LONG CASE BEDAH ANAK

PERIODE 18 – 24 DESEMBER 2011

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. M. Haikal

Umur : 4 Bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

No. RM : 524791

Tanggal MRS : 17 Desember 2011

Ruangan : PICU

Diagnosis : Hernia inguinalis lateral inkarserata sinistra

ANAMNESIS (HETEROANAMNESIS 17 DESEMBER 2011)

KU: Benjolan pada lipatan paha kiri

AT: Benjolan dialami sejak 3 bulan yang lalu, hilang timbul. Benjolan semakin membesar

ketika pasien menangis dan menghilang ketika OS tidur. Sehari sebelum MRS, OS menangis

dan tiba-tiba benjolan menjadi lebih besar dari sebelumnya sampai di buah zakar kiri dan

tidak dapat dikembalikan pada posisi sebelumnya. Riwayat muntah (+) sejak tadi malam.

Riwayat demam (-). BAK dalam batas normal, BAB dalam batas normal.

Riwayat Kehamilan : G1P1A0, ANC >3x, riw. konsumsi obat-obatan selama hamil (-)

Riw. Persalinan : cukup bulan, bayi lahir spontan, ditolong oleh dokter, BBL: 3000 gr

Riwayat pengobatan sebelumnya tidak ada.

Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga tidak ada.

Riwayat kelainan kongenital lainnya dalam keluarga tidak ada.

Riwayat keganasan dalam keluarga tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis:

Sakit sedang/gizi cukup/composmentis

Status vitalis:

P: 32x/menit HR: 92x/menit, kuat angkat, reguler

S: 36,8 C

BB: 5000 gram

Status Lokalis :

Regio Abdomen:

I : Cembung, ikut gerak nafas, warna kulit sama dengan sekitarnya, kontur usus

(-), gerakan usus (-)

A : Peristaltik (+), kesan normal

P : Nyeri tekan (-), Massa tumor (-)

P : Timpani

Regio Inguinal Sinistra :

I : Tampak benjolan berbentuk oval sebesar telur ayam dari arah kraniolateral

ke kaudomedial, warna kulit sama dengan sekitarnya

P : Teraba benjolan di inguinal kiri ukuran 7x5 cm, konsistensi lunak, nyeri

tekan (+)

A :Peristaltik (+)

Rectal Touche

- Sfingter mencekik

- Mukosa licin

- Ampula kolaps

- Handschoen: darah (-), feses (-), mukus (-)

ANJURAN PEMERIKSAAN

FOTO THORAX AP

LAB 17/12/2011

WBC 7,25 x 103 / μL

RBC 5,05 x 106 / μL

Hb 13,2 g/dL

Hct 39,9 %

Plt 313 x103/ μL

CT/BT 8‘00” / 3’00”

PT/APTT 14,9/ 33,1

GDS 81 mg/dl

Ureum 12 mg/dl

Kreatinin 0,3 mg/dl

GOT/GPT 35/ 11 μ/L

RESUME :

Seorang anak laki-laki, usia 4 bulan, datang dengan keluhan benjolan di daerah inguinal kiri.

Benjolan dialami sejak 3 bulan yang lalu. Benjolan semakin membesar ketika pasien

menangis dan mengecil ketika pasien tidur. Sehari sebelum MRS, OS menangis dan tiba-tiba

benjolan menjadi lebih besar dari sebelumnya dan tidak dapat dikembalikan pada posisi

sebelumnya. Riwayat muntah (+) sejak tadi malam. BAK dalam batas normal, BAB dalam

batas normal. Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan berbentuk oval sebesar telur ayam

dengan ukuran 7x5 cm di daerah inguinal kiri, konsistensi lunak dengan nyeri tekan. Pada

rectal touché didapatkan ampula kolaps.

