c. Stenosis

d. Striktur

e. Perlekatan (adhesi)

f. Hernia

g. Abses

2) Fungsional

Yaitu akibat muskulator usus tidak mampu mendorong isi

sepanjang usus. (Brunner and Suddarth, 2002)

D. Tanda dan Gejala

Terdapat 4 tanda kardinal gejala ileus obstruktif menurut (Winslet, 2002)

yaitu :

1) Nyeri abdomen

2) Muntah

3) Distensi

4) Kegagalan buang air besar atau gas (konstipasi).

Adapun gejala ileus obstruktif bervariasi tergantung kepada lokasi

obstruksi, lamanya obstruksi, penyebabnya, dan ada atau tidaknya iskemia

usus (Winslet, 2002).

 Gejala selanjutnya yang bisa muncul termasuk dehidrasi, oliguria, syok

hypovolemik, pireksia, septikemia, penurunan respirasi dan peritonitis.

Terhadap setiap penyakit yang dicurigai ileus obstruktif, semua kemungkinan

hernia harus diperiksa. (Winslet, 2002)

Nyeri abdomen biasanya agak tetap pada mulanya dan kemudian

menjadi bersifat kolik. Ia sekunder terhadap kontraksi peristaltik kuat pada

dinding usus melawan obstruksi. Frekuensi episode tergantung atas tingkat

obstruksi, yang muncul setiap 4 sampai 5 menit dalam ileus obstruktif usus

halus, setiap 15 sampai 20 menit pada ileus obstruktif usus besar. Nyeri dari

ileus obstruktif usus halus demikian biasanya terlokalisasi supraumbilikus di

dalam abdomen, sedangkan yang dari ileus obstruktif usus besar biasanya

tampil dengan nyeri intaumbilikus. Dengan berlalunya waktu, usus

berdilatasi, motilitas menurun, sehingga gelombang peristaltik menjadi

jarang, sampai akhirnya berhenti. Pada saat ini nyeri mereda dan diganti oleh

pegal generalisata menetap di keseluruhan abdomen. Jika nyeri abdomen

menjadi terlokalisasi baik, parah, menetap dan tanpa remisi, maka ileus

obstruksi strangulata harus dicurigai. (Sabiston, 1995)

Muntah refleks ditemukan segera setelah mulainya ileus obstruksi yang

memuntahkan apapun makanan dan cairan yang terkandung, yang juga diikuti

oleh cairan duodenum, yang kebanyakan cairan empedu (Harrison’s, 2001).

Muntah tergantung atas tingkat ileus obstruktif. Jika ileus obstruktif usus

halus, maka muntah terlihat dini dalam perjalanan dan terdiri dari cairan

jernih hijau atau kuning. Usus didekompresi dengan regurgitasi, sehingga tak

terlihat distensi.

Konstipasi dapat dibedakan menjadi dua, yaitu konstipasi absolut

(dimana feses dan gas tidak bisa keluar) dan relatif (dimana hanya gas yang

bisa keluar) (Winslet, 2002). Kegagalan mengerluarkan gas dan feses per

rektum juga suatu gambaran khas ileus obstruktif.

Pireksia di dalam ileus obstruktif dapat digunakan sebagai petanda

(Winslet, 2002) :

1) Mulainya terjadi iskemia

2) Perforasi usus

3) Inflamasi yang berhubungan denga penyakit obsruksi

Hipotermi menandakan terjadinya syok septikemia. Nyeri tekan

abdomen yang terlokalisir menandakan iskemia yang mengancam atau sudah

terjadi. Perkembangan peritonitis menandakan infark atau perforasi. (Winslet,

2002)

E. Patofisiologi

Perubahan patofisiologi yang terjadi setelah obstruksi usus adalah

sama, tanpa memandang apakah obstruksi tersebut diakibatkan oleh penyebab

mekanik atau fungsional. Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan

teregang oleh cairan dan gas (70% dari gas yang ditelan). Hal ini

mengakibatkan peningkatan tekanan intralumen, sehingga menurunkan

pengaliran air dan natrium dari usus ke darah. Oleh karena sekitar 8 liter

cairan disekresi ke dalam saluran cerna setiap hari, tidak adanya absorpsi

dapat mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat. Muntah dan

penyedotan usus setelah pengobatan dimulai merupakan sumber kehilangan

utama cairan dan elektrolit. Pengaruh atas kehilangan ini adalah penciutan

ruang cairan ekstrasel yang mengakibatkan syok-hipotensi, pengurangan

curah jantung, penurunan perfusi jaringan, dan asidosis metabolik.

Peregangan usus yang terus menerus mengakibatkan lingkaran setan, yaitu

penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus.

Efek lokal peregangan adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan

permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam

rongga peritonium dan sirkulasi sistemik (Price, 2006).

F. Pathway

Perlengketan, intususepsi, volvulus, hernia dan tumor

Refluks inhibisi spingter Akumulasi gas dan cairan dalam lumen Klien rawat inap Terganggu bagian proksimal letak obstruksi

Spingter ani eksterna Distensi abdomen Reaksi hospitalisasi Tidak relaksasi

Refluks lama dalam Tekanan intra lumen meningkat CEMAS Kolon dan rektum

Konstipasi Iskemia dinding usus

Metabolisme anaerob glukosaKontraksi anuler pylorus Merangsang pengeluaran mediator kimia (histamin. Bradikinin dan prostaglandin)

Ekspalasi isi lambung Merangsang reseptor nyeri Proliferasi bakteri yang ke usofagus Berlangsung cepat

NYERI Pelepasan bakteri dan Gerakan isi lambung Toksin dari usus yang inpark Ke mulut Merangsang syaraf otonom Aktifasi norepineprin

Bakteri melespaskan Mual/muntah Syaraf simpatis terangsang mengaktifkan endotoksin dan merangsang RAS mengaktifkan kerja organ tubuh tubuh melepaskan zat

Pyrogen oleh leukosit REM menurun Intake kurang Klien terjaga Impuls disampaikan ke hipotalamus

bagian termogulator melalui ductus toracicus

NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN

GANGGUAN POLA TIDUR HIPERTERMI

Kontraksi otot-otot abdomen ke diafragma

Kehilangan H2O dan elektrolit Relaksasi otot-otot diafragma terganggu

Volume ECF menurun Ekspansi paru menurun

RESIKO KURANG VOLUME CAIRAN POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF

G. Pemeriksaan Penunjang

1) Pemeriksaan radiologi

a. Foto polos abdomen 

Dengan posisi terlentang dan tegak (lateral dekubitus)

memperlihatkan dilatasi lengkung usus halus disertai adanya batas antara

air dan udara atau gas (air-fluid level) yang membentuk pola bagaikan

tangga.

b. Pemeriksaan radiologi dengan Barium Enema

Mempunyai suatu peran terbatas pada pasien dengan obstruksi usus

halus. Pengujian Enema Barium terutama sekali bermanfaat jika suatu

obstruksi letak rendah yang tidak dapat pada pemeriksaan foto polos

abdomen. Pada anak-anak dengan intussuscepsi, pemeriksaan enema

barium tidak hanya sebagai diagnostik tetapi juga mungkin sebagai terapi.

c. CT–Scan.

Pemeriksaan ini dikerjakan jika secara klinis dan foto polos abdomen

dicurigai adanya strangulasi. CT–Scan akan mempertunjukkan secara lebih

teliti adanya kelainan-kelainan dinding usus, mesenterikus, dan

peritoneum. CT–Scan harus dilakukan dengan memasukkan zat kontras

kedalam pembuluh darah. Pada pemeriksaan ini dapat diketahui derajat

dan lokasi dari obstruksi.

d. USG

Pemeriksaan ini akan mempertunjukkan gambaran dan penyebab

dari obstruksi.

e. MRI

Walaupun pemeriksaan ini dapat digunakan, tetapi tehnik dan

kontras yang ada sekarang ini belum secara penuh mapan. Tehnik ini

digunakan untuk mengevaluasi iskemia mesenterik kronis.

f. Angiografi

Angiografi mesenterik superior telah digunakan untuk mendiagnosis

adanya herniasi internal, intussuscepsi, volvulus, malrotation, dan adhesi.

2) Pemeriksaan laboratorium

Leukositosis mungkin menunjukkan adanya strangulasi, pada urinalisa

mungkin menunjukkan dehidrasi. Analisa gas darah dapat mengindikasikan

asidosis atau alkalosis metabolic. ( Brunner and Suddarth, 2002 )

H. Komplikasi

1) Peritonitis karena absorbsi toksin dalam rongga peritonium sehingga terjadi

peradangan atau infeksi yang hebat pada intra abdomen.

2) Perforasi dikarenakan obstruksi yang sudah terjadi terlalu lama pada organ

intra abdomen.

3) Sepsis, infeksi akibat dari peritonitis, yang tidak tertangani dengan baik dan

cepat.

4) Syok hipovolemik terjadi akibat dehidrasi dan kehilangan volume plasma.

(Brunner and Suddarth, 2001)

I. Penatalaksanaan

Dasar pengobatan ileus obstruksi adalah koreksi keseimbangan elektrolit

dan cairan, menghilangkan peregangan dan muntah dengan dekompresi,

mengatasi peritonitis dan syok bila ada, dan menghilangkan obstruksi untuk

memperbaiki kelangsungan dan fungsi usus kembali normal.

a. Resusitasi

Dalam resusitasi yang perlu diperhatikan adalah mengawasi tanda - tanda

vital, dehidrasi dan syok. Pasien yang mengalami ileus obstruksi mengalami

dehidrasi dan gangguan keseimbangan ektrolit sehingga perlu diberikan

cairan intravena seperti ringer laktat. Respon terhadap terapi dapat dilihat

dengan memonitor tanda - tanda vital dan jumlah urin yang keluar. Selain

pemberian cairan intravena, diperlukan juga pemasangan nasogastric tube

(NGT). NGT digunakan untuk mengosongkan lambung, mencegah aspirasi

pulmonum bila muntah dan mengurangi distensi abdomen.

b. Farmakologis

Pemberian obat - obat antibiotik spektrum luas dapat diberikan sebagai

profilaksis. Antiemetik dapat diberikan untuk mengurangi gejala mual

muntah.

c. Operatif

Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastrik untuk

mencegah sepsis sekunder. Operasi diawali dengan laparotomi kemudian

disusul dengan teknik bedah yang disesuaikan dengan hasil eksplorasi selama

laparotomi. Berikut ini beberapa kondisi atau pertimbangan untuk dilakukan

operasi : Jika obstruksinya berhubungan dengan suatu simple obstruksi atau

adhesi, maka tindakan lisis yang dianjurkan. Jika terjadi obstruksi stangulasi

maka reseksi intestinal sangat diperlukan. Pada umumnya dikenal 4 macam

cara/tindakan bedah yang dilakukan pada obstruksi ileus :

1) Koreksi sederhana (simple correction), yaitu tindakan bedah sederhana

untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata

non-strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan.

2) Tindakan operatif by-pass, yaitu tindakan membuat saluran usus baru

yang “melewati” bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor

intralurninal, Crohn disease, dan sebagainya.

3) Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat

obstruksi, misalnya pada Ca stadium lanjut.

4) Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis

ujung-ujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus,

misalnya pada carcinoma colon, invaginasi, strangulata, dan sebagainya.

Pada beberapa obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan tindakan

operatif bertahap, baik oleh karena penyakitnya sendiri maupun karena

keadaan penderitanya, misalnya pada Ca sigmoid obstruktif, mula-mula

dilakukan kolostomi saja, kemudian hari dilakukan reseksi usus dan

anastomosis. (Sabara, 2007)

ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Identitas

Biodata klien yang penting meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, suku

dan gaya hidup.

b. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan utama

Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan klien pada saat dikaji. Pada

umumnya akan ditemukan klien merasakan nyeri pada abdomennya

biasanya terus menerus, demam, nyeri tekan dan nyeri lepas, abdomen

tegang dan kaku.

2. Riwayat kesehatan sekarang

Mengungkapkan hal-hal yang menyebabkan klien mencari

pertolongan, dikaji dengan menggunakan pendekatan PQRST :

3. Riwayat kesehatan dahulu

Apakah klien sebelumnya pernah mengalami penyakit pada sistem

pencernaan, atau adanya riwayat operasi pada sistem pencernaan.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang sama

dengan klien

c. Pemeriksaan fisik

1. Status kesehatan umum

Tingkat kesadaran pasien perlu dikaji, bagaimana penampilan pasien

secara umum, ekspresi wajah pasien selama dilakukan anamnesa, sikap

dan perilaku pasien terhadap petugas, bagaimana mood pasien.

2. Sistem pernafasan

Peningkatan frekuensi napas, napas pendek dan dangkal

3. Sistem kardiovaskuler

Takikardi, pucat, hipotensi (tanda syok)

4. Sistem persarafan

Tidak ada gangguan pada sistem persyarafan

5. Sistem perkemihan

Retensio urine akibat tekanan distensi abdomen, anuria/oliguria, jika

syok hipovolemik

6. Sistem pencernaan

Distensi abdomen, muntah, bising usus meningkat, lemah atau tidak

ada, ketidakmampuan defekasi dan flatus.

7. Sistem muskuloskeletal

Kelelahan, kesulitan ambulansi

8. Sistem integumen

Turgor kulit buruk, membran mukosa pecah-pecah (syok)

9. Sistem endokrin

Tidak ada gangguan pada sistem endokrin

10. Sistem reproduksi

Tidak ada gangguan pada sistem reproduksi

2. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan distensi abdomen

b. Defisit volume cairan berhubungan dengan intake yang tidak adekuat dan

keefektifan penyerapan usus

c. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan distensi abdomen

d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan gangguan absorbsi nutrisi

e. Resiko infeksi berhubungan dengan luka operasi.

f. Ansietas berhubungan dengan penyakit kritis

DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Suddarth. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Bedah.

Jakarta : EGC

NANDA, 2012, Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi

Mansjoer.Arif .ddk .2007. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jakarta: Media

Aesculapius

Price and Wilson. (2006). Patofisiologi Konsep Klinis Prose-Proses Penyakit edisi 6

volume 1. Jakarta : EGC.

Smeltzer, Bare (2012). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Brunner &

Suddarth.Edisi 10.Volume 2. Jakarta, EGC

Sjamsuhidayat R, Win de Jong. (2005). Usus Halus Apendiks Kolon dan Anorektum

Buku Ajar Ilmun Bedah. Jakarta : EGC.

Sylvia A. Price, Wilson Lorraine M. 2012. Patofisiologi . Edisi 7 . Jakarta: EGC

Tucker, Susan Martin (1998). Standar Perawatan Pasien .Jakarta : EGC