MAKALAHTRAUMA INTEGUMEN(Combustio / luka bakar)Dibimbing oleh :Leny Indrawati, Skep, Ns, M. Kep

Nama kelompok :1. Tony fitriyansyah2. Vivi novita sari3. Whisnu prabowo setiawan4. Winda damayanti5. Yola aprilia putri6. Yuanita oktaviana7. Yudha adi setiawan STIKes HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG TAHUN AJARAN 2014/2015

BAB IPENDAHULUAN

A. Latar belakangLuka bakar merupakan masalah yang sangat signifikan oleh karena itu perlu penanganan yang spesifik dan membutuhkan tenaga medis yang profesional. Kurang lebih 2,5 juta orang mengalami luka bakar di AS setiap tahunnya. Dari kelompok ini, 200 ribu pasien memerlukan penanganan rawat jalan dan 100 riu pasien di rawat di rumah sakit. Sekitar 12 ribu orang meninggal setiap tahunnya akibat luka bakar dan cedera inhalasi yang berhubungan dengan luka bakar. 1 juta hari hilang setiap tahunnya karena luka bakar. ( brunner & suddarth, 2002).lebih separuh dari kasus luka bakar yang dirawat di rumah sakit seharusnya dapat di cegah.Luka bakar karena bahan kimia memerlukan pengobatan yang berbeda dibandingkan karena sengatan listrik (elektrik) atau persikan api. Luka bakar yang mengenai genetalia menyebabkan resiko nifeksi yang lebih besar dari pada di tempat lain dengan ukuran yang sama. Luka bakar pada kaki atau tangan dapat mempengaruhi kemampuan fungsi kerja klien dan memerlukan tehnik pengobatan yang berbeda dari lokasi pada tubuh yang lain. Pengetahuan umum perawat tentang anatomi fisiologi kulit, patofisiologi luka bakar sangat diperlukan untuk mengenal perbedaan dan derajat luka bakar tertentu dan berguna untuk mengantisipasi harapan hidup serta terjadinya komplikasi multi organ yang menyertai.Pengurangan waktu penyembuhan, antisipasi dan penanganan secara dini untuk mencegah komplikasi, pemeliharaan fungsi tubuh dalam perawatan luka dan tehnik rehabilitasi yang lebih efektif semuanya dapat meningkatkan rata-rata harapan hidup pada sejumlah klien dengan luka bakar serius. Perawat dapat memainkan peran yang aktif, pencegahan kebakaran dan luka bakar dengan mengajarkan konsep-konsep pencegahan dan mempromosikan tentang pengamanan kebakaran.

B. Tujuan Tujuan Umum : untuk mengetahui dan menjelaskan combustioTujuan Khusus1. Menjelaskan dan mendeskripsikan konsep dasar dan konsep asuhan keperawatan dari combustio.2. Mengidentifikasikan diagnosa keperawatan dan Menyusun intervensi keperawatan combustio.3. Menyusun intervensi keperawatan pada combustio.4. Melakukan implementasi pada pasien combustio.5. Melakukan evaluasi keperawatan combustio.

BAB IIKONSEP DASAR MEDIS

A. Definisi Kulit merupakan salah satu organ tubuh yang mempunyai penahanan penting dalam sistem fisiologi tubuh. Kulit berfungsi sebagai indra perasa yang menerima rangsangan panas, dingin rasa sakit, halus dan sebagainya. Kulit yang berfungsi menjaga stabilitas suhu badan dan mencegah penguapan air yang berlebihan. Dalam hal pencegahan infeksi, kulit merupakan pelindung yang menghalangi masuknya mikroba dan bahan-bahan asing lain yang mempunyai sifat patogenik. Kulit sebagai alat ekskresi kelenjar minyak (anonim, 2008)Combustio adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).Luka bakar (combustio) adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi ( Moenajat, 2001)Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi.(Nanda nic noc, 2012)Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas pada tubuh, panas dapat dipindahkan oleh hantaran/radiasi elektromagnet.(Brunner and Suddart, 2002)

B. EtiologiCombustio disebabkan oleh 3 golongan yaitu :1. Panas (thermis) misalnya :a. Apib. Air panasc. Minyak panasd. Logam panase. Pasirf. Aliran listrikg. Suhu yang tinggi2. Zat kimia (chemist) misalnya :a. Lisolb. Alkoholc. Kreolind. Nitrate. Prostekf. Pepsidag. Asam kuat3. Sinar (radiasi) misalnya :a. Sinar mataharib. Sinar leserc. Sinar X (rontgen)

Faktor yang menjadi penyebab beratnya luka bakar antara luka :1. Keluasan luka bakar2. Kedalaman luka bakar3. Umur pasien4. Agen penyebab5. Fraktur atau luka-luka lain yang menyertai6. Penyakit yang dialami terdahulu seperti : diabetes, jantung, ginjal, dll.7. Obesitas8. Adanya trauma inhalasiFase luka bakara) Fase akut.Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut.Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.

b) Fase sub akut.Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:1) Proses inflamasi dan infeksi.2) Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ organ fungsional.3) Keadaan hipermetabolisme.

c) Fase lanjut.Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur. (Brunner & suddarth, 2002)

C. PatofisiologiAkibat pertama luka bakar adalah syok karena kaget dan kesakitan. Pembuluh kapiler yang terpajan suhu tinggi rusak dan permeabilitas tinggi. Sel darah yang ada didalamnya ikut rusak sehingga dapat menjadi anemia. Mengingat permeabilitas menyebabkan udem dan menimbulkan bula dengan serta elektrolit. Hal itu menyebabkan berkurangnya volume cairan intravaskuler. Kerusakan kulit akibat luka bakar menyebakan kehilangan cairan tambahan karena penguapan yang berlebihan, cairan masuk kebula yang terbentuk pada luka bakar derajat III dan pengeluaran cairan dari keropeng luka bakar derajat III.Akibat luka bakar, fungsi kulit yang hilang berakibat terjadi perubahan fisiologi. diantaranya adalah1. Hilang daya lindung terhadap infeksi.2. Cairan tubuh terbuang3. Hilang kemampuan mengendalikan suhu4. Kelenjat keringat dan uap5. Banyak kehilangan reseptor sensoriLuka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah sehingga air, natrium, klorida dan protein akan keluar dari sel dan menyebabkan terjadinya edema yang dapat berlanjut pada keadaan hipovolemia dan hemo konsentrasi. Donna (1991) menyatakan bahwa kehilangan cairan tubuh pada pasien luka bakar dapat disebabkan oleh beberapa faktor antara lain :

a. Peningkatan mineralo kortikoid1) Retensi air, natrium dan klorida2) Ekskresi kaliumb. Peningkatan permeabilitas pembuluh darah ; keluarnya elektrolit dan protein dari pembuluh darah.c. Perbedaan tekan osmotik intra dan ekstrasel. Kehilangan volume cairan akan mempengaruhi nilai normal cairan dan elektolit tubuh yang selanjutnya akan terlihat dari hasil laboratorium.Luka bakar akan mengakibatkan tidak hanya kerusakan kulit tetapi juga mempengaruhi sistem tubuh pasien. Seluruh sistem tubuh menunjukkan perubahan reaksi fisiologis sebagai respon kompensasi terhadap luka bakar, yang luas (mayor) tubuh tidak mampu lagi untuk mengkompensasi sehingga timbul berbagai macam komplikasi.Burn shock (syok hipovolemik). Burn shock atau shock luka bakar merupakan komplikasi yang sering dialami pasien dengan luka bakar luas karena hipovolemik yang tidak segera diatasi. Manifestasi sistemik tubuh terhadap kondisi ini (Brunner & suddarth, 2002) adalah berupa :1.) Respon kardiovaskulerPerpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler melalui kebocoran kapiler yang mengakibatkan kehilangan Na, air dan protein plasma serta edema jaringan yang diikuti dengan penurunan curah jantung, hemokonsentrasi sel darah merah, penurunan perfusi pada organ mayor dan edema menyeluruh.2.) Respon renalisDengan menurunnya volume intravaskuler, maka aliran plasma ke ginjal dan GFR (laju filtrasi glomelular) mengakibatkan haluaran urine akan menurun. Jika resusitasi cairan untuk kebutuhan intravaskuler tidak adekuat atau terlambat diberikan, maka akan memungkinkan terjadinnya gagal ginjal akut. Dengan resusitasi cairan yang adekuat, maka cairan interstitial dapat ditarik kembali ke intravaskuler dan akan terjadi fase diuresis.3.) Respon gastro intestinalRespon umum yang biasa terjadi pada pasien luka bakar >20% adalah penurunan aktifitas gastrointestinal. Hal ini disebabkan oleh kombinasi efek respon hipovolenik dan neurologik serta respon endokrin terhadap adanya perlukaan luas. Pemasangan NGT akan mencegah distensi abdomen, muntah dan potensi aspirasi. Dengan resusitasi yang adekuat, aktifitas gastrointestinal akan kembali normal pada 24 48 jam setelah luka bakar.4.) Respon imunologia.) Respon barier mekanikKulit berfungsi sebagai mekanisme pertahanan diri yang penting dari organisme yang mungkin masuk. Terjadi gangguan integritas kulit akan memungkinkan mikroorganisme masuk kedalam tubuh.b.) Respon imun seluler.

D. Hb tidak mampu mengikat O2Ob. