Uraian:Kekurangan insulin mengakibatkan diabetes mellitus/kencing manis, yang terbagi

atas insulin dependent diabetes mellitus (IDDM) dan non insulin dependent diabetes mellitus (NIDDM). Penyakit ini dapat menimbulkan kelainan metabolisme karbohidrat, lemak dan protein.

Kelainan metabolisme karbohidrat dapat meningkatkan glikolisis dan glikoneogenesis serta menurunkan proses gula darah yang berakibat terjadinya hiperglikemi yang melebihi ambang ginjal (lebih dari 180 mg%) dan timbul glukosurya sehingga terjadi diuresis yang berakhir dengan dehidrasi. Glukosurya yang lama mengakibatkan arteriosclerosis sehingga terjadi gangguan pada pembuluh darah mikro dapat terjadi retinopati dan perubahan kulit (ulserasi) kemudian infeksi tidak kunjung sembuh, ganggren dan akhirnya amputasi. Kadar gula darah meningkat yang lama dapat timbul glikosilasi, glukosurya dapat meningkatkan volume urine sehingga terjadi poliuri. Dimana yang terbuang adalah air dan glukosa sehingga terjadi koma diabetikum.

Pada kelainan metabolisme lemak menyebabkan mobilisasi lemak meningkat sehingga berat badan menurun dan meningkatkan asetil co A, benda-benda keton meningkat, nafsu makan meningkat, dan terjadi hipekolesterolemia yang berakibat terjadi aterosklerotik dan ketonemia sehingga terjadi ketoasidosis komadiabetikum.

Sedangkan kelainan metabolisme protein mempengaruhi fasilitas transmembran asam amino berkurang sehingga asam amino sulit masuk ke dalam sel yang akhirnya terjadi penurunan sintesa protein, juga terjadi proses penurunan transkripsi, translasi, replikasi, dan proliferasi sel. Keadaan ini dapat menghambat pertumbuhan jaringan, maka jika terjadi cidera atau luka tidak terkontrol akan sulit sembuh, infeksi, gangren dan amputasi.

Diagnosa Keperawatan1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotic (dari hiperglikemia),

kehilangan gastric berlebihan (diare, muntah), masukan dibatasi (mual, kacau mental).2. Perubahan nutrisi kurang dari yang dibutuhkan tubuh berhubungan dengan

ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme.3. Resiko tinggi terhadap infeksi (sepsis) berhubungan dengan kadar glukosa tinggi,

Penurunan fungsi leukosit, perubahan pada sirkulasi, infeksi pernafasan yang ada sebelumnya, atau ISK.

4. Resiko tinggi terhadap perubahan sensori-perseptual berhubungan dengan perubahan kimia endogen (ketidakseimbangan glukosa/insulin/elektrolit.

5. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolic, perubahan kimia darah (insufisiensi insulin), peningkatan kebutuhan energi (status hipermetabolik/infeksi)

6. Ketidakberdayaan berhubungan dengan penyakit jangka panjang/progresif yang tidak dapat diobati, ketergantungan kepada orang lain.

7. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang pemajanan/mengingat, kesalahan interpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi.

Intervensi dan rasionalDx. Tujuan Intervensi Rasional1 2 3 41. Hidrasi adekuat

dengan kriteria: - Tanda vital stabil,

nadi perifer dapat diraba,

- Turgor kulit dan pengisian kapiler baik, haluaran urine tepat secara individu, dan kadar elektrolit dalam batas normal.

1. Kaji riwayat pasien, lamanya/intensitas gejala: muntah, pengeluaran urine yang Berlebihan

Membantu dalam memperkirakan kekurangan volume total, adanya proses infeksi mengakibat-kan demam dan keadaan hipermetabolik yang meningkatkan kehilangan air tak kasatmata.

2. Pantau tanda-tanda vital Hipovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardia

3. Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran mukosa.

Merupakan indikator dari tingkat dehidrasi/ volume sirkulasi yang adekuat.

5. Pantau intake dan out put cairan

Memberikan Perkiraan kebutuhan akan cairan pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan dari terapi yang diberikan.

6. Timbang berat badan setiap hari

Mengetahui status cairan yang sedang berlangsung dan pedoman dalam memberikan cairan pengganti.

1 2 3 41. 7. Pertahankan untuk membe-

rikan cairan minimal 2.500 ml/hari dalam batas yang dapat ditoleransi jantung.

Mempertahankan hidrasi/volume cairan

8. Ciptakan lingkungan yang nyaman

Menghindari pemanasan yang berlebihan terhadap pasien lebih lanjut akan dapat menimbulkan kehilangan cairan.

9. Kaji adanya perubahan mental/sensori.

.

Perubahan mental dapat behubungan dengan glukosa yang tinggi/rendah, elektrolit yang abnormal, asidosis, Penurunan perfusi serebral dan berkembangnya hipoksia

10.

Observasi: mual, nyeri abdomen, muntah dan distensi lambung

Kekurangan cairan dan elektrolit mengubah motilitas lambung, yang seringkali akan menimbulkan muntah dan secara potensial akan menimbulkan kekurangan cairan/elektrolit.

11.

Observasi adanya perasaan kelelahan yang meningkat, edema, peningkatan berat badan, nadi tidak teratur, dan adanya distensi pada vaskuler.

Pemberian cairan untuk perbaikan yang cepat mungkin sangat berpotensi menimbulkan kelebihan beban cairan dan GJK

12.

Kolaborasi:Berikan terapi cairan se-

suai dengan indikasi: Nor-mal salin/tanpa dextrose

Tipe dan jumlah cairan tergantung pada derajat kekurangan cairan dan respon pasien secara individual.

