LP Combustio (2)
-
Upload
keperawatan11111 -
Category
Documents
-
view
40 -
download
1
description
Transcript of LP Combustio (2)
komplikasi
Komplikasi yang sering kali dialami oleh klien luka bakar yang luas antara
lain : curling ulcer,sepsis,pneumonia,gagal ginjal
akut,deformitas,kontraktur,hipertropi jaringan parut,dan decubitus.
a. Hipertropi Jaringan Parut
Hipertropi jaringan parut merupakan komplikasi kulit yang biasa dialami
pasien dengan luka bakar yang sulit di cegah,akan tetapi masih bisa di atasi
dengan tindakan tertentu.Terbentuknya hipertropi jaringan parut pada pasien
luka bakar dipengaruhi oleh berbagai faktor antara lain :
1) Kedalaman luka bakar
2) Sifat kulit
3) Usia pasien
4) Lamanya waktu penutupan kulit
5) Penanduran kulit
Jaringan parut mengalami pembentukan secara aktif pada 6 bulan post
luka bakar dengan warna awal merah muda dan menimbulkan rasa
gatal,pembentukan jaringan parut terus berlangsung dan warna berubah
menjadi merah,merah tua sampai coklat dan teraba keras atau
tegang,setelah 12-18 bulan,jaringan parut akan mengalami tahap maturasi
dab warna menjadi coklat muda dan teraba lebih lembut atau lemas.
Pembentukan hipertropi jaringan parut ini tidak dapat di cegah tetapi
dengan tindakan konservatif dapat di antisipasi sejak minggu awal fase
penyembuhan luka.Sering kali tindakan pembedahan juga di perlukan untuk
mengatasi jaringan parut terutama jika mempengaruhi funsi gerak atau
sendi,Mengakibatkan imobilitas dan mengganggu kenyamanan serta citra
tubuh pasien.pembedahan yang di lakukan bisa berlangsung berulang kali.
b. Kontraktur
Kontraktur adalah komplikasi yang hampir selalu menyertai luka bakar
dan menimbulkan gangguan fungsi pergerakan.Beberapa tindakan yang
dapat mencegah atau mengurangi komplikasi kontraktur adalah :
1) Pemberian posisi yang baik dan benar sejak awal cedera luka bakar
2) Ambulasi yang di lakukan 2-3 kali per hari sesegera mungkin pada pasien
yang terpasang berbagai alat invasif seperti IV lines,NGT,monitor EKG, dll
3) Presure Garment adalah pakaian yang dapat memberikan tekanan,yang
bertujuan menekan timbulnya hipertrofi scar,dimana pengguanannya dapat
mengahambat mobilitas dan mendukung terjadiya kontraktur.
LAPORAN PENDAHULUAN
LUKA BAKAR (COMBUSTIO)
A. PENDAHULUAN
Luka bakar dapat mengakibatkan masalah yang kompleks yang dapat
meluas melebihi kerusakan fisik yang terlihat pada jaringan yang terluka secara
langsung. Masalah kompleks ini mempengaruhi semua sistem tubuh dan beberapa
keadaan yang mengancam kehidupan. Dua puluh tahun lalu, seorang dengan luka
bakar 50% dari luas permukaan tubuh dan mengalami komplikasi dari luka dan
pengobatan dapat terjadi gangguan fungsional, hal ini mempunyai harapan hidup
kurang dari 50%. Sekarang, seorang dewasa dengan luas luka bakar 75%
mempunyai harapan hidup 50%. dan bukan merupakan hal yang luar biasa untuk
memulangkan pasien dengan luka bakar 95% yang diselamatkan. Pengurangan
waktu penyembuhan, antisipasi dan penanganan secara dini untuk mencegah
komplikasi, pemeliharaan fungsi tubuh dalam perawatan luka dan tehnik
rehabilitasi yang lebih efektif semuanya dapat meningkatkan rata-rata harapan
hidup pada sejumlah klien dengan luka bakar serius.
Beberapa karakteristik luka bakar yang terjadi membutuhkan tindakan
khusus yang berbeda. Karakteristik ini meliputi luasnya, penyebab(etiologi) dan
anatomi luka bakar. Luka bakar yang melibatkan permukaan tubuh yang besar
atau yang meluas ke jaringan yang lebih dalam, memerlukan tindakan yang lebih
intensif daripada luka bakar yang lebih kecil dan superficial. Luka bakar yang
disebabkan oleh cairan yang panas (scald burn) mempunyai perbedaan prognosis
dan komplikasi dari pada luka bakar yang sama yang disebabkan oleh api atau
paparan radiasi ionisasi. Luka bakar karena bahan kimia memerlukan pengobatan
yang berbeda dibandingkan karena sengatan listrik (elektrik) atau persikan api.
Luka bakar yang mengenai genetalia menyebabkan resiko nifeksi yang lebih
besar daripada di tempat lain dengan ukuran yang sama. Luka bakar pada kaki
atau tangan dapat mempengaruhi kemampuan fungsi kerja klien dan memerlukan
tehnik pengobatan yang berbeda dari lokasi pada tubuh yang lain. Pengetahuan
umum perawat tentang anatomi fisiologi kulit, patofisiologi luka bakar sangat
diperlukan untuk mengenal perbedaan dan derajat luka bakar tertentu dan berguna
untuk mengantisipasi harapan hidup serta terjadinya komplikasi multi organ yang
menyertai.
1
Prognosis klien yang mengalami suatu luka bakar berhubungan langsung
dengan lokasi dan ukuran luka bakar. Faktor lain seperti umur, status kesehatan
sebelumnya dan inhalasi asap dapat mempengaruhi beratnya luka bakar dan
pengaruh lain yang menyertai. Klien luka bakar sering mengalami kejadian
bersamaan yang merugikan, seperti luka atau kematian anggota keluarga yang
lain, kehilangan rumah dan lainnya. Klien luka bakar harus dirujuk untuk
mendapatkan fasilitas perawatan yang lebih baik untuk menangani segera dan
masalah jangka panjang yang menyertai pada luka bakar tertentu.
B. DEFINISILuka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik,
bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih
dalam.
C. ETIOLOGI1. Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)
a. Gas
b. Cairan
c. Bahan padat (Solid)
2. Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)
3. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)
4. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)
D. FASE LUKA BAKARa) Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Secara umum pada fase ini,
seorang penderita akan berada dalam keadaan yang bersifat relatif life
thretening. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan
airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation
(sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa
saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan
akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah
penyebab kematian utama penderiat pada fase akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
akibat cedera termal yang berdampak sistemik. Problema sirkulasi yang
berawal dengan kondisi syok (terjadinya ketidakseimbangan antara paskan O2
dan tingkat kebutuhan respirasi sel dan jaringan) yang bersifat hipodinamik
dapat berlanjut dengan keadaan hiperdinamik yang masih ditingkahi denagn
problema instabilitas sirkulasi.
2
b) Fase sub akut.
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah
kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka
yang terjadi menyebabkan:
1. Proses inflamasi dan infeksi.
2. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau
tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ
fungsional.
3. Keadaan hipermetabolisme.
c) Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka
dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada
fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan
pigmentasi, deformitas dan kontraktur.
3
E. KLASIFIKASI LUKA BAKARa). Dalamnya luka bakar.
Kedalaman Penyebab Penampilan WarnaLuka bakar superfisial ketebalan parsial (derajat pertama)
Jilatan api, sinar ultra violet (terbakar oleh matahari).
Melibatkan hanya epidermis.Kulit sering kering tidak ada gelembung.Edema minimal atau tidak ada.Pucat bila ditekan dengan ujung jari, berisi kembali bila tekanan dilepas.
Luka tampak merah muda terang sampai merak.
Luka bakar dalam ketebalan parsial (derajat kedua)
Kontak dengan bahan air atau bahan padat.Jilatan api kepada pakaian.Jilatan langsung kimiawi.Sinar ultra violet.
Melibatkan epidermis dan dermis.Blister besar dan lembab yang ukurannya bertambah besar.Pucat bial ditekan dengan ujung jari, bila tekanan dilepas berisi kembali.Edema sedang.
Luka tampak merah muda sampai pucat
Luka bakar ketebalan penuh (derajat tiga)
Kontak dengan bahan cair atau padat.Nyala api.Kimia.Kontak dengan arus listrik.
Melibatkan semua lapisan kulit, lemak subkutan, dan dapat melibatkan otot, saraf dan aliran darah.Kering disertai kulit mengelupas.Pembuluh darah seperti arang terlihat dibawah kulit yang mengelupas.Gelembung jarang, dindingnya sangat tipis, tidak membesar.Tidak pucat bila ditekan.
Luka tampak bervariasi dari putih, merah buah ceri sampai cokelat atau hitam.
Luka bakar ketebalan penuh (derajat empat)
Kontak dengan bahan cair atau padat.Nyala api.Kimia.Kontak dengan arus listrik.
Melibatkan lapisan kulit dan otot, jaringan organ dan tulang
4
b). Luas luka bakar
Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal
dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:
1) Kepala dan leher : 9%
2) Ekstremitas atas kanan : 9%
3) Ekstremitas atas kiri : 9%
4) Ekstremitas bawah kanan : 18%
5) Ekstremitas bawah kiri : 18%
6) Tubuh bagian belakang : 18%
7) Tubuh bagian depan : 18%
8) Genitalia/perineum : 1%
Total : 100%
c). Berat ringannya luka bakar
Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa
faktor antara lain :
1) Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.
2) Kedalaman luka bakar.
3) Anatomi lokasi luka bakar.
4) Umur klien.
5) Riwayat pengobatan yang lalu.
6) Trauma yang menyertai atau bersamaan.
American Burn Association Membagi Dalam :
1) Yang termasuk luka bakar ringan (minor) :
a) Tingkat II kurang dari 15% Total Body Surface Area pada orang
dewasa atau kurang dari 10% Total Body Surface Area
pada anak-anak.
b) Tingkat III kurang dari 2% Total Body Surface Area yang tidak
disertai komplikasi.
2) Yang termasuk luka bakar sedang (moderate) :
a) Tingkat II 15% - 25% Total Body Surface Area pada orang dewasa
atau kurang dari 10% - 20% Total Body Surface Area
pada anak-anak.
b) Tingkat III kurang dari 10% Total Body Surface Area yang tidak
disertai komplikasi.
3) Yang termasuk luka bakar kritis (mayor):
5
a) Tingkat II 32% Total Body Surface Area atau lebih pada orang
dewasa atau lebih dari 20% Total Body Surface Area
pada anak-anak..
b) Tingkat III 10% atau lebih.
c) Luka bakar yang melibatkan muka, tangan, mata, telinga, kaki dan
perineum..
d) Luka bakar pada jalan pernafasan atau adanya komplikasi pernafasan.
e) Luka bakar sengatan listrik (elektrik).
f) Luka bakar yang disertai dengan masalah yang memperlemah daya
tahan tubuh seperti luka jaringan linak, fractur, trauma lain atau masalah
kesehatan sebelumnya..
American College of Surgeon Membagi Dalam :
1. Parah – critical:
a) Tingkat II : 30% atau lebih.
b) Tingkat III : 10% atau lebih.
c) Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.
d) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang
luas.
2. Sedang – moderate:
a) Tingkat II : 15 – 30%
b) Tingkat III : 1 – 10%
3. Ringan – minor:
a) Tingkat II : kurang 15%
b) Tingkat III : kurang 1%
6
F. PATHWAY
Eritrosit Metabolisme Perubahan Nutrisi : Kurang KebutuhanGlukoneogenesis Glikogenolisis
Resiko Infeksi Kebutuhan O2
Luka Bakar Luas Resiko Kerusakan Pertukaran Gas
Aldosteron Sekresi adrenal Depresi miokard/ MDF
inflamasi releaseInsufisiensi miokard Histamin keluar
Renal flow Vasokontriksi H2O loss cardiac output
Retensi Na+ GFR tekanan darah hipovolemik
Ggn perfusi jaringan. Splenic flow
K+ loss Gagal ginjal aliran darah ke luka plasma Hipoksia heparAsidosis
Cairan keluar ke daerah luka Gagal hepar
Resiko Kekurangan Volume CairanNyeriKerusakan Mobilitas Fisik
Cairan intra vaskuler
Gangguan Perfusi Jaringan
Efek fisiologi yang merugikan pada luka bakar dapat ringan, pembentukan
7
jaringan parut lokal atau luka bakar yang berat yang berupa kematian. Pada luka
bakar yang lebih besar terjadi kecacatan. Setelah permulaan luka bakar dan
akibat trauma kulit dapat berkembang dan merusak berbagai organ.
Perkembangan ini kompleks dan pada beberapa kasus kejadiannya tak dapat
dijelaskan. Yang penting besarnya perubahan fisiologi yang disertai dengan luka
bakar berkisar pada dua kejadian yang mendasari yaitu :
1. Kerusakan langsung pada kulit dan gangguan fungsinya.
2. Stimulasi kompensasi reaksi pertahanan masif yang meliputi pengaktifan
respon keradangan dan
3. Respon stress sistem syaraf simpatis.
1. Kerusakan Kulit Dan Kehilangan Fungsi.
Tubuh mempunyai beberapa metode untuk mengkompensasi terhadap
luasnya variasi dalam temperatur eksternal. Sirkulasi darah bertindak
menghasilkan dan menghantarkan panas, penghantaran pasas yang efisien di
bawah normal. Bila panas diberikan pada kulit maka temperatur subdermal
segera meningkat dengan cepat. Segera sumber panas dipindah (diangkat), tubuh
akan kembali normal dalam beberapa detik. Jika sumber panas tidak segera
dihilangkan atau diberikan rata-rata atau pada tingkat yang melebihi kapasitas
kulit untuk menghantarkannya, maka terjadilah kerusakan kulit. Paparan panas
yang relatif rendah yang lama atau paparan pendek temperaturnya yang lebih
tinggi dapat menyebabkan kerusakan kulit yang progresif pada tingkat yang
lebih dalam. Kebanyakan luka bakar pada ukuran yang berarti menyebabkan
kerusakan sel melalui semua lapisan, meskipun tidak sama pada semua area.
Ketebalan kulit yang terlibat tergantung pada kerusakan jaringan yang
disebabkan oleh panas. Panas yang kurang dalam waktu yang diperlukan untuk
kerusakan pada daerah tubuh dengan kulit tipis sebanding dengan daerah dimana
kulit lebih tebal. Kulit yang paling tebal adalah pada daerah belakang dan paha,
dan yang paling tipis sekitar tangan bagian medial, batang hidung dan wajah.
Kulit umumnya lebih tipis pada anak-anak dan orang tua dari pada dewasa
pertengahan. Orang tua mempunyai penurunan lapisan subkutan, kehilangan
serat elastik dan pengurangan semua kemampuan untuk merespon terhadap
trauma.
2. Aktifitas Respon Kompensasi Terhadap Keradangan.
Beberapa luka jaringan yang diterima tubuh sebagai ancaman homeostasis
8
yang normal adalah respon pertahanan yang dirangsang sebagai sebagai kondisi
dan kerusakan, urutan respun aktual ini selalu sama. Besarnya respon tergantung
pada intensitas dan lamanya permulaam kerusakan. Satu hal yang penting untuk
diingat dahwa respon keradangan (inflamatory respon) merupakan mekanisme
kompensasi yang segera membantu tubuh bila invasi atau luka terjadi. Aksi-aksi
ini merencanakan pertahanan lokal dan dalam waktu yang relatif pendek. Bila
aksi-aksi ini menyebar cepat dan menetap, maka akan menyebabkan komplikasi
fisiologis yang merugikan yang juga mempengaruhi pertahanan homeostasis.
Respon terhadap keradangan pada luka terjadi secara primer pada tingkat
vasculer. Kerusakan jaringan dan makrofage dalam jaringan mengurangi kelenjar
kimia tubuh (histamin, bradikinin, serotonin dan vasoaktif-amin yang lain) yang
menyebabkan dilatasi pembuluh darah (vaso) dan meningkatkan permiabilitas
kapiler. Bila kerusakan jaringan bersifat luas, substansi ini disekresi dalam
jumlah besar, diedarkan secara sistemik dan menyebabkan perubahan vaskuler
pada semua jaringan. perubahan vaskuler ini bertanggungjawab
terhadapmanifestasi klinik dini pembuluh darah (kardiovasculer) dan komplikasi
yang menyertai luka bakar. Substansi ini juga mempengaruhi darah dan
pembuluh darah, substansi kimiawi (chemotaksik) yang disertai oleh jaringan
makrofage yang mengikal leukosit khusus pada lokasi luka dan merubah
sumsum tulang dan kematangan leukosit. Perubahan ini segera menyeluruh dan
lebih jauh mempengaruhi fungsi kekebalan tubuh.
3. Aktifitas Respon Kompensasi Sistem Syaraf Simpatis.
Respon sistem syaraf simpatis dibangkitkan oleh pemisahan simpatis pada
9
sistem syaraf otonom pada hubungan sistem endokirn sebagai reaksi internal
pada kondisi yang mengancam kekacauan homeostasis internal. Reaksi ini
kadang-kadang berbentuk gejala adaptasi umum (general adaptif syndrom) atau
reaksi bertempur dan lari (fight or flight) karena mereka mempersiapkan tubuh
untuk aktifitas yang mengijinkan perubahan pada keadaan semula. Respon
terhadap stress segera menimbulkan perubahan fisiologi (adaptasi) yang
merangsang atau menambah fungsi untuk keperluan bertempur atau lari (fight or
flight) atau menambah fungsi agar tidak segera menyebabkan fight or flight.
Perubahan rangsangan fisiologis meliputi peningkatan rata-rata dan
kedalaman pernafasan, peningkatan rata-rata denyut jantung, vasokunstriksi
selektif, peningkatan aliran darah otak, hati, muskuloskeletal dan miokardium,
peningkatan metabolisme dan pembentukan substansi energi tinggi dan
penurunan persediaan glikogen dan lemak. Perubahan fisiologis yang terhambat
meliputi penurunan aliran darah ke kulit, ginjal dan saluran pencernaan (traktus
intestinal) serta penurunan pergerakan sistem pencernaan (Gastrointestinal) dan
sekresi. Respon ini berguna bagi tubuh untuk waktu yang pendek dan membantu
mempertahankan fungsi organ vital dalam kondisi yang merugikan atau
memperburuk keadaan. Bagaimanapun bila respon simpatis berlanjut untuk
waktu yang lama tanpa pengaruh dari luar, respon tubuh menjadi lebih tertekan
dan menyebabkan kondisi patologis menuju kehabisan sumber yang bersifat
adaptasi.
10
G. PERUBAHAN FISIOLOGIS PADA LUKA BAKAR
PerubahanTingkatan hipovolemik
( s/d 48-72 jam pertama)Tingkatan diuretik
(12 jam – 18/24 jam pertama)Mekanisme Dampak dari Mekanisme Dampak dari
Pergeseran cairan ekstraseluler.
Vaskuler ke insterstitial. Hemokonsentrasi oedem pada lokasi luka bakar.
Interstitial ke vaskuler. Hemodilusi.
Fungsi renal. Aliran darah renal berkurang karena desakan darah turun dan CO berkurang.
Oliguri. Peningkatan aliran darah renal karena desakan darah meningkat.
Diuresis.
Kadar sodium/natrium.
Na+ direabsorbsi oleh ginjal, tapi kehilangan Na+ melalui eksudat dan tertahan dalam cairan oedem.
Defisit sodium. Kehilangan Na+ melalui diuresis (normal kembali setelah 1 minggu).
Defisit sodium.
Kadar potassium.
K+ dilepas sebagai akibat cidera jarinagn sel-sel darah merah, K+
berkurang ekskresi karena fungsi renal berkurang.
Hiperkalemi K+ bergerak kembali ke dalam sel, K+ terbuang melalui diuresis (mulai 4-5 hari setelah luka bakar).
Hipokalemi.
Kadar protein. Kehilangan protein ke dalam jaringan akibat kenaikan permeabilitas.
Hipoproteinemia. Kehilangan protein waktu berlangsung terus katabolisme.
Hipoproteinemia.
Keseimbangan nitrogen.
Katabolisme jaringan, kehilangan protein dalam jaringan, lebih banyak kehilangan dari masukan.
Keseimbangan nitrogen negatif.
Katabolisme jaringan, kehilangan protein, immobilitas.
Keseimbangan nitrogen negatif.
Keseimbnagan asam basa.
Metabolisme anaerob karena perfusi jarinagn berkurang peningkatan asam
Asidosis metabolik. Kehilangan sodium bicarbonas melalui diuresis,
Asidosis metabolik.
11
dari produk akhir, fungsi renal berkurang (menyebabkan retensi produk akhir tertahan), kehilangan bikarbonas serum.
hipermetabolisme disertai peningkatan produk akhir metabolisme.
Respon stres. Terjadi karena trauma, peningkatan produksi cortison.
Aliran darah renal berkurang.
Terjadi karena sifat cidera berlangsung lama dan terancam psikologi pribadi.
Stres karena luka.
Eritrosit Terjadi karena panas, pecah menjadi fragil.
Luka bakar termal. Tidak terjadi pada hari-hari pertama.
Hemokonsentrasi.
Lambung. Curling ulcer (ulkus pada gaster), perdarahan lambung, nyeri.
Rangsangan central di hipotalamus dan peingkatan jumlah cortison.
Akut dilatasi dan paralise usus. Peningkatan jumlah cortison.
Jantung. MDF meningkat 2x lipat, merupakan glikoprotein yang toxic yang dihasilkan oleh kulit yang terbakar.
Disfungsi jantung. Peningkatan zat MDF (miokard depresant factor) sampai 26 unit, bertanggung jawab terhadap syok spetic.
CO menurun.
12
H. INDIKASI RAWAT INAP LUKA BAKAR
A. Luka bakar grade II:
1). Dewasa > 20%
2). Anak/orang tua > 15%
B. Luka bakar grade III.
C. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.
I. PENATALAKSANAAN
Seperti menangani kasus emergency umum yaitu:
A. Resusitasi A, B, C.
1) Pernafasan:
a) Udara panas à mukosa rusak à oedem à obstruksi.
b) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin à iritasi à
Bronkhokontriksi à obstruksi à gagal nafas.
2) Sirkulasi:
gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra
vaskuler à hipovolemi relatif à syok à ATN à gagal ginjal.
B. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
C. Resusitasi cairan à Baxter.
Dewasa : Baxter.
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.
Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:
RL : Dextran = 17 : 3
2 cc x BB x % LB.
Kebutuhan faal:
< 1 tahun : BB x 100 cc
1 – 3 tahun : BB x 75 cc
3 – 5 tahun : BB x 50 cc
½ à diberikan 8 jam pertama
½ à diberikan 16 jam berikutnya.
Rumus tetesan infus
13
D. Monitor urine dan CVP.
E. Topikal dan tutup luka
- Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.
- Tulle.
- Silver sulfa diazin tebal.
- Tutup kassa tebal.
- Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor
F. Obat – obatan:
o Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
o Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil
kultur.
o Analgetik : kuat (morfin, petidine)
o Antasida : kalau perlu
14
J. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a) Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada
area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
b) Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi
(syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera;
vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan
dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok
listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
c) Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,
marah.
d) Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna
mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan
kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi
cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya
pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan
motilitas/peristaltik gastrik.
e) Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
f) Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon
dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik);
laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan
(syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera
listrik pada aliran saraf).
g) Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara
eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan
suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara
respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada
keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
15
h) Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan
cedera inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum;
ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera
inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar
dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan
laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema
paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
i) Keamanan:
Tanda:
Kulit umum: destruksi jarinagn dalam mungkin tidak terbukti selama 3-
5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa
luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan
pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung
sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.
Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan
variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung
gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring
posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak
halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara
mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan
jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di
bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran
masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal
tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian
terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor,
kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).
16
j) Pemeriksaan diagnostik:
(1) LED: mengkaji hemokonsentrasi.
(2) Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan
biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat
peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium
dapat menyebabkan henti jantung.
(3) Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi
pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap.
(4) BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
(5) Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen
menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
(6) Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
(7) Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat
menurun pada luka bakar masif.
(8) Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi
asap.
17
K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Sebagian klien luka bakar dapat terjadi Diagnosa Utama dan Diagnosa
Tambahan selama menderita luka bakar (common and additional). Diagnosis
yang lazim terjadi pada klien yang dirawat di rumah sakit yang menderila luka
bakar lebih dari 25 % Total Body Surface Area adalah :
1. Penurunan Kardiak Output berhubungan dengan peningkatan
permiabilitas kapiler.
2. Defisit Volume Cairan berhubungan dengan ketidak seimbangan
elektrolit dan kehilangan volume plasma dari pembuluh darah.
3. Perubahan Perfusi Jaringan berhubungan dengan Penurunan Kardiak
Output dan edema.
4. Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan kesukaran bernafas
(Respiratory Distress) dari trauma inhalasi, sumbatan (Obstruksi) jalan
nafas dan pneumoni.
5. Perubahan Rasa Nyaman : Nyeri berhubungan dengan paparan ujung
syaraf pada kulit yang rusak.
6. Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan luka bakar.
7. Potensial Infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit.
8. Perubahan Nutrisi : Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan
dengan peningkatan rata-rata metabolisme.
9. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan luka bakar, scar dan
kontraktur.
10. Gangguan Gambaran Tubuh (Body Image) berhubungan dengan
perubahan penampilan fisik
18
L. RENCANA INTERVENSI DAN RASIONAL
Diagnosa
Keperawatan
Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Kerusakan integritas
kulit berhubungan
dengan Trauma :
kerusakan permukaan
kulit karena destruksi
lapisan kulit
(parsial/luka bakar
dalam).
Menunjukkan regenerasi
jaringan
Kriteria hasil: Mencapai
penyembuhan tepat waktu pada
area luka bakar.
Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka,
perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi
sekitar luka.
Lakukan perawatan luka bakar yang tepat
dan tindakan kontrol infeksi.
Pertahankan penutupan luka sesuai
indikasi.
Tinggikan area graft bila mungkin/tepat.
Pertahankan posisi yang diinginkan dan
imobilisasi area bila diindikasikan.
Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan
penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk
tentang sirkulasi pada aera graft.
Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan
menurunkan resiko infeksi/kegagalan kulit.
Kain nilon/membran silikon mengandung
kolagen porcine peptida yang melekat pada
permukaan luka sampai lepasnya atau
mengelupas secara spontan kulit repitelisasi.
Menurunkan pembengkakan /membatasi resiko
pemisahan graft. Gerakan jaringan dibawah graft
dapat mengubah posisi yang mempengaruhi
penyembuhan optimal.
19
Pertahankan balutan diatas area graft baru
dan/atau sisi donor sesuai indikasi.
Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan
minyaki dengan krim, beberapa waktu
dalam sehari, setelah balutan dilepas dan
penyembuhan selesai.
Lakukan program kolaborasi :
Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan
biologis.
- Homograft (alograft)
- Heterograft (xenograft, porcine)
Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan
permukaan tembus pandang tak reaktif.
Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh
memerlukan perawatan khusus untuk
mempertahankan kelenturan.
Graft kulit diambil dari kulit orang itu
sendiri/orang lain untuk penutupan sementara
pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap
ditanam.
Kulit graft diambil mungkin dari binatang dengan
penggunaan yang sama unuk homograft atau
untuk mentup autograft yang berlubang.
20
- Autograft Kulit graft diambil dari bagian pasien yang tak
cedera; mungkin ketebalan penuh atau ketebalan
parsial
Perubahan nutrisi :
Kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dgn
status hipermetabolik
(sebanyak 50 % - 60%
lebih besar dari
proporsi normal pada
cedera berat) atau
katabolisme protein.
Menunjukan pemasukan nutrisi
adekuat untuk memenuhi
kebutuhan metabolik.
Kriteria hasil : berat badan
stabil atau massa otot terukur,
keseimbangan nitogen positif,
dan regenerasi jaringan.
Auskultasi bising usus, perhatikan hipoaktif
atau taka ada bunyi.
Pertahankan jumlah kalori ketat. Timbang
tiap hari. Kaji ulang persen area permukaan
tubuh terbuka atau luka tiap minggu.
Awasi massa otot/lemak subkutan sesuai
indikasi.
Berikan makanan dan makanan kecil
sedikit dan sering.
Lakukan pemeriksaan glukosa strip jari,
klinites/asetes sesuai indikasi.
Ileus sering berhubungan dengan periode pasca-
luka bakar tetapi biasanya dalam 36-48 jam
dimana makanan oral dapat dimulai.
Pedoman tepat untuk pemasukan kalori tepat.
Sesuai penyembuhan luka, presentase area luka
bakar dievaluasi untuk menghitung bentuk diet
yang diberikan dan penilaian yang tepat dibuat.
Mungkin berguna untuk dalam memperkirakan
perbaikan tubuh/kehilangan dan keefetifan terapi.
Memebantu mencegah distensi
gaster/ketidaknyamanan dan meningkatkan
pemasukan.
Mengawasi terjadinya hiperglikemia sehubungan
dengan perubahan hormonal/kebutuhan atau
21
penggunaan hiper alimentasi untuk memenuhi
kebutuhan kalori.
Nyeri berhubungan
dengan Kerusakan
kulit/jaringan;
pembentukan edema.
Manipulasi jaringan
cidera contoh
debridemen luka.
Pasien dapat
mendemonstrasikan hilang dari
ketidaknyamanan.
Kriteria evaluasi: melaporkan
nyeri berkurang atau terkontrol,
menunjukan ekspresi wajah
atau postur tubuh rileks,
berpartisipasi dalam aktivitas
dan tidur atau istirahat dengan
tepat.
Tutup luka sesegera mungkin kecualai
perawatan luka bakar metode pemajanan
pada udara terbuka.
Tinggikan ekstremitas luka bakar secara
periodik.
Berikan tempat tidur ayunan sesuai
indikasi.
Ubah posisi dengan sering dan rentan gerak
pasif dan aktif sesuai indikasi.
Kaji keluhan nyeri, pertahankan lokasi atau
karakter dan intensitas (skala 0-10).
Suhu berubah dan gerakan udara dapat
menyebabkan nyeri hebat pada pemajanan ujung
saraf.
Peninggian mungkin diperlukan pada awal untuk
menurunkan pembentukan edema; setelah
perubahan posisi dan peninggian menurunakn
ketidaknyamanan serta resiko kontraktur sendi.
Peninggian linen dari luka membantu
menurunkan nyeri.
Gerakan dan latihan menurunkan kekakuan sendi
dan kelelahan otot tetapi tipe latihan tergantung
pada lokasi dan luas cedera.
Nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat
beratnya keterlibatan jaringan atau kerusakan
tetapi biasanya paling berat selama penggantian
22
Lakukan penggantian balutan dan
debridemen setelah pasien diberi obat dan
atau pada hidroterapi.
Dorong ekspresi perasaan tentang nyeri.
Kolaborasi :
Berikan analgesik sesuai indikasi.
Beriakan atau intruksikan penggunaan ADP
balutan dan debridemen. Perubahan lokasi atau
karakter atau intesitas nyeri dapat
mengindikasikan terjadinya komplikasi (contoh
iskemia tungkai) atau perbaikan/kembalinya
fungsi saraf/sensasi.
Menurunkan terjadinya distres fisik dan emosi
sehubungan dengan penggantian balutan dan
debridemen.
Pernyataan memungkinkan pengungkapan emosi
dan dapat meningkatkan mekanisme koping.
Metode IV sering digunakan pada awal untuk
memaksimalkan efek obat.
ADP membrikan obat tepat waktu mencegah
fluktuasi pada intensitas nyeri, sering pada dosis
total rendah kemudian diberikan dengan metode
23
konvensional.
Ketidakseimbangan
cairan dan elektrolit
berhubungan dengan
hipovolemia
(kekurangan volume
cairan ekstraseluler)
Memperbaiki homeostatis,
mencegah atau meminimalkan
komplikasi, memberikan
informasi tentang kondisi atau
prognosis dan kebutuhan
pengobatan dengan tepat.
Kriteria hasil : homeostatis
membaik, bebas kompilkasi,
kebutuhan kondisi atau
prognosis dan pengobatan
dipahami.
Pantau tanda vital dan CVP. Perhatikan
adanya/derajat perubahan TD postural.
Observasi terhadap peningkatan suhu atau
demam.
Palpasi nadi perifer; perhatiakn pengisian
kapiler, warna/suhu kulit; kaji mental.
Pantau haluaran. Ukur/perkirakan
kehilangan cairan dari semua sumber,
misalnya kehilangan gaster, drainase luka,
diaforesis.
Timbang berat badan tiap hari dan
bandingkan dengan keseimbangan cairan
Takikardi ada sesuai variasi derajat hipotensi,
tergantung pada derajat kekurangan cairan.
Pengukuran CVP bermanfaat dalam penentuan
derajat kekurangan cairan dan respons terhadap
terapi penggantian. Demam meningkatkan
metabolisme mengeksaserbasi kehilangan cairan.
Kondisi yang memperberat kekurangan cairan
ekstraseluler dapat megakibatkan
ketidakadekuatan perfusi organ pada semua area
dan dapat menyebabkan syok kolaps sirkulasi.
Kebutuhan penggantian cairan didasarkan pada
perbaikan kekurangan saat ini dan
kehilanganterus menerus.
Perubahan berat badan tidak secara akurat
mempengaruhi volume intravaskuler, misalnya;
24
24 jam. Tandai atau ukur area edema,
misalnya abdomen, tungkai.
Kolaborasi :
Kaji identifikasi atau pengobatan penyebab
dasar.
Pantau pemeriksaan laboratorium sesui
indikasi.
Berikan larutan IV sesuai indikasi,
misalnya; larutan isotonik (0,9% NaCl,
dekstrosa/air 5%).
NaCl 0,45%. Ringer laktat
ruang ketiga akumulasi cairan tidak dapat
digunakan oleh tubuh untuk perfusi jaringan.
Rujuk pada daftar faktor predsiposisi/pemberat.
Tergantung pada kesempatan kehilangan cairan,
perbedaan keseimbangan elktrolit/metabolik
mungkin ada atau memerlukan perbaikan.
Kritaloid memberikan perbaikan sirkulasi segera,
meskipun keterganutngan mungkin sementara
(peningkatan klirens renal).
Segara saat pasien normotensif, larutan hipotonik
dapat digunakan untuk memberikan baik
elektrolit atau air bebas pada ekskresi ginjal dari
sisa metabolik.
25
Koloid, misalnya; dekstran,
plasmanate/albumin, hetastrach (hespan).
Darah lengkap/transfusi SDM kemasan.
Berikan natrium bikarbonat, bila
diindikasikan.
Memperbaiki defisit konsentrasi protein plasma,
keranya meningkatkan tekanan osmotik
intravaskular dan mengembalikan cairan ke
dalam kompartemen vaskular.
Diindikasikan bila hipovolemia berkenan dengan
kehilangan darah aktif.
Dapat diberikan untuk memperbaiki asidosis
berat saat memperbaiki keseimbangan cairan.
Resiko tinggi infeksi
berhubungan dengan
Pertahanan primer tidak
adekuat; kerusakan
perlinduingan kulit;
jaringan traumatik.
Pertahanan sekunder
tidak adekuat;
penurunan Hb,
Pasien bebas dari infeksi.
Kriteria evaluasi: tak ada
demam, pembentukan jaringan
granulasi baik.
Pantau:
- Penampilan luka bakar (area luka
bakar, sisi donor dan status balutan di
atas sisi tandur bial tandur kulit
dilakukan) setiap 8 jam.
- Suhu setiap 4 jam.
- Jumlah makanan yang dikonsumsi
setiap kali makan.
Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau
penyimpangan dari hasil yang diharapkan.
26
penekanan respons
inflamasi Bersihkan area luka bakar setiap hari dan
lepaskan jarinagn nekrotik (debridemen)
sesuai pesanan. Berikan mandi kolam
sesuai pesanan, implementasikan perawatan
yang ditentukan untuk sisi donor, yang
dapat ditutup dengan balutan vaseline atau
op site.
Lepaskan krim lama dari luka sebelum
pemberian krim baru. Gunakan sarung
tangan steril dan beriakn krim antibiotika
topikal yang diresepkan pada area luka
bakar dengan ujung jari. Berikan krim
secara menyeluruh di atas luka.
Beritahu dokter bila demam drainase
purulen atau bau busuk dari area luka
bakar, sisi donor atau balutan sisi tandur.
Dapatkan kultur luka dan berikan
antibiotika IV sesuai ketentuan.
Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik
meningkatkan pembentukan granulasi.
Antimikroba topikal membantu mencegah
infeksi. Mengikuti prinsip aseptik melindungi
pasien dari infeksi. Kulit yang gundul menjadi
media yang baik untuk kultur pertumbuhan
baketri.
Temuan-temuan ini mennadakan infeksi. Kultur
membantu mengidentifikasi patogen penyebab
sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat
diresepkan. Karena balutan siis tandur hanya
diganti setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn
27
Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan
lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas
yang mengenai area luas tubuh. Gunakan
linen tempat tidur steril, handuk dan skort
untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung
tangan dan penutup kepala dengan masker
bila memberikan perawatan pada pasien.
Tempatkan radio atau televisis pada
ruangan pasien untuk menghilangkan
kebosanan.
Bila riwayat imunisasi tak adekuat, berikan
globulin imun tetanus manusia (hyper-tet)
sesuai pesanan.
Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn
protein tinggi, diet tinggi kalori. Berikan
media kultur untuk pertumbuhan bakteri.
Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk
pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan
tindakan perawatan perlindungan lainmelindungi
pasien terhadap infeksi. Kurangnya berbagai
rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak
mencetuskan pasien pada kebosanan.
Melindungi terhadap tetanus.
Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat
mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien dan
28
suplemen nutrisi seperti ensure atau
sustacal dengan atau antara makan bila
masukan makanan kurang dari 50%.
Anjurkan NPT atau makanan enteral bial
pasien tak dapat makan per oral.
merencanakan diet untuk emmenuhi kebuuthan
nutrisi penderita. Nutrisi adekuat memabntu
penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan
energi.
29
DAFTAR PUSTAKA
Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 – 1328.
Carolyn, M.H. et. al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 752 – 779.
Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2 (terjemahan). PT EGC. Jakarta.
Doenges M.E. (1989). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ). F.A. Davis Company. Philadelpia.
Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. volume 2, (terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Jane, B. (1993). Accident and Emergency Nursing. Balck wellScientific Peblications. London.
Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan). Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.
Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.
R. Sjamsuhidajat, Wim De Jong. (1997). Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Sylvia A. Price. (1995). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 4 Buku 2. Penerbit Buku Kedokteran Egc, Jakarta
30