LAPORAN KASUS

Pengkajian tanggal 21 OKTOBER 2002 jam 12.00 WIB

Ruangan : Bedah G

I. Identitas

Nama : Tn. Dk Tgl MRS : 17 Oktober 2002

Umur : 14 tahun Dx Medis: Combustio Gr II AB 10,5 %

Jenis Kelamin : Laki-laki No. Reg. : 10210897.

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Belum Bekerja

Pendidikan : Siswa SLTP

Alamat : Jl. M. Sudiro No. 18 Klingking, Tuban.

Alasan dirawat:

Luka bakar pada dada kanan, leher kanan, telinga kanan.

Keluhan Utama sebelumnya :

Luka bakar pada dada kanan tidak sembuh-sembuh.

Upaya yang telah dilakukan :

Berobat di Rumah Sakit Daerah Tuban yang tidak sembuh-sembuh akhirnya dirujuk

untuk tindakan Skin Graff ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

Terapi/operasi yang pernah dilakukan : -

II. Riwayat Keperawatan

II.1 Riwayat Penyakit sebelumnya :

Bulan September 2002 menjalani program pengobatan di RSUD Tuban oleh

karena kasus yang sama.

II.2 Riwayat Penyakit Sekarang :

Klien mengatakan :

Lukanya tidak sembuh-sembuh sejak terbakar 1 ½ bulan yang lalu

karena membakar kertas bajunya kena minyak tanah sehingga api

menjalar kebajunya.

Keluarga klien mengadakan pertolongan secara langsung namun

mendapati pakaiannya sudah terbakar dan luka bakar pada daerah

dada, leher, telinga kanan.

Klien segera diperiksakan oleh orang tuanya ke RS Daerah Tuban

dengan cara rawat nginap (+ 1 ½ bulan).

Karena lukanya tidak sembuh-2 dan keadaan klien yang gelisah,

berteriak merintih kesakitan dan rencana Skin Graff akhirnya dirujuk

di RSUD Dr. Soetomo Surabaya disarankan untuk rawat inap.

II.3 Riwayat Kesehatan Keluarga :

Dari keluarga ayah maupun ibunya tidak ada yang menderita sakit kencing manis,

Epilepsi ataupun sakit berat yang lainnya.

II.4 Riwayat Kesehatan lainnya :

Tidak pernah dirawat dengan penyakit yang kronis.

II.5 Aktivitas hidup sehari-hari

AKTIVITAS SEHARI-HARI SEBELUM SAKIT DI RUMAH SAKIT

Makan dan minum

Eliminasi

Istirahat dan tidur

Aktivitas

Kebersihan diri

Rekreasi

Makan 3 kali sehari, nasi, sayur dan ikan, buah kadang-kadang, tidak ada makanan pantangan, semua makanan yang ada disukai. Minum air putih, sehari 1500-2000 cc.BAK lancar 5 – 6 kali sehari, warna kuning jernih, jumlah 1500-2000 cc / hari. BAB setiap hari konsistensi lunak.Tidak pernah tidur siang

Sebagai siswa, jam 06.00 mulai siap-siap kesekolah, mempersiapkan seragam dan buku pelajaran yang akan dibawa kesekolah.Mandi dan gosok gigi 2 kali sehari, mencuci rambut 2 kali seminggu, memotong kuku bila sudah panjang, tidak ada jadwal khusus, ganti baju setiap sore.Bila ada waktu senggang antara jam 10-00 – 12.00 menonton TV dirumah tetangganya, tidak pernah ketempat rekreasi.

Tidak mau makan, habis seperempat porsi, dengan cara disuap oleh ortunya.

BAK lancar 5 kali sehari dengan posisi menungging warna kuning , BAB tiap pagi dengan bantuan.

Tidak bisa tidur siang, tidur malam sering terbangunDitempat tidur

Mandi dikamar mandi 4 hari sekali dibantu oleh perawat ruangan, gosok gigi sendiri.

III. Pemeriksaan Fisik :

- Keadaan umum : baik, Klien kadang duduk, berbaring dengan posisi miring kekiri,

kedua kaki diluruskan, gelisah, kadang merintih kesakitan.

- Tanda Vital :

Suhu axilla 36² º C Nadi 80 x/menit, Tensi 110/80 mmHg, RR 20 x/menit

IV. Pengkajian Sistem :

IV.1 Sistem Pernafasan :

Hidung bersih, pernafasan spontan, bentuk dada bulat datar tidak ditemukan

tarikan otot bantu pernafasan saat bernafas, suara nafas vesikuler, tidak

ditemukan suara nafas tambahan, terdapat luka bakar pada dada kanan.