Albumin, plasma atau dekstran

Plasma ekspander kadang dibutuhkan jika kekurangan tersebut mengancam kehidupan/TD sudah tidak dapat kembali normal dengan usaha rehidrasi yang telah dilakukan

Pasang kateter urine tetapMemberikan pengukuran yang akurat terhadap haluaran urine

Pantau pemeriksaan laboratorium seperti:Heamatokrit (Ht)

BUN/kreatinin

Osmolalitas darah

Natrium

Kalium

Mengkaji tingkat hidrasi dan seringkali meningkat akibat hemokonsentrasi yang terjadi setelah diuresis osmotic.Peningkatan nilai dapat mencerminkan kerusakan sel karena dehidrasi atau tanda awitan kegagalan ginjal.Meningkat sehubungan dengan adanya hiperglikemia dan dehidrasi.Mungkin menurun yang dapat mencerminkan perpindahan cairan dari intrasel (diuresis osmotik). Kadar natrium yang tinggi mencerminkan kehi-langan cairan/dehidrasi berat atau reabsorpsi nat-rium dalam berespons terhadap sekresi aldosteron.Adanya akan terjadi hiperkelemia dalam berespons pada asidosis, namun selanjutnya kalium ini akan hilang melalui urine kadar kalium absolut dalam tubuh berkurang. Bila insulin diganti dan asidosis teratasi, kekurangan kalium serum justru akan terlihat.

Berikan kalium atau eleketrolit yang lain melalui IV dan/atau melalui oral sesuai indikasi

Kalium harus ditambahkan pada IV (segera aliran urine adequate) untuk mencegah hipoka-lemia. Catatan: kalium fosfat dapat diberikan jika cairan IV mengandung natrium klorida untuk mencegah kelebihan beban klorida.

Berikan bikarbonat jika pH kurang dari 7,0.

Diberikan dengan hati-hati untuk membantu memperbaiki asidosis pada adanya hipotensi atau syock

Pasang selang NG dan lakukan penghisapan sesuai indikasi

Mendekompresikan lambung dan dapat menghilangkan muntah

1 2 3 42. Mencerna jumlah

kalori/nutrien yang tepat dengan kriteria: berat badan stabil/ penambahan kearah rentang biasanya, nilai laboratorium normal.

1. Timbang berat badan/hari atau sesuai dengan indikasi

Mengkaji pemasukan makanan yang adequate (termasuk absorpsi dan utilisasinya)

2. Tentukan program diet dan pola makan pasien dan ban-dingkan dengan pola maka-nan yang dapat dihabiskan

Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan terapeutik

3. Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen/ perut kembang, mual, muntahan makanan yang belum sempat dicerna, pertahankan keadaan puasa sesuai dengan indikasi

Hiperglikemia dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat menurunkan motilitas/ fungsi lambung (distensi atau ileus paralitik) yang akan mempengaruhi pilihan intervensi. Catatan: Kesulitan jangka panjang dengan Penurunan pengosongan lambung dan motilitas usus yang rendah mengisyaratkan adanya neuropati otonom yang mempengaruhi saluran percernaan dan memerlukan pengobatan secara sistemik

4. Berikan makanan cair yang mengandung zat makanan (nurtrien) dan elektrolit dengan segera jika pasien sudah dapat mentoleransinya melalui pemberian cairan melalui oral. Selanjutnya terus mengupayakan pemberian makanan yang lebih padat sesuai dengan yang dapat ditoleransi

Pemberian makanan melalui oral lebih baik jika pasien sadar dan fungsi gastrointestinal baik.

5. Identifikasi makanan yang disukai/dikehendaki termasuk kebutuhan etnik/ cultural

Jika makanan yang disukai pasien dapat dimasukkan dalam perencanaan makan, kerja sama ini dapat diupayakan setelah pulang.

6. Libatkan keluarga pasien pada perencanaan makan ini sesuai dengan indikasi

Meningkatkan rasa keterlibatannya, memberikan informasi pada keluarga untuk memahami kebu-tuhan nutrisi pasien. Catatan: Berbagai metode bermanfaat untuk perencanaan diet meliputi pergantian daftar menu, sistem perhitungan kalori, indeks glikemik atau seleksi awal menu

7. Observasi tanda-tanda hipoklikemia, seperti perubahan tingkat kesadaran, kulit lembab/ dingin, denyut nadi cepat, lapar, peka rangsang, cemas, sakit kepala, pusing sempoyongan

Karena metabolisme karbohidrat mulai terjadi (gula darah akan berkurang, dan sementara tetap diberikan insulin makan hipoglikemi dapat terjadi. Jika pasien dalam keadaan koma, hipoglikemia mungkin terjadi tanpa memperlihatkan perubahan tingkat kesadaran. Ini secara potensial dapat mengancam kehidupan yang harus dikaji dan ditangani secara cepat melalui tindakan protocol yang direncanakan. Catatan: DM tipe I yang telah berlangsung lama mungkin tidak akan menunjukan tanda-tanda hipoglikemia seperti biasanya karena respons normal terhadap gula darah yang rendah mungkin dikurangi

8. Kolaborasi:Lakukan pemeriksaan

gula darah dengan menggunakan “finger stick”

Analisa di tempat tidur terhadap gula darah lebih akurat (menunjukan keadaan saat dilakukan pemeriksaan) dari pada memantau gula darah urine (reduksi urine) yang tidak cukup akurat mendeteksi fluktuasi kadar gula darah dan dapat dipengaruhi oleh ambang/gagal ginjal. Catatan: Beberapa penelitian telah menemukan bahwa glukosa urine 20% berhubungan dengan gula darah antara 140-260 mg/dl

1 2 3 42. 8 Pantau pemeriksaan

laboratorium, seperti glukosa darah, aseton pH, dan HCO3.

Gula darah akan menurun perlahan dengan penggantian cairan dan terapi insulin terkontrol. Dengan pemberian insulin dosis optimal, glukosa kemudian dapat masuk ke dalam sel dan digunakan untuk sumber kalori. Ketika hal ini terjadi, kadar aseton akan menurun dan asidosis dapat dikoreksi

Berikan pengobatan insulin secara teratur dengan metode IV secara intermiten atau secara kontinyu. Seperti bolus IV diikuti dengan tetesan yang kontinyu melalui alat pompa kira-kira 5-10 UI/ jam sampai glukosa darah mencapai 250 mg/dl.

Insulin reguler memiliki awitan cepat dan Karenanya dengan cepat pula dapat membantu Memindahkan glukosa ke dalam sel. Pemberian melalui IV merupakan rute pilihan utama karena absorpsi dari jarinan subkutan mungkin tidak menentu/sangat lambat. Banyak orang percaya/ berpendapat bahwa metode kontinyu ini merupa-kan cara yang optimal untuk mempermudah transisi pada metabolisme karbohidrat dan menurunkan insiden hipoglikemia.

