LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. “S” DENGAN GANGGUAN

SISTEM ENDOKRIN PADA KASUS DIABETES MELITUS TYPE II

DI RUANG RATNA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR

TANGGAL 5-8 AGUSTUS 2013

A. Pengkajian

1. Identitas

a. Identitas Pasien

Nama : Tn. S

Umur : 61 Tahun.

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : SMA

Alamat : Denpasar

Tanggal /Jam MRS : 4 Agustus 2013/ 05.13 WITA

Tanggal/Jam Pengkajian : 5 Agustus 2013/10.00 WITA

Diagnosa Medis : Diabetes Melitus Type II

b. Identitas Penanggungjawab

Nama : Ny. A

Umur : 54 Tahun.

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Pendidikan : SMP

Alamat : Denpasar

Hubungan dengan pasien : Istri

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama : Lemas

b. Keluhan Saat Dikaji : Lemas dan tidak ada nafsu makan.

c. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Klien rujukan Rumah Sakit Dharma Usada datang ke IGD Rumah Sakit Umum

Sanglah Denpasar pada tanggal 4 Agustus 2013 pukul 05.13 WITA dengan

keluhan lemas dan mencret. Sebelumnya klien merasa lemas dan tidak bertenaga

1

sejak 7 hari lalu dan mencret sejak 2 hari lalu, selanjutnya klien datang ke Rumah

Sakit Dharma Usada pada tanggal 3 Agustus 2013 untuk memeriksakan diri, dan

selanjutnya dirujuk ke Rumah Sakit Umum Sanglah pukul 05.13 WITA dengan

diagnosa diabetes mellitus type II.

d. Riwayat Penyakit Dahulu :

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit kronis seperti hipertensi,

asma, dan lain-lain.

e. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Klien mengatakan tidak keluarga yang memiliki riwayat penyakit DM

Genogram :

B. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1) Keadaan Umum : lemah, gelisah. Kesadaran : CM, GCS : 4, 5, 6

2) Tanda-tanda vital :

Suhu : 37,6 0C Nadi : 80 X/menit.

Tekanan darah : 110/70 mmHg. Respirasi : 18 x/menit

3) Body Systems

(1) Pernafasan (B 1 : Breathing)

Hidung, trahea : tak ada kelainan

Suara tambahan : wheezing, ronhi (-) Bentuk dada ka/ki : simetris

(2) Cardiovascular (B 2 : Bleeding)

Keluhan : pusing (+) sakit kepala (-), palpitasi, nyeri dada (-), kram kaki

(-) Suara jantung : S1/S2 normal/murni

(3) Persyarafan (B 3 : Brain)

Kesadaran : CM, GCS : E = 4, V = 5, M = 6 Pupil isokor

Refleks tendon : normal, persepsi sensori tak ada kelainan.

(4) Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder)

Produksi urine : poliuri (+), frekwensi > 10/hari, warna kuning muda,

kejernihanya : jernih.

Bau : biasa. Klien mengatakan sering Bak

(5) Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)

Mulut dan tenggorok : fungsi mengunyah/menelan baik, kebersihan

2

mulut baik.

Abdomen : bising usus (+)/normal, distensi (-), nyeri tekan (-), hati/limfa

tak teraba.

BAB : 1 x / hari, padat/semi padat, volume biasa.

Diet : B 2100 kalori

(6) Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)

Kemampuabn pergerakan sendi : normal/bebas.

Ekstremitas normal terpasang infus PZ pada lengan kiri

Tulang belakang :tak ada kelainan. Nyeri luka insisi abses pada pipih

kiri, drainase luka insisi abses pus (+)

Kulit : warna kulit pigmentasi normal, akral hangat, turgor baik.

(7) Sistem Endokrin

Terapi hormon : regulasi insulin maintenance 12-12-12 SC

Riwayat pertumbuhan/perkembangan fisik tak ada kelainan.

C. Aspek Psikologis

Aspek Sosial/Interaksi

Dukuingan keluarga : baik

Dukungan kelompok/teman/masyarakat : baik

Reaksi saat interaksi : cukup kooperatif

Aspek Spiritual

Konsep tentang penguasa kehidupan : Tuhan.

