Combustio GR II A-B 45 %

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.SLF.

DENGAN COMBUSTIO GR II A-B 45 %

DENGAN CEDERA INHALASI POST BULECTOMY

DI RUANG BEDAH G, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

TANGGAL 11 – 13 MARET 2002

( Disusun Sebagai Bahan Laporan Kasus Praktek Keperawatan Profesi

di Ruang Bedah G, RSUD Dr. Soetomo Surabaya)

Oleh:

SUBHAN

NIM 010030170 B

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SURABAYA

2002

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus Dengan judul:

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. SLF.

DENGAN COMBUSTIO GR II A-B 45 %

DENGAN CEDERA INHALASI POST BULECTOMY


TANGGAL 11 – 13 MARET 2002

DISAHKAN SEBAGAI BAHAN LAPORAN KASUS

Di Ruang Bedah G, RSUD Dr. Soetomo Surabaya

Tanggal 14 Maret 2002

PEMBIMBING AKADEMIK, PEMBIMBING RUANGAN,

T J U T J U K, S.KP ENDANG , SST

A. KONSEP DASAR MEDIS

1. Definisi

Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan

kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah

RSUD Dr.Soetomo, 2001).

Luka Bakar adalah keadaan sakit yang dapat membawa pemderitaan pada morbiditas yang

sangat kompleks dan merupakan trauma yang paling berpotensi menyebabkan gangguan

berat integritas penampakan dan psikologis apabila berpotensi menyebabkan gangguan

berat integritas ( Teddy O.H SMF Bedah Plastik RSUD Dr. Soetomo)

2. Etiologi

a. Luka bakar termal

Agen pecendera dapat berupa api, air panas, ataukontak dengan objek panas, luka

bakar api berhubungan dengan asap/cedera inhalasi (cedera terbakar, kontak dan

kobaran api).

b. Luka bakar listrik.

Terjadi dari tife/voltase aliran yang menghasilkan proporsi panas untuk tahanan dan

mengirimkan jalan sedikit tahanan (contoh saraf memberikan tahanan kecil dan tulang

merupakan tahanan terbesar) Dasar cedera menjadi lebih berat dari cedera yang

terlihat.

c. Luka bakar kimia.

Terjadi dari tife /kandungan agen pencedera, serta konsentrasi dan suhu agen.

d. Luka bakar radiasi.

Luka bakar bila terpapar pada bahan radioaktif dosis tinggi.

(Doenges E.M,2000) &(long,1996)

3. Patologi

Jejas sel mulai pada suhu 44oC makin tinggi suhu naik diatas angka ini makin

cepat kerusakan terjadi, sedangkan kerusakan ini memerlukan beberapa menit bila suhu

44 oC dan akan memerlukan beberapa detik bila 1000oC atau lebih, jejas bahwa derajat

dan luasnya kerusakan akan ditentukan oleh suhu (penyebab) , besarnya agen pembakar

dan lamanya pemaparan serta derah yang terkena : seperti pengaruh telapak tangan yang

tebal karena lapisan tanduk pada pekerja tangan dan pakaian yang dipakai, perfusi pada

jaringan yang kurang akan mendapat kerusakan yang lebih berat dari pada yang penuh

dengan peredaran darah.

(Dudley,AF hugh,1992)

4. Fase Luka Bakar

a. Fase akut.

Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Secara umum pada fase ini, seorang

penderita akan berada dalam keadaan yang bersifat relatif life thretening. Dalam fase

awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething

(mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat

terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi

saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera

inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut.

Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat

cedera termal yang berdampak sistemik. Problema sirkulasi yang berawal dengan

kondisi syok (terjadinya ketidakseimbangan antara paskan O2 dan tingkat kebutuhan

respirasi sel dan jaringan) yang bersifat hipodinamik dapat berlanjut dengan keadaan

hiperdinamik yang masih ditingkahi denagn problema instabilitas sirkulasi.

b. Fase sub akut.

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau

kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi

menyebabkan:

1) Proses inflamasi dan infeksi.

2) Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang

atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional.

3) Keadaan hipermetabolisme.

c. Fase lanjut.

Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan

pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah

penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan

kontraktur.

5. Klasifikasi Luka Bakar

a. Dalamnya luka bakar.

Kedalaman jaringan Penyebab Penampilan Warna Perasaan

Ketebalan

partial

superfisial

/sebagian

lapisan

Epidermis,

bagian

dermis

Jilatan api,

uap air

sinar ultra

violet

(terbakar

Kering tidak ada

gelembung.

Oedem minimal

atau tidak ada.

Bertambah

merah.

Nyeri, gatal,

hiperestetik

permukaan kulit

(tingkat I)

oleh

matahari).

Pucat bila ditekan

dengan ujung jari,

berisi kembali bila

tekanan dilepas.

Lebih dalam

dari ketebalan

partial/sebagian

lapisan kulit

lebih dalam

(tingkat II)

- Superfi

sial

- Dalam

Epidermis

dan

dermis

Kontak

dengan

bahan air

atau

bahan

padat.yang

panas

Jilatan api

kepada

pakaian.

Jilatan

langsung

kimiawi.

Sinar ultra

violet.

Blister besar dan

lembab yang

ukurannya

bertambah besar.

Pucat bial ditekan

dengan ujung jari,

bila tekanan dilepas

berisi kembali.

Berbintik-

bintik yang

kurang jelas,

putih, coklat,

pink, daerah

merah

coklat.

Sangat

nyeri,

hiperestetik

Ketebalan

sepenuhnya/

seluruh lapisan

kulit

Baik dermis

bagian dalam

(tingkat III)

Epidermis,

dan

dermis,

jaringan

subkutan

Kontak

dengan

bahan cair

atau

padat.

Nyala api.

Kimia.

Kontak

dengan

arus listrik.

Kering disertai kulit

mengelupas.

Pembuluh darah

seperti arang

terlihat dibawah

kulit yang

mengelupas.

Gelembung jarang,

dindingnya sangat

tipis, tidak

membesar.

Tidak pucat bila

ditekan.

Putih, kering,

hitam, coklat

tua.

Hitam.

Merah.

Tidak sakit,

sedikit sakit.

Rambut

mudah

lepas bila

dicabut.

Derajat Iv

Semua lapisan

kulit

Semua

diatas

ditambah

dengan

otot dan

tulang

Listrik hangus, hancur,

edema, imobilisasi

Hitam Sedikit nyeri

b. Luas luka bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan

nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:

1) Kepala dan leher : 9%

2) Lengan masing-masing 9% : 18%

3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%

4) Tungkai maisng-masing 18% : 36%

5) genetalia/perineum : 1%

Total : 100%

9 %

9 % 9 %

Depan 18 %

Punggung 18 %

1 %

18 % 18%

Gambar.1 aturan sembilan memperkirakan luasnya luka bakar

(Dudley A.F.Hugh,1992)

c. Berat ringannya luka bakar

American college of surgeon membagi dalam:

1) Parah – critical:

a) Tingkat II : 30% atau lebih.

b) Tingkat III : 10% atau lebih.

c) Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.

d) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang luas.

2) Sedang – moderate:

a) Tingkat II : 15 – 30%

b) Tingkat III : 1 – 10%

3) Ringan – minor:

a) Tingkat II : kurang 15%

b) Tingkat III : kurang 1%

6. Patofisiologi Luka Bakar

( Hudak & Gallo; 1997)

&

(Long, 1996)

Sel darah merah Metabolik rate

pe Glukoneogenesis dan glikogenesis pe kebutuhan

oksigen

Anemia

pe depresi miokard

pe Insufisiensi miokard

pen cardiak output

pe perfusi jaringan

Acidosis

pe pengeluaran katekolamin

Vasokntriksi

Splenic flow

Hipoksia hepar

Gagal hepar

Luka Bakar Luas

pe sekresi Adrenal

Pe aldosterone

pe aliran ginjal

pe filtration

glomerulus

Gagal ginjal

Retensi Na+

Kehilangan K+

Hilangnya cairan (H2O

Hypovolemia

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

Resiko infeksi

Resiko kerusakan Pertukaran gas

o Gangguan perfusi jaringano Resiko kekurangan volume cairano Nyerio Ansietaso Kerusakan mobilitas fisik

7. Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar

Peruba-

Han

Tingkatan hipovolemik

( s/d 48-72 jam pertama)

Tingkatan diuretik

(12 jam – 18/24 jam pertama)

Mekanisme Dampak dari... Mekanisme Dampak dari...

Pergeser

an cairan

ekstra

seluler.

Vaskuler ke insterstitial. Hemokonsentras

i oedem pada

lokasi luka

bakar.

Interstitial ke

vaskuler.

Hemodilusi.

Fungsi

renal.

Aliran darah renal

berkurang karena

desakan darah turun dan

CO berkurang.

Oliguri. Peningkatan aliran

darah renal karena

desakan darah

meningkat.

Diuresis.

Kadar

sodium/

natrium.

Na+ direabsorbsi oleh

ginjal, tapi kehilangan Na+

melalui eksudat dan

tertahan dalam cairan

oedem.

Defisit sodium. Kehilangan Na+

melalui diuresis

(normal kembali

setelah 1 minggu).

Defisit sodium.

Kadar

potas

K+ dilepas sebagai akibat

cidera jarinagn sel-sel

Hiperkalemi K+ bergerak kembali

ke dalam sel, K+

Hipokalemi.

Injury thermal

inflamasi

Pengeluaran

histamin

Kebocoran

protein me

Permeabilitas

kapiler meVasokontriksi

pe tekanan

darah

Gangguan

Aliran darah

me

hypoproteinnemia

me tekanan

osmotik plasma

Keluarnya cairan dari sel yang

rusak(edema)

pe cairan intravaskuler

Shock hypovolemik

sium. darah merah, K+

berkurang ekskresi

karena fungsi renal

berkurang.

terbuang melalui

diuresis (mulai 4-5

hari setelah luka

bakar).

Kadar

protein.

Kehilangan protein ke

dalam jaringan akibat

kenaikan permeabilitas.

Hipoproteinemia. Kehilangan protein

waktu berlangsung

terus katabolisme.

Hipoproteine-

mia.

Keseim-

bangan

nitrogen.

Katabolisme jaringan,

kehilangan protein dalam

jaringan, lebih banyak

kehilangan dari masukan.

Keseimbangan

nitrogen negatif.

Katabolisme

jaringan, kehilangan

protein, immobilitas.

Keseimbangan

nitrogen negatif.

Keseim-

bnagan

asam

basa.

Metabolisme anaerob

karena perfusi jarinagn

berkurang peningkatan

asam dari produk akhir,

fungsi renal berkurang

(menyebabkan retensi

produk akhir tertahan),

kehilangan bikarbonas

serum.

Asidosis

metabolik.

Kehilangan sodium

bicarbonas melalui

diuresis,

hipermetabolisme

disertai peningkatan

produk akhir

metabolisme.

Asidosis

metabolik.

Respon

stres.

Terjadi karena trauma,

peningkatan produksi

cortison.

Aliran darah

renal berkurang.

Terjadi karena sifat

cidera berlangsung

lama dan terancam

psikologi pribadi.

Stres karena

luka.

Eritrosit Terjadi karena panas,

pecah menjadi fragil.

Luka bakar

termal.

Tidak terjadi pada

hari-hari pertama.

Hemokonsentra

si.

Lambung. Curling ulcer (ulkus pada

gaster), perdarahan

lambung, nyeri.

Rangsangan

central di

hipotalamus dan

peingkatan

jumlah cortison.

Akut dilatasi dan

paralise usus.

Peningkatan

jumlah cortison.

Jantung. MDF meningkat 2x lipat,

merupakan glikoprotein

yang toxic yang dihasilkan

oleh kulit yang terbakar.

Disfungsi

jantung.

Peningkatan zat

MDF (miokard

depresant factor)

sampai 26 unit,

bertanggung jawab

terhadap syok

spetic.

CO menurun.

8. Indikasi Rawat Inap Luka Bakar

a. Luka bakar grade II:

1) Dewasa > 20%

2) Anak/orang tua > 15%

b. Luka bakar grade III.

c. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.

9. Penatalaksanaan

Seperti menangani kasus emergency umum yaitu:

a. Resusitasi A, B, C.

1) Pernafasan:

a) Udara panas mukosa rusak oedem obstruksi.

b) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin iritasi

Bronkhokontriksi obstruksi gagal nafas.

2) Sirkulasi:

a) gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler

pindah ke ekstra vaskuler hipovolemi relatif syok ATN gagal ginjal.

b. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.

c. Resusitasi cairan Baxter.

1) Dewasa : Baxter.

RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.

2) Anak : jumlah resusitasi + kebutuhan faal:

RL : Dextran = 17 : 3

2 cc x BB x % LB.

3) Kebutuhan faal:

< 1 tahun : BB x 100 cc

1 – 3 tahun : BB x 75 cc

3 – 5 tahun : BB x 50 cc

½ diberikan 8 jam pertama

½ diberikan 16 jam berikutnya.

Hari kedua:

Dewasa: Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.

( 3-x) x 80 x BB gr/hr

100

(Albumin 25% = gram x 4 cc) 1 cc/mnt.

Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.

d. Monitor urine dan CVP.

e. Topikal dan tutup luka

- Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.

- Tulle.

- Silver sulfa diazin tebal.

- Tutup kassa tebal.

- Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.

f. Obat – obatan:

- Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.

- Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur.

- Analgetik : kuat (morfin, petidine)

- Antasida : kalau perlu

.

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian ( Doengoes, 2000 )

Identitas pasien

Resiko luka bakar setiap umur berbeda : anak dibawah 2 tahun dan diatas 60 tahun

mempunyai angka kematian lebih tinggi, pada umur 2 tahun lebih rentan terkena infeksi.

Riwayat kesehatan sekarang

Sumber kecelakaan

Sumber panas atau penyebaba yang berbahaya

Gambaran yang mendalam bagaimana luka bakar terjadi

Faktor yang mungkin berpengaruh seperti alkohol, obat-obatan

Keadaan fisik disekitar luka bakar

Peristiwa yang terjadi saat luka sampai masuk rumah sakit

Beberapa keadaan lain yang memeperbaat luka bakar

Riwayat kesehatan dahulu

Penting untuk menentukan apakah pasien ,mempunyai penyakit yang merubah kemampuan

utuk memenuhi keseimbangan cairan dan daya pertahanan terhadap infeksi (seperti DM,

gagal jantung, sirosis hepatis, gangguan pernafasan)

Pemeriksaan Fisik dan psikososial

a. Aktifitas/istirahat:

Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang

sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.

b. Sirkulasi:

Tanda ( dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan

nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum

dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia

(syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan

(semua luka bakar).

c. Integritas ego:

Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.

d. Eliminasi:

Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam

kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam;

diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi);

penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih

besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

e. Makanan/cairan:

Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

f. Neurosensori:

Gejala: area batas; kesemutan.

Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada

cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan

retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran

timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).

g. Nyeri/kenyamanan:

Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk

disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan

sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan

derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga

tidak nyeri.

h. Pernafasan:

Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).

Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan

sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.

Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada;

jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme,

oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema

laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).

i. Keamanan:

Tanda:

Kulit umum: destruksi jarinagn dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari

sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.

Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat

pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan

cairan/status syok.

Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase

intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong;

mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring

posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.

Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.

Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus;

nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari

tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai

72 jam setelah cedera.

Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis.

Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar

(eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup

dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.

Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik

sehubungan dengan syok listrik).

j. Pemeriksaan diagnostik:

LED: mengkaji hemokonsentrasi.

Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama

penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama

karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.

Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya

pada cedera inhalasi asap.

BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.

Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot

pada luka bakar ketebalan penuh luas.

Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.

Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar

masif.

Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.

Diagnosa Keperawatan ( Doengoes ; 2000)

1. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi

trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia ; luka bakar daerah leher;

kompresi jalan nafas thorak dan dada.

2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d. Kehilangan cairan melalui rute

abnormal; status hypermetabolik

3. Resiko kerusakan pertukaran gas b/d cedera inhalasi asap atau sindrom

kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau

leher.

4. Resiko infeksi b/d. Pertahanan primer tidak adequat; kerusakan perlinduingan kulit;

jaringan traumatik.

5. Nyeri b/d. Kerusakan kulit/jaringan; bentukam edem; manifulasi jaringan cidera.

6. f. Resiko kerusakan perfusi jarinagn b/d luka bakar melingkari ekstremitas atau

luka bakar listrik dalam.

7. Gangguan citra tubuh (penampilan peran) b/d krisis situasi; kecacatan ;nyeri.

8. Kerusakan integritas kulit b/d destruksi lapisan kulit

RENCANA KEPERAWATAN DAN RASIONAL

Diagnosa Keperawatan

Rencana Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Resiko tinggi bersihan

jalan nafas tidak efektif b/d

obstruksi trakheobronkhial;

oedema mukosa;

kompressi jalan nafas .

Bersihan jalan nafas tetap efektif.

Kriteria Hasil : Bunyi nafas

vesikuler, RR dalam batas normal,

bebas dispnoe/cyanosis.

Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan kapiler dan

kekuatan nadi perifer.

Awasi pengeluaran urine dan berat jenisnya.

Observasi warna urine dan hemates sesuai

indikasi.

Pantau drainase luka dan kejilangan yang tampak

Timbang berat badan setiap hari

Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari

Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan

mengkaji respon kardiovaskuler.

Penggantian cairan dititrasi untuk meyakinkan rata-2

pengeluaran urine 30-50 cc/jam pada orang dewasa.

Urine berwarna merah pada kerusakan otot masif

karena adanyadarah dan keluarnya mioglobin.

Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan

protein, proses inflamasi dan kehilangan cairan

melalui evaporasi mempengaruhi volume sirkulasi

dan pengeluaran urine.

Penggantian cairan tergantung pada berat badan

pertama dan perubahan selanjutnya

Memperkirakan luasnya oedema/perpindahan cairan

sesuai indikasi

Selidiki perubahan mental

Observasi distensi abdomen,hematomesis,feces

hitam.

Hemates drainase NG dan feces secara periodik.