IV.2 Sistem Cardiovaskuler :

Suara jantung S1 S2 suara tunggal lupdub. Ictus Cordis teraba 1 cm pada

ICS med Clavicula kiri, percusi sonor, tidak ditemukan oedema pada palpebrae

maupun extremitas, KRT kembali dalam detik pertama. Tensi : 110/80 mmHg,

Nadi : 80x/menit, Suhu 36²º C.

IV.3 Sistem Persyarafan :

- Kesadaran Composmentis, GCS : E 4 V 5 M 6 dengan total nilai 15.

- Kepala dan Wajah :

Mata : Konjungtiva merah (tak anemis), Sklera : Warna putih terdapat

gambaran tipis pembuluh darah, Pupil isocor.

- Leher : Pergerakan tak bebas, tidak ditemukan pembesaran/bendungan vena

jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar gondok maupun limphe, leher kanan

terdapat luka bakar.

- Persepsi Sensori :

Klien mampu mendengar suara berbisik, mampu membedakan rasa manis,

asin dan pahit, penglihatan sampai tak terhingga, ambang rasa raba terhadap

hangat, dingin dan raba masih mampu membedakan.

IV.4 Sistem Perkemihan :

Bak lancar warna kuning jernih 5-6 kali sehari, jumlah ± 1500-2000 cc per hari ,

baik sebelum sakit maupun selama dirawat dirumah sakit, tidak ada keluhan

nyeri saat BAK.

IV.5 Sistem Pencernaan :

- Mulut dan tenggorok :

Mulut nampak bersih, pada gigi tidak terdapat sisa-sisa makanan, tidak

ditemukan stomatitis maupun aptea, tidak ada caries, tonsil/ovula warna

merah muda tidak ada oedema.

- Abdomen :

Bentuk datar flat, Auskultasi bising usus (+), Perkusi timpani.

- Rectum :

Bersih, tidak ditemukan haemorrhoid.

Sebelum sakit BAB tiap hari konsistensi lunak, selama dirawat di rumah

sakit BAB tiap pagi.

IV.6 Sistem Tulang Otot – Integumen

- Kemampuan pergerakan sendi siku kanan kurang bebas, ekstremitas atas (tangan

kanan) relatif jarang digerakkan dengan bebas karena nyeri , ekstremitas bawah

bebas digerakan., tidak ada ekstrapasase. Kekuatan otot ekstremitas atas kanan X

dan bawah 5 , Flaping tremor -, KRT dan turgor kulit kembali detik pertama. Akral

hangat.Terdapat luka bakar pada daerah : Telinga kanan ¼ %, Leher kanan 2 %,

Thoraks kanan 5 %, Humerus kanan 3 %, Antebrachi 1 %, Dig I, II, III ¼ %.

IV.7 Sistem Endokren :

Keluarga klien mengatakan pertumbuhan dan perkembangan fisiknya berjalan

sebagaimana orang lainnya. Tidak mempunyai keluhan yang berkaitan dengan

hormonal misalnya poluri, polidipsi maupun kelemahan.

IV.8 Sosial / Interaksi :

Klien mendapat dukungan aktif dari keluarga, reaksi saat interaksi kooperatif,

klien mengatakan konflik yang pernah dialami adalah saat ia sakit dan ortu

pekerjaannya tidak menetap.

IV.9 Spiritual :

Klien dan keluarga mengatakan bahwa sakit yang dialami adalah ujian dari sang

pencipta, dan ia bersama ortunya hanya berusaha dan Tuhan yang

menyembuhkan. Selama sakit tidak berhenti berdo’a untuk kesembuhannya.