Sumber kekuatan saat sakit : Tuhan

Ritual agama yang berarti saat ini : melaksanakan shalat.

Sarana yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat

ini : melaksanakan shalat.

Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama tak ada,.

Keyakinan/kepercayaan bahwa tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi

sakit saat ini : ya.

Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan : ya.

Persepsi terhadap penyebab penyakit adalah suatu cobaan/peringatan dari Yang

Maha Kuasa. Klien sering bertanya tentang keadaan penyakitnya.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

3

Hasil pemeriksaan Laboratoriun : tanggal 11 Nopember 2002

Hb 14,4 g/dl Leukosit : 23,5 x 10 9/L

Trombosit 280 x 109/L PCV : 0,42

Glukosa darah acak : 62,5 mg/dl SGOT : 61 U/L

BUN 38 mg/dl Kreatinin serum 2,91 mg/dl

Elektrolit : K : 3,30 meq/L N : 117 meq/L

Hasil pemeriksaan Laboratoriun : tanggal 13 Nopember 2002

Cholesterol 147 mg/dl Triglserisda 156 mg/dl

HDL Chol. 25 mg/dl LDL Chol. 91 mg/dl

Hb A1 C 9,7 %

Hasil pemeriksaan Laboratoriun : tanggal 14 Nopember 2002

LED : 32 mm/j Sakar darah puasa 79,4 mg/dl

Kreatin serum 1,57 mg/dl BUN 18 mg/dl

Bil. Total 0,87 mg/dl Bil. Terikat 0,18 mg/dl SGOT 50 U/I

Prot. Total 6,0 G/dl Albumin 2,7 G/dl Glob. 3,3 G/dl

Asam urat 5,9 mg/dl

Hasil pemeriksaan Laboratoriun : tanggal 15 Nopember 2002

Kalium 3,9 meq/dl Natrium 134 meq./dl Clorida 102 meq/dl

Urine profile :tanggal 15 Nopember 2002 ---- CHEM. ANALYSIS

S G 1.010 Ph 6, 5 Leu. neg. Nit. neg.

Pro 25 nmg/dl (+) Glu normal Ket. Neg. UBG normal

Bil. Neg Ery 10/ u L

Warna kuning muda Kejernihan : jernih.

E. TERAPI :

- Infus PZ pada tangan kiri - Diet B 2100 kalori

- Regulasi insulin maintenance - Cefriakson 3 x 1 g

- ASA 1 x 1 - ISDN 3 x 1

- Metronidazol 3 x 1 g

4

ANALISA DATA

NO DATA penunjang ETIOLOGI MASALAH

S : Px mengatakan rasa

nyeri luka abses pada

pipih kiri.

O : Luka insisi abses pada

pipih kiri, drainase pus

(+), tanda vital : Suhu :

37,60C, Nadi: 80 X/

menit.Tekanan darah

110/ 70 mmHg.RR :

18 x/ menit

Terapi: inj. Cefriakson

3x1 gr, Diet B 2100

kalori, Metronida-zol

3x1 gr, Lab. Leukosit

23,5 x 109/L

Iskemik jaringan Rasa nyaman (nyeri)

S : Px mengatakan rasa

nyeri luka abses pada

pipih kiri.

O : Luka insisi abses pada

pipih kiri, drainase pus

(+), tanda vital : Suhu :

37,60C, Nadi: 80 X/

menit.Tekanan darah

110/ 70 mmHg.RR :

18 x/ menit

Terapi: inj. Cefriakson

3x1 gr, Diet B 2100

kalori, Metronidazol 3

x 1 gr, Lab. Leukosit

23,5 x 109/L

Luka insisi abses pada

pipih kiri

Integritas jaringan

5

S : Px sering bertanya-

tanya tentang keadaan

penyakitnya

O : Px nampak gelisah

Kurangnmya

pengetahuan tentang

penyakitnya

Cemas

DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya luka insisi abses pada

pipih kiri.

2. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.

3. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya

6

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATANTanggal : 19 Nopember 2002

Diagnosa Keperawatan : Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya

luka insisi abses pada pipih kiri.