Lakukan program kolaborasi meliputi :

Pasang / pertahankan kateter urine

Berikan penggantian cairan IV yang dihitung,

elektrolit, plasma, albumin.

Awasi hasil pemeriksaan laboratorium ( Hb,

elektrolit, natrium ).

Berikan obat sesuai idikasi :

- Diuretiaka

yang mempengaruhi volume sirkulasi dan

pengeluaran urine.

Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat

mengindikasikan ketidak adequatnya volume

sirkulasi/penurunan perfusi serebral

Stres (Curling) ulcus terjadi pada setengah dari

semua pasien yang luka bakar berat(dapat terjadi

pada awal minggu pertama).

Observasi ketat fungsi ginjal dan mencegah stasis

atau refleks urine.

Resusitasi cairan menggantikan kehilangan

cairan/elektrolit dan membantu mencegah komplikasi.

Mengidentifikasi kehilangan darah/kerusakan SDM

dan kebutuhan penggantian cairan dan elektrolit.

Meningkatkan pengeluaran urine dan membersihkan

tubulus dari debris /mencegah nekrosis.

Penggantian lanjut karena kehilangan urine dalam

jumlah besar

Menurunkan keasaman gastrik sedangkan inhibitor

Resiko kekurangan volume

cairan b/d luka bakar luas. Pasien dapat mendemostrasikan

status cairan dan biokimia

membaik.

Kriteria evaluasi: tak ada

manifestasi dehidrasi, resolusi

oedema, elektrolit serum dalam

batas normal, haluaran urine di atas

30 ml/jam.

- Kalium

- Antasida

Pantau:

- Tanda-tanda vital setiap jam selama

periode darurat, setiap 2 jam selama periode

akut, dan setiap 4 jam selama periode

rehabilitasi.

- Warna urine.

- Masukan dan haluaran setiap jam selama

periode darurat, setiap 4 jam selam aperiode

akut, setiap 8 jam selama periode rehabilitasi.

- Hasil-hasil JDL dan laporan elektrolit.

- Berat badan setiap hari.

- CVP (tekanan vena sentral) setiap jam

bial diperlukan.

- Status umum setiap 8 jam.

histamin menurunkan produksi asam hidroklorida

untuk menurunkan produksi asam hidroklorida untuk

menurunkan iritasi gaster.

Mengidentifikasi penyimpangan indikasi kemajuan

atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan.

Periode darurat (awal 48 jam pasca luka bakar)

adalah periode kritis yang ditandai oleh hipovolemia

yang mencetuskan individu pada perfusi ginjal dan

jarinagn tak adekuat.

Inspeksi adekuat dari luka bakar.

Penggantian cairan cepat penting untuk mencegah

gagal ginjal. Kehilangan cairan bermakna terjadi

melalui jarinagn yang terbakar dengan luka bakar

Pada penerimaan rumah sakit, lepaskan semua

pakaian dan perhiasan dari area luka bakar.

Mulai terapi IV yang ditentukan dengan jarum

lubang besar (18G), lebih disukai melalui kulit

yang telah terluka bakar. Bila pasien menaglami

luka bakar luas dan menunjukkan gejala-gejala

syok hipovolemik, bantu dokter dengan

pemasangan kateter vena sentral untuk

pemantauan CVP.

Beritahu dokter bila: haluaran urine < 30 ml/jam,

haus, takikardia, CVP < 6 mmHg, bikarbonat

serum di bawah rentang normal, gelisah, TD di

bawah rentang normal, urine gelap atau encer

gelap.

Konsultasi doketr bila manifestasi kelebihan cairan

terjadi.

luas. Pengukuran tekanan vena sentral memberikan

data tentang status volume cairan intravaskular.

Temuan-temuan ini mennadakan hipovolemia dan

perlunya peningkatan cairan. Pada lka bakar luas,

perpindahan cairan dari ruang intravaskular ke ruang

interstitial menimbukan hipovolemi.

Pasien rentan pada kelebihan beban volume

intravaskular selama periode pemulihan bila

perpindahan cairan dari kompartemen interstitial pada

kompartemen intravaskuler.

Temuan-temuan guaiak positif ennandakan adanya

perdarahan GI. Perdarahan GI menandakan adaya

stres ulkus (Curling’s).

Mencegah perdarahan GI. Luka bakar luas

mencetuskan pasien pada ulkus stres yang

disebabkan peningkatan sekresi hormon-hormon

adrenal dan asam HCl oleh lambung.

Tes guaiak muntahan warna kopi atau feses ter

hitam. Laporkan temuan-temuan positif.

Berikan antasida yag diresepkan atau antagonis

reseptor histamin seperti simetidin.

Resiko kerusakan

pertukaran gas b/d cedera

inhalasi asap atau sindrom

kompartemen torakal

sekunder terhadap luka

bakar sirkumfisial dari

dada atau leher.

Pasien dapat mendemonstrasikan

oksigenasi adekuat.

Kriteroia evaluasi: RR 12-24 x/mnt,

warna kulit normal, GDA dalam

renatng normal, bunyi nafas bersih,

tak ada kesulitan bernafas.

Pantau laopran GDA dan kadar karbon monoksida

serum.

Beriakan suplemen oksigen pada tingkat yang

ditentukan. Pasang atau bantu dengan selang

endotrakeal dan temaptkan pasien pada ventilator

mekanis sesuai pesanan bila terjadi insufisiensi

pernafasan (dibuktikan dnegna hipoksia,

hiperkapnia, rales, takipnea dan perubahan

sensorium).

Anjurkan pernafasan dalam dengan penggunaan

spirometri insentif setiap 2 jam selama tirah

Mengidentifikasi kemajuan dna penyimpangan dari

hasil yang diharapkan. Inhalasi asap dapat merusak

alveoli, mempengaruhi pertukaran gas pada

membran kapiler alveoli.

Suplemen oksigen meningkatkan jumlah oksigen

yang tersedia untuk jaringan. Ventilasi mekanik

diperlukan untuk pernafasan dukungan sampai pasie

dapat dilakukan secara mandiri.

Pernafasan dalam mengembangkan alveoli,

baring.

Pertahankan posisi semi fowler, bila hipotensi tak

ada.

Untuk luka bakar sekitar torakal, beritahu dokter

bila terjadi dispnea disertai dengan takipnea.

Siapkan pasien untuk pembedahan eskarotomi

sesuai pesanan.

menurunkan resiko atelektasis.

Memudahkan ventilasi dengan menurunkan tekanan

abdomen terhadap diafragma.

Luka bakar sekitar torakal dapat membatasi ekspansi

adda. Mengupas kulit (eskarotomi) memungkinkan

ekspansi dada.

Resiko infeksi b/d

pertahanan primer tidak

adekuat, kerusakan

perlindunga kulit.

Pasien bebas dari infeksi.

Kriteria evaluasi: tak ada demam,

pembentukan jaringan granulasi

baik.

Pantau:

- Penampilan luka bakar (area luka bakar,

sisi donor dan status balutan di atas sisi tandur

bial tandur kulit dilakukan) setiap 8 jam.

- Suhu setiap 4 jam.

- Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap

kali makan.

-

Bersihakn area luka bakar setiap hari dan

lepaskan jarinagn nekrotik (debridemen) sesuai

pesanan. Berikan mandi kolam sesuai pesanan,

implementasikan perawatan yang ditentukan

untuk sisi donor, yang dapat ditutup dengan

balutan vaseline atau op site.

Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau

penyimapngan dari hasil yang diharapkan.

Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik

meningkatkan pembentukan granulasi.

Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian

krim baru. Gunakan sarung tangan steril dan

beriakn krim antibiotika topikal yang diresepkan

pada area luka bakar dengan ujung jari. Berikan

krim secara menyeluruh di atas luka.

Beritahu dokter bila demam drainase purulen atau

bau busuk dari area luka bakar, sisi donor atau

balutan sisi tandur. Dapatkan kultur luka dan

berikan antibiotika IV sesuai ketentuan.

Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan

lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas yang

mengenai area luas tubuh. Gunakan linen tempat

tidur steril, handuk dan skort untuk pasien.

Gunakan skort steril, sarung tangan dan penutup

kepala dengan masker bila memberikan

perawatan pada pasien. Tempatkan radio atau

televisis pada ruangan pasien untuk

menghilangkan kebosanan.

Antimikroba topikal membantu mencegah infeksi.

Mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien dari

infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yang baik

untuk kultur pertumbuhan baketri.

Temuan-temuan ini mennadakan infeksi. Kultur

membantu mengidentifikasi patogen penyebab

sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat

diresepkan. Karena balutan siis tandur hanya diganti

setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn media kultur

untuk pertumbuhan bakteri.

Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk pertahanan

terhadap infeksi. Teknik steril dan tindakan perawatan

perlindungan lainmelindungi pasien terhadap infeksi.

Kurangnya berbagai rangsang ekstrenal dan

kebebasan bergerak mencetuskan pasien pada

kebosanan.

Bial riwayat imunisasi tak adekuat, berikan

globulin imun tetanus manusia (hyper-tet) sesuai

pesanan.

Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn protein tinggi,

diet tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi seperti

ensure atau sustacal dengan atau antara makan

bila masukan makanan kurang dari 50%. Anjurkan

NPT atau makanan enteral bial pasien tak dapat

makan per oral.

Melindungi terhadap tetanus.

Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat

mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien dan

merencanakan diet untuk emmenuhi kebuuthan

nutrisi penderita. Nutrisi adekuat memabntu

penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan energi.

Nyeri b/d kerusakan

kulit/jaringan,

pembentukan oedema,

manipulasi jaringan

cedera.

Pasien dapat mendemonstrasikan

hilang dari ketidaknyamanan.

Kriteria evaluasi: menyangkal nyeri,

melaporkan perasaan nyaman,

ekspresi wajah dan postur tubuh

rileks.

Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan prn dan

sedikitnya 30 menit sebelum prosedur perawatan

luka. Evaluasi keefektifannya. Anjurkan analgesik

IV bila luka bakar luas.

Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu

ruangan dan berikan selimut ekstra untuk

memberikan kehangatan.

Analgesik narkotik diperlukan utnuk memblok jaras

nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat IM buruk

pada pasien dengan luka bakar luas yang disebabkan

oleh perpindahan interstitial berkenaan dnegan

peningkatan permeabilitas kapiler.

Panas dan air hilang melalui jaringan luka bakar,

menyebabkan hipoetrmia. Tindakan eksternal ini

membantu menghemat kehilangan panas.

Menururnkan neyri dengan mempertahankan berat

Berikan ayunan di atas temapt tidur bila

diperlukan.

Bnatu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila

diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan sesuai

kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat

membantu membalikkan badan sendiri.

badan jauh dari linen temapat tidur terhadap luka dan

menuurnkan pemajanan ujung saraf pada aliran

udara.

Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang

dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar

selama gerakan membantu meinimalkan

ketidaknyamanan.

Resiko kerusakan perfusi

jaringan b/d luka bakar

melingkari ekstremitas

atau luka bakar listrik

dalam.

Pasien menunjukkan sirkulasi tetap

adekuat.

Kriteria evaluasi: warna kulit

normal, menyangkal kebas dan

kesemutan, nadi perifer dapat

diraba.

Untuk luka bakar yang mengitari ekstermitas atau

luka bakar listrik, pantau status neurovaskular dari

ekstermitas setaip 2 jam.

Pertahankan ekstermitas bengkak ditinggikan.

Beritahu dokter dengan segera bila terjadi nadi

berkurang, pengisian kapiler buruk, atau

penurunan sensasi. Siapkan untuk pembedahan

eskarotomi sesuai pesanan.

Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau

penyimpangan dari hasil yang diharapkan.

Meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan

pembengkakan.

Temuan-temuan ini menandakan keruskana sirkualsi

distal. Dokter dapat mengkaji tekanan jaringan untuk

emnentukan kebutuhan terhadap intervensi bedah.

Eskarotomi (mengikis pada eskar) atau fasiotomi

mungkin diperlukan untuk memperbaiki sirkulasi

Kerusakan integritas kulit

b/d kerusakan permukaan

kulit sekunder destruksi

lapisan kulit.

Memumjukkan regenerasi jaringan

Kriteria hasil: Mencapai

penyembuhan tepat waktu pada

area luka bakar.

Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka,

perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar

luka.

Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan

tindakan kontrol infeksi.

Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi.

Tinggikan area graft bila mungkin/tepat.

Pertahankan posisi yang diinginkan dan

imobilisasi area bila diindikasikan.

Pertahankan balutan diatas area graft baru

dan/atau sisi donor sesuai indikasi.

Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki

adekuat.

Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan

penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang

sirkulasi pada aera graft.

Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan

menurunkan resiko infeksi/kegagalan kulit.

Kain nilon/membran silikon mengandung kolagen

porcine peptida yang melekat pada permukaan luka

sampai lepasnya atau mengelupas secara spontan

kulit repitelisasi.

Menurunkan pembengkakan /membatasi resiko

pemisahan graft. Gerakan jaringan dibawah graft

dapat mengubah posisi yang mempengaruhi

penyembuhan optimal.

Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan permukaan

tembus pandang tak reaktif.

Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh

dengan krim, beberapa waktu dalam sehari,

setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai.

Lakukan program kolaborasi :

- Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan biologis.

memerlukan perawatan khusus untuk

mempertahankan kelenturan.

Graft kulit diambil dari kulit orang itu sendiri/orang lain

untuk penutupan sementara pada luka bakar luas

sampai kulit orang itu siap ditanam.

A. DAFTAR PUSTAKA

1. Barbara C. Long (1996), Perawatan Medikal Bedah: Suatu Pendekatan Proses Keperawatan, The C.V Mosby

Company St. Louis, USA.

2. Barbara Engram (1998), Rencana Asuhan Keperawatan Medikal – Bedah Jilid II Penerbit Buku Kedokteran

EGC, Jakarta.

3. Donna D. Ignatavicius (1991), Medical Surgical Nursing: A Nursing Process Approach, WB. Sauders Company,

Philadelphia.

4. Guyton & Hall (1997), Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9, Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakarta

5. Hudak & Gallo (1997), Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik Volume I, Penerbit Buku Kedoketran EGC,

Jakarta.

6. Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr. Soetomo Surabaya (2001), Pendidikan Keperawatan Berkelanjutan

(PKB V) Tema: Asuhan Keperawatan Luka Bakar Secara Paripurna, Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr.

Soetomo, Surabaya.

7. Marylin E. Doenges (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan

Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3, Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakarta.

8. R. Sjamsuhidajat, Wim De Jong (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi, Penerbit Buku Kedokteran EGC,

Jakarta.

9. Sylvia A. Price (1995), Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Edisi 4 Buku 2, Penerbit Buku

Kedokteran EGC, Jakarta

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN Tn. H DENGAN COMBUSTIO GR. II B- III 43 %


TANGGAL 16 – 19 SEPTEMBER 2002

Nama Mahasiswa : Subhan

N I M : 010030170 B

Ruang : Bedah G Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya.

Pengkajian diambil tanggal: 29 juli 2002. Jam 08.30 BBWI

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn Heri Samsul No. Regester : 10196338

Umur/tgl lahir : 28 Tahun.

Jenis Kelamin : Laki-laki.

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Status Perkawinan : -

Pekerjaan : -

Pendidikan : SMA

Bahasa yang digunakan : jawa/Indonesia

Alamat : Boto putih II/65 surabaya

Kiriman dari : GBPT

Tanggal MRS : 25 juli 2002.

Cara Masuk : Lewat Instalasi Rawat Darurat RSUD Dr. Soetomo

Surabaya

Diagnosa Medis : Combustio

Alasan Dirawat : Usaha Bunuh diri dengan membakar diri

Keluhan Utama : luka bakar (combustio) derajat II B – III 43 %

Upaya yang telah dilakukan : pertolongan oleh tetangga sekitar rumah dengan mematikan

api dengan

seadanya

2. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1) Riwayat Penyakit Dahulu

Pada tanggal september 2002 pukul 04.00, klien pernah berusaha membunuh diri

dengan meminum cairan baygon tapi dapat ditolong di istalasi rawat darurat Soetomo

surabaya dan hanya sempat menginaf sementara di IRD selama sehari. Klien juga

mempunyai riwayat pemakai dan pencandu obat-obat narkotika dan pernah menjalani

rehabilitatif ditempat panti anak-anak pencandu obat-obatan terlarang . Dm dan riwayat HT

disangkal, luka bakar sebelumnya (-), epilepsi (-).

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 7 agustus 2002 ( ± 3 minggu yang lalu) klien berusaha membunuh diri dengan

membakar diri menggunakan minyak tanah yang disiramkan ke tubuh dan sempat dotolong

oleh warga setempat dan langsung di bawa IRD RSUD Dr Soetomo Surabaya dan Pada hari

itu juga pasien dilakukan bulectomy untuk mengangkat bula pada luka bakar, dilakukan

pemasangan infus (terapi baxter), CVP, kateter urine, pencucian luka di IRD. Kemudian

pasien dirawat di unit luka bakar di GBPT, hingga pada tanggal 7 september pasien

dipindahkan ke Ruang Bedah G untuk mendapat perawatan lanjutan. Dengan keluhan Pada

saat pengkajian tanggal 16 september 2002 pukul 09.00 WIB, pasien dalam keadaan sadar

baik (CM) GCS E4V5M6, keluhan nyeri dan panas pada luka bakar, suara serak, sulit

menelan (-), pasien mengeluh haus.

Total luas luka bakar:

abdomen : gr II AB : 9 %

punggung : gr II AB : 13,5%

tulang : gr II A-B : 10%

Ext sup S : gr III : 1 %

D : gr II B - III : 55%

Cat ing D/S : gr II & III : 5 + 5 %

Total : gr II B - III : 43%

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

Anggota keluarga yang lain tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita klien saat

ini.

Bapak (almarhum) mempunyai riwayat hipertensi dan ibu dari klien tidak mempunyai riwayat

Hipertensi dan penyakit Diabetes Militus.

GENOGRAM :

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Tinggal serumah

: klien yang sakit

: meninggal

4) Keadaan Kesehatan Lingkungan

Menurut keluarga pasien keadaan lingkungan rumah cukup bersih, karena kebiasaan warga

sekitar membersihkan lingkungan rumah masing-masing setiap minggu secara teratur..

3. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Pada awal pengkajian 29 juli 2002

1) Keadaan Umum :

Kesadaran compos mentis, penampilan lusuh, klien tampak kurus, BB : 35 kg, TB 162.

2) Tanda-tanda vital

Suhu : 37,8 0C

Nadi : 80 X/menit. lemah dan teratur

Tekanan darah : 100/80 mmHg.

Respirasi : 28 x/menit

3) Body Systems

(1) Pernafasan (B 1 : Breathing)

Inspeksi : terdengar suara stridor inspirasi dan ekspirasi Pernafasan cepat dan dalam.

Frekuensi 28 x/menit, Irama teratur, tidak terlihat gerakan cuping hidung, terlihat

pucat /anemi pada sekitar bibir, mulut dan dasar kuku, terdengar suara nafas tambahan

ronkhi, whizziing (-) bentuk dada simetris, terdapat luka bakar grade II B-III 55 %

Palpasi : pergerakkan asimetris kiri dan kanan, fremitus raba sama pada kiri dan kanan

dinding dada ,

Perkusi : dilakukan lebih proksimal keatas adanya suara sonor pada kedua paru, suara

redup pada batas paru dan hepar, agak susah dilakukan pengkajian karea luas luka

bakar yang terjadi sebagian besar dibagain dada

Auskultasi dilakukan lebih proksimal terdengar adanya suara vesikuler dikedua lapisan

paru, suara amporik tidak ada

,

(2) Cardiovascular (B 2 : Bleeding)

Inspeksi : Bentuk dada simetris kanan kiri, denyut jantung pada ictus cordis. Pulsasi

jantung tidak tampak

Palpasi frekuensi Nadi 80 X/menit lemah dan teratur, tekanan darah 100/80 mmHg,

Suhu 37,8 0C, perfusi dingin

Auskultasi Cor S1 S2 tunggal,S3 S4 tidak ada. irama reguler, ekstra sistole/murmur

tidak ada.

.

(3) Persyarafan (B 3 : Brain)

Tingkat kesadaran (GCS) Membuka mata : Spontan pada saat sesudah

disentuh (4)

Verbal : Orientasi baik, penuh mampu orientasi waktu,

tempat, orang, siapa dirinya, berada dimana, tanggal,

hari. (5)

Motorik : mampu menurut perintah, mengangkat

tangan, menunjukkan jari dan angka yang ditunjukkan

pemeriksa (6)

Compos Mentis : Pasien sadar baik.

Keadaan nervus I –XII tidak ada kelainan

Kepala dan wajah : terdapat luka bakar gr II A-B 6%.

Mata : Konjungtiva merah muda, sklera puith bersih, pupil

isokor, reflek

pupil baik, bulu mata hangus, bulu alis hangus, luka

sudah agak

mengering, warna merah muda pucat, bula (-).

Mulut : Bibir mengalami luka bakar, sudah agak kering,

mukosa bibir (+).

Leher : DVJ (-), pembesaran kelenjar limfe (-).

Reflek fisiologis : dbn

Reflek patologis : taa

Pendengaran : dbn

Penciuman : dbn

Pengecapan : Klien mengatakan tidak mengalmai penurunan rasa

sensasi

pengecapan.

Penglihatan : dbn

Perabaan : Pasien mengatakan pada area luka bakar nyeri bila

disentuh

(terutama saat merawat luka dan mandi), rasa

kesemutan (-),

refleks saraf III, IV, V, VI, VII, tidak ada kelainan

Lainnya

(4) Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder)

Inspeksi :Jumlah urine 400 ml/ 8 jam, warna urine kuning.gangguan perkemihan tidak

ada. Pemeriksaan genetalia eksternal tidak ada infeksi, jamur, ulkus, lesi dan

keganasan

Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar inguinalis, nyeri tekan.tidak ada,

Perkusi ; tidak ada nyeri pada perkusi daerah ginjal

(5) Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)

Inspeksi : mulut dan tenggorokan tampak kering, Abdomen terdapat luka bakar gr II

AB : 9 %, keluhan nyeri, gangguan pencernaan tidak ada, , tidak kembung, tidak

terdapat obstipasi maupun diare, klien buang air besar 3 X/hari. Tanpa terasa oleh klien

palpasi : hepar tidak teraba, ginjal tidak teraba, anoreksia,tidak ada nyeri tekan

perkusi : suara tympani (+) pada abdomen, kembung tidak ada suara pekak pada

daerah hepar,

auskultasi : Peristaltik normal

(6) Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)

Kemampuan pergerakan sendi range of mation terganggu, akibat luka bakar yang

dialami

Tonos otot pada ekstrimitas baik dengan nilai (4) kekuatan kurang dibandingkan sisi lain

kanan dan kiri

Kemampuan pergerakan sendi: 555 555

555 555

Ekstrimitas : ada kelainan

Atas : ada kelainan pergerakan khususnya pada persendian tangan kiri

mengalmi

kontraktur , kekuatan otot baik, terdapat luka bakar gr II B-III 55 %

14 % pada tangan kanan, , luka masih basah, warna merah

, bula (+)

Bawah : ada kelainan, khususnya persendian pada daerah femoralis mengalami

kontraktur.

Tulang Belakang : khusunya punggung gr II AB : 13,5 %Tidak ada kelainan,

pergerakan

kurang baik, kekuatan otot kurang baik.

Abdomen : grade II AB : 9 %

Warna kulit : tampak anemi

Akral : Hangat

Turgor : Baik

terdapat kontraktur maupun dikubitus.

Pola aktivitas sehari-hari

(1) Pola Persepsi Dan Tata Laksana Hidup Sehatan

Saat sehat : klien mempunyai kebiasaan merokok ± 1 bungkus sehari, klien juga pernah

riwayat peminum alkohol dan pemakai dan pencandu obat –obat narkotika, klien juga

jarang mengikuti senam tiap hari lamanya 1 jam dan diselingi dengan jalan-jalan.

Pada saat sakit : klien tidak mampu melakukan seperti dulu lagii sejak ia mengalami

sakit, tidak pernah berolahraga dan beraktivitas seperti biasanya selama sakit.

(2) Pola Nutrisi dan Metabolisme

Saat sehat : menurut keluarganya klien makan teratur 3 x sehari, klien minum perhari

sebanyak 1,5 liter air dan terbiasa minum susu, tidak ada kesulitan menelan, klien tidak

pernah diet khusus , BB 45 kg postur tubuh kurus ddengan tinggi badan 167 cm

Saat sakit : klien makan tidak teratur (porsi makan tidak dihabiskan) dengan alasan ada

rasa mual, minum 5-6 gelas sehari Adanya perasaan mual - mual dan kadang-kadang

sampai muntah dan rasa kering pada rongga mulut, BB 35 kg dengan tinggi badan 167

cm dan tidak ada diet khusus.

(3) Pola Eliminasi

Saat sehat : klien BAB dengan jumlah feses normal, warna feses kuning dan berbau

khas, pasien BAK dengan Jumlah urine 400 ml / 8 jam, warna urine kuning muda

dengan kejernihan : Jenih. Pada eliminasi alvi relatif tidak ada gangguan. Klien buang

air besar 1 X/hari.

Saat sakit : selama masuk klien BAB.dengan feses yang encer. BAK jumlah 1200 per

hari

(4) Pola tidur.dan Istirahat

Saat sehat : menurut keluarga Klien mempunyai kebiasaan sehari-hari klien lebih

banyak istirahat selama 6 jam mulai jam 21.00 – 03.00 pagi, klien mengatakan kalau

sudah bangun sulit untuk bisa tidur lagi dan biasanya sering bangun terlalu awal. Pasien

terbiasa tidur dengan suasana tenang.

Saat sakit :menurut keluarganya klien tampak sering tidur mengatakan pada awal

masuk klien tidak dapat tidur sama sekali karena luka bakar yang dialaminya,

(5) Pola Aktivitas dan latihan

Saat sehat : menurutkeluarganya Untuk aktivitas sehari-hari klien mengatakan lebih

banyak dilakukan ditempat teman-temannya. apabila ada waktu senggang klien

menggunakan waktu untuk membaca jalan-jalan

Saat sakit : tampak imobilisasi ,aktivitas sebatasnya semampunya ditempat tidur

Aktivitas di RS lebih banyak istirahat di Tempat Tidur dan aktivitas terbatas dibantu di

Tempat Tidur.

(6) Pola Hubungan dan Peran

Saat sehat dan sakit : Hubungan klien dengan orang lain dan keluarga kurang baik, klien

termasuk orang yang keras kepala , selama sakit klien tidak bisa menjalankan peran

sepertinya biasanya.