TERAPI

• Pasang NGT

• Pasang kateter

• IVFD

• Medikamentosa : Antibiotik

RENCANA TINDAKAN

Operatif: Herniotomi

HERNIA INGUINALIS

Pendahuluan

Canalis Ingunalis merupakan saluran oblik yang melewati bagian caudal

dinding anterior abdomen yang dilewati struktur-struktur menuju ke dan dari

testis ke cavum abdomen pada pria. Pada wanita saluran ini dilewati oleh

ligamentum rotundum uteri, dari uterus ke labium majus.

Canalis Inguinalis panjangnya sekitar 1,5 Inch (4 Cm) pada orang

dewasa dan terbentang dari anulus inguinalis profundus, suatu lubang pada

fascia transversa abdominis berjalan turun sampai anulus inguinalis

superficialis, suatu lubang pada aponeurosis m. obliquus externus abdominis.

Canalis Inguinalis terletak sejajar dan tepat dicraniall ligamentum inguinale.

Pembentukan Canalis inguinalis

Sebelum desensus testis dan ovarium dari tempat asalnya yang terletak

tinggi didinding posterior abdomen (L1), terbentuk diverticulum peritonealis

yang dinamakan processus vaginalis. Processus vaginalis berjalan melalui

lapisan-lapisan bagian caudal dinding anterior abdomen, melalui fascia

transversalis pada anulus inguinalis profundus membentuk fascia spermatica

interna. Waktu berjalan melalui bagian caudal m. obliquus internus abdominis,

ia membawa segian serabut bagian caudal yang membentuk m. cremaster.

Serabut-serabut tertanam dalam fascia, dan selubung tubular yang keduanya

dikenal sebagai fascia cremasterica.

Processus vaginalis melewati dicaudal serabut-serabut m. tranversus

abdominis yang melengkung, oleh karena itu tidak mendapat selubung dari

lapisan-lapisan abdomen. Waktu mencapai aponeurosis m. obliquus externus

abdominis, ia melakukan evaginasi pada aponeurosis ini dan membentuk anulus

inguinalis superficialis dan mendapat selubung fascia fascia tubular ketiga,

fascia spermatica externa. Dengan cara ini terbentuk kanalis inguinalis.

Pada pria testis mengalami desensus melalui pelvis dan canalis inguinalis

selama bulan ke tujuh dan ke delapan kehidupan fetal. Rangsang normal untuk

desensus testis adalah testosteron yang disekresi oleh testis fetus. Testis

mengikuti gubernaculum dan mengalami desensus di belakang peritoneum pada

dinding posterior abdomen. Testis kemudian berjalan dibelakang prosessus

vaginalis dan menarik saluran, pembuluh darah dan saraf dan pembuluh limfe

kecaudal. Akhirnya testis terletak pada scrotum yang sedang berkembang

menjelang akhir bulan kedelapan.

Karena testis dan pembuluh-pembuluh, saluran dan sebagainya yang

menyertainya mengikuti jalan yang sebelumnya diambil oleh prosessus

vaginalis, mereka mendapat tiga selubung yang sama waktu mereka berjalan

melalui canalis inguinalis. Jadi fuiniculus spermaticus diliputi oleh tiga lapisan

fascia konsentrik, fascia spermatica interna, berasal dari fascia transversalis,

fascia cremasterica, berasal dari m. obliquus internus abdominis, fascia

spermatica externa, berasal dari aponeurosis m. obliquus externus abdominis.

`Batas Canalis Inguinalis

Batas kanalis inguinalis :

• Kraniolateral : anulus inguinalis internus

• Kaudomedial : anulus inguinalis eksternus

• Atapnya : aponeurosis m.oblikus eksternus

• Dasarnya : ligamentum inguinalis

Trigonum Hasselbach

• Inferior : ligamentum inguinalis

• Lateral : vasa efigastrika inferior

• Medial : tepi lateral m.rektus abdominis

• Dasar : fasia transversal, m.transversus

  Anulus inguinalis superficialis merupakan celah berbentuk segitiga pada

aponeurosis m. obliquus externus abdominis dan dasarnya dibentuk oleh crista

pubica. Anulus inguinalis superficialis dibatasi oleh berkas serabut aponeurosis

yang padat, crus medial, crus lateral dan serabut-serabut intercruralis. Anulus

inguinalis profundus suatu lubang berbentuk oval pada fascia tranversalis,

terletak sekitar ½ inch (1,3 cm) dicranial lig.inguinale, pertengahan antara SIAS

dan symphisis pubis. Disebelah medial anulus inguinalis profundus terdapat a.v

epigastrica inferior yang berjalan kecranial. Pinggir anulus merupakan origo

fascia spermatica interna. Anulus inguinalis profunda berasal dari evaginasi

fascia transversa yang melanjutkan diri sebagai fascia spermatica interna,

selubung paling profunda dari funiculus spermaticus. Medial terhadap anulus

inguinalis profundus, fascia diperkuat oleh ligamentum interfeveolare.

Seluruh panjang dinding anterior canalis inguinalis dibentuk oleh

aponeurosis m. obliquus externus abdominis. Dinding anterior ini diperkuat di

1/3 lateral oleh serabut-serabut origo m. obliquus internus abdominis. Oleh

karena itu dinding ini paling kuat, di mana ia terletak berhadapan dengan

dinding posterior yang paling lemah yaitu anulus inguinalis profundus. Setelah

aponeurosis m. obliquus externus abdominis dipotong, m. obliquus internus

abdomins dapat dilihat. Sebagian serabut-serabutnya melanjutkan diri mengikuti

funiculus spermaticus sebagai m. cremaster. Serabut serabut lainnya m.

cremaster berasal dari ligamentum inguinale.

Seluruh panjang dinding posterior canalis inguinalis dibentuk oleh fascia

tranversalis. Dinding posterior ini diperkuat di 1/3 medial oleh conjoint tendon,

gabungan tendo insertio m. obliquus internus abdominis dan m. tranversus

abdominis yang melekat pada crista pubica dan linea pectenia.

Dinding inferior atau dasar canalis inguinalis dibentuk oleh aponeurosis

m. obliqus externus abdominis yang ujung inferiornya melipat, yaitu

ligamentum inguinale dan pada ujung medialnya ligamentum lacunare.

Dinding superior atau atap canalis inguinalis dibentuk oleh serabut

serabut tercaudal m. obliquus internus abdominis yang melengkung dan m.

tranversus abdominis.

Struktur yang melewati canalis inguinalis

Funiculus spermaticus.

Funiculus spermaticus mulai pada anulus inguinalis profundus yang terletak

lateral terhadap a. epigastrica inferior dan berakhir pada testis.

Vas Deferens

Vas deferens merupakan saluran dengan dinding otot yang tebal, yang

mengangkut spermatozoa dari epididymis ke urethra.

Arteri Testicularis

Cabang aorta abdominalis setinggi vertebra lumbalis II, dan mendarahari

testis dan epididymis.

Vena Testicularis

Suatu pleksus vena yang luas, pleksus pampiniformis, meninggalkan pinggir

posterior tentis. Waktu pleksus berjalan naik, ukurannya berkurang sehingga

sekitar anulus inguinalis profundus dibentuk satu vena testicularis. Vena ini

berjalan kecraniall pada dinding posterior abdomen dan mengalirkan

darahnya ke v. renalis kiri pada sisi kiri dan v. cava inferior pada sisi kanan.

