BAB I

STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien

a. Nama/Jenis Kelamin/Umur : Tn. P / Laki-laki / 52 tahun

b. Pekerjaan : Pensiunan

c. Alamat : RT 29 Telanaipura

II. Latar Belakang Sosio-ekonomi-demografi-lingkungan-keluarga

a. Status Perkawinan : Menikah

b. Jumlah anak/saudara : 3 Anak laki-laki, pasien anak kedua

c. Status ekonomi keluarga : Berobat menggunakan BPJS

d. Kondisi Rumah :

Pasien tinggal di rumah berukuran 10x20 m memiliki 4 kamar tidur yang

dilengkapi dengan jendela dan ventilasi, dan memiliki atap seng. Rumah

pasien memiliki ruang tamu yang menyatu dengan ruang keluarga, 1

dapur dan 2 kamar mandi mengggunakan wc jongkok. Untuk mandi dan

memasak menggunakan air PDAM.

III. Aspek Psikologis di Keluarga :

Pasien tinggal dengan 1 orang istri, 3 orang anak, 1 menantu, dan 1 cucu.

Pasien memiliki sifat penyayang dan dekat dengan anggota keluarga.

IV. Riwayat Penyakit Dahulu/keluarga :

- Keluhan yang sama sebelumnya/dalam keluarga disangkal

- Riwayat nyeri punggung bawah sebelumnya (-)

- Riwayat trauma (-)

- Riawayat Tuberkulosis (-)

V. Keluhan Utama :

Nyeri punggung bawah sejak 2 hari yang lalu.

1

VI. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang keluhan nyeri pada punggung bawah sejak 2 hari sebelum

ke Puskesmas. Keluhan dirasakan terus menerus. Nyeri menjalar sampai

ke ujung kaki. Keluhan bertambah berat jika pasien melakukan perubahan

posisi, duduk lama, atau tiba-tiba berubah posisi. Keluhan berkurang jika

pasien berbaring. kesemutan pada kaki kanan (+). Mual (+), muntah 1 kali

isi makanan (+), demam (-), batuk (-), penurunan berat badan 1 bulan

terakhir (-). Keringat dingin (+), penuruan berat badan 1 bulan terakhir (-),

BAK dan BAB tidak ada keluhan, riwayat keluar keluar batu saat kencing

disangkal. Pasien mengaku skala nyeri sangat hebat (VAS 7-8). Pasien

belum pernah berobat dengan keluhan yang serupa. Pasien memiliki

kebiasaan mengangkat beban berat sejak muda.

.

VII. Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum

1. Keadaan sakit : tampak sakit ringan

2. Kesadaran : compos mentis

3. Tekanan Darah : 140/90

4. Suhu : 36,5°C

5. Nadi : 76x/menit

6. Pernafasan : 18 x/menit, irama reguler

Pemeriksaan Organ

1. Kepala : normocephal

2. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

3. Hidung : tak ada keluhan

4. Telinga : tak ada keluhan

5. Mulut : tidak ada keluhan

6. Leher : pembesaran KGB (-)

7. Thorax Bentuk : simetris

Pergerakan dinding dada : tidak ada yang

tertinggal.

2

Pulmo

Pemeriksaan Kanan Kiri

Inspeksi Statis & dinamis: simetris Statis & dinamis : simetris

Palpasi Stem fremitus normal Stem fremitus normal

Perkusi Sonor sonor

Auskultasi Vesikuler (+) Normal,

Wheezing (-), rhonki (-)

Vesikuler (+) normal.

Wheezing (-), rhonki (-)

Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi Nyeri tekan (–), Ictus cordis teraba di ICS V linea

midclavicularis

Perkusi Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi Sedikit cembung, skar (-), venektasi (-), spidernevi (-)

Palpasi Turgor kulit baik, defans musculer (-), hepatomegali (-),

splenomegali (-)

Perkusi Timpani

Auskultasi Bising usus (+) normal

8. Ekstremitas Atas

Edema (-), akral hangat

9. Ekstremitas bawah

Edema (-), akral hangat

10. Pemeriksaan Khusus :

Lassegue Test (+)

3

Patrick test (+) Kontrapatrick (+)

VIII. Pemeriksaan Penunjang:

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

IX. Diagnosis :

Low Back Pain Ec. Suspeck HNP

X. Diagnosis Banding

- Referred Pain ec. Ureterolitiasis

- Osteoartiritis

XI. Pemeriksaan Anjuran

- Rontgen Lumbosacral AP/Lateral

- Urine Rutin

- Profil lipid

XII. Manajemen

a. Promotif :

Memberi penjelasan pada pasien mengenai kemungkinan diagnosis

penyakit yang diderita.

Menjelaskan kepada pasien mengenai penyebab keluhan yang

dirasakan

Menghindari faktor-faktor yang memperberat: tidak mengangkat

beban berat, menghindari naik turun tangga.

Menjelaskan aturan minum obat.

b. Preventif:

Mengangkat beban dengan posisi yang benar

Menghindari posisi membungkuk

c. Kuratif :

Non Farmakologis

Fisioterapi

4

Medikamentosa

5

Resep dari puskesmas

Dinas Kesehatan Kota Jambi

Puskesmas Simpang IV sipin

Dokter : Mulia Oloan Harahap

SIP : 123/456

Tanggal : 27 -11-2015

R/ Na. Diclofenac tab 25 mg no. X

S3dd tab 1 p.c

R/ Bcompleks tab no. X

S3dd tab 1

R/ Ranitidin tab 40 mg no VI

S2dd tab 1 a.c

Pro : tn. P

Umur : 52 tahun

Resep Tidak Boleh Ditukar Tanpa

Sepengetahuan Dokter

Resep ilmiah

Dinas Kesehatan Kota Jambi

Puskesmas Simpang IV sipin

Dokter : Mulia Oloan Harahap

SIP : 123/456

Tanggal : 27-11-2015

R/ Na. Diclofenac no. XIV

S3dd tab 1 p.c

R/ Bcompleks tab no X

S3dd tab 1

R/ Ranitidin tab 40 mg no VI

S2ddtab 1 a.c

Pro : tn. P

Umur : 52 tahun

Resep Tidak Boleh Ditukar Tanpa

Sepengetahuan Dokter

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

LBP (low back pain) adalah nyeri daerah punggung bawah antara suduh

bawah kosta samapi ke lumbosakral. Nyeri juga dapat menjalar ke daerah lain

seperti punggung bagian atas dan sampai ujung jari. LBP merupakan salah satu

gangguan neuromuskuloskeletal yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang

kurang baik.

2.2. EPIDEMIOLOGI

LBP ( nyeri punggung bawah) menempati urutan kedua tersering setelah

nyeri kepala. Data dari bagian neurologi menjukkan bahwa pasien diatas 40 tahun

banyak yang mengeluhkan nyeri punggung bawah. Di Amerika Serikat lebih dari

80% penduduk mengeluh nyeri punggung bawah. Nyeri punggung bawah

cendrung terjadi pada pasien dengan obesitas, hal ini dikarenakan tulang belakang

fungsi dari tulang belakang sebagai penopang tubuh. Nyeri punggung bawah juga

berkaitan erat dengan mengangkat beban berat.

2.3 ETIOLOGI

Penyebab nyeri punggung bawah antara lain :

1. Kelainan kongenital

2. Proses degeneratif

3. Reaksi inflamasi

4. Hernia nucleus pulposus

5. Referred pain

6. Trauma

7. Tumor

8. Psikoneurotik

6

2.4 PATOGENESIS

Patogenesis pada nyeri punggung bawah berbeda-beda tergantung

penyebab dari nyeri punggung bawah itu sendiri. Untuk lebih jelasnya dapat

dilihat pada gambar dibawah ini.

2.5 MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis pada LBP berbeda-beda tergantung etiologi yang

mendasarinya :

1. LBP akibat sikap yang salah

• Sering dikeluhkan sebagai rasa pegal yang panas pada pinggang, kaku

dan tidak enak namun lokasi tidak jelas.

• Pemeriksaan fisik menunjukkan otot-otot paraspinal agak spastik di

daerah lumbal, namun motalitas tulang belakang bagian lumbal masih

sempurna, walaupun hiperfleksi dan hiperekstensi dapat menimbulkan

perasaan tidak enak

• Lordosis yang menonjol

7

• Tidak ditemukan gangguan sensibilitas, motorik, dan refleks pada

tendon

• Foto rontgen lumbosakral tidak memperlihatkan kelainan yang

relevan.

2. Pada Herniasi Diskus Lumbal

• Nyeri punggung yang onsetnya perlahan-lahan, bersifat tumpul atau

terasa tidak enak, sering intermiten, wala kadang onsetnya mendadak

dan berat.

• Diperhebat oleh aktivitas atau pengerahan tenaga serta mengedan,

batuk atau bersin.