(7) Pola Sensori dan Kognitif

Saat sehat Klien mampu melihat dan mendengar serta meraba dengan baik, klien tidak

mengalami disorientasi.reflek (+)

Saat sakit : proses melihat, mendengar, mencium dan meraba cukupbaik, berfikir

lancar, isi pikiran dapat dimengerti namun daya ingatnya sedang,klien mengerti akan

pertayaan yang diberikan

(8) Pola Persepsi Dan Konsep Diri

Saat sehat : selama sehat klien mengatakan sering ditegur melakukan kebiasaan jelek

seperti merokok oleh istrinya. Klien mengatakan juga sangat senang ngobrol dan

berkumpul dengan keluaraga maupun teman-temannya

Saat sakit : selama perawatan, menyebabkan klien mengalami kecemasan dan

gangguan peran pada keluarga (self esteem). Selain itu klien mengalami cemas karena

Kurangnya pengetahuan tentang sifat penyakit, pemeriksaan diagnostik dan tujuan

tindakan yang diprogramkan. Tampak tidak ada kontak mata yang jarang dilakukan.

(9) Pola Seksual dan Reproduksi

Pasien beluym menikah

(10) Psikososial

Konsep diri: --

Citra diri:

o Tanggapan tentang tubuh: taa

o Bagian tubuh yang disukai: taa

o Bagian tubuh yang tidak disukai: taa

o Persepsi thd kehilangan bagian tubuh: pasien bertanya kemungkinan cacat pada

tubuh bekas

luka bakar dan kemungkinan penyembuhannya.

o Lainnya, sebutkan: (-).

Identitas:

o Status klien dalam keluarga: anak, pertama

o Kepuasan klien thd status dan posisi dlm keluarga: puas

o Kepuasan klien thd jenis kelamin: puas

o Lainnya, sebutkan: taa

Peran:

o tanggapan klien thd perannya: cukup puas.

o Kemampuan/kesanggupan klien melaksanakan perannya: sanggup melaksanakan

peran.

o Kepuasan klien melaksanakan perannya: puas.

Ideal diri/harapan:

harapan klien thd:

o Tubuh: supaya cepat sembuh.

o Posisi (dlm pekerjaan): taa

o Status dlm keluarga: taa

o Tugas/pekerjaan:taa.

Harapan klien thd lingkungan: taa

Harapan klien thd penyakit yg diderita: penyakitnya dapat segera

disembuhkan dan

kondisi fisiknya dapat kembali seperti sedia kala.

Harga diri:

o Tanggapan klien thd harga dirinya: pasien merasa malu dengan keadaan

tubuhnya dan

tubuhnya bekas luka bakar dan pasien harus memakai balutan pada tangan dan

badan

sehingga tampak seperti mummy.

Klien mengatakan dirinya seorang tidak berguna.

o Lainnya, sebutkan: taa

Sosial/interaksi:

o Hubungan dengan klien: adik perempuannya

o Dukungan keluarga: kurang baik

o Dukungan kelompok/teman/masyarakat: kurang baikbaik

o Reaksi saat interaksi: tidak kooperatif, komunikasi kurang lancar dan jelas,

suaraagak serak

semenjak kejadian luka bakar.

o Konflik yang terjadi terhadap: masalah putus dengan kekasih

Personal Higiene

Kebiasaan di rumah klien mandi 2 X/hari, gosok gigi 2 X/hari, dan cuci rambut 1

X/minggu.

Ketergantungan

Karena penyakit paru obstruktif kronik yang dideritanya sehingga klien mempunyai

ketergantungan mentaati hal-hal yang berkaitan dengan faktor-faktor yang dapat

mencetus parahnya penyakit

(11) Pola mekanisme/Penanggulangan Stress dan koping

Dalam menghadapi sakit yang dideritanya sekarang ini klien mengatakan apa yang

sudah terjadi biarlah terjadi dan berlalu toh engga bisa berubah lagi.klien mengatakan

lebih baik memikirkan bagaimana sekarang bisa sehat, klien tampak berlapang dada

dengan menerima keadaannya berbesar hati,. Masalah anak merupakan masalah yang

sering menjadi stressor menyebabkan strees pada klien, tapi klien termasuk orang

yang terbuka baik dengan anak-anaknya dan istrinya untuk dipecahkan bersama.

(12) Pola Tata Nilai dan Kepercayaan

Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta penyakit luka

bakar ini menghambat klien dalam melaksanakan ibadah walaupun tetap merubah pola

ibadah yang biasanya klien lakukan seperti biasanya.

Pemeriksaan penunjang:

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal

02-09 2002 Darah Lengkap (automatik)

Leuko (WBC) :

HB (HGB)

PCV (HCT)

MCV

MCH

MCHC

Trombo (PLT)

20,5

3,18

9,2

28,5

89,6

32,3

576

X1000/ul (L : 4,7-10,3 P : 4,3-11,3)

X1000000/ul (L : 4,33-5,95 P : 3,9-4,5)

9/dl (L : 13,4-17,7 ; P 11,4-15,1)

%(40-47 ; P 38-42)

fl (80 – 93)

pg (27 – 31)

9/dl (32-36)

x/1000/ul (150 – 350)

Diff

Eos

Baso

Stab

Seg

Lym

Mono

2

-

2

89

7

-

1-2

0-1

3-5

54-62

25-33

3-7

LED

PPT

KPTT

SGOT

SGPT

S. Albumin

Globulin

BUN

Creatinin

Kalium

Natrium

43 mm/jam

13,3 c:11,3)

28,6 c:30,6)

66

40

2,8

2,1

8

1,2

4,6

143

Mm/jam (L<15 ; 8<20)

+/-2 detik dari c

+/-7 detik dari c

L : <37 ; P <31<31 U/l

L :<40 ; P < 31 u/l

3,6 – 5,2 g/dl

2,6 – 3,6 gr/dl

9 -18 mg/dl

l : 1,52-p <1,19 mg/DL

3,5 – 5,5 mEg/dl

135 – 145 mEg/dl

Antigen(Elisa)

ADS

c.ott

HIV

(-)

0,019

0,53

menyusul

(-)

(-)

Terapi:

Tanggal 16 september 2002, IFUD RD 5 % 1000, diet TKTP ekstra susu, cefrazide 3 x 1 gr, novalgin 3 x 1 amp,

Sucralfat 3xCI, rantinidin 3 x 1rawat luka tertutup dengan SSD 1% dan Gentamycin zalf 1% untuk wajah.

ANALISA DATA:

DATA ETIOLOGI PATOFISIOLOGI MASALAH

S: Pasien mengeluh nyeri

dan panas pada area

luka bakar.

O: Pasien mengalami luka

bakar gr IIB-III 4%, luka

masih basah, 3 pasien

meringis kesakitan saat

Cedera luka

bakar.

Luka bakar

Terpajan sampai lapisan dermis

Rangsang saraf nosiseptor terputus

Rangsang nyeri ke pusat saraf otak

Nyeri.

luka dirawat, skala nyeri

7-8, N: 92 x/mnt. Dimanifestasikan sebagai nyeri

S: Pasien mengeluh luka

bakar terasa nyeri dan

panas.

O: Area luka bakar masih

basah, pasien

mengalami luka bakar

gr IIB-III 43%, warna

merah muda pucat, HB:

9 gr/dl, LED: 43

mm/jam, albumin: 2,8

gr/dl.

Kehilangan

integritas kulit

yang disebabkan

oleh luka bakar.

Luka bakar luas


Folikel rambut dan lapisan

epidermis terkena

Epitel pelindung tidak ada

Port de entry kuman infeksi

Resiko infeksi.

S: Pasien mengatakan malu

dengan luka bakar yang

mengenai wajah dan

bertanya apakah dapat

sembuh maksimal dan

wajah dapat kembali

seperti semula.


Bakar abdomen gr II

AB, 9

punggung, gr II A:13,5,

tulang: gr II A-B : 10%,

Ext

sup S : gr, III, : 1 % D :

gr

II B - III:, 55%,Cat ing

D/S,

: gr II & III : 5

+ 5 %

Cedera luka

bakar luas pada

daerah wajah.

Luka bakar luas


Ketidakmampuan pasien

beradaptasi dengan kondisi baru

Perubahan harga diri

Murung, cemas, depresi.

Perubahan harga

diri.

DIAGNOSA KEPERAWATAN:

1. Nyeri b/d cedera luka bakar.

Data penunjang:

S: Pasien mengeluh nyeri dan panas pada area luka bakar.

O: Pasien mengalami luka bakar gr IIB-III 43%, luka masih basah, pasien meringis kesakitan saat

luka dirawat, skala nyeri 7-8, N: 92 x/mnt.

2. Resiko infeksi b/d Kehilangan integritas kulit yang disebabkan oleh luka bakar.

Data penunjang:

S: Pasien mengeluh luka bakar terasa nyeri dan panas.

O: Area luka bakar masih basah, pasien mengalami luka bakar gr II B-III 43%, warna merah muda

pucat, HB: 9 gr/dl, LED: 43 mm/jam, albumin: 2,8 gr/dl.

3. Perubahan harga diri b/d Cedera luka bakar luas pada daerah tubuh, badan dan ekstrimitas

Data penunjang:

S: Pasien mengatakan malu dengan luka bakar yang mengenai tubuh dan bertanya apakah dapat

sembuh maksimal dan tubuhnya dapat kembali seperti semula.