Pemeriksaan Penunjang :

Laboratorium (tanggal 17 Oktober 2002) :

- Kalium Serum : 3,8 ( 3,8 – 5,5 )

- Natrium : 138 ( 136-144 )

- Clorida : 100 ( 97 – 113 )

- Kreatinin Serum: 0, 5 ( kurang 1,2 )

- BUN : 8 ( 10 – 20 )

- Bilirubin terikat : 0, 21 ( kurang 0,05 )

- SGOT : 30 ( kurang 29 )

- SGPT : 17

- Albumin : 3,4 ( 3,2 – 4,5 )

Darah lengkap tanggal 17 Oktober 2002

- WBC 12 (L 4,3 – 10 P 4,3 – 11,3)

- RBC 4,14 (4,33 – 5,95) juta/ul

- HGB 11,2 (L 13,4 – 17,7 P 11,4 – 15,1)

- HCT 35,8 (L 40 – 47 P 38 – 42)%

- MCV 86,5 (80 – 93)

- MCH 27,1 (27 – 31)

- MCHC 31,3 (30 – 35) gr/dl

- PLT 447 (150 – 350)

- LYMPH 10,5 (25 – 33)%

- MXD 11,5%

- NEUT 78 (57 – 67)%

- LYMPH 1,3 (1,5 – 4,0)%

- MXD 1,4

- NEUT 9,3 (2,0 – 7,5)%

- RDW-CV 13,1 (11,5 – 14,5)%

- PDW 7,4fl

- MPV 70 (65 – 12 fl)

- P-LCK 87%

Terapi :

- Cevotaksin 3 x 1 gr

- Novalgin 3 x 1

- Diet TKTP

Mahasiswa yang mengkaji,

(Subhan, S.Kep)

ANALISA DAN PENGELOMPOKAN DATA

Pengelompokan data Kemungkinan penyebab Masalah

S : Klien mengatakan

Lukanya tidak sembuh-

sembuh sejak terbakar + 1 ½

bulan yang lalu karena tiba-

tiba tidak sadar dan jatuh.

Sudah berobat ke Rumah Sakit

Daerah Tuban tetapi belum

sembeh.

O : Terdapat kerusakan jaringan

(Combustio) pada daerah :

Telinga kanan ¼ %, Leher

kanan 2 %, Thoraks kanan 5

%, Humerus kanan 3 %,

Antebrachi 1 %, Dig I, II, III ¼

%.

Luka bakar basah.

Trauma : kerusakan permukaan

kulit karena destruksi lapisan kulit

(parsial/luka bakar dalam).

Kerusakan integritas kulit

S : Klien mengatakan nyeri pada

daerah luka bakar yang terus

menerus, bertambah hebat bila

bergerak

O : Gelisah, kadang berteriak

merintih kesakitan.

Tensi 110/80 mmHg, Nadi 80

X / mt

Kerusakan kulit/jaringan;

pembentukan edema. Manipulasi

jaringan cidera contoh debridemen

luka.

Nyeri

S : Klien mengatakan : Malas untuk

menggerakkan kakinya dan

tidur telungkup karena

bertambah nyeri.

Lebih senang tidur dengan

posisi miring kanan dan kaki

diluruskan.

O : Kemampuan pergerakan sendi

siku kanan kurang bebas.

gangguan neuromuskuler, nyeri/tak

nyaman, penurunan kekuatan dan

tahanan.

Kerusakan mobilitas fisik

Rumusan Diagnose Keperawatan :

1. Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan destruksi permukaan kulit /

otot sekunder luka bakar

2. Nyeri akut berhubungan dengan discontinuitas jaringan sekunder luka bakar

3. Resiko terjadi kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri

Rencana Intervensi dan Rasional

Diagnosa KeperawatanRencana Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Kerusakan integritas kulit

berhubungan dengan Trauma :

kerusakan permukaan kulit

karena destruksi lapisan kulit

(parsial/luka bakar dalam).

Memumjukkan regenerasi jaringan

Kriteria hasil: Mencapai penyembuhan

tepat waktu pada area luka bakar.

Observasi tanda vital : Tensi, suhu, nadi, pernapasan

Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan

jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.

Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan

kontrol infeksi.

Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi.

Pertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi area

bila diindikasikan.

Pertahankan balutan diatas luka bakar.

Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyak dengan

krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan

dilepas dan penyembuhan selesai.

Lakukan program kolaborasi :

- Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan biologis.

Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau

penyimapngan dari hasil yang diharapkan.

Memberikan informasi dasar tentang keadaan kulit dan

kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada area luka bakar.

Menyiapkan jaringan untuk menurunkan resiko infeksi.

Kain nilon/membran silikon mengandung kolagen porcine peptida

yang melekat pada permukaan luka sampai lepasnya atau

mengelupas secara spontan kulit repitelisasi.

Menurunkan pembengkakan /membatasi resiko infeksi pada luka

bakar.

