MAKALAH RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURATPADA TN. Z DENGAN GANGGUAN SISTEM NEUROLOGI :CEDERA KEPALA BERATDI UGD RSU SIAGA MEDIKA BANYUMASDisusun untuk memenuhi tugas Praktek Klinik Keperawatan Gawat Darurat

Disusun oleh:Anjar SetyawanA01101584Hesti SururohA01101582Nuzula Syifaul KhujunA01101553Rosyid AlhaqA01101551Wahdatun NikmahA01101586

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATANSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAHGOMBONG2014BAB ITINJAUAN PUSTAKA

A. PengertianCedera kepala adalah suatu gangguantraumatikdari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertaiperdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak. (Arif Muttaqin, 2008)Cedera kepala atau trauma kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul maupun trauma tajam. Defisit neorologis terjadi karena robeknya substansia alba, iskemia dan pengaruh massa karena hemoragig, serta edema cereblal disekitar jaringan otak. (B. Batticaca, 2008)Cedera kepala adalah cedera yang meliputi trauma kulit kepala,tengkorak dan otak. Cedera kepala paling sering dan penyakit neurologik yang serius diantara penyakit neurologik dan merupakan proporsi epidemic sebagai hasil kecelakaan jalan raya. (Suzanne C. Smeltzer, 2001).Berdasarkan beberapa pengertian di atas maka dapat disimpulkan bahwa cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala yang disebabkan oleh trauma atau benturan fisik dari luar yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran.B. PenyebabCedera kepala menurut Ginsberg (2007) disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain yaitu:1. Kecelakaan lalu lintas2. Jatuh3. Trauma benda tumpul4. Kecelakaan kerja5. Kecelakaan rumah tangga6. Kecelakaan olahraga7. Trauma tembak dan pecahan bomC. Manifestasi KlinisTanda dan gejala yang biasanya muncul pada pasien dengan cedera kepala diantaranya adalah:1. Nyeri yang menetap atau setempat.2. Bengkak pada sekitar fraktur sampai pada fraktur kubah cranial.3. Fraktur dasar tengkorak: hemorasi dari hidung, faring atau telinga dan darah terlihat di bawah konjungtiva, memar diatas mastoid (tanda battle), otoreaserebro spiral (cairan cerebrospiral keluar dari telinga), minoreaserebrospiral (les keluar dari hidung).4. Laserasi atau kontusio otak ditandai oleh cairan spinal berdarah.5. Penurunan kesadaran.6. Pusing / berkunang-kunang.7. Absorbsi cepat les dan penurunan volume intravaskuler8. Peningkatan TIK9. Dilatasi dan fiksasi pupil atau paralysis edkstremita.10. Peningkatan TD, penurunan frek. Nadi, peningkatan pernafasanD. PatofisiologiMenurut Tarwoto (2007) adanya cedera kepala dapat mengakibatkan kerusakan struktur, misalnya kerusakan pada paremkim otak, kerusakan pembuluh darah,perdarahan, edema dan gangguan biokimia otak seperti penurunan adenosis tripospat,perubahan permeabilitas faskuler. Patofisiologi cedera kepala dapat di golongkan menjadi 2 yaitu cedera kepala primer dan cedera kepala sekunder.Cedera kepala primer merupakan suatu proses biomekanik yang dapat terjadi secara langsung saat kepala terbentur dan memberi dampak cedera jaringan otak. Cedera kepala primer adalah kerusakan yang terjadi pada masa akut, yaitu terjadi segera saat benturan terjadi. Kerusakan primer ini dapat bersifat (fokal) local, maupun difus. Kerusakan fokal yaitu kerusakan jaringan yang terjadi pada bagian tertentu saja dari kepala, sedangkan bagian relative tidak terganggu. Kerusakan difus yaitu kerusakan yang sifatnya berupa disfungsi menyeluruh dari otak dan umumnya bersifat makroskopis.Cedera kepala sekunder terjadi akibat cedera kepala primer, misalnya akibat hipoksemia, iskemia dan perdarahan.Perdarahan cerebral menimbulkan hematoma, misalnya Epidoral Hematom yaitu adanya darah di ruang Epidural diantara periosteum tengkorak dengan durameter,subdural hematoma akibat berkumpulnya darah pada ruang antara durameter dengan sub arakhnoit dan intra cerebal hematom adalah berkumpulnya darah didalam jaringan cerebral.E. KlasifikasiCedera kepala dapat diklasifikasikan dalamberbagai aspek yang secara deskripsi dapat dikelompokkan berdasar mekanisme, morfologi, dan beratnya cedera kepala. (IKABI, 2004)1. Berdasarkan mekanismenya cedera kepala dikelompokkan menjadi dua, yaitu:a. Cedera Kepala TumpulCedera kepala tumpul biasanya berkaitan dengan kecelakaan lalu lintas, jatuh/pukulan benda tumpul. Pada cedera tumpul terjadi akselerasi 7 dan decelerasi yang menyebabkanotak bergerak didalam rongga kranial dan melakukan kontak pada protuberas tulang tengkorak.b. Cedera TembusCedera tembus disebabkan oleh luka tembak atau tusukan.2. Berdasarkan morfologi cedera kepalaCedera kepala menurut(Tandian, 2011). Dapat terjadi diarea tulang tengkorak yang meliputia. Laserasi Kulit KepalaLaserasi kulit kepala sering didapatkan pada pasien cedera kepala. Kulit kepala/scalpterdiri dari limalapisan (dengan akronim SCALP) yaitu skin, connective tissue dan perikranii. Diantara galea aponeurosis dan periosteum terdapat jaringan ikat longgar yang memungkinkan kulit bergerak terhadap tulang. Pada fraktur tulang kepala, sering terjadi robekan padalapisan ini. Lapisan ini banyak mengandung pembuluh darah dan jaringan ikat longgar, maka perlukaan yang terjadi dapat mengakibatkan perdarahan yang cukup banyak.b. Fraktur Tulang KepalaFraktur tulang tengkorak berdasarkan pada garis fraktur dibagi menjadi1) Fraktur LinierFraktur linier merupakan fraktur dengan bentuk garis tunggal atau stellata pada tulang tengkorak yang mengenai seluruh ketebalan tulang kepala. Fraktur lenier dapat terjadi jika gaya langsung yang bekerja pada tulang kepala cukup besar tetapi tidak menyebabkan tulang kepalabendingdan tidak terdapat fragmen fraktur yang masuk kedalam rongga intrakranial.2) Fraktur DiastasisFraktur diastasis adalah jenis fraktur yang terjadi pada sutura tulamg tengkorak yang mengababkan pelebaran sutura-sutura tulang 8 kepala. Jenis fraktur ini sering terjadi pada bayi dan balita karena sutura-sutura belummenyatu denganerat. Fraktur diastasis pada usia dewasa sering terjadi pada sutura lambdoid dan dapat mengakibatkan terjadinya hematum epidural.3) Fraktur KominutifFraktur kominutif adalah jenis fraktur tulang kepala yang meiliki lebih dari satu fragmen dalam satu area fraktur.4) Fraktur ImpresiFraktur impresi tulang kepala terjadi akibat benturan dengan tenaga besar yang langsung mengenai tulang kepaladanpada area yang kecal. Fraktur impresi pada tulang kepala dapat menyebabkan penekanan atau laserasi pada duremater dan jaringan otak,fraktur impresi dianggap bermakna terjadi,jika tabula eksterna segmen yang impresi masuk dibawah tabula interna segmen tulang yang sehat.5) Fraktur Basis KraniiFraktur basis kranii adalah suatu fraktur linier yangterjadi pada dasar tulang tengkorak,fraktur ini seringkali diertai dengan robekan pada durameter yang merekat erat pada dasar tengkorak. Fraktur basis kranii berdasarkanletak anatomi di bagi menjadi fraktur fossaanterior, fraktur fossamedia dan fraktur fossa posterior. Secara anatomiada perbedaan struktur di daerah basis kranii dan tulang kalfaria. Durameter daerah basis krani lebih tipis dibandingkan daerah kalfaria dan durameter daerah basis melekat lebih erat pada tulang dibandingkan daerah kalfaria. Sehingga bila terjadi fraktur daerah basis dapat menyebabkan robekan durameter. Hal ini dapat menyebabkan kebocoran cairan cerebrospinal yang menimbulkan resiko terjadinya infeksi selaput otak (meningitis). Pada pemeriksaan klinis dapat ditemukan rhinorrhea dan raccon eyes sign(frakturbasis kranii fossa anterior), atau ottorhea dan batles sign(fraktur basis kranii fossa media). Kondisi ini juga 9 dapat menyebabkan lesi saraf kranial yang paling sering terjadi adalah gangguan saraf penciuman (N,olfactorius). Saraf wajah (N.facialis) dansaraf pendengaran (N.vestibulokokhlearis). Penanganan dari fraktur basis kranii meliputi pencegahan peningkatan tekanan intrakranial yang mendadak misalnya dengan mencegah batuk, mengejan, dan makanan yang tidak menyebabkansembelit. Jaga kebersihan sekitar lubang hidung dan telinga, jika perlu dilakukan tampon steril (konsultasi ahli THT) pada tanda bloody/ otorrhea/otoliquorrhea. Pada penderita dengan tanda-tanda bloody/otorrhea/otoliquorrhea penderita tidur dengan posisi terlentang dan kepala miring ke posisi yang sehat.c. Cedera kepala di area intrakranialMenurut(Tobing, 2011)yang diklasifikasikan menjadi cedera otak fokaldan cedera otak difus Cedera otak fokal yang meliputi:1) Perdarahan Epidural atau Epidural Hematom (EDH)Epidural hematom (EDH) adalah adanya darah di ruang epidural yitu ruang potensial antara tabula interna tulangtengkorak dan durameter. Epidural hematom dapat menimbulkan penurunan kesadaran adanya intervallusid selama beberapajam dan kemudian terjadi defisit neorologis berupa hemiparesis kontralateral dan gelatasi pupil itsilateral. Gejala lain yang ditimbulkan antara lain sakit kepala, muntah, kejang dan hemiparesis.2) Perdarahan Subdural Akut atau Subdural Hematom(SDH) AkutPerdarahan subdural akut adalah terkumpulnya darah di ruang subdural yang terjadi akut (6-3 hari). Perdarahan ini terjadi akibat robeknya vena-vena kecil dipermukaan korteks cerebri. Perdarahan subdural biasanya menutupi seluruh hemisfir otak. Biasanya kerusakan otak dibawahnya lebih berat dan 10 prognosisnya jauh lebih buruk dibanding pada perdarahan epidural.3) Perdarahan Subdural Kronik atau SDH KronikSubdural hematom kronik adalah terkumpulnya darah diruang subdural lebih dari 3 minggu setelah trauma.Subdural hematom kronik diawali dari SDH akut dengan jumlah darah yang sedikit. Darah di ruang subdural akan memicu terjadinya inflamasi sehingga akan terbentuk bekuan darah atau clot yang bersifat tamponade. Dalam beberapa hari akan terjadi infasi fibroblast ke dalam clot dan membentuk noumembran pada lapisan dalam (korteks) dan lapisan luar (durameter). Pembentukan neomembran tersebut akan di ikuti dengan pembentukan kapiler baru dan terjadi fibrinolitik sehingga terjadi proses degradasi atau likoefaksi bekuan darah sehingga terakumulasinya cairan hipertonis yang dilapisi membran semi permeabel. Jika keadaan ini terjadi maka akan menarik likuor diluar membran masuk kedalam membran sehingga cairan subdural bertambah banyak. Gejala klinis yang dapat ditimbulkan oleh SDH kronis antara lain sakit kepala, bingung, kesulitan berbahasa dan gejala yang menyerupai TIA (transient ischemic attack) disamping itu dapat terjadi defisit neorologi yang berfariasi seperti kelemahan otorik dan kejang.4) Perdarahan Intra Cerebral atau Intra Cerebral Hematom (ICH)Intra cerebral hematom adalah area perdarahan yang homogen dan konfluen yang terdapat didalam parenkim otak. Intra cerebral hematom bukan disebabkan oleh benturan antara parenkim otak dengan tulang tengkorak,tetapi disebabkan oleh gaya akselerasi dan deselerasi akibat trauma yang menyebabkan pecahnya pembuluh darah yang terletak lebih dalam, yaitu di parenkim otak atau pembuluh darah kortikal dan subkortikal. Gejala klinis yang ditimbulkan oleh ICH antara lainadanya 11 penurunan kesadaran. Derajat penurunan kesadarannya dipengaruhi oleh mekanisme dan energi dari trauma yang dialami.5) Perdarahan Subarachnoid Traumatika (SAH)Perdarahan subarahnoit diakibatkan oleh pecahnya pembuluh darah kortikal baik arteri maupun vena dalam jumlah tertentu akibat trauma dapat memasuki ruang subarahnoit dan disebut sebagai perdarahan subarahnoit (PSA). Luasnya PSA menggambarkan luasnya kerusakan pembuluh darah, juga menggambarkan burukna prognosa. PSA yang luas akan memicu terjadinya vasospasme pembuluh darah dan menyebabkan iskemia akut luas dengan manifestasi edema cerebri.3. Klasifikasi cedera kepala berdasarkan beratnyaCedera kepala berdasarkan beratnya cedera,menurut(Arif Mansjoer, 2000)dapat diklasifikasikan penilaiannya berdasarkan skor GCS dan dikelompokkan menjadi:a. Cedera kepala ringan dengan nilai GCS 14 151) Pasien sadar, menuruti perintah tapi disorientasi.2) Tidak ada kehilangan kesadaran.3) Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang.4) Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing.5) Pasien dapat menderita laserasi, hematoma kulit kepala.b. Cedera kepala sedang dengan nilai GCS 9 131) Pasien bisa atau tidak bisa menuruti perintah, namun tidak memberi respon yang sesuai dengan pernyataan yang di berikan.2) Amnesia paska trauma.3) Muntah.4) Tanda kemungkinan fraktur cranium (tanda Battle, mata rabun, hemotimpanum, otorea atau rinorea cairan serebro spinal).5) Kejang.c. Cedera kepala berat dengan nilai GCS sama atau kurang dari 8.1) Penurunan kesadaran sacara progresif.2) Tanda neurologis fokal.3) Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi cranium.

F. Diagnosa Keperawatan1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas.2. Ketidakefektifann perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan transport O2.3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik.4. Resiko cedera berhubungan dengan penurunan TIK.G. Fokus Intervensi1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas.Intervensi: 1. Monitor adanya obstruksi jalan nafas.2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.3. Lakukan oral hygiene atau suctioning bila perlu.4. Pasang OPA bila perlu.5. Kolaborasikan perlunya pemasangan ET.2. Ketidakefektifann perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan transport O2.Intervensi:1. Monitor balance cairan.2. Posisikan pasien head up (15-20o) tanpa bantal.3. Lakukan pemasangan dan perawatan kateter.4. Bebaskan jalan nafas klien dan pertahankan jalan nafas yang paten.5. Kolaborasikan pemberian vasodilator pembuluh darah (aspilet, dll.).3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik.Intervensi:1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif.2. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau.3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik.4. Ajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri.5. Kolaborasikan pemberian analgetik.4. Resiko cedera berhubungan dengan penurunan TIK.Intervensi:1. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien.2. Lakukan pemasangan restrain bila perlu.3. Pasang side rail pada tempat tidur.4. Pindahkan barang-barang yang dapat membahayakan pasien.5. Kolaborasikan pemberian obat penenang.H. PenatalaksanaanPada cedera kulit kepala, suntikan prokain melalui sub kutan membuatluka mudah dibersihkan dan diobati. Daerah luka diirigasi untukmengeluarkan benda asing dan miminimalkan masuknya infeksi sebelumlaserasi ditutup.1. Menilai jalan nafas : bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan; lepaskan gigi palsu, pertahankan tulang servikal segaris dgn badan dgnmemasang collar cervikal, pasang OPA bila dapat ditolerir. Jika cedera orofasial mengganggu jalan nafas,maka pasien harus diintubasi.2. Menilai pernafasan : tentukan apakah pasien bernafas spontan/tidak. Jikatidak beri O2 melalui masker O2. Jika pasien bernafas spontan selidiki danatasi cedera dada berat spt pneumotoraks tensif,hemopneumotoraks.Pasang oksimeter nadi untuk menjaga saturasi O2minimum 95%. Jikajalan nafas pasien tidak terlindung bahkan terancan/memperoleh O2 ygadekuat ( Pa O2 >95% dan Pa CO295%)atau muntah maka pasien harus diintubasi serta diventilasi oleh ahlianestesi.3. Menilai sirkulasi : otak yg rusak tdk mentolerir hipotensi. Hentikan semuaperdarahan dengan menekan arterinya. Perhatikan adanya cedera intraabdomen/dada.Ukur dan catat frekuensidenyut jantung dan tekanan darahpasang EKG.Pasang jalur intravena yg besar.Berikan larutan koloidsedangkan larutan kristaloid menimbulkan eksaserbasi edema.4. Obati kejang : Kejang konvulsif dpt terjadi setelah cedera kepala dan harusdiobati mula-mula diberikan diazepam 10mg intravena perlahan-lahan dandpt diulangi 2x jika masih kejang. Bila tidak berhasil diberikan fenitoin15mg/kgBB.5. Menilai tingkat keparahan : CKR,CKS,CKB6. Pada semua pasien dengan cedera kepala dan/atau leher,lakukan fototulang belakang servikal ( proyeksi A-P,lateral dan odontoid ),kolarservikal baru dilepas setelah dipastikan bahwa seluruh servikal normal (C1-C7)7. Pada semua pasien dg cedera kepala sedang dan berat :- Pasang infus dgn larutan normal salin ( Nacl 0,9% ) atau RL cairanisotonis lebih efektif mengganti volume intravaskular daripada cairanhipotonis dan larutan ini tdk menambah edema cerebri- Lakukan pemeriksaan : Ht, periksa darah perifer lengkap, trombosit, kimia darah. Lakukan CT scanPasien dgn CKR, CKS, CKB harusn dievaluasi adanya : Hematoma epidural, Darah dalam sub arachnoid dan intraventrikel, Kontusio dan perdarahan jaringan otak, Edema cerebri, Pergeseran garis tengah, Fraktur kranium.8. Pada pasien yg koma ( skor GCS 1 diplo).I. Daftar PustakaMuttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika.Smeltzer, Suzanne C. 2001.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & SuddarthEdisi 8. Jakarta: EGC.Doenges, Marilynn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta: EGC.

RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURATPADA TN. Z DENGAN CEDERA KEPALA BERATDI UNIT GAWAT DARURAT RSU SIAGA MEDIKA BANYUMASNama Pengkaji: kelompok 2Ruang: IGD RSU SIAGA MEDIKAA. PengkajianTanggal: 6 Mei 2014Hari: selasaJam: 19.301. Identitas PasienNama : Tn. ZUsia: 50 tahunJenis Kelamin: laki-lakiPendidikan: SMPSuku Bangsa: JawaAgama: IslamAlamat: Purwokerto, BanyumasDiagnosa Medis: Cedera Kepala BeratNO.RM: 142783

2. Pengkajian Primer1. AirwayTerpasang neckcolar,tidak ada sekret, tidak ada sumbatan benda asing, tidal ada darah, tidak terpasang OPA, jalan nafas paten2. BreathingDada simetris, tidak ada jejas, tidak menggunakan otot bantu nafas, terpasang NRM 7liter/mnit, RR 12x/mnit,tidak ada krepitasi dan nyeri tekan, auskultasi paru vesikuler, perkusi sonor.3. CirculationPerdarahan pada kedua telinga, terdapat brille hematom pada mata kanan, terdapat hematom pada lobus parietal dekstra, mukosa bibir kering, tidak sianosis,akral teraba hangat, ekstremitas tidak terdapat edema, CRT