Tujuan : Tercapainya proses penyembuhan luka.

Kriteria hasil : 1.Berkurangnya oedema sekitar luka.

2. pus dan jaringan berkurang

3. Adanya jaringan granulasi.

4. Bau busuk luka berkurang.

RENCANA TINDAKAN RASIONAL1. Kaji luas dan keadaan

luka serta proses penyembuhan.

2. Rawat luka dengan baik

dan benar : membersihkan luka

secara abseptik menggunakan larutan

yang tidak iritatif, angkat sisa balutan

yang menempel pada luka dan

nekrotomi jaringan yang mati.

3. Kolaborasi dengan

dokter untuk pemberian insulin,

pemeriksaan kultur pus pemeriksaan

gula darah pemberian anti biotik.

Pengkajian yang tepat terhadap luka dan

proses penyembuhan akan membantu

dalam menentukan tindakan selanjutnya.

Merawat luka dengan teknik aseptik,

dapat menjaga kontaminasi luka dan

larutan yang iritatif akan merusak

jaringan granulasi tyang timbul, sisa

balutan jaringan nekrosis dapat

menghambat proses granulasi.

Insulin akan menurunkan kadar gula

darah, pemeriksaan kultur pus untuk

mengetahui jenis kuman dan anti biotik

yang tepat untuk pengobatan,

pemeriksaan kadar gula darahuntuk

mengetahui perkembangan penyakit.

Diagnosa Keperawatan : Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan

iskemik jaringan.

Tujuan : rasa nyeri hilang/berkurang

7

Kriteria hasil : 1.Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang/hilang .

2. Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau

mengurangi nyeri .

3. Pergerakan penderita bertambah luas.

4. Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal.( S : 36 – 37,5 0C, N: 60 – 80 x /menit, T : 100 – 130 mmHg, RR : 18 – 20 x /menit ).

RENCANA TINDAKAN RASIONAL1. Kaji tingkat, frekuensi,

dan reaksi nyeri yang dialami pasien.

2. Jelaskan pada pasien

tentang sebab-sebab timbulnya nyeri.

3. Ciptakan lingkungan

yang tenang.

4. Ajarkan teknik distraksi

dan relaksasi.

5. Atur posisi pasien

senyaman mungkin sesuai keinginan

pasien.

6. Lakukan massage dan

kompres luka dengan BWC saat

rawat luka.

7. Kolaborasi dengan

Untuk mengetahui berapa berat nyeri

yang dialami pasien.

Pemahaman pasien tentang penyebab

nyeri yang terjadi akan mengurangi

ketegangan pasien dan memudahkan

pasien untuk diajak bekerjasama dalam

melakukan tindakan.

Rangasangan yang berlebihan dari

lingkungan akan memperberat rasa

nyeri.

Teknik distraksi dan relaksasi dapat

mengurangi rasa nyeri yang dirasakan

pasien.

Posisi yang nyaman akan membantu

memberikan kesempatan pada otot untuk

relaksasi seoptimal mungkin.

Massage dapat meningkatkan

vaskulerisasi dan

pengeluaran pus sedangkan

BWC sebagai desinfektan

yang dapat memberikan rasa

nyaman.

Obat –obat analgesik dapat membantu

8

dokter untuk pemberian analgesik. mengurangi nyeri pasien

Diagnosa Keperawatan : Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan

tentang penyakitnya

Tujuan : rasa cemas berkurang/hilang

Kriteria hasil : 1. Pasien dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan.

2. Emosi stabil., pasien tenang.

3. Istirahat cukup.

RENCANA TINDAKAN RASIONAL1. Kaji tingkat kecemasan

yang dialami oleh pasien.

2. Beri kesempatan pada

pasien untuk mengungkapkan rasa

cemasnya.

3. Gunakan komunikasi

terapeutik.

4. Beri informasi yang

akurat tentang proses penyakit dan

anjurkan pasien untuk ikut serta

dalam tindakan keperawatan.

5. Berikan keyakinan pada

pasien bahwa perawat, dokter, dan

tim kesehatan lain selalu berusaha

memberikan pertolongan yang

terbaik dan seoptimal mungkin.