Berikan larutan glukosa, misalnya destrosa dan setengah salin normal

Larutan glukosa ditambahkan setelah insulin dan cairan membawa gula darah kira-kira 250 mg/dl. Dengan metabolisme karbohidrat mendekati normal, perawatan harus diberikan untuk menghindari terjadinya hipoglikemia.

Lakukan konsultasi dengan ahli diet

Sangat bermanfaat dalam perhitungan dan Penyesuaian diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien: menjawab pertanyaan dan dapat pula membantu pasien atau orang terdekat dalam mengembangkan perencanaan makan

Berikan diet kira-kira 60% karbohidrat, 20% protein dan 20% lemak dalam penataan makan/ pemberian makanan tambahan

Kompleks karbohidrat (seperti: jagung, wortel, brokoli, buncis dan gandum) menurunkan kadar glukosa/kebutuhan insulin, menurunkan kadar kolesterol darah dan meningkatkan rasa kenyang. Pemasukan makanan akan dijadwalkan sesuai karakteristik insulin yans spesifik (misal: efek puncaknya) dan respons pasien secara individual. Catatan: Makanan tambahan dan komplek karbohidrat terutama sangat penting (jika insulin diberikan dalam dosis terbagi) untuk mencegah hipoglikemia selama tidur dan potensial resposn Somogyi.

Berikan obat metaklopramid (reglan); tetrasiklin

Dapat bermanfaat dalam mengatasi gejala yang berhubungan dengan neuropati otonom yang mempengaruhi saluran cerna, yang selanjutnya meningkatkan pemasukan melalui oral dan absorpsi zat makanan (nutrien)

3. Tidak terjadinya infeksi/sepsis dengan kriteria: mendemonstrasikan teknik, perubahan gaya hidup untuk mencegah terjadinya infeksi

1. Obesrvasi tanda-tanda infeksi dan peradangan, seperti demam, kemerahan, adanya pus pada luka, sputum purulen, urine warna keruh atau keriput

Pasien mungkin masuk dengan infeksi yang biasanya telah mencetuskan keadaan ketoasidosis atau dapat mengalami infeksi nosokomial

2. Tingkatkan upaya pencegahan dengan melakukan cuci tangan yang baik pada semua orang yang berhubungan dengan pasien termasuk pasiennya sendiri

Mencegah timbulnya infeksi silang (infeksi nosokomial)

3. Pasang kateter/lakukan perawatan parineal dengan baik. Ajarkan pasien wanita untuk membersihkan daerah perinealnya dari depan ke arah belakang setelah BAK

Mengurangi resiko terjadinya infeksi saluran kemih. Pasien koma mungkin memiliki resiko yang khusus jika terjadi retensi urine saat awal dirawat. Catatan: pasien DM wanita lansia merupakan kelompok utama yang paling berisiko terjadinya infeksi saluran kemih/vagina

1 2 3 43. 4. Pertahankan teknik aseptic

pada prosedur invasive (seperti pemasangan infus, dan kateter folley) pemberian obat intravena dan membe-rikan perawatan pemeliha-raan. Lakukan pengobatan melalui IV sesuai indikasi

Kadar glukosa yang tinggi dalam darah akan menjadi media terbaik bagi pertumbuhan kuman

5. Berikan perawatan kulit dengan teratur dan sungguh-sungguh, masase daerah tulang yang tertekan, jaga kulit kering, linen kering dan tetap kencing (tidak berkerut)

Sirkulasi perifer bisa terganggu yang menempatkan pasien pada peningkatan resiko terjadinya kerusakan pada kulit/iritasi kulit dan infeksi

6. Posisikan pasien pada posisi semi fowler

Memberikan kemudahan bagi paru untuk berkembang menurunkan resiko terjadinya aspirasi

7. Auskultasi bunyi nafas Ronki mengindikasikan adanya Akumulasi secret yang mungkin berhubungan dengan pneumonia/bronchitis (mungkin sebagai pencetus dari DKA). Edema paru (bunyi krekels) mungkin sebagai akibat dari pemberian cairan yang terlalu cepat/berlebihan atau GJK

8. Lakukan perubahan posisi dan anjurkan pasien untuk batuk efektif/nafas dalam jika pasien sadar dan koope-ratif. Lakukan pengisapan lendir pada jalan nafas menggunakan teknik steril sesuai keperluan

Membantu dalam memventilasikan semua daerah paru dan memobilisasi secret. Mencegah agar secret tidak statis dengan terjadinya peningkatan terhadap resiko infeksi

9. Berikan tisu dan tempat sputum pada tempat yang mudah dijangkau untuk penampungan sputum atau secret yang lainnya

Mengurangi penyebaran infeksi

10.

Bantu pasien untuk melakukan hygiene oral

Menurunkan resiko terjadinya penyakit mulut gusi

11.

Anjurkan untuk makan dan minum adequate (pemasukan makanan dan cairan yang adequat) (kira-kira 3.000 ml/hari jika tidak ada kontraindikasi)

Menurunkan kemungkinan terjadinya infeksi. Meningkatkan aliran urine untuk mencegah urine yang statis dan membantu dalam mempertahankan pH/keasaman urine, yang menurunkan pertumbuhan bakteri dan penge-luaran organisme dari sistem organ tersebut

12.

KolaborasiLakukan pemeriksaan

kultur dan sensitivitas sesuai dengan indikasi

Untuk mengidentifikasi organisme sehingga dapat memilih/memberikan terapi antibiotik yang terbaik

Berikan obat antibiotik yang sesuai

Penanganan awal dapat membantu mencegah timbulnya sepsis.

4. Fungsi mental optimal dengan kriteria: mengenali

1. Pantau tanda-tanda vital dan status mental

Sebagai dasar untuk membandingkan temuan abnormal, seperti suhu yang meningkat dapat mempengaruhi fungsi mental

dan mengkompen-sasi adanya kerusakan sensori.

2. Panggil pasien dengan nama, orientasikan kembali sesuai dengan kebutuhannya, misalnya terhadap tempat, orang, dan waktu. Berikan penjelasan yang singkat dengan bicara perlahan dan jelas.

Menurunkan kebingungan dan membantu untuk mempertahankan kontak dengan realitas.