Gerakan jaringan dibawah luka bakar dapat mengubah posisi yang

mempengaruhi penyembuhan optimal.

Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan permukaan tembus

pandang tak reaktif.

Kulit yang sembuh memerlukan perawatan khusus untuk

mempertahankan kelenturan.

Nyeri berhubungan dengan

Kerusakan kulit/jaringan;

pembentukan edema.

Manipulasi jaringan cidera

contoh debridemen luka.

Pasien dapat mendemonstrasikan hilang

dari ketidaknyamanan.

Kriteria evaluasi: menyangkal nyeri,

melaporkan perasaan nyaman, ekspresi

wajah dan postur tubuh rileks.

Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan prn dan

sedikitnya 30 menit sebelum prosedur perawatan luka.

Evaluasi keefektifannya. Anjurkan analgesik IV bila luka

bakar luas.

Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu

ruangan dan berikan selimut ekstra untuk memberikan

kehangatan.

Berikan ayunan di atas tempat tidur bila diperlukan.

Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila

diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan sesuai

kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat membantu

membalikkan badan sendiri.

Analgesik narkotik diperlukan utnuk memblok jaras nyeri dengan

nyeri berat. Absorpsi obat IM buruk pada pasien dengan luka

bakar luas yang disebabkan oleh perpindahan interstitial

berkenaan dnegan peningkatan permeabilitas kapiler.

Panas dan air hilang melalui jaringan luka bakar, menyebabkan

hipoetrmia. Tindakan eksternal ini membantu menghemat

kehilangan panas.

Menurunnkan nyeri dengan mempertahankan berat badan jauh

dari linen tempat tidur terhadap luka dan menurunkan pemajanan

ujung saraf pada aliran udara.

Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang dependen.

Dukungan adekuat pada luka bakar selama gerakan membantu

meinimalkan ketidaknyamanan.

Kerusakan mobilitas fisik

berhubungan dengan gangguan

neuromuskuler, nyeri/tak

nyaman, penurunan kekuatan

dan tahanan.

Pasien dapat menyatakan dan menunjukan

keinginan berpartisipasi dalam aktifitas.

Kriteria Evaluasi :

Tak adanya kontraktur,

Dapat melakukan aktitas.

Pertahankan posisi tubuh yang tepat.

Perhatikan sirkulasi, gerakan dansensasi jari secara sering.

Lakukan latihan rentang gerak secara konsisten, diawali

pasif kemudian aktif.

Berikan obat sebelum aktifitas/latihan

Meningkatkan posisi funsional pada ektremitas dan mencegah

kontraktur

Edema dapat mempengaruhi sirkulasi pada ektremitas,

mempotensialkan nekrosis jaringan.

Mencegah secara progresif, mengencangkan jaringan parut, dan

kontraktur, memelihara fungsi sendi/otot dan menurunkan

kehilangan kalsium dari tulang.

Menurunkan kekakuan otot/jaringan dan tegangan dan

memngaktifkan pasien untuk dapat berpartisipasi.

Instruksikan dan Bantu dalam mobilitas.

Dorong dukungan dan bantuan keluarga / orang terdekat

pada latihan rentang gerak.

Dorong partisipasi pasien dalam semua sesuai

kemampuan pasien.

Bersihkan dan tutup luka bakar dengan tepat.

Konsul dengan rehabilitasi/ terapi fisik.

Meningkatkan keamanan dalam ambulasi.

Memampukan keluarga / orang terdekat untuk aktif dalam

perawatan pasien.

Meningkatkan kemandirian/harga diri dan membantu proses

perbaikan.

Eksisi dini diketahui untuk menurunkan jaringan parut dan resiko

infeksi, sehingga membantu proses penyembuhan.

Memberikan aktifitas/program latihan terintegrasi dan alat Bantu

khusus berdasarkan kebutuhan pasien.

Tindakan Keperawatan

Tanggal/Jam Tindakan kePerawatan Nama Perawat

22-10 – 2002 Dinas Pagi

07.00

07.30

11.00

12.00

12.30

Timbang terima klien

Merapikan / membersihkan tempat tidur dan lingkungan klien.

Bersama dengan perawat ruangan merawat luka pada daerah luka operasi

Melaksanakan observasi tensi 120/80 mmHg, Suhu 36,2 ° C, Nadi 88x/mnt, RR 20 x/mnt.

Membantu klien makan.