• Menghilang bila berbaring pada sisi yang tidak terkena dengan tungkai

yang sakit difleksikan.

• Sering terdapat spasme refleks otot-otot paravertebrata yang

menyebabkan nyeri sehingga membuat pasien tidak dapat berdiri tegak

secara penuh.

• Setelah periode tertentu timbul skiatika atau iskialgia.

3. LBP pada Spondilosis

• Kompresi radiks sulit dibedakan dengan yang disebabkan oleh protrusi

diskus, walaupun nyeri biasanya kurang menonjol pada spondilisis

• Dapat muncul distesia tanpa nyeri pada daerah distribusi radiks yang

terkena

• Dapat disertai kelumpuhan otot dan gangguan refleks

• Terjadi pembentukan osteofit pada bagian sentral dari korpus vertebra

yang menekan medula spinalis

• Kauda ekuina dapat terkena kompresi pada daerah lumbal bila terdapat

stenosis kanal lumbal.

4. LBP pada Spondilitis Tuberkulosis

• Terdapat gejala klasik tuberkulosis seperti penurunan berat badan,

keringa malam, demam subfebris, kakeksia. Gejala ini sering tidak

menonjol.

8

• Pada lokasi infeksi sering ditemukan nyeri vertebra/lokal dan

menghilang bila istirahat.

• Gejala dan tanda kompresi radiks atau medula spinalis terjadi pada

20% kasus

• Onset penyakit dapat gradual atau mendadak (akibat kolaps vertebra

dan kifosis)

• Diawali nyeri radikular yang mengelilingi dada atau perut, diikuti

paraparesis yang lambat laun makin memberat, spastisitas, klonus,

hiperrefleksia dan refleks Babinsky bilateral. Dapat ditemukan

deformitas dan nyeri ketok tulang vertebra.

• Penekanan mulai dari bagian anterior sehingga gejala klinis yang

muncul terutama gangguan motorik.

5. LPB pada Spondilitis Ankilopoetika

• Biasanya dirasakan pada usia 20 tahun.

• Tidak hilang dengan istirahat dan tidak diperberat oleh gerakan.

• Pemeriksaan fisik menunjukkan pembatasan gerakan di sendi

sakrolumbal dan seluruh tulang belakang lumbal.

• Laju endap darah meninggi.

• Terjadi osifikasi ligamenta interspinosa.

2.6 DIAGNOSIS

Anamnesis

Anamnesa tentang sifat nyeri, saat timbulnya, lokalisasi serta radiasinya

sangat diperlukan dalam menetapkan diagnosa. Perlu ditanyakan tentang peristiwa

sebelumnya yang mungkin menjadi pencetus keluhan, seperti adanya trauma,

sikap tubuh yang salah, misalnya waktu mengangkat beban, kegiatan fisik atau

olahraga yang tidak biasa, dan penyakit yang dapat berhubungan dengan keluhan

nyeri pinggang tersebut. Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa

menyebabkan bertambahnya nyeri. Kondisi psikologis juga perlu ditanyakan,

karena salah satu penyebab LBP adalah kondisi psikis.

9

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi

Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.

Ekstensi ke belakang (back extension)  seringkali menyebabkan nyeri pada

tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis

lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga

menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.

Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada

tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi

diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal

tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di

sebelahnya (jackhammer effect).

Lokasi dari HNP  biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk

ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral

yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya

HNP pada sisi yang sama.

Nyeri pinggang bawah pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda

menunjukkan kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau spondilolistesis,

namun ini tidak patognomonik.

Palpasi

Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya

kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).

Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan

menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan

ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Pada spondilolistesis

yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di

tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis

dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra.

10

Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan  pada kelainan neurologis.

Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna pada

diagnosis nyeri pinggang bawah dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi

level kelainan, kecuali pada sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang

bersamaan. Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks

L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1. Harus dicari

pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang

menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN).

Pemeriksaan khusus

a. Test Lassegue

Pada tes ini, pertama telapak kaki pasien (dalam posisi 0°)  didorong ke arah

muka kemudian setelah itu tungkai pasien diangkat. Positif bila pasien

merasa nyeri pada sudut kurang dari 60°.

a. Braggard Test

Modifikasi yang lebih sensitive dari tes laseggue. Caranya sama seperti

Lassegue dengan ditambah dorsofleksi kaki.

b. Test Patrick

Tes ini dilakukan untuk mendeteksi kelainan di pinggang dan pada sendi

sakro iliaka. Tindakan yang dilakukan adalah fleksi, abduksi, eksorotasi dan

ekstensi.