1 2 3 44. 3. Jadwalkan intervensi

keperawatan agar tidak mengganggu waktu istirahat pasien

Meningkatkan tidur, menurunkan rasa letih dan dapat memperbaiki daya pikir

4. Pelihara aktivitas rutin pasien sekonsisten mungkin, dorong untuk melakukan kegiatan sehari-hari sesuai kemampuan

Membantu memelihara pasien tetap berhubungan dengan realitas dan mempertahankan orientasi pada lingkungan

5. Lindungi pasien dari cedera (gunakan pengikat) ketika tingkat kesadaran pasien terganggu. Berikan bantalan lunak pada pagar tempat tidur dan berikan jalan nafas buatan yang lunak jika pasien kemung-kinan mengalami kejang.

Pasien mengalami disorientasi merupakan awal kemungkinan timbulnya cedera, terutama malam hari dan perlu pencegahan sesuai indikasi. Munculnya kejang perlu diantisipasi untuk mencegah trauma fisik, aspirasi dan lain-lain

6. Evaluasi lapang pandang penglihatan sesuai dengan indikasi

Edema/lepasnya retina. Hemoragis, katarak, atau paralysis otot ekstraokuler sementara mengganggu penglihatan yang memerlukan terapi korektif dan atau perawatan penyokong

7. Selidiki adanya keluhan parestesia, nyeri, atau kehilangan sensori pada paha/kaki. Lihat adanya ulkus, daerah kemerahan tempat-tempat tertekan, kehilangan denyut nadi perifer

Neuropati perifer dapat mengakibatkan rasa tidak nyaman yang berat, kehilangan sensasi sentuhan/distorsi yang mempunyai resiko tinggi terhadap kerusakan kulit dan ganguan keseimbangan. Catatan: Mononeuropati mempengaruhi syaraf tunggal (paling sering pada daerah femoralis dan otak) yang menyebabkan nyeri tiba-tiba dan kehilangan motorik/sesorik sepanjang jaras syaraf yang terkena tersebut

8. Berikan tempat tidur yang lembut. Pelihara kehangatan kaki/tangan, hindari terpajan terhadap air panas atau dingin atau penggunaan bantalan/pemanas

Meningkatkan rasa nyaman dan menurunkan kemungkinan kerusakan kulit karena panas. Catatan: Munculnya dingin yang tiba-tiba pad tangan/kaki dapat mencerminkan adanya hipogikemia, yang perlu untuk melakukan pemeriksaan terhadap gula darah

9. Bantu pasien dalam ambulasi atau perubahan posisi

Meningkatkan keamanan pasien terutama ketika rasa keseimbangan dipengaruhi

10.

Kolaborasi:Berikan pengobatan sesuai

dengan obat yang ditentukan untuk mengatasi DKA sesuai indikasi

Gangguan dalam proses pikir/potensial terhadap aktivitas kejang biasanya hilang bila keadaan hiperosmolaritas teratasi

Pantau nilai laboratorium, seperti glukosa darah, osmolalitas darah, Hb/Ht, ureum kreatinin

Ketidakseimbangan nilai-nilai laboratorium ini dapat menurunkan fungsi mental. Catatan: Jika cairan diganti dengan cepat, kelebihan cairan dapat masuk ke sel otak dan menyebabkan gangguan pada tingkat kesadaran (intoksikasi air)

Bantu dengan memblok syaraf setempat, memper-tahankan unit TENS

Dapat memberikan rasa nyaman yang berhubungan dengan neuropati

5. Peningkatan tingkat energi dengan kriteria: menunjukan perbaikan kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan

1. Diskusikan dengan pasien kebutuhan akan aktivitas. Buat jadwal perencanaan dengan pasien dan identifikasi aktivitas yang menimbulkan kelelahan.

Pendidikan dapat memberikan motivasi untuk meningkatkan tingkat aktivitas meskipun pasien mungkin sangat lemah.

2. Berikan aktivitas alternatif dengan periode istirahat yang cukup tanpa terganggu.

Mencegah kelelahan yang berlebihan.

1 2 3 45. 3. Pantau nadi, frekuensi

pernafasan dan tekanan darah sebelum/sesudah melakukan aktivitas.

Mengindikasikan tingkat aktivitas yang dapat ditoleransi secara fisiologis.

4. Diskusikan cara menghemat kalori selama mandi, berpin-dah tempat dan sebagainya

Pasien akan dapat melakukan lebih banyak kegiatan dengan Penurunan kebutuhan akan energi pada setiap kegiatan.

5. Tingkatkan partisipasi pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai dengan yang dapat ditoleransi.

Meningkatkan kepercayaan diri/harga diri yang positif sesuai tingkat aktivitas yang dapat ditolerasi pasien.

6. Koping yang adaptif dengan kriteria: mengakui perasaan putus asa, mengidentifikasi cara-cara sehat untuk menghadapi perasaan, membantu dalam merencana-kan perawatannya sendiri dan cara mandiri mengambil tanggung jawab untuk aktivitas perawatan diri

1. Anjurkan pasien/keluarga untuk mengekspresikan perasaannya tentang perawatan di rumah sakit dan penyakitnya secara keseluruhan

Mengidentifikasikan area perhatiannya dan memudahkan cara pemecahan masalah

2. Akui normalitas dari perasaan

Pengenalan bahwa reaksi normal dapat membantu pasien untuk memecahkan masalah dan mencari bantuan sesuai kebutuhan. Kontrol terhadap DM merupakan pekerjaan yang terus-menerus yang bertindak sebagai pengikat konstan terhadap munculnya penyakit serta ancaman terhadap kehidupan/kesehatan pasien

3. Kaji bagaimana pasien telah menangani masalahnya dimasa lalu. Identifikasi lokus kontrol

Pengetahuan gaya hidup individu membantu menentukan kebutuhan terhadap tujuan pena-nganan. Pasien yang mempunyai lokus pusat kontrol internal biasanya memperlihatkan cara untuk meningkatkan kontrol terhadap program pengobatan sendiri. Pasien yang bertindak dengan lokus eksternal ingin dirawat oleh orang lain atau mungkin akan mengendalikan faktor-faktor eksternal yang mempengaruhinya

4. Berikan kesempatan pas keluarga untuk mengesk-presikan perhatian dan diskusikan cara mereka dapat membantu seperlu-nya terhadap pasien