O: Pasien mengalami luka bakar gr II B-III 43%, luka bakar abdomen gr II AB, 9 punggung, gr II A

:13,5, tulang:

gr II A-B : 10%, Ext sup S : gr III, : 1 % D : gr II B - III: 55%,Cat ing D/S, : gr II & III : 5 + 5 %

Diagnosa Keperawatan Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi

Tujuan Intervensi Rasional

Nyeri b/d cedera luka bakar.

Data penunjang:

S: Pasien mengeluh nyeri

dan panas pada area

luka bakar.


bakar gr II A-B 45%, luka

masih basah, pasien

meringis kesakitan saat

luka dirawat, skala nyeri

7-8, N: 92 x/mnt.

Setelah diberikan

asuhan keperawatan

selama 3 hari, pasien

dapat

mendemonstrasikan

hilang dari

ketidaknyamanan.

Kriteria evaluasi:

menyangkal nyeri,

melaporkan perasaan

nyaman, ekspresi

wajah dan postur

tubuh rileks, pasien

dapat istirahat tidur

dengan nyaman.

Kaji skala nyeri.

Observasi vital sign.

Pertahankan pintu kamar tertutup,

tingkatkan suhu ruangan dan berikan

selimut ekstra untuk memberikan

kehangatan.

Beriakn ayunan di atas temapt tidur

bila diperlukan.

Bnatu dengan pengubahan posisi

setiap 2 jam bila diperlukan.

Dapatkan bantuan tambahan sesuai

kebutuhan, khususnya bila pasien tak

dapat membantu membalikkan

badan sendiri.

Berikan anlgesik (mef acid 3x 500

mg) yang diresepkan prn dan

sedikitnya 30 menit sebelum

Memantau tingkat nyeri pasien sehingga

dapat diberikan intervensi lebih lanjut.

Memantau keberhasilan serta adanya

penyimpangan atau kemajuan dari

perawatan yang diberikan.

Panas dan air hilang melalui jaringan luka

bakar, menyebabkan hipoetrmia. Tindakan

eksternal ini membantu menghemat

kehilangan panas.

Menuurnkan neyri dengan

mempertahankan berat badan jauh dari

linen temapat tidur terhadap luka dan

menuurnkan pemajanan ujung saraf pada

aliran udara.

Menghilangkan tekanan pada tonjolan

tulang dependen. Dukungan adekuat pada

luka bakar selama gerakan membantu

meinimalkan ketidaknyamanan.

Analgesik diperlukan utnuk memblok jaras

nyeri dengan nyeri berat.

Tgl 16-09-2002

08.00 Inj Novalgin 1 amp.

08.30 Mengkaji skala nyeri.

11.00 Mengukur vital sign.

13.30 Memberi obat oral Mef Acid 500

mg.

14.00 Mengkaji skala nyeri

10.30 Memberi selimut ekstra.

13.00 membantu posisi duduk.

Tgl 17-09-2002


mg.

19.30 Memberi posisi yang nyaman

pada klien


mg.

.

Alergi (-)

Skala nyeri 7-8, pasien meringis

dan menolak dilakukan

nekrotomy pada luka di area

punggung dengan alasan sangat

nyeri.

Pasien merasa hangat.

Pasien merasa nyaman.

Obat sudah diminum.

Pasien terlihat senang.


Pasien ikut bernyanyi mengikuti

lagu.

Obat sudah diminum.

Obat sudah diminum, mual (-).

Pusing (-), pasien berjalan tanpa

prosedur perawatan luka. Evaluasi

keefektifannya.

ragu-ragu.

S: 36,30C, N: 80 x/mnt; TD:

110/70 mmHg.

Obat sudah diminum.

Skala nyeri 5-6, pasien tenang,

meringis (-), gelisah (-).

Resiko infeksi b/d

Kehilangan integritas kulit

yang disebabkan oleh luka

bakar.

Data penunjang:

S: Pasien mengeluh luka

bakar terasa nyeri dan

panas.

O: Area luka bakar masih

basah, pasien mengalami

luka bakar gr II A-B 45%,

warna merah muda

pucat, HB: 12 gr/dl, LED:

70 mm/jam, albumin:

33,3 gr/dl.

Setelah diberikan

asuhan keperatan


bebas dari infeksi.

Kriteria evaluasi: tak

ada demam,

pembentukan jaringan

granulasi baik.

Pantau:

- Penampilan luka bakar

(area luka bakar, sisi donor dan

status balutan di atas sisi tandur

bial tandur kulit dilakukan) setiap

8 jam.

- Suhu setiap 4 jam.

- Jumlah makanan yang

dikonsumsi setiap kali makan.

Bersihakn area luka bakar setiap 4

hari dan lepaskan jarinagn nekrotik

(debridemen) sesuai pesanan.

Berikan mandi kolam sesuai

pesanan, implementasikan

perawatan yang ditentukan untuk sisi

donor, yang dapat ditutup dengan

balutan vaseline atau op site.

Lepaskan krim lama dari luka

sebelum pemberian krim baru.

Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan

atau penyimapngan dari hasil yang

diharapkan.

Pembersihan dan pelepasan jaringan

nekrotik meningkatkan pembentukan

granulasi.

Tgl 16-9-2002

08.30 Memandikan pasien, merawat

luka, melakukan nekrotomy,

mencuci rambut pasien.

09.30 Merawat luka pasien dengan

SSD dan bethadine dan

Gentamycin zalf untuk luka pada

wajah, menuutp luka denga gas

steril.

11.00 memantau vital sign.

13.00 Membantu pasien makan.

13.30. Memberi penjelasan pada

pasien dan penunggu tentang:

- pentingnya pasien menghabiskna

makan yang diberikan.

- Pentingnya minum banyak 2-3 liter

perhari.

Luka pada ext atas masih basah.

Serum pada luka wajah

mengerak dan sulit dibersihkan.

Luka pada bagian tubuh yang

lain, bersih (+), bula(-).

TD: 100/60 mmHg, N: 92 x/mnt;

S: 370C.

Pasien makan ½ porsi, minum

400 cc.

Pasien dan keluarga mengatakan

mengerti dengan penjelasan yang

idberikan dan berjanji akan

mentaati petunjuk yang diberikan.

Gunakan sarung tangan steril dan

beriakn krim antibiotika topikal yang

diresepkan pada area luka bakar

dengan ujung jari. Berikan krim

secara menyeluruh di atas luka.

Beritahu dokter bila demam drainase

purulen atau bau busuk dari area

luka bakar, sisi donor atau balutan

sisi tandur. Dapatkan kultur luka dan

berikan antibiotika IV sesuai

ketentuan.

Tempatkan pasien pada ruangan

khusus dan lakukan kewaspadaan

untuk luka bakar luas yang mengenai

area luas tubuh. Gunakan linen

tempat tidur steril, handuk dan skort

untuk pasien. Gunakan skort steril,

sarung tangan dan penutup kepala

dengan masker bila memberikan

perawatan pada pasien. Tempatkan

radio atau televisis pada ruangan

pasien untuk menghilangkan

kebosanan.

Bial riwayat imunisasi tak adekuat,

berikan globulin imun tetanus

Antimikroba topikal membantu mencegah

infeksi. Mengikuti prinsip aseptik melindungi

pasien dari infeksi. Kulit yang gundul

menjadi media yang baik untuk kultur

pertumbuhan baketri.

Temuan-temuan ini mennadakan infeksi.

Kultur membantu mengidentifikasi patogen

penyebab sehingga terapi antibiotika yang

tepat dapat diresepkan. Karena balutan siis

tandur hanya diganti setiap 5-10 hari, sisi ini

memberiakn media kultur untuk

pertumbuhan bakteri.

Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk

pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril

dan tindakan perawatan perlindungan

lainmelindungi pasien terhadap infeksi.

Kurangnya berbagai rangsang ekstrenal

dan kebebasan bergerak mencetuskan

pasien pada kebosanan.

- Pentingnya pasien makan protein

tinggi (puith telur, daging, tahu,

tempe, ikan, hati) dan buah-

buahan yang mengandung vit

A,C dan E.

Tgl 17-9-2002

08.00 Membantu pasien makan pagi.

08.30 Memberi obat oral: 09.00

Membersihkan tt dan menggnati

linen penderita.

09.30 Merawat luka pada wajah

denagn zalf gentamycin.

Memberi kompres PZ pada luka

wajah.

10.00 Memberi ekstra susu.

13.00 memantau makan siang pasien.

13.30 Memberi kompres PZ.

Pasien makan 1 porsi habis,

minum 400 cc.

Obat oral sudah diminum.

Linen bersih, tt rapi.

Luka terdapat serum yang

mengerak, sulit dibersihkan.

Kompres PZ sudah dipasang.

Susu 200 cc diminum habis.


minum 400 cc.

Pasien mengatakan nyaman.

Pasien makan ½ porsi habis,

minum 400 cc.


manusia (hyper-tet) sesuai pesanan.

Muali rujukan pada ahli diet, beriakn

protein tinggi, diet tinggi kalori.

Berikan suplemen nutrisi seperti

ensure atau sustacal dengan atau

antara makan bila masukan makanan

kurang dari 50%. Anjurkan NPT atau

makanan enteral bial pasien tak

dapat makan per oral.