Pembuluh Limfe

Pembuluh limfe testis berjalan ke atas melalui canalis inguinalis dan berjalan

ke atas melalui dinding posterior abdomen untuk mencapai nodi lymphatici

lumbales yang terletak setinggi vertebra lumbalis dan disamping aorta

Processus Vaginalis

Sisa-sisa processus vaginalis terdapat diprofunda funiculus spermaticus

Saraf yang berhubungan dengan Canalis Inguinalis

N. ilioinguinalis, N. iliohipogastricus dan N. genitofemoralis. N.

ilioinguinalis menembus m. obliquus internus abdominis dan memasuki

canalis inguinalis sebagai saraf sensorik murni, lalu meninggalkan canalis

inguinalis melalui cincin inguinal luar dan saraf ini turut mempersarafi kulit

daerah dermatom L1. cabang-cabang akhirnya pada pria mempersarafi kulit

sisi depan scotum dan saraf inilah yang dibius pada irisan di bagian depan

scrotum waktu vasektomi. Cabang-cabang terakhir n. ilioinguinalis pada

wanita mempersarafi kulit sisi depan labium majus. Saraf iliohipogastrikus

juga berasal sari saraf spinal L1, merupakan saraf sensoris sewaktu

menembus aponeurosis m. obliquus externus abdominis dicraniall anulus

inguinalis superficialis. Cabanga genital n. genitofemoralis adalah saraf

motorik bagi otot cremaster di profunda canalis inguinalis.

ETIOLOGI

Kongenital

Prosesus vaginalis peritoneum persisten

Terutama bayi dan anak

Didapat

Faktor kausal :

Prosesus vaginalis yang tetap terbuka

Peninggian tekanan intraabdomen

Kelemahan otot dinding perut

KLASIFIKASI JENIS

Berdasarkan Terjadinya

1. H. Congenital

2. H. Akuisita

H.diafragmatika, H.inguinalis lateralis, dll.

H.femoralis, H.inguinalis medialis, H.insisional,

dll.

letaknyaInguinalis, Diafragma, Femoral,

Umbilikalis, Lumbalis, dll

sifatnya

H.Reponibilis

H.Irreponibilis

H. Inkarserata

H. Strangulata

Isi kantong dapat keluar masuk

Isi kantong tidak dapat keluar masuk Gangguan

pasase isi usus +/-

Isi kantong tidak dapat keluar masuk

Disertai gangguan pasase isi usus

dan gangguan vaskularisasi

Arah Herniasi /

Penonjolan

Hernia eksterna

Hernia interna`

Jenis

H. inguinalis lateralis

Hernia inguinalis medialis

Letak di lateral vasa epigastrika inferior

Hernia inguinalis indirect è karena

menonjol melalui anulus dan kanalis

inguinalis

Berada dalam m. kremaster dan

letaknya anteromedial terhadap vas deferens

Letak di medial dari vasa epigastrika inferior

Hernia inguinalis direct è menonjol

langsung melalui trigonum Hesselbach

Cincin lebar, longgar è jarang

strangulasi

DIAGNOSIS

AnamnesisBenjolan di lipat paha yang timbul hilang, Muncul bila tekanan

Intra abdomen , Menghilang saat berbaring / reposisi manual, Nyeri,

muntah, gejala sistemik bila sudah inkarserata atau strangulasi.

Inspeksi Hernia Inguinalis Lateralis è benjolan lonjong di inguinal yang

berjalan dari kraniolateral ke kaudomedial. Hernia Inguinalis Medialis è

benjolan oval/bulat

Palpasi Teraba usus, omentum, ovarium , Sensasi gesekan sutera (silk sign),

Untuk membedakan HIL dan HIM, èTes visibel , Tes Oklusi, Tes taktil

Colok dubur Untuk mengetahui adanya faktor predisposisi, Kemungkinan

telah ada strangulasi

PENATALAKSANAAN

Pembedahan Indikasi operasi ada begitu diagnosis ditegakkan

herniotomy

Konservatif

Sedatif, kompres es, posisi Trendelenberg ® hernia anak yang

inkarserasi

Tereposisi : operasi elektif Gagal tereposisi : operasi emergensi

DAFTAR PUSTAKA

1. Arensman, R.M. Inguinal Hernia and Hydrocele. In: Pediatric Surgery. Texas: Landes Bioscience; 2000. p: 50-3.

2. Sjamsuhidajat, R., Jong, W. Hernia Inguinalis. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Kedua. 2004. Jakarta : EGC. Halaman 619-29

3. Bethesda, MD. Inguinal Hernia. 2004. USA: National Digestive Diseases Information Clearinghouse

4.