11

c. Test Kontra-Patrick

Dilakukan gerakan gabungan dinamakan fleksi, abduksi, endorotasi, dan ekstensi

meregangkan sendi sakroiliaka. Test Kontra-Patrick positif menunjukkan kepada

sumber nyeri di sakroiliaka

Pemeriksaan penunjang

1.X-Ray

X-ray merupakan tes yang sederhana, dan sangat membantu untuk menunjukan

keabnormalan pada tulang. Seringkali X-ray merupakan penunjang diagnosis

pertama untuk mengevaluasi nyeri pinggang bawah. Foto X-ray dilakukan pada

posisi anteroposterior (AP ), lateral, dan bila perlu oblique kanan dan kiri.

2. Myelografi

Myelografi adalah pemeriksan X-ray pada spinal cord dan kanalis spinalis.

Myelografi merupakan tindakan invasif, yaitu cairan yang berwarna medium

disuntikan ke kanalis spinalis, sehingga struktur bagian dalamnya dapat terlihat

pada layar fluoroskopi dan gambar X-ray. Myelogram digunakan untuk

diagnosa pada penyakit yang berhubungan dengan diskus intervertebralis,

tumor spinalis, atau untuk abses spinal.

12

3. Computed Tomografi Scan (CT-scan) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI dapat menunjukkan gambaran tulang belakang yang lebih jelas daripada

CT-scan. Selain itu MRI menjadi pilihan karena tidak mempunyai efek radiasi.

MRI dapat menunjukkan gambaran tulang secara sebagian sesuai dengan yang

dikehendaki. MRI dapat memperlihatkan diskus intervertebralis, nervus, dan

jaringan lainnya pada punggung.

13

4. Electro Miography (EMG)/Nerve Conduction Study (NCS)

EMG/NCS merupakan tes yang aman dan non invasif yang digunakan untuk

pemeriksaan saraf pada lengan dan kaki.

EMG/NCS dapat memberikan informasi tentang :

1. Adanya kerusakan pada saraf

2. Lama terjadinya kerusakan saraf (akut atau kronik)

3. Lokasi terjadinya kerusakan saraf (bagian proksimalis atau distal)

4. Tingkat keparahan dari kerusakan saraf

5. Memantau proses penyembuhan dari kerusakan saraf

2.8 PENATALAKSANAAN

Penanganan konservatif

Tujuan penatalaksanaan secara konservatif adalah menghilangkan nyeri dan

melakukan restorasi fungsional. Dalam penanganan umum penderita diberikan

informasi dan edukasi tentang hal-hal seperti: sikap badan, tirah baring dan

mobilisasi. Medikamentosa diberikan terutama untuk mengurangi nyeri yaitu

dengan analgetika. Cara pemberian analgetik mengacu seperti pada petunjuk tiga

jenjang terapi analgetik WHO.

14

Terapi andjuvant yang dapat diberikan adalah relaksan otot, antidepresan trisiklik,

dan antiepileptika seperti fenitoin, karbamazepin, gabapentin, dan topiramat.

Fisioterapi

a. Terapi Panas

Terapi menggunakan kantong dingin–kantong panas. Dengan menaruh sebuah

kantong dingin di tempat daerah punggung yang terasa nyeri atau sakit selama 5-

15

10 menit. Jika selama 2 hari atau 48 jam rasa nyeri masih terasa gunakan heating

pad (kantong hangat).

b. Elektro Stimulus, contohnya :

-  Acupunture

-  Ultra Sound

-  Radiofrequency Lesioning

-  Spinal Endoscopy

-  Percutaneous Electrical Nerve Stimulation (PENS)

-  Electro Thermal Disc Decompression

-  Trans Cutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)

c. Traction

Tarikan pada badan (punggung) untuk kontraksi otot.

d. Pemijatan atau massage

Dengan   terapi  ini   bisa  menghangatkan,   merelaksasi  otot  belakang   dan

melancarkan

perdarahan.

Operasi

Tipe operasi yang dilakukan oleh dokter bedah tergantung pada kelainan tulang

belakang/punggung pasien sesuai dengan indikasinya. Biasanya prosedurnya

menyangkut pada laminectomy pada bagian yang diinginkan untuk diangkat dari

vertebral arch untuk memperoleh kepastian apa penyebab dari nyeri pinggang

bawah pasien. Jika diskus menonjol atau bermasalah, para ahli bedah akan

melakukan laminectomy, mengidentifikasi diskus yang ruptur, dan mengambil

16

atau memindahkan bagian yang baik dari diskus yang bergenerasi, khususnya

kepingan atau potongan yang menindih saraf.

