LAPORAN PENDAHULUANCEDERA KEPALA BERAT

A. KONSEP DASAR MEDIS1. PENGERTIAN

Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan

kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi

akibat kecelakaan lalu lintas (Mansjoer, 2007: 3).

Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit

kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara

langsung maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani,

2001)

Menurut Brain Injury Assosiation of America, cedera kepala adalah

suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun

degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang

dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan

kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.

2. ETIOLOGICidera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan

kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi

akibat kecelakaan lalu lintas ( Mansjoer, 2000:3). Penyebab cidera kepala

antara lain: kecelakaan lalu lintas, perkelahian, terjatuh, dan cidera olah

raga. Cidera kepala terbuka sering disebabkan oleh peluru atau pisau

(Corkrin, 2001:175).

a. Cedera Kepala Primer yaitu cedera yang terjadi akibat langsung dari

trauma:

1) Kulit       :  Vulnus, laserasi, hematoma subkutan, hematoma

subdural.

2) Tulang     :  Fraktur lineal, fraktur bersih kranial, fraktur infresi

(tertutup & terbuka).

3) Otak        :  Cedera kepala primer, robekan dural, contusio (ringan,

sedang, berat), difusi laserasi.

b. Cedera Kepala Sekunder yaitu cedera yang disebabkan karena

komplikasi :

1) Oedema otak

2) Hipoksia otak

3) Kelainan metabolic

4) Kelainan saluran nafas

5) Syok

3. MANIFESTASI KLINIKa. Berdasarkan anatomis

1) Gegar otak (comutio selebri)

a) Disfungsi neurologis sementara dapat pulih dengan atau

tanpa kehilangan kesadaran

b) Pingsan kurang dari 10 menit atau mungkin hanya beberapa

detik/menit

c) Sakit kepala, tidak mampu konsentrasi, vertigo, mungkin

muntah

d) Kadang amnesia retrogard

2) Edema Cerebri

a) Pingsan lebih dari 10 menit

b) Tidak ada kerusakan jaringan otak

c) Nyeri kepala, vertigo, muntah

3) Memar Otak (kontusio Cerebri)

a) Pecahnya pembuluh darah kapiler, tanda dan gejalanya

bervariasi tergantung lokasi dan derajad

b) Ptechie dan rusaknya jaringan saraf disertai perdarahan

c) Peningkatan tekanan intracranial (TIK)

d) Penekanan batang otak

e) Penurunan kesadaran

f) Edema jaringan otak

g) Defisit neurologis

h) Herniasi

4) Laserasi

a) Hematoma Epidural

Talk dan die” tanda klasik: penurunan kesadaran ringan saat

benturan, merupakan periode lucid (pikiran jernih), beberapa

menit s.d beberapa jam, menyebabkan penurunan kesadaran

dan defisit neurologis (tanda hernia):

kacau mental → koma

gerakan bertujuan → tubuh dekortikasi atau deseverbrasi

pupil isokhor → anisokhor

b) Hematoma subdural

Akumulasi darah di bawah lapisan duramater diatas

arachnoid, biasanya karena aselerasi, deselerasi, pada

lansia, alkoholik.

Perdarahan besar menimbulkan gejala-gejala seperti

perdarahan epidural

Defisit neurologis dapat timbul berminggu-minggu sampai

dengan berbulan-bulan

Gejala biasanya 24-48 jam post trauma (akut)

perluasan massa lesi

peningkatan TIK

sakit kepala, lethargi, kacau mental, kejang

disfasia

c) Perdarahan Subarachnoid

Nyeri kepala hebat

Kaku kuduk

b. Berdasarkan nilai GCS (Glasgow Coma Scale)

1) Cidera kepala Ringan (CKR)

a) GCS 13-15

b) Kehilangan kesadaran/amnesia <30 menit

c) Tidak ada fraktur tengkorak

d) Tidak ada kontusio celebral, hematoma

2) Cidera Kepala Sedang (CKS)

a) GCS 9-12

b) Kehilangan kesadaran dan atau amnesia >30 menit tetapi

kurang dari 24 jam

c) Dapat mengalami fraktur tengkorak

3) Cidera Kepala Berat (CKB)

a) GCS 3-8

b) Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia > 24 jam

c) Juga meliputi kontusio celebral, laserasi, atau hematoma

intracranial

4. PATOFISIOLOGIOtak di lindungi dari cedera oleh rambut, kulit, dan tulang yang

membungkusnya. Tanpa perlindungan ini, otak yang lembut (yang

membuat kita seperti adanya) akan mudah sekali terkena cedera dan

mengalami kerusakan. Cedera memegang peranan yang sangat besar

dalam menentukan berat ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu

trauma kepala.. Lesi pada kepala dapat terjadi pada jaringan luar dan

dalam rongga kepala. Lesi jaringan luar terjadi pada kulit kepala dan lesi

bagian dalam terjadi pada tengkorak, pembuluh darah tengkorak maupun

otak itu sendiri.

Terjadinya benturan pada kepala dapat terjadi pada 3 jenis

keadaan, yaitu :

a. Kepala diam dibentur oleh benda yang bergerak,

b. Kepala yang bergerak membentur benda yang diam dan,

c. Kepala yang tidak dapat bergerak karena bersandar pada benda yang

lain dibentur oleh benda yang bergerak (kepala tergencet).

Terjadinya lesi pada jaringan otak dan selaput otak pada cedera

kepala diterangkan oleh beberapa hipotesis yaitu getaran otak, deformasi

tengkorak, pergeseran otak dan rotasi otak.

Dalam mekanisme cedera kepala dapat terjadi peristiwa contre

coup dan coup. Contre coup dan coup pada cedera kepala dapat terjadi

kapan saja pada orang-orang yang mengalami percepatan pergerakan

kepala. Cedera kepala pada coup disebabkan hantaman pada otak bagian

dalam pada sisi yang terkena sedangkan contre coup terjadi pada sisi yang

berlawanan dengan daerah benturan. Kejadian coup dan contre coup dapat

terjadi pada keadaan.;Keadaan ini terjadi ketika pengereman mendadak

pada mobil/motor. Otak pertama kali akan menghantam bagian depan dari

tulang kepala meskipun kepala pada awalnya bergerak ke belakang.

Sehingga trauma terjadi pada otak bagian depan.Karena pergerakan ke

belakang yang cepat dari kepala, sehingga pergerakan otak terlambat dari

tulang tengkorak, dan bagian depan otak menabrak tulang tengkorak

bagian depan. Pada keadaan ini, terdapat daerah yang secara mendadak

terjadi penurunan tekanan sehingga membuat ruang antara otak dan tulang

tengkorak bagian belakang dan terbentuk gelembung udara. Pada saat

otak bergerak ke belakang maka ruangan yang tadinya bertekanan rendah

menjadi tekanan tinggi dan menekan gelembung udara tersebut.

Terbentuknya dan kolapsnya gelembung yang mendadak sangat

berbahaya bagi pembuluh darah otak karena terjadi penekanan, sehingga

daerah yang memperoleh suplai darah dari pembuluh tersebut dapat terjadi

kematian sel-sel otak. Begitu juga bila terjadi pergerakan kepala ke depan.

5. PATHWAY

6. KOMPLIKASIKemunduran pada kondisi pasien mungkin karena perluasan hematoma

intrakranial, edema serebral progresif, dan herniasi otak

a. Edema serebral dan herniasi

Edema serebral adalah penyebab paling umum peningkatan TIK pada

pasien yang mendapat cedera kepala, puncak pembengkakan yang

terjadi kira kira 72 jam setelah cedera. TIK meningkat karena

ketidakmampuan tengkorak untuk membesar meskipun peningkatan

volume oleh pembengkakan otak diakibatkan trauma..

b. Defisit neurologik dan psikologik

Pasien cedera kepala dapat mengalami paralysis saraf fokal seperti

anosmia (tidak dapat mencium bau bauan) atau abnormalitas gerakan

mata, dan defisit neurologik seperti afasia, defek memori, dan kejang

post traumatic atau epilepsy.

c. Komplikasi lain secara traumatic :

1) Infeksi sitemik (pneumonia, ISK, sepsis)

2) Infeksi bedah neurologi (infeksi luka, osteomielitis, meningitis,

ventikulitis, abses otak)

3) Osifikasi heterotropik (nyeri tulang pada sendi sendi)

d. Komplikasi lain:

1) Peningkatan TIK

2) Hemorarghi

3) Kegagalan nafas

4) Diseksi ekstrakranial

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan Laboratorium

Tidak ada pemeriksaan laboratorium khusus, tetapi untuk

memonitoring kadar O2 dan CO2 dalam tubuh di lakukan pemeriksaan

AGD adalah salah satu test diagnostic untuk menentukan status

respirasi..

b. CT-scan : mengidentifikasi adanya hemoragik dan menentukan

pergeseran jaringan otak.

c. Foto Rontgen : Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur)

perubahan struktur garis (perdarahan/edema), fragmen tulang.

d. MRI : sama dengan CT-scan dengan/ tanpa kontras.

e. Angiografi serebral : menunjukan kelainan sirkulasi serebral,

perdarahan.

f. Pemeriksaan pungsi lumbal: mengetahui kemungkinan perdarahan

subarahnoid

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN1. PENGKAJIAN

Umum

a. Airway  

1) Pertahankan kepatenan jalan nafas

2) Atur posisi : posisi kepala flat dan tidak miring ke satu sisi untuk

mencegah penekanan/bendungan pada vena jugularis

3) Cek adanya pengeluaran cairan dari hidung, telinga atau mulut 

b. Breathing  

1) Kaji pola nafas, frekuensi, irama nafas, kedalaman

2) Monitoring ventilasi : pemeriksaan analisa gas darah, saturasi

oksigen 

c. Circulation  

1) Kaji keadaan perfusi jaringan perifes (akral, nadi capillary rafill,

sianosis pada kuku, bibir)

2) Monitor tingkat kesadaran, GCS, periksa pupil, ukuran, reflek

terhadap cahaya

3) Monitoring tanda – tanda vital

4) Pemberian cairan dan elektrolit

5) Monitoring intake dan output

Khusus

a. Konservatif    :    Dengan pemberian manitol/gliserin, furosemid,

pemberian steroid

b. Operatif    :    Tindakan kraniotomi, pemasangan drain, shuting

prosedur

c. Monitoring tekanan intrakranial    :    yang ditandai dengan sakit kepala

hebat, muntah proyektil dan papil edema

d. Pemberian diet/nutrisi

e. Rehabilitasi, fisioterapi

Prioritas Keperawatan

a. Memaksimalkan perfusi/fungsi serebral

b. Mencegah/meminimalkan komplikasi

c. Mengoptimalkan fungsi otak/mengembalikan pada keadaan sebelum

trauma

d. Meningkatkan koping individu dan keluarga

e. Memberikan informasi

Kebutuhan sehari-hari :

a. Aktivitas/Istirahat

Gejala : Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.

Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, quadreplegia,

ataksia cara berjalan tak tegap, masalah dalam keseimbangan, cedera

(tauma) ortopedi, kehilangan tonus otot, otot spastic

b. Sirkulasi

Gejala : Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi), perubahan

frekuensi jantung (bradikardi, takikardi yang diselingi dengan

bradikardi, disritmia

c. Integritas Ego

Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau

dramatis)

Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi

dan inpulsif

d. Eliminasi

Gejala : Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami gangguan

fungsi

e. Makanan/Cairan

Gejala : Mual, muntah, dan mengalami perubahan selera

Tanda : Muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, air liur

keluar, disfagia)

f. Neurosensori

Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian.

Vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, tingling, baal pada

ekstermitas. Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya,

diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, fotofobia.

g. Gangguan pengecapan dan juga penciuman.

Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status

mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan

masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori).

Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata,

ketidakmampuan mengikuti.

Kehilangan pengindraan, spt: pengecapan, penciuman dan

pendengaran.

Wajah tidak simetris, genggaman lemah, tidak seimbang, reflek tendon

dalam tidak ada atau lemah, apraksia, hemiparese, quadreplegia,

postur (dekortikasi, deserebrasi), kejang. Sangat sensitive terhadap

sentuhan dan gerakan, kehilangan sensasi sebagian tubuh, kesulitan

dalam menentukan posisi tubuh

h. Nyeri/kenyamanan

Gejala : Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda,

biasanya lama

Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri

yang hebat, gelisah tidak bisa beristirahat, merintih.

i. Pernafasan

Tanda : Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh

hiperventilasi). Napas berbunyi, stridor, tersedak. Ronkhi, mengi positif

(kemungkinan karena respirasi)

j. Keamanan

Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan

Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan.

k. Kulit: laserasi, abrasi, perubahan warna, spt “raccoon eye”, tanda

battle disekitar telinga (merupakan tanda adanya trauma). Adanya

aliran cairan (drainase) dari telinga/hidung (CSS).

l. Gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang,

kekuatan secara umum mengalami paralysis. Demam, gangguan

dalam regulasi suhu tubuh.

m. Interaksi Sosial

Tanda : Afasia motorik dan sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang

ulang, disartris, anomia.

n. Penyuluhan/pembelajaran

Gejala : Penggunaan alcohol/obat lain

2. DIAGNOSA KEPERAWATANa. Ketidakefektifan perfusi jaringan (spesifik serebral) b.d aliran arteri dan

atau vena terputus,

b. Nyeri akut b.d dengan agen injuri fisik,

c. Defisit self care b.d de-ngan kelelahan, nyeri

3. INTERVENSI KEPERAWATAN

No DiagnosaKeperawatan

Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1 Ketidakefektifan perfusi jaringan (spesifik serebral) b.d aliran arteri dan atau vena terputus.

NOC:1.   Status sirkulasi2.   Perfusi jaringan

serebral

Setelah dilakukan

Monitor Tekanan Intra Kranial1. Catat perubahan respon klien

terhadap stimulus / rangsangan2. Monitor TIK klien dan respon

neurologis terhadap aktivitas3. Monitor intake dan output

tindakan keperawatan selama ….x 24 jam, klien mampu men-capai :

1.   Status sirkulasi dengan indikator:

·       Tekanan darah sis-tolik dan diastolik dalam rentang yang diharapkan

·       Tidak ada ortostatik hipotensi

·       Tidak ada tanda tan-da PTIK

2.   Perfusi jaringan serebral, dengan indicator :

·       Klien mampu berko-munikasi dengan je-las dan sesuai ke-mampuan

·       Klien menunjukkan perhatian, konsen-trasi, dan orientasi

·       Klien mampu mem-proses informasi

·       Klien mampu mem-buat keputusan de-ngan benar

·       Tingkat kesadaran klien membaik

4. Pasang restrain, jika perlu5. Monitor suhu dan angka leukosit6. Kaji adanya kaku kuduk7. Kelola pemberian antibiotik8. Berikan posisi dengan kepala

elevasi 30-40O dengan leher dalam posisi netral

9. Minimalkan stimulus dari lingkungan10. Beri jarak antar tindakan

keperawatan untuk meminimalkan peningkatan TIK

11. Kelola obat obat untuk mempertahankan TIK dalam batas spesifik

Monitoring Neurologis (2620)1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi

dan bentuk pupil2. Monitor tingkat kesadaran klien3. Monitor tanda-tanda vital4. Monitor keluhan nyeri kepala, mual,

dan muntah5. Monitor respon klien terhadap

pengobatan6. Hindari aktivitas jika TIK meningkat7. Observasi kondisi fisik klien

Terapi Oksigen (3320)1. Bersihkan jalan nafas dari secret2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif3. Berikan oksigen sesuai instruksi4. Monitor aliran oksigen, kanul

oksigen, dan humidifier5. Beri penjelasan kepada klien tentang

pentingnya pemberian oksigen6. Observasi tanda-tanda hipoventilasi7. Monitor respon klien terhadap

pemberian oksigen8. 8Anjurkan klien untuk tetap memakai

oksigen selama aktivitas dan tidur

2 Nyeri akut b.d dengan agen injuri fisik.

NOC:1.  Nyeri terkontrol2.  Tingkat Nyeri3.  Tingkat kenyamanan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …. x 24 jam, klien dapat :

Manajemen nyeri (1400)1.   Kaji keluhan nyeri, lokasi, karakteristik,

onset/durasi, frekuensi, kualitas, dan beratnya nyeri.

2.   Observasi respon ketidaknyamanan secara verbal dan non verbal.

3.   Pastikan klien menerima perawatan analgetik dg tepat.

4.   Gunakan strategi komunikasi yang

1.  Mengontrol nyeri, de-ngan indikator:

          Mengenal faktor-faktor penyebab

          Mengenal onset nyeri

          Tindakan pertolong-an non farmakologi

          Menggunakan anal-getik

          Melaporkan gejala-gejala nyeri kepada tim kesehatan.

          Nyeri terkontrol

2.  Menunjukkan tingkat nyeri, dengan indikator:

          Melaporkan nyeri          Frekuensi nyeri          Lamanya episode

nyeri          Ekspresi nyeri; wa-

jah          Perubahan

respirasi rate          Perubahan tekanan

darah          Kehilangan nafsu

makan

3.   Tingkat kenyamanan, dengan indicator :

          Klien melaporkan kebutuhan tidur dan istirahat tercukupi

efektif untuk mengetahui respon penerimaan klien terhadap nyeri.

5.   Evaluasi keefektifan penggunaan kontrol nyeri

6.   Monitoring perubahan nyeri baik aktual maupun potensial.

7.   Sediakan lingkungan yang nyaman.8.   Kurangi faktor-faktor yang dapat

menambah ungkapan nyeri.9.   Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi

sebelum atau sesudah nyeri berlangsung.

10. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk memilih tindakan selain obat untuk meringankan nyeri.

11. Tingkatkan istirahat yang adekuat untuk meringankan nyeri.

Manajemen pengobatan (2380)1.   Tentukan obat yang dibutuhkan klien

dan cara mengelola sesuai dengan anjuran/ dosis.

2.   Monitor efek teraupetik dari pengobatan.

3.   Monitor tanda, gejala dan efek samping obat.

4.   Monitor interaksi obat.5.   Ajarkan pada klien / keluarga cara

mengatasi efek samping pengobatan.6.   Jelaskan manfaat pengobatan yg dapat

mempengaruhi gaya hidup klien.

Pengelolaan analgetik (2210)1.   Periksa perintah medis tentang obat,

dosis & frekuensi obat analgetik.2.   Periksa riwayat alergi klien.3.   Pilih obat berdasarkan tipe dan

beratnya nyeri.4.   Pilih cara pemberian IV atau IM untuk

pengobatan, jika mungkin.5.   Monitor vital sign sebelum dan

sesudah pemberian analgetik.6.   Kelola jadwal pemberian analgetik

yang sesuai.7.   Evaluasi efektifitas dosis analgetik,

observasi tanda dan gejala efek samping, misal depresi pernafasan, mual dan muntah, mulut kering, & konstipasi.

8.   Kolaborasi dgn dokter untuk obat,

dosis & cara pemberian yg diindikasikan.

9.   Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas, dan keparahan sebelum pengobatan.

10. Berikan obat dengan prinsip 5 benar11. Dokumentasikan respon dari analgetik

dan efek yang tidak diinginkan3 Defisit self care b.d

de-ngan kelelahan, nyeri.

NOC:Perawatan diri :

(mandi, Makan Toiletting, berpakaian)

Setelah diberi motivasi perawatan selama ….x24 jam, ps mengerti cara memenuhi ADL secara bertahap sesuai kemam-puan, dengan kriteria :

·     Mengerti secara seder-hana cara mandi, makan, toileting, dan berpakaian serta mau mencoba se-cara aman tanpa cemas

·     Klien mau berpartisipasi dengan senang hati tanpa keluhan dalam memenuhi ADL

NIC: Membantu perawatan diri klien Mandi dan toiletting

Aktifitas:1.   Tempatkan alat-alat mandi di tempat

yang mudah dikenali dan mudah dijangkau klien

2.   Libatkan klien dan dampingi3.   Berikan bantuan selama klien masih

mampu mengerjakan sendiri

NIC: ADL BerpakaianAktifitas:

1.   Informasikan pada klien dalam memilih pakaian selama perawatan

2.   Sediakan pakaian di tempat yang mudah dijangkau

3.   Bantu berpakaian yang sesuai4.   Jaga privcy klien5.   Berikan pakaian pribadi yg digemari

dan sesuai

NIC: ADL Makan1.   Anjurkan duduk dan berdo’a bersama

teman2.   Dampingi saat makan3.   Bantu jika klien belum mampu dan beri

contoh4.   Beri rasa nyaman saat makan

1.

DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansjoer. 2005. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius

Brunner & Suddart . 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC.

Carolyn M. Hudak. 2001. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi VII. Volume II. Alih

Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC

Carpenito, L.J. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan dan Masalah

Kolaborasi. Edisi 8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Corwin, E.J. 2002. Handbook of Pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC

Diagnosa NANDA (NIC & NOC) Disertai Dengan Dischange Planning. 2007-2008. Jakarta:

EGC

Price, S.A. & Wilson, L.M. 2002. Pathophysiology : Clinical Concept of Disease Processes. 4th

Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC

Sandra M. Nettina. 2002. Pedoman Praktik Keperawatan, Jakarta: EGC

Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. 2002. Brunner and Suddarth’s Textbook of Medical – Surgical

Nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC

Suyono, S, et al. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit

FKUI