Meningkatkan perasaan terlibat dan memberikan kesempatan keluarga untuk memecahkan masalah untuk membantu mencegah terulangnya (kambuhnya) penyakit pada pasien tersebut

5. Tentukan tujuan/harapan dari pasien atau keluarga

Harapan yang tidak realitis atau adanya tekanan dari orang lain atau diri sendiri dapat mengakibatkan perasaan frustrasi/kehilangan kontrol diri dan mungkin mengganggu kemampuan koping

6. Tentukan apakah ada peru-bahan yang berhubungan dengan orang terdekat

Tenaga dan pikiran yang konstan diperlukan untuk mengendalikan diabetik yang seringkali Memindahkan fokus hubungan. Perkembangan psikologis/neuropati visceral mempengaruhi konsep diri (terutama fungsi peran seksual) mungkin menambah keadaan stres}

7. Anjurkan pasien untuk membuat keputusan sehu-bungan dengan perawa-tannya, seperti ambulasi dan waktu beraktivitas.

Mengkomunikasikan pada pasien bahwa beberapa pengendalian dapat dilatih pada saat perawatan

8. Berikan dukungan pada pasien untuk ikut berperan serta dalam perawatan diri sendiri dan berikan umpan balik positif sesuai dengan usaha yang dilakukannya

Meningkatkan perasaan kontrol terhadap situasi

1 2 3 47. Pemahaman tentang

penyakit dengan kriteria: Mengidenti-fi-kasi hubungan tandagejala dengan proses penyakit dan menghubungkan gejala dengan faktor penyebab, menjelas-kan posedur dan rasional tindakan, melakukan peru-bahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam program pengobatan.

1. Ciptakan lingkungan saling percaya dengan mendengar-kan penuh perhatian, dan selalu ada untuk pasien

Menanggapi dan memperhatikan perlu diciptakan sebelum pasien bersedia mengambil bagian dalam proses belajar

2. Bekerja den pasien dalam menata tujuan belajar yang diharapkan

Partisipasi dalam perencanaan meningkatkan antusias dan kerjasama pasien dengan prinsip-prinsip yang dipelajari

3. Pilih berbagai strategi bela-jar, seperti teknik demonstrasi yang memerlukan keteram-pilan dan biarkan pasien mendemonstrasikan ulang, gabungkan keterampilan baru ini kedalam rutinitas rumah sakit

Penggunaan cara yang berbeda tentang mengakses informasi meningkatkan penerapan pada individu yang belajar

3. Diskusikan topik-topik utama:Rasional terjadinya

serangan ketoasidosis

Pengetahuan tentang faktor pencetus dapat membantu menghindari kambunya serangan itu

Apakah kadar glukosa normal itu dan bagaimana hal tersebut dibandingkan dengan kadar gula darah pasien, tipe DM yang dialami pasien, hubungan antara kekurangan insulin dengan kadar gula darah yang tinggi.

Memberikan pengetahuan dasar di mana pasien dapat membuat pertimbangan dalam memilih gaya hidup.

Komplikasi penyakit akut dan kronis meliputi gang-guan penglihatan (retino-pati), perubahan dalam neurosensori dan kardio-vaskuler, perubahan fungsi ginjal/hipertensi

Kesadaran tentang apa yang terjadi membantu pasien untuk lebih konsisten terhadap perawatannya dan mencegah/mengurangi awitan komplikasi tersebut

5. Demonstrasikan cara peme-riksaan gula darah dengan menggunakan “finger stick” dan berikan kesempatan pasien untuk mendemon-strasikan kembali. Instruk-sikan pasien untuk pemerik-saan keton urinenya jika glukosa darah lebih tinggi dari 250 mg/dl

Melakukan pemeriksaan gula darah oleh diri sendiri 4 kali atau lebih dalam setiap harinya memungkinkan fleksibilitas dalam perawatan diri, meningkatkan kontrol kadar gula darah dengan ketat (misal 60-150 mg/dl) dan dapat mencegah mengurangi perkembangan komplikasi jangka panjang.

6. Diskusikan tentang rencana diet, penggunaan makanan tinggi serat dan cara untuk melakukan makan di luar rumah

Kesadaran tentang pentingnya kontrol diet akan membantu pasien dalam merencanakan makan/mentaati program. Serat dapat memperlambat absorpsi glukosa yang akan menurunkan fluktuasi kadar gula dalam darah, tetapi dapat menyebabkan ketidaknyamanan pada saluran cerna, platus meningkat dan mempengaruhi absorpsi vitamin/mineral.

7. Tinjau ulang program pengobatan meliputi awitan puncak dan lamanya dosis insulin yang diresepkan, bila disesuaikan dengan pasien atau keluarga

Pemahaman tentang semua aspek yang diguna-kan obat meningkatkan penggunaan yang tepat. Algoritma dosis dibuat yang masuk dalam per-hitungan dosis obat yang dibuat selama evaluasi rawat inap; jumlah dan jadwal aktivitas fisik biasanya, perencanaan makan. Dengan melibatkan orang terdekat/sumber untuk pasien

8. Tekankan pentingnya mem-pertahankan pemeriksaan gula darah setiap hari, waktu dan dosis obat, diet, aktivitas, perasaan/sensasi dan peristiwa hidup

Membantu menciptakan gambaran nyata dari keadaan pasien untuk melakukan kontrol penyakitnya dengan lebih baik dan meningkatkan perawatan diri/kemandirian

1 2 3 49. Tinjau kembali pemberian

insulin oleh pasien sendiri dan perawatan terhadap peralatan yang digunakan. Berikan kesempatan pada pasien untuk mendemon-strasikan prosedur tersebut (misal, menentukan daerah penyuntikan dan cara menyuntik atau penggunaan alat suntik pompa kontinyu

Mengidentifikasikan pemahaman dan kebenaran dan prosedur atau masalah yang potensial dapat terjadi (seperti penglihatan dan daya ingat), sehingga solusi alternatif dapat ditentukan untuk pemberian insulin tersebut

10.

Diskusikan faktor-faktor yang memegang peranan dalam kontrol DM tersebut, seperti latihan (areobik versus isometric), stres, pembedahan dan penyakit tertentu

Informasi ini akan meningkatkan pengendalian terhadap DM dan dapat sangat menurunkan berulangnya kejadian ketoasidosis. Catatan: Latihan aerobik (seperti berjalan dan berenang) meningkatkan keefektifan penggunaan insulin yang menurunkan kadar gula darah dan memperkuat sistem kardiovaskuker. Perencanaan penanganan “Sick day” membantu mempertahankan keseimbangan selama sakit, bedah minor, stres emosi yang berat atau beberapa keadaan yang mungkin meningkatkan gula darah

11.

Tinjau ulang pengaruh rokok pada penggunaan insulin. Anjurkan pasien untuk menghentikan merokok

Nikotin mengkonstriksi pembuluh darah kecil dan absorpsi insulin diperlambat selama pembuluh darah ini mengalami konstruksi. Catatan: Absorpsi insulin dapat diturunkan sampai batas 30% di bawah normal dalam 30 menit pertama setelah merokok.

12.

Buat jadwal latihan/aktivitas yang teratur dan identifikasi hubungan dengan penggunaan insulin yang perlu menjadi perhatian

Waktu latihan tidak boleh bersamaan dengan kerja puncak insulin. Makanan kudapan harus diberikan sebelum atau selama latihan sesuai kebutuhan dan rotasi injeksi harus menghindari kelompok otot yang akan digunakan untuk aktivitas (misal: daerah abdomen lebih dipilih daripada paha atau lengan sebelum melakukan jogging atau berenang) untuk mencegah percepatan ambilan insulin

13.

Identifikasi gejala hipoglikemia (misal: lemah, pusing, letargi, lapar, peka rangsang, diaforesis, pus/cat, takikardia, tremor, sakit kepala, dan perubahan mental) dan jelaskan penyebabnya

Dapat meningkatkan deteksi dan pengobatan lebih awal dan mencegah/mengurangi kejadi-annya. Catatan: Hiperglikemia saat bangun tidur dapat mencerminkan fenomena fajar (indikasi perlunya insulin tambahan) atau res-pons balk pada hipoglikemia selama tidur (efek somogyi) yang memerlukan Penurunan dosis insulin atau perubahan diet (misal; pemberian makanan kudapan pada malam hari). Pemerik-saan kadar gula darah pada jam 3 pagi membantu dalam mengidentifikasi masalah spesifik.

14.

Instruksikan pentingnya pemeriksaan secara rutin pada kaki dan perawatan kaki. Demonstrasikan cara pemeriksaan kaki tersebut: inspeksi sepatu yang ketat dan perawatan kuku, jaringan kalus dan jaringan tanduk. Anjurkan penggu-naan stoking dengan bahan serat alamiah.

Mencegah/mengurangi komplikasi yang berhubungan dengan neuropati perifer dan/atau gangguan sirkulasi terutama selulitis, ganggren, dan amputasi

1 2 3 47. 15

.Tekankan pentingnya pemeriksaan mata secara teratur terutama pada pasien yang telah mengalami DM tipe I selama 5 tahun atau lebih.

Perubahan dalam penglihatan dapat terjadi secara perlahan dan lebih sering pada pasien yang jarang mengontrol DM. Masalah yang mungkin terjadi termasuk perubahan dalam ketajaman penglihatan dan mungkin berkembang kearah retinopati dan kebutaan.

16.

Susun alat bantu pengli-hatan ketika diperlukan, misal memperbesar garis skala pada jarum insulin, instruksikan dengan cetakan besar, pengukuran glukosa darah sekali sentuh.

Alat bantu adaptif telah dikembangkan 5 tahun terakhir untuk membantu individu dengan gangguan penglihatan DM-nya sendiri dengan lebih efektif.

17.

Diskusikan mengenai fungsi seksual dan jawab semua pertanyaan pasien atau orang terdekat.

Seringkali terjadi impoten (mungkin gejala pertama dari serangan DM). Catatan: Konseling dan/atau penggunaan penis prostese mungkin bermanfaat.

18.

Tekankan pentingnya penggunaan dari gelang bertanda khusus.

Dapat mempercepat masuk ke dalam pusat-pusat sistem kesehatan dan perawatan yang sesuai dengan akibat komplikasi yang lebih kecil pada keadaan darurat.

19.

Rekomendasikan untuk tidak menggunakan obat-obat dijual bebas tanpa konsultasi dengan tenaga kesehatan/tidak boleh memakai obat tanpa resep.

Produktivitas mungkin mengandung gula atau berinteraksi dengan obat-obat yang diresepkan.

20.

Diskusikan pentingnya untuk melakukan evaluasi secara teratur dan jawab pertanyaan pasien/orang terdekat.

Membantu untuk mengiontrok proses penyakit dengan lebih ketat dan mencegah eksaserbasi DM, menurunkan perkembangan komplikasi sistemik.

21.

Lihat kembali tanda/gejala yang memerlukan evaluasi secara medis, seperti demam, pilek/gejala flu, urine keruh/berwarna pekat, nyeri saluran kemih, penyembuhan penyakit yang lama, perubahan sensori (nyeri/kesemutan) pada ekstremitas bawah, perubahan pada kadar gula darah, dan munculnya keton pada urine.

Intervensi segera dapat mencegah perkembangan komplikasi yang lebih serius atau komplikasi yang mengancam kehidupan.

22.

Demonstrasikan teknik penanganan stres, seperti latihan nafas dalam, bimbingan imajinasi mengalahkan perhatian.

Meningkatkan relaksasi dan pengendalian terhadap respons stres yang dapat membantu untuk membatasi peristiwa ketidakseimbangan glukosa/insulin.

23.

Identifikasi sumber-sumber yang ada di masyarakat.

Dukungan kontinyu biasanya penting untuk menopang perubahan gaya hidup dan meningkatkan penerimaan atas dirinya.

Sumber: Doenges Marilynn E, 2000,Rencana Asuhan Keperawatan,Pedoman untuk Perencanaan

dan Pendokumentasian Perawatan Pasien,Edisi 3, EGC, Jakarta.

Gallo & Hundak, 1987, Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Edisi VI, EGC, Jakarta.

LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Mahasiswa : SUKRIYADI

NIM : 9901075047-72

Ruang : 22

Masalah Kesehatan : Diabetes Millitus + Stroke

Definisi : Diabetes Millitus adalah penyakit kronis metabolisme abnormal yang

memerlukan pengobatan seumur hidup dengan diit, latihan dan obat-

obatan.

Area Keperawatan : Masalah sistem endoktrin + sistem neurologi

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONALP R O G R A M S T U D I I L M U K E P E R A W A T A N

UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG

RENCANA KEPERAWATAN :

No DIAGNOSA TUJUAN RENCANA INTERVENSI

1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak cukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme.

Mencerna jumlah kalori/ nutrien yang tepat dengan kriteria : berat badan stabil/ penambahan kearah rentang biasanya, nilai lab.normal.

1. Timabng BB setiap hari.2. Tentukan program diet dan pola makan

pasien dan bandingkan dengan pola makanan yang dapat dihabiskan.

3. Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen/ perut kembung, mual, muntahan makanan yang belum sempat dicerna, pertahankan keadaan puasa sesuai dengan indikasi.

4. Berikan makanan cair yang mengandung zat makanan (nutrien) dan elektrolit dengan segera jika pasien sudah dapat mentoleransinya melalui pemberian cairan melalui oral.

5. Identifikasi makanan yang disukai/ dikehendaki termasuk kebutuhan etnik/ cultural.

6. Libatkan keluarga pasien pada perencanaan makan sesuai indikasi.

7. Observasi tanda-tanda hipoglikemia, seperti perubahan tingkat kesadaran, kulit lembab/ dingin, denyut nadi cepat, lapar, peka rangsang, cemas, sakit kepala, pusing sempoyongan.

8. Kolaborasi pemeriksaan gula darah.9. Pantau pemeriksaaan laboratorium,

seperti glukosa darah, aseton pH, dan HCO3

10. Berikan pengobatan insulin secara teratur dengan metode IV secara intermiten atau secara kontinyu. Seperti bolus IV diikuti dengan tetesan kontinyu melalui alat pompa kira-kira 5-10 IU/jam sampai glukosa darah mencapai 250 mg/dl.

11. Berika larutan glukosa, misalnya dekstrosa dan setengah salin normal.

12. Lakukan konsultasi dengan ahli diet.13. Berikan diet kira-kira 60% karbohidrat,

20% protein dan 20% lemak dalam penataan makan/ pemberian makanan tambahan.

2. Risiko tinggi terhadap

infeksi (sepsis)

berhubungan dengan

kadar glukosa tinggi.

Penurunan fungsi

leukosit, perubahan

pada sirkulasi, infeksi

pernafasan yang ada

sebelumnya, atau ISK.

Tidak terjadinya infeksi/sepsis dengan kriteria : mendemonstrasikan teknik, perubahan gaya hidup untuk mencegah terjadinya infeksi.

1. Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan, seperti demam, kemerahan, adanya pus pada luka, sputum purulen, urine warna keuh atau keriput.

2. Tingkatkan upaya pencegahan dengan melakukan cuci tangan yang baik pada semua orang yang berhubungan dengan pasien termasuk pasiennya. Sendiri.

3. Pasang kateter/ lakukan pearawatan parienal dengan baik. Ajarkan pasien wanita untuk membersihkan daerah perinealnya dari depan kearah belakang setelah BAK.

4. Pertahankan teknik aseptic pada prosedur invasive (seperti pemasangan infus, dan kateter folley) pemberian obat intravena dan membe-rikan perawatan pemeliha-raan. Lakukan pengobatan melalui IV sesuai indikasi.

5. Berikan perawatan kulit dengan teratur dan sungguh-sungguh, masase daerah tulang yang tertekan, jaga kulit kering, linen kering dan tetap kencing (tidak berkerut).

6. Posisikan pasien pada posisi semi fowler7. Auskultasi bunyi nafas8. Lakukan perubahan posisi dan anjurkan

pasien untuk batuk efektif/nafas dalam jika pasien sadar dan koope-ratif. Lakukan pengisapan lendir pada jalan nafas menggunakan teknik steril sesuai keperluan

9. Berikan tisu dan tempat sputum pada tempat yang mudah dijangkau untuk penampungan sputum atau secret yang lainnya.

10. Bantu pasien untuk melakukan hygiene oral.11. Anjurkan untuk makan dan minum adequate

(pemasukan makanan dan cairan yang adequat) (kira-kira 3.000 ml/hari jika tidak ada kontraindikasi).Kolaborasi:

12. Lakukan pemeriksaan kultur dan sensitivitas sesuai dengan indikasi.

13. Berikan obat antibiotik yang sesuai.

3. Risiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan : yang berhubungan dengan gangguan aliran darah serebral, hemoragi serebral, peningkatan TIK.

Pasien akan mempertahankan tekanan perfusi serebral sedikitnya 60 mmHg dan TIK kurang dari 20 mmHg.

1. Tingkatkan aliran vena dari kepala dengan mempertahankan bagian kepala tempat tidur tetap tinggi tanpa fleksi leher atau rotasi kepala yang berlebihan.

2. Hindari atau minimalkan frekuensi dan durasi asuhan keperawatan yang dapat meningkatkan tekanan intraabdominal atau intratoraks.

3. Periksa plester endotrakeal atau traestomi untuk menjamin ikatan tidak terlalu kuat sehingga membahayakan aliran darah serebral.

4. Pertahankan normotermi.5. Hindari penggunaan restrain jika

pasien memberikan perlawanan dalam penggunaan restrain.

6. Laporkan kenaikan TD sistolik, perlemahan tekanan nadi, bradikardia, sakit kepala, muntah, dan papiledema, semua yang mungkin menjadi tanda herniasi.

7. Cegah konstipasi. Catat semua BAB.8. Catat status neurology menggunakan

GCS dan bandingkan nilai dasar.9. Laporkan perubahan-perubahan pada

tingkat kesadaran.

4. Risiko terhadap cidera : yang berhubungan dengan aktivias kejang, perubahan proses pikir, imobilitas, kerusakan mekanisme perlindungan diri, kelemahan motorik, impuls, penurunan tingkat kesadaran, atau disfagia/ aspirasi.

Tingkat kesadaran akan dipertahankan atau ditingkatkan dan pasien akan bebas dari cedera fisik.

1. Terapkan tindak kewaspadaan: tirali tempat tidur terpasang dan diberi bantalan, tempat tidur dalam posisi rendah, sediakan bilah lidah atau jalan napas, oksigen dan suksion di sampaing tempat tidur.

2. Amati dan catat kejang dengan akurat.3. Bantu pasien yang tidak tegap atau

ataksia untuk melakukan ambulasi.4. Ajarkan tindakan perlindungan diri.5. Tetapkan refleks-refleks menelan, batuk,

dan gag sebelum memberikan makanan cairan.

6. Ajarkan keluarga untuk mengkaji lingkungan rumah terhadap bahaya.

7. Ajarkan keluarga apa yang harus dilakukan bila pasien kejang setelah pulang dari rumah sakit.

A. Pendahuluan

Pola penyakit saat ini dapat dipahami dalam rangka transisi epidemiologis, suatu onsep mengenai perubahan pola kesehatan dan penyakit. Konsep tersebut hendak mencoba menghubungkan hal-hal tersebut dengan morbiditas dan mortalitas pada beberapa golongan penduduk dan menghubungkannya dengan faktor sosio ekonomi serta demografi masyarakat masing-masing.

Pada periode I yaitu era pestilence dan kelaparan dengan berkembangnya penyakit menular. Periode II kelaparan berkurang dengan adanya perbaikan gizi, hygiene serta sanitasi, penyakit menular berkurang dan mortalitas menurun. Periode III yaitu era penyekit degeneratif dan pencemaran.

Kejangkitan penyakit diabetese mellitus pada negara berkembang kurang mendapat perhatian hingga diadakan Kongres internasional Diabetes Federation (IDF) ke IX tahun 1973 di Brussel.

Bila kita melihat angka kejangkitan disbetes saat ini ternyata peradaban barat sangat mempengaruhi peningkatan kejangkitan diabetes mellitus.Juga meningkatnya prevalensi DM saat ini akibat peningkatan kemakmuran seiring dengan peningkatan inkam per kapita dan perubahan gaya hidup terutama dikota-kota besar, menyebabkan peningkatan prevalensi penyakit degenaratif, seperti penyakit jantung koroner (PJK), hipertensi, DM dll.

Diabetes Melitus dibagi 2 macam yaitu :

1. Dibetes Melitus tergantung insulin (DMTI).2. Dibetes Melitus tidak tergantung insulin (DMTTI).

Kasus yang kami ambil adalah klien dengan DM + pasca stroke. Pasien ini telah berulang dirawat di RS dengan penyakit yang sama oleh sebab itu kami tertarik untuk mambahas kasus ini.

B. Tujuan :

1. Mampu menjelaskan perjalanan masalah-masalah penyakit diabetes mellitus dan

penyakit stroke serta hubungan keduanya.

2. Mampu mengkaji status kesehatan klien.

3. Mampu menganalisa data dan menyimpulkan.

4. Mampu merumuskan masalah keperawatan pada kasus DM + Stroke.

5. Mampu membuat rencana keperawatan.

6. Mampu mengimplementasikan rencana keperawatan yang telah ditetapkan.

7. Mampu mengevaluasi terhadap tindakan yang telah diberikan dan menyusun

kembali rencana keperawatan yang belum tercapai.

EVALUASI SUMATIF

Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada klien Ny. “Jb” selama 3 hari mulai

tanggal 23 Juli 2001 s.d. 25Juli 2001 disimpulkan sebagai berikut :

A. Dari proses pengkajian yang dilanjutkan dengan analisa data distemukan 4

masalah/ diagnosa keperawatan sebagai berikut :

1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak

cukupan insulin, penurunan masukan oral status hipermetabolisme.

2. Risiko tinggi terhadap infeksi (sepsis) berhubungan dengan kadar glukosa

tinggi, penurunan fungsi leukosit, perubahan pada sirkulasi.

3. Risiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan : yaitu berhubungan

dengan gangguan aliran darah serebral, hemoragi serebral, peningkatan TIK.

4. Risiko terhadap cidera : yang berhubungan dengan aktivitas kejang,

perubahan proses pikir, imobilitas kerusakan mekanisme perlindungan diri,

kelemahan motorik.

B. Pada hari ke 3 perawatan tanggal 25 Juli 2001 disimpulkan :

1. Diagnosa no. 1 dapat teratasi dengan kolaborasi pemberian insulin dan diet khusus

DM, yaitu pemeriksaan glukosa darah terakhir : 115 mg/dl. Gejala-gejala lemas

berkeringat dingin tidak ditemukan lagi.

2. Diagnosa no. 2 masih dapat diatasi yaitu tidak terjadinya infeksi pada seluruh

bagian tubuh klien, tanda vital dalam batas normal.

3. Diagnosa 3,4 juga dapat diatasi dengan bukti bahwa tidak terdapat perubahan

perfusi jaringan dan tidak terjadi cedera baik itu karena terjatuh atau cidera lainnya.

Demikian evaluasi sumatif ini disimpulkan dengan harapan semoga klien dengan

diabetes mellitus yang dirawat diruang 22 ini dapat teratasi masalahnya dalam waktu yang

tidak lama.

KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN.

1. DM + pasca stroke yang terjadi pada klien Ny.”Jb” adalah karena klien tidak

konsisten dalam kontrol glukosa darah dan tidak adanya pernecanaan diet yang

ketat.

2. Klien datang memeriksakan dirinya setelah ada gejala-gejala lemas, ngantuk,

pusing, dan mual muntah serta kelemahan pada ekstremitas. Dalam pemeriksaan

glukosa darah didapatkan 337 mg/dl.

B. SARAN.

1. Diperlukan kesabaran dan ketelitian dalam melakukan perwatan terhadap penderita

DM apalagi klien lanjut usia.

2. Diperlukan pemantauan yang ketat terhadap diet yang telah direncanakan terutama

dengan keinginan klien untuk makanan tambahan diluar dari program diet.

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN Ny. “ Jb “DENGAN DIABETES MELITUS + PASCA STROKE

DI RUANG 22 RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANGTANGGAL 23 s.d. 25 JULI 2001

Tugas Program Pendidikan Profesi Keperawatan pada

Departemen Medical Surgical

Oleh :SUKRIYADI

NIM : 9901075047-72

PENDIDIKAN PROFESI KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG JULI 2001