17

BAB III

ANALISA KASUS

a. Hubungan diagnosis dengan rumah dan lingkungan sekitar

Pasien datang keluhan nyeri pada punggung bawah sejak 2 hari sebelum

ke Puskesmas. Keluhan dirasakan terus menerus. Nyeri menjalar sampai ke ujung

kaki. Keluhan bertambah berat jika pasien melakukan perubahan posisi, duduk

lama, atau tiba-tiba berubah posisi. Keluhan berkurang jika pasien berbaring.

kesemutan pada kaki kanan(+). Mual (+), muntah 1 kali isi makanan (+), demam

(-), batuk (-), penurunan berat badan 1 bulan terakhir (-). Keringat dingin (+),

penuruan berat badan 1 bulan terakhir (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan,

riwayat keluar keluar batu saat kencing disangkal. Os mengaku skala nyeri sangat

hebat (VAS 7-8). Pasien belum pernah berobat dengan keluhan yang serupa.

Pasien tinggal di rumah berukuran 6x15 m memiliki 2 kamar tidur yang

dilengkapi dengan jendela dan ventilasi, memiliki ruang tamu yang menyatu

dengan ruang keluarga, 1 dapur, kamar mandi mengggunakan wc jongkok. Untuk

mandi dan memasak menggunakan air sumur. Kondisi rumah lembab dan kurang

pencahayaan karena ventilasi kurang disebabkan rumah berdempetan dengan

rumah yang lain.

Tidak terdapat hubungan antara penyakit yang diderita oleh pasien dengan

kondisi rumah maupun lingkungan sekitarnya.

b. Hubungan diagnosis dengan keadaan keluarga dan hubungan keluarga

Pasien tidak mempunyai hubungan yang baik dalam keluarga, sehingga

tidak terdapat hubungan keluarga pasien dengan keluhan yang dirasakan.

c. Analisis kemungkinan berbagai faktor resiko atau etiologi penyakit pada

pasien ini

Kemungkinan penyebab pada pasien ini adalah kebiasaan terjadinya

penjepitan syaraf pada tulang belakang. Hal ini bisa terjadi dikarenakan kebiasaan

pasien mengangkat beban berat dari dulu. Selain itu berat badan pasien berlebih

18

sehingga mempermudah terjadinya nyeri punggung bawah. Hal ini dikarenakan

salah satu fungsi dari tulang belakang adalah menopang tubuh, sehingga apabila

berat badan berlebih maka beban pada tulang belakang semakin berat sehingga

mempermudah terjadinya nyeri punggung bawah. Nyeri punggung dipengaruhi

oleh factor usia. Pasien laki-laki berumur 52 tahun memiliki resiko yang cukup

tinggi untuk menderita nyeri punggung bawah, hal ini dikarenakan pada proses

menua terjadi pengapuran pada tulang sehingga mempermudah terjadinya

penjepitan syaraf pada tulang belakang.

d. Analisis untuk mengurangi paparan atau memutuskan rantai penularan

dengan factor resiko atau etiologi pada pasien ini

Pasien didiagnosis dengan low back pain ec. Suspeck HNP dicurigai dikarenakan

kebiasaan pasien yang sering mengangkat beban berat. Untuk itu pasien diberikan

penyuluhan, diantaranya :

1. tidak mengangkat beban berat

2. Hindari naik turun tangga

3. Hindari posisi bungkuk

4. Hindari posisi duduk yang salah

5. Turunkan berat badan

6. Obat diminum hanya bila sakit

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Guyton, A C & Hall, J E. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, editor Bahasa

Indonesia: Irawati Setiawan Edisi 9. Jakarta: EGC. 1997

2. Priguna, Sidharta. Sakit Neuromuskuloskeletal dalam Prakter. Jakarta:

Dian Rakyat.1984

3. Markam S. Penuntun Neurologi, Jakarta: EGC.1982

4. Meliala L. Nyeri Neuropatik. Yogyakarta :Medigma Press Yogyakarta.

2008.

5. Ginsberg. Neurologi. Jakarta: Erlangga.2007

6. Patel AT, Oglee AA. Diagnosis and Management of Acute Low Back

Pain.

7. Meliala L. Patofisiologi Nyeri pada Nyeri Punggung Bawah. Dalam:

Jakarta: Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta. 2003

20

Lampiran

21