BAB I

KONSEP MEDIS

A. Definisi

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan dietntukan sesuai jenis

dan luasnya. Fraktur terjadi jika tulang dikenai stress yang lebih besar dari yang

dapat diabsorbsinya. Meskipun tulang patah jaringan sekitarnya akan terpengaruh

mengakibatkan edema jaringan lunak, perdarahan ke otot dan sendi, dislokasi

sendi, rupture tendo, kerusakan saraf dan kerusakan pembuluh darah.

Fraktur adalah kontinuitas jaringan tulang, tulang rawan epifisis atau tulang

rawan sendi yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa dan biasanya disertai cidera

jaringan.

Fraktur metatarsal adalah rusaknya kontinuitas tulang jari-jari kaki yang dapat

disebabkan oleh trauma langsung (kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian),

kelelahan otot, kondisi-kondisi tertentu seperti degenerasi tulang/osteoporosis.

B. Etiologi

Menurut Branner & Suddart, fraktur dapat disebabkan oleh pukulan langsung,

gaya meremuk, gerakan puntir mendadak bahkan kontraksi otot ekstrem. Sedangkan,

etiologi patah tulang menurut Barbara C. Long adalah :

1. Fraktur akibat peristiwa trauma

Jika kekuatan langsung mengenai tulang maka dapat terjadi patah pada tempat

yang terkena, hal ini juga mengakibatkan kerusakan pada jaringan lunak

disekitarnya. Jika kekuatan tidak langsung mengenai tulang maka dapat terjadi

fraktur pada tempat yang jauh dari tempat yang terkena dan kerusakan jaringan

lunak ditempat fraktur mungkin tidak ada. Fraktur dapat disebabkan oleh trauma,

antara lain :

a. Trauma langsung

Bila fraktur terjadi ditempat dimana bagian tersebut terdapat ruda

paksa, misalnya : benturan atau pukulan pada tulang yang mengakibatkan

fraktur.

b. Trauma tidak langsung

Misalnya pasien jatuh dengan lengan dalam keadaan ekstensi, dapat

terjadi fraktur pada pergelangan tangan, suprakondiskuler, klavikula.

c. Trauma ringan

Dapat menyebabkan fraktur bila tulang itu sendiri sudah rapuh. Selain

itu fraktur juga disebabkan oleh karena metastase dari tumor, infeksi,

osteoporosis, atau karena tarikan spontan otot yang kuat.

2. Fraktur akibat kecelakaan atau tekanan

Tulang jika bisa mengalami otot-otot yang berada disekitar tulang tersebut

tidak mampu mengabsobsi energi atau kekuatan yang menimpanya.

3. Fraktur Patologis

Adalah suatu fraktur yang secara primer terjadi karena adanya proses

pelemahan tulang akibat suatu proses penyakit atau kanker yang bermetastase atau

ostepororsis.

C. Klasifikasi

OTA mengklasifikasikan fraktur metatarsal secara detail mengenai bentuk

frakturnya tetapi tidak berdasarkan stabilitasa ataupun penatalaksanaannya. Fraktur

metatarsal berdasarkan klasifikasi ini adalah 81. Identifikasi huruf untuk

menunjukkan metatarsal yang terkena, yaitu:

1. T: metatarsal 1

2. N: metatarsal 2

3. M: metatarsal 3

4. R: metatarsal 4

5. L: metatarsal 5

Lalu dilanjutkan dengan kompleksitas dari fraktur:

1. A: diafiseal fraktur simpel dan bentuk baji

2. B: parsial artikular dan diafesial bentuk baji

3. C: fraktur intraartikular yang kompleks

Diikuti dengan area yang terkena:

1. 1: metafisis proksimal

2. 2: diafesial

3. 3: metafisis distal.

D. Patofisiologi

Tulang bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas

untuk menahan tekanan (Apley, A. Graham, 1993). Tapi apabila tekanan eksternal

yang datang lebih besar dari yang dapat diserap tulang, maka terjadilah trauma pada

tulang yang mengakibatkan rusaknya atau terputusnya kontinuitas tulang (Carpnito,

Lynda Juall, 1995). Setelah terjadi fraktur, periosteum dan pembuluh darah serta saraf

dalam korteks, marrow, dan jaringan lunak yang membungkus tulang rusak.