Melindungi terhadap tetanus.

Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat

mengevaluasi paling baik status nutrisi

pasien dan merencanakan diet untuk

emmenuhi kebuuthan nutrisi penderita.

Nutrisi adekuat memabntu penyembuhan

luka dan memenuhi kebutuhan energi.

Serum yang mnegerak pada

bagian pipi sudah terkelupas, luka

kering dan bersih.

Susu 200 cc sudah diminum.

TD: 100/70 mmHg, N: 100 x/mnt;

S: 37,40C.



minum 400 cc.


Perubahan harga diri b/d

Cedera luka bakar luas

pada daerah wajah.

Data penunjang:

S: Pasien mengatakan malu

dengan luka bakar yang

mengenai wajah dan

bertanya apakah dapat

sembuh maksimal dan

wajah dapat kembali

seperti semula.


bakar gr II A-B 45%, luka

bakar pada wajah dan

leher 6%, bulu mata,

alis, bulu hidung hangus.

Setelah diberikan

asuhan keperawatan


menunjukkan

perubahan harga diri

yang adaptif.

Kriteria hasil:

Pasien tidak murung

lagi, mau bercakap-

cakap dengan petugas

dan pasien lain,

kooperatif dalam

pengobatan dan

perawatan yang

diberikan, pasien dapat

menerima adaptasi

Sediakan waktu untuk pasien dan

orang terdekat untuk

mengekspresikan perasaannya.

Beriakn informasi pada pasien

tentang regimen pengobatan dan

perawatan yang dilakukan.

Hindari pemberian informasi bertubi-

tubi pada pasien selama fase awal

proses berduka. Jawab pertanyaan

dengan jelas. Masukkan informasi

dan instruksi tambahan jika pasien

menunjukkan kesiapan mempelajari

tindakan perawatan diri.

Bila pasien menyangkal, terima tanpa

Mengekspresikan perasaan membantu

memudahkan koping. Pengetahuan akurat

tentang hasil yang diharapkan membantu

memudahkan transisi melalui proses

berduka.

Interaksi terapi dapat membantu perubahan

individu untuk menerima. Informasi yang

berlebihan dapat menambah ansietas yang

menyebabkan frustasi dan depresi.

Tgl 19-9-2002

08.00 Menemani pasien makan pagi.

10.00 Memberikan hiburan radio pada

pasien.

11.00 Menemani pasien bercakap-

cakap tenatng perasaanya setelah

kejadian luka bakar.

12.00 menganjurakn apsien untuk

aktif latihan ROM.

Melatih pasien latihan ROM secraa

sederhana.

Tgl 17-9-2002

Pasien tampak senang karena

ditemani makan.

Pasien ikut bernyanyi dengan

gembira.

Pasien mengatakan senang bila

ditemani oleh perawat bercakap-

cakap dan mengemukakan

keinginannya untuk dapat

sembuh seperti sedia kala tanpa

cacat pada wajah.

Pasien mengatakan mau berlatih

secara kontinu.

Pasien mau mengikuti contoh

gerakan yang diajarkan oleh

perawat.

situasi baru terhadap

perubahan pada

wajahnya.

menguatkan penyangkalan. Hindari

berdebat dnegan pasien dan

membebani pasien dnegan realita.

Beriakn penghargaan untuk

emngekspresikan perasaan. Arahkan

pasien pada kelompok pendukung

sesuai indikasi bila ada.

Pertahankan keluarga mendapat

informasi tentang kemajuan pasien.

Libatkan keluarga dalam perawatan

pasien.

Anjurkan latihan rentang gerak sendi

aktif setiap 2 jam. Posisikan bagian

yang luka bakar pada kesejajaran

tubuh fungsional. Denagn cedera

luka bakar luas pada ekstremitas,

rujuk pada terapis fisik untuk evaluasi

terhadap kebutuhan dengan splint,

alat atau traksi yang dibutuhkan.

Anjurkan pasien untuk melakukan

AKS. Bnatu sesuai kebutuhan.

Pendekatan ini menunjukkan penerimaan

pasien dan membuka pintu untuk pasien

merasakan nyaman dalam ekspresi

perasaan jujur.

Dukungan kontinu penting untuk

meningkatkan kemajuan ke arah

penerimaan.

Membantu pasien menyatukan kembali

harga diri yang baru.

Mencegah pengencangan jarinagn parut

progresif dan kontraktur. Terapis fisik

adalah spaesialis rehabilitatif yang dapat

mengevaluasi potensial pemulihan pasien

dan merencanakan program latihan untuk

memaksimalkan pemulihan pasien. Latihan

aktif membantu mempertahankan

fleksibilitas sendi dan tonus otot dan

meningkatkan sirkulasi.

09.00 Melatih pasien ROM.

10.00 melibatkan keluarga dalam

memberiakn kompres PZ pada

luka wajah pasien.

Menerangkan pada keluarga

perlunya memberikan kesempatan

pada pasien utnuk melakukan

AKS seperti makan, minum, ke

kamar mandi secara mandiri.

Pasien aktif berlatih sesuai

petunjuk yang diberikan.

Keluarga mau mengikuti petunjuk

yang diberikan.

Pasien makan sambil mengobrol

tentang anak-anaknya.

Keluarga mengatakan paham

dnegan petunjuk yang diberikan

perawat.

Suami pasien mengatakan akan

berusaha sesering mungkin

meluangkan waktu untuk

menunggui pasien di RS.

Melakukan AKS memberikan latihan aktif,

memudahkan pemeliharaan fleksibilitas

sendi dan tonus otot, juga meningkatkan

sirkulasi sehingga terjadi penyembuhan

luka.

CATATAN PERKEMBANGAN:

Tanggal / jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi

16-9-2002

12.00 WIB

Nyeri b/d cedera luka bakar.

Data penunjang:

S: Pasien mengeluh nyeri dan panas

pada area luka bakar.

O: Pasien luka bakar gr II B-III 43%, luka

bakar abdomen gr II AB, 9 punggung,

gr II A: 13,5, tulang: gr II A-B : 10%,

Ext sup S : gr III, : 1 % D : gr II B - III:

55%,Cat ing D/S, : gr II & III : 5 + 5 %

S: Pasien mengatakan rasa nyeri dan perih

pada luka bakar terutama pada daerah

wajah sudah jauh berkurang, nyeri masih

dirasakan pada daerah lengan kanan

atas. Pasien mengatakan malam hari

dapat istirahat dnegan nyenyak.

O: Skala nyeri 5-6, pasien tidak meringis

kesakitan lagi saat diobati, luka pada

wajah sudah mengering, luka pada ext

atas maish basah N: 100 x/mnt.

A: Masalah belum teratasi.

P: lanjutkan planning seluruhnya.

17-9-2002

12.00 WIB

Resiko infeksi b/d Kehilangan integritas

kulit yang disebabkan oleh luka bakar.

Data penunjang:

S: Pasien mengeluh luka bakar terasa

nyeri dan panas.

O: Area luka bakar masih basah, pasien

mengalami luka bakar gr II B-III 43%,

luka bakar abdomen gr II AB, 9

punggung, gr II A : 13,5, tulang: gr II

A-B : 10%, Ext sup S : gr III, : 1 % D :

gr II B - III: 55%,Cat ing D/S, : gr II &

III : 5 + 5 %

S: Pasien mengatakan rasa nyeri dan apans

pada luka sudah agak berkurang.

O: Area luka bakar pada wajah sudah kering,

luka bakar masih basah pada area ext atas

kanan, pasien rencaa dialkukan pemeriksaan

ulang: DL, RFT, LFT, FH, SE, albumni pada

tanggal 14-3-2002.

A: Masalah tidak terjadi.

P: Lanjutkan planning sampai luka bakar

kering.

17-3-2002

12.00 WIB

Perubahan harga diri b/d Cedera luka

bakar luas pada daerah wajah.

Data penunjang:

S: Pasien mengatakan malu dengan luka

bakar yang mengenai wajah dan

bertanya apakah dapat sembuh

maksimal dan wajah dapat kembali

seperti semula.

O: Pasien mengalami luka bakar gr II B-III

43%, luka bakar abdomen gr II AB, 9

punggung, gr II A : 13,5, tulang:

gr II A-B : 10%, Ext sup S : gr III, :

1 % D : gr II B - III: 55%,Cat ing D/S, :

gr II & III : 5 + 5 %

S: Pasien mengatakan sudah pasrah dnegan

keadaan luka pada wajah dan tubuhnya,

pasien berjanji akan mentaati semua

petunjuk yang diberikan demi

kesembuhan lukanya.

O: Luka bakar pada area wajah sudah kering,

luka bersih, pasien mau diajak bercakap-

cakap, pasien tidak menujukkan gejala

murung, menarik diri, pasien kooperatif

terhadap semua perawatn yang

dilakukan, pasien mau melakuakn AKS

(mandi, makan, minum, ke kamar mandi)

secara mandiri.

A: Masalah tidak terjadi.

P: Pertahankan keberhasilan yang dicapai.

Combustio GR II A-B 45 %

Documents

Transcript of Combustio GR II A-B 45 %