Membantu klien minum obat

Menjelaskan pada klien tentang :

- Tehnik relaksasi untuk mengurangi nyeri

- Upaya untuk mencegah infeksi

- Menjelaskan pada klien tentang pentingnya latihan gerak sendi.

Subhan

23-10 – 2002 Dinas Sore

14.00

14.30

15.00

15.30

18.45

Timbang terima klien

Merapikan / membersihkan tempat tidur dan lingkungan klien.

Mengobservasi Tensi 120/80 mmHg, Suhu 36 ° C, Nadi 84 x/mnt, RR 20 x /mnt.

Membantu memberikan makan dan membantu klien minum obat.

Melaksanakan latihan gerak sendi siku.

Melatih tehnik relaksasi dengan menarik nafas panjang saat nyeri.

Subhan

24-10 – 2002 Dinas Pagi

07.00

07.30

Timbang terima klien

Merapikan / membersihkan tempat tidur dan lingkungan klien

Mengobservasi Tensi 120/80 mmHg, Suhu 36 ° C, Nadi 84 x/mnt, RR 20 x /mnt,

Subhan

08.30

08.45-09.10

12.00

Membantu memberikan makan dan membantu klien minum obat.

Melaksanakan latihan gerak sendi

Melatih tehnik relaksasi dengan menarik nafas panjang

Evaluasi

Tanggal Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan Nama Perawat

22 Oktober 2002

23 Oktober 2002

Kerusakan integritas kulit.

Nyeri

Kerusakan Mobilitas fisik

Kerusakan Integritas kulit

Nyeri

S. Mengatakan lukanya masih belum sembuh dan kelihatan menakutkan saat mandi kemarin .

O. Terdapat luka bakar pada leher / lengan kanan dan masih basah

A. Masalah belum teratasi

P. Lanjutkan Rencana Tindakan Keperawatan

S. Mengatakan nyeri hebat pada luka daerah dada/leher kanan.

O. Gelisah, kadang berteriak kesakitan, tanda vital : T 120/80, S 36,20C, N 88 x/mnt, R 20 x/mnt.

Luka bakar pada leher dan dada kanan masih basah

A. Masalah belum teratasi

P. Lanjutkan rencana tindakan (Kolaborasi dengan team medis)

S. Mengatakan sudah latihan melipat tangan kebelakang dan tidur telungkup.

O. Klien melakukan latihan sendi siku, pada leher terpasang Coller Brace

A. Masalah belum teratasi.

P. Lanjutkan rencana tindakan .

S. Mengatakan lukanya masih belum sembuh dan masih sakit

O. Luka bakar pada dada terdapat jaringan granulasi, pada leher terpasang Coller Brace

A. Masalah belum teratasi

P. Lanjutkan rencana tindakan.

Lakukan evaluasi sesuai program.

S. Mengatakan nyeri bertambah hebat terutama paha

O. Gelisah, berteriak merintih kesakitan, tanda vital : T 120/80, S 360C, N 84 x/mnt, R 20 x/mnt.

Luka bakar pada leher dan dada kanan masih basah

Subhan

24 Oktober 2002

Kerusakan Mobilitas fisik

Integritas kulit

Nyeri

Kerusakan Mobilitas fisik

A. Masalah belum teratasi

P. Lanjutkan rencana tindakan (Laksanakan program kolaborasi)

S. Mengatakan sudah latihan melipat lengan kebelakang dan kedepan.

O. Bila diingatkan langsung latihan pergerakan sendi, pada leher terpasang Coller Brace.

A. Masalah belum teratasi

P. Lanjutkan observasi .

S. Mengatakan lukanya masih belum sembuh dan masih sakit

Minta balutan pada leher dibuka saja.

O. Luka bakar pada dada terdapat jaringan granulasi

A. Masalah belum teratasi

P. Lanjutkan rencana tindakan.

S. Mengatakanmasih nyeri terutama daerah dada /leher kanan.

O. Gelisah, kadang berteriak merintih kesakitan, tanda vital : T 120/80, S 360C, N 84 x/mnt, R 20 x/mnt.

Luka bakar pada leher dan dada kanan masih basah.

A. Masalah belum teratasi

P. Lanjutkan rencana tindakan (Laksanakan program kolaborasi)

S. Mengatakan sudah latihan melipat siku kebelakang dan kedepan.

O. Klien perlahan melakukan latihan gerakan pada sendi siku

A. Masalah belum teratasi

P. Lanjutkan rencana tindakan.