6. Berikan kesempatan pada keluarga

Untuk menentukan tingkat kecemasan

yang dialami pasien sehingga perawat

bisa memberikan intervensi yang cepat

dan tepat.

Dapat meringankan beban pikiran pasien.

Agar terbina rasa saling percaya antar

perawat-pasien sehingga pasien

kooperatif dalam tindakan keperawatan.

Informasi yang akurat tentang

penyakitnya dan keikutsertaan pasien

dalam melakukan tindakan dapat

mengurangi beban pikiran pasien.

Sikap positif dari timkesehatan akan

membantu menurunkan kecemasan yang

dirasakan pasien.

Pasien akan merasa lebih tenang bila ada

anggota keluarga yang menunggu.

Lingkungan yang tenang dan nyaman

9

untuk mendampingi pasien secara

bergantian.

7.Ciptakan lingkungan yang tenang dan

nyaman.

dapat membantu mengurangi rasa cemas

pasien.

10

tindakan keperawatanTANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN

19-11-2002

Dx.Kep.

No.1,2

14.10

14.15

14.30

14.45

15.30

16.00

17.00

18.30

19.30

Observasi keadaan umum penderita

Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.

Melakukan Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian

insulin, pemeriksaan kultur pus, pemberian analgesik,

pemeriksaan gula darah, pemberian anti biotik.

Mengkaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami

pasien.

Menjelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya

nyeri.

Menciptakan lingkungan yang tenang dengan batasi jumlah

pengunjung.

Mengukur tanda vital : S, N, T, RR

Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi pada pasien.

Mengatur posisi senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.

20-11-2002

Dx. Kep

No.1, 3

07.00

07.30

07.45

08.30

08.45

Memantau keadaan umum penderita

Mengikuti timbang terima dengan perawat dinas malam.

Mengkaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien.

Merawat luka pasien dengan tehnik aseptik

Memberikkan injeksi cefriakson 1 g

11

09.00

09.20

09.40

10.30

11.00

11.30

12.00

13.30

Memantau tetesan infus PZ

Mengobservasi tanda vital : S, N, T, RR

Memberi kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa

cemasnya.

Menggunakan komunikasi terapeutik setiap melakukan

tindakan.

Memberikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter,

dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan

pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin.

Observasi tanda vital : S, N, T, RR

Memberikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi

pasien secara bergantian.

Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.

12

EVALUASI

Tanggal & No. DIAGNOSA EVALUASI

21 Nopember 2002

1

Dx. Kep. No. 1 S : Px mengatakan rasa nyeri

agak berkurang dengan

keluarnya cairan dari

luka insisi

O : Terpasang verban pada

luka insisi, luka insisi

nampak kering pada

pipih kiri, pus keluar

lancar bercampur darah.

Tanda vital : S : 37,4 0 C,

tensi : 130/70 mmHg, N :

88 x/mnt RR 18 x/mnt.

A : Masalah teratasi

sebagian.

P:Rencana tindakan dilanjut

-kan.

21 Nopember 2002

2

Dx. Kep. No. 2 S : Px mengatakan rasa nyeri

agak berkurang dengan

keluarnya cairan dari

luka insisi

O : Px dapat melakukan

BAK sendiri dikamar

mandi, penampilan

nampak tenang dan

kooperatif terhadap

tindakan keperawatan.

Tanda vital : S : 37,4 0 C,

tensi : 130/70 mmHg, N :

88 x/mnt RR 18 x/mnt.

A :Masalah teratasi sebagian

P :Rencana tindakan

dilanjutkan sesuai

rencana.

13

21 Nopember 2002

3

Dx. Kep. No. 3 S : Px mengatakan dapat

menerima keadaanya dan

semua dipasrahkan pada

Yang Maha Kuasa atas

kesembuhan penyakit

yang diderita.

O:Penampilan pasien

nampak tenang. Tanda

vital : S : 37,4 0 C, tensi :

130/70 mmHg, N : 88

x/mnt RR 18 x/mnt.

A : Masalah teratasi

P:Rencana tindakan

dihentikan.

14