Perdarahan terjadi karena kerusakan tersebut dan terbentuklah hematoma di rongga

medula tulang. Jaringan tulang segera berdekatan ke bagian tulang yang patah.

Jaringan yang mengalami nekrosis ini menstimulasi terjadinya respon inflamasi yang

ditandai denagn vasodilatasi, eksudasi plasma dan leukosit, dan infiltrasi sel darah

putih. ini merupakan dasar penyembuhan tulang.

E. Pemeriksaan Penunjang

1. Radiologis untuk lokasi fraktur harus menurut rule of two, terdiri dari : 2

gambaran, anteroposterior (AP) dan lateral Memuat dua sendi di proksimal dan

distal fraktur

2. Memuat gambaran foto dua ekstremitas, yaitu ekstremitas yang cedera dan yang

tidak terkena cedera (pada anak) ; dan dua kali, yaitu sebelum tindakan dan

sesudah tindakan.

3. Pemeriksaan jumlah darah lengkap

4. CT Scan , Mendeteksi struktur fraktur yang kompleks

5. MRI ( Magnetik Resonance Imaging ), Mengidentifikasi masalah pada otot,

tendon & legamen.

F. Penatalaksanaan

Prinsip 4R (chairudin Rasjad) :

1. Recognition : diagnosis dan penilaian fraktur

2. Reduction

3. Retention : Immobilisasi

4. Rehabilitation : mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin.

Penatalaksanaan awal fraktur meliputi reposisi dan imobilisasi fraktur

dengan splint. Status neurologis dan vaskuler di bagian distal harus diperiksa

baik sebelum maupun sesudah reposisi dan imobilisasi. Pada pasien dengan

multiple trauma, sebaiknya dilakukan stabilisasi awal fraktur tulang panjang

setelah hemodinamis pasien stabil. Sedangkan penatalaksanaan definitif fraktur

adalah dengan menggunakan gips atau dilakukan operasi dengan ORIF maupun

OREF.

G. Komplikasi

Komplikasi fraktur dapat diakibatkan oleh trauma itu sendiri atau akibat

penanganan fraktur yang disebut komplikasi iatrogenik .

1. Komplikasi umum

Syok karena perdarahan ataupun oleh karena nyeri, koagulopati diffus

dan gangguan fungsi pernafasan. Ketiga macam komplikasi tersebut diatas

dapat terjadi dalam 24 jam pertama pasca trauma dan setelah beberapa hari

atau minggu akan terjadi gangguan metabolisme, berupa peningkatan

katabolisme. Komplikasi umum lain dapat berupa emboli lemak, trombosis

vena dalam (DVT), tetanus atau gas gangren.

2. Komplikasi Lokal

a. Komplikasi dini

Komplikasi dini adalah kejadian komplikasi dalam satu minggu pasca

trauma, sedangkan apabila kejadiannya sesudah satu minggu pasca trauma

disebut komplikasi lanjut.

1) Pada Tulang

a) Infeksi, terutama pada fraktur terbuka.

b) Osteomielitis dapat diakibatkan oleh fraktur terbuka atau tindakan

operasi pada fraktur tertutup. Keadaan ini dapat menimbulkan delayed

union atau bahkan non union Komplikasi sendi dan tulang dapat

berupa artritis supuratif yang sering terjadi pada fraktur terbuka atau

pasca operasi yang melibatkan sendi sehingga terjadi kerusakan

kartilago sendi dan berakhir dengan degenerasi.

2) Pada Jaringan lunak

a) Lepuh , Kulit yang melepuh adalah akibat dari elevasi kulit superfisial

karena edema. Terapinya adalah dengan menutup kasa steril kering

dan melakukan pemasangan elastik.

b) Dekubitus.. terjadi akibat penekanan jaringan lunak tulang oleh

gips. Oleh karena itu perlu diberikan bantalan yang tebal pada

daerah-daerah yang menonjol.

c) Pada Otot

Terputusnya serabut otot yang mengakibatkan gerakan aktif otot

tersebut terganggu. Hal ini terjadi karena serabut otot yang robek

melekat pada serabut yang utuh, kapsul sendi dan tulang.

Kehancuran otot akibat trauma dan terjepit dalam waktu cukup

lama akan menimbulkan sindroma crush atau trombus.

d) Pada pembuluh darah

Pada robekan arteri inkomplit akan terjadi perdarahan terus

menerus. Sedangkan pada robekan yang komplit ujung pembuluh

darah mengalami retraksi dan perdarahan berhenti spontan.

Pada jaringan distal dari lesi akan mengalami iskemi bahkan

nekrosis. Trauma atau manipulasi sewaktu melakukan reposisi

dapat menimbulkan tarikan mendadak pada pembuluh darah

sehingga dapat menimbulkan spasme. Lapisan intima pembuluh

darah tersebut terlepas dan terjadi trombus. Pada kompresi arteri

yang lama seperti pemasangan torniquet dapat terjadi sindrome

crush. Pembuluh vena yang putus perlu dilakukan repair untuk

mencegah kongesti bagian distal lesi.

e) Pada saraf

Berupa kompresi, neuropraksi, neurometsis (saraf putus),

aksonometsis (kerusakan akson). Setiap trauma terbuka dilakukan

eksplorasi dan identifikasi nervus.

3. Komplikasi lanjut

Pada tulang dapat berupa malunion, delayedunion atau nonunion.Pada

pemeriksaan terlihat deformitas berupa angulasi, rotasi, perpendekan atau

perpanjangan.

a. Delayed union

Proses penyembuhan lambat dari waktu yang dibutuhkan secara

normal. Pada pemeriksaan radiografi, tidak akan terlihat bayangan sklerosis

pada ujung-ujung fraktur, Terapi konservatif selama 6 bulan bila gagal

dilakukan Osteotomi lebih 20 minggu dilakukan cancellus grafting (12-16

minggu).

b. Non union

Dimana secara klinis dan radiologis tidak terjadi penyambungan. Tipe

I (hypertrophic non union) tidak akan terjadi proses penyembuhan fraktur dan

diantara fragmen fraktur tumbuh jaringan fibrus yang masih mempunyai

potensi untuk union dengan melakukan koreksi fiksasi dan bone grafting. Tipe

II (atrophic non union) disebut juga sendi palsu (pseudoartrosis) terdapat

jaringan sinovial sebagai kapsul sendi beserta rongga sinovial yang berisi

cairan, prosesunion tidak akan dicapai walaupun dilakukan imobilisasi lama.

Beberapa faktor yang menimbulkan non union seperti disrupsi periosteum

yang luas, hilangnya vaskularisasi fragmen-fragmen fraktur, waktu

imobilisasi yang tidak memadai, implant atau gips yang tidak memadai,

distraksi interposisi, infeksi dan penyakit tulang (fraktur patologis).

c. Mal union

Penyambungan fraktur tidak normal sehingga menimbukan

deformitas. Tindakan refraktur atau osteotomi koreksi .

d. Osteomielitis

Osteomielitis kronis dapat terjadi pada fraktur terbuka atau tindakan

operasi pada fraktur tertutup sehingga dapat menimbulkan delayed union

sampai non union (infected non union). Imobilisasi anggota gerak yang

mengalami osteomielitis mengakibatkan terjadinya atropi tulang berupa

osteoporosis dan atropi otot.

e. Kekakuan sendi

Kekakuan sendi baik sementara atau menetap dapat diakibatkan

imobilisasi lama, sehingga terjadi perlengketan peri artikuler, perlengketan

intraartikuler, perlengketan antara otot dan tendon. Pencegahannya berupa

memperpendek waktu imobilisasi dan melakukan latihan aktif dan pasif

pada sendi. Pembebasan periengketan secara pembedahan hanya dilakukan

pada penderita dengan kekakuan sendi menetap.

BAB II

KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian Keperawatan

1. Data Biografi

Identitas pasien seperti umur, jenis kelamin, alamat, agama, penaggung jawab,

status perkawinan.

2. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat medis dan kejadian yang lalu

b. Riwayat kejadian cedera kepala, seperti kapan terjadi dan penyebab terjadinya.

c. Penggunaan alkohol dan obat-obat terlarang lainnya.

3. Pemeriksaan fisik

a. Aktivitas/istirahat

Tanda: Keterbatasab/kehilangan fungsi pada bagian yang terkena (mungkin

segera, fraktur itu sendiri, atau terjadi secara sekunder, dari pembengkakan

jaringan, nyeri).

b. Sikulasi

Tanda: Hipertensi (kadang-kadang terlihat sebagai respon terhadap

nyeri/ansietas) atau hipotensi  (kehilangan darah). Takikardia (respon stres,

hipovolemia).Penurunan/tak ada nadi pada bagian distal yang cedera,

pengisian kapiler lambat, pucat pada bagian yang terkena. Pembengkakan

jaringan atau massa hematoma pada sisi cedera.

c. Neurosensori

Gejala: hilang gerakan/sensasi, spasme otot, kebas/kesemutan (parestesis).

Tanda: deformitas lokal, angulasi abnormal, pemendekan, rotasi, krepitasi

(bunyi berderit), spasme otot, terlihat kelemahan/hilang fungsi. Agitasi

(mungkin berhubungan dengan nyeri/ansietas atau trauma lain).

d. Nyeri/kenyamanan

Gejala : nyeri berat tiba-tiba pada saat cedera (mungkin terlokalisasi pada area

jaringan/kerusakan tulang, dapat berkurang pada imobilisasi), tidak ada nyeri

akibat kerusakan saraf. Spasme/kram otot (setelah imobilisasi).

e. Keamanan

Tanda:  laserasi kulit, avulsi jaringan, perdarahan, perubahan warna.

Pembengkakan lokal (dapat meningkat secara bertahap atau tiba-tiba).

4. Pemeriksaan diagnostik

a. Pemeriksaan Ronsen : menentukan lokasi/luasnya fraktur femur/trauma.

b. Scan tulang, tomogram, scan CT/MRI: memperlihatkan fraktur, juga dapat

digunakan untuk mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak.

c. Arteriogram : dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai.

d. Hitung darah lengkap: Ht mungkin meningkat (hemokonsentrasi) atau

menurun (perdarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh pada trauma

multipel). Peningkatan jumlah SDP adalah respon stres normal setelah trauma.

e. Kreatinin : trauma otot mungkin meningkatkan beban kreatininuntuk klirens

ginjal.

f. Profil koagulasi : perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, transfusi

multipel, atau cedera hati.

B. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan tulang, gerakan fragmen tulang,

edema dan cedera pada jaringan, alat traksi/immobilisasi, stress, ansietas.

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tekanan, perubahan status

metabolik, kerusakan sirkulasi dan penurunan sensasi dibuktikan oleh terdapat

luka / ulserasi, kelemahan, penurunan berat badan, turgor kulit buruk, terdapat

jaringan nekrotik.

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ketidak nyamanan,

kerusakan muskuloskletal, terapi pembatasan aktivitas, dan penurunan

kekuatan/tahanan.

4. Risiko infeksi berhubungan dengan stasis cairan tubuh, respons inflamasi

tertekan, prosedur invasif dan jalur penusukkan, luka/kerusakan kulit, insisi

pembedahan.

5. Kurang pengetahuan tantang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan

berhubungan dengan keterbatasan kognitif, kurang terpajan/mengingat, salah

interpretasi informasi.

C. Intervensi Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan tulang, gerakan fragmen tulang, edema dan cedera pada jaringan, alat

traksi/immobilisasi, stress, ansietas.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan

DS:- Laporan secara verbal DO:- Posisi untuk menahan nyeri - Tingkah laku berhati-hati- Gangguan tidur (mata sayu,

tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)

- Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan

persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)

NOC : Pain Level, pain control, comfort levelSetelah dilakukan tinfakan keperawatan selama …. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: Mampu mengontrol nyeri

(tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman

NIC : Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu

ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi,

kompres hangat/ dingin Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……... Tingkatkan istirahat Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama

nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama

kali

- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)

- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)

- Perubahan dalam nafsu makan dan minum

setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang

normal Tidak mengalami gangguan

tidur

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tekanan, perubahan status metabolik, kerusakan sirkulasi dan penurunan sensasi

dibuktikan oleh terdapat luka / ulserasi, kelemahan, penurunan berat badan, turgor kulit buruk, terdapat jaringan nekrotik.

Diagnosa Keperawatan/

Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan : Eksternal : - Hipertermia atau

hipotermia - Substansi kimia - Kelembaban - Faktor mekanik (misalnya :

alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)

- Immobilitas fisik - Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan Internal : - Perubahan status metabolik - Tonjolan tulang- Defisit imunologi - Berhubungan dengan

dengan perkembangan - Perubahan sensasi

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous MembranesWound Healing : primer dan sekunderSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil: Integritas kulit yang baik

bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)

Tidak ada luka/lesi pada kulit

Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman

dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang

Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan

NIC : Pressure ManagementAnjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgarHindari kerutan pada tempat tidurJaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan keringMobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekaliMonitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasienMonitor status nutrisi pasienMemandikan pasien dengan sabun dan air hangat Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekananObservasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna

cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus

Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan lukaKolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitaminCegah kontaminasi feses dan urinLakukan tehnik perawatan luka dengan sterilBerikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)

- Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor

(elastisitas kulit)

DO: - Gangguan pada bagian

tubuh - Kerusakan lapisa kulit

(dermis) - Gangguan permukaan kulit

(epidermis)

perawatan alami Menunjukkan terjadinya

proses penyembuhan luka

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ketidak nyamanan, kerusakan muskuloskletal, terapi pembatasan aktivitas, dan

penurunan kekuatan/tahanan.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Gangguan mobilitas fisik

Berhubungan dengan : - Gangguan metabolisme sel- Keterlembatan perkembangan- Pengobatan - Kurang support lingkungan- Keterbatasan ketahan

kardiovaskuler- Kehilangan integritas struktur

tulang- Terapi pembatasan gerak - Kurang pengetahuan tentang

kegunaan pergerakan fisik - Indeks massa tubuh diatas 75

tahun percentil sesuai dengan usia

- Kerusakan persepsi sensori - Tidak nyaman, nyeri - Kerusakan muskuloskeletal

dan neuromuskuler - Intoleransi aktivitas/penurunan

kekuatan dan stamina- Depresi mood atau cemas

NOC : Joint Movement : Active Mobility Level Self care : ADLs Transfer performanceSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama….gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil: Klien meningkat dalam

aktivitas fisik Mengerti tujuan dari

peningkatan mobilitas Memverbalisasikan

perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah

Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)

NIC :Exercise therapy : ambulation Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien

saat latihan Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai

dengan kebutuhan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah

terhadap cedera Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri

sesuai kemampuan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi

kebutuhan ADLs ps. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika

diperlukan

- Kerusakan kognitif - Penurunan kekuatan otot,

kontrol dan atau masa - Keengganan untuk memulai

gerak - Gaya hidup yang menetap,

tidak digunakan, deconditioning

- Malnutrisi selektif atau umum DO:- Penurunan waktu reaksi- Kesulitan merubah posisi- Perubahan gerakan (penurunan

untuk berjalan, kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek)

- Keterbatasan motorik kasar dan halus

- Keterbatasan ROM- Gerakan disertai nafas pendek

atau tremor- Ketidak stabilan posisi selama

melakukan ADL- Gerakan sangat lambat dan

tidak terkoordinasi

4. Risiko infeksi berhubungan dengan stasis cairan tubuh, respons inflamasi tertekan, prosedur invasif dan jalur penusukkan,

luka/kerusakan kulit, insisi pembedahan.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Risiko infeksi

Faktor-faktor risiko : - Prosedur Infasif- Kerusakan jaringan dan

peningkatan paparan lingkungan

- Malnutrisi - Peningkatan paparan

lingkungan patogen - Imonusupresi - Tidak adekuat pertahanan

sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)

- Penyakit kronik- Imunosupresi- Malnutrisi- Pertahan primer tidak adekuat

(kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik)

NOC : Immune Status Knowledge : Infection

control Risk controlSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama…… pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil: Klien bebas dari tanda

dan gejala infeksi Menunjukkan

kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

Jumlah leukosit dalam batas normal

Menunjukkan perilaku hidup sehat

Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal

NIC : Pertahankan teknik aseptif Batasi pengunjung bila perlu Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingkatkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik:................................. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Pertahankan teknik isolasi k/p Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Monitor adanya luka Dorong masukan cairan Dorong istirahat Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam

5. Kurang pengetahuan tantang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan keterbatasan kognitif, kurang

terpajan/mengingat, salah interpretasi informasi.

Diagnosa Keperawatan/

Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Kurang PengetahuanBerhubungan dengan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.

DS: Menyatakan secara verbal adanya masalahDO: ketidakakuratan

mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai

NOC: Kowlwdge : disease

process Kowledge : health

BehaviorSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil: Pasien dan keluarga

menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan

Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

NIC : Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan

dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara

yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang

tepat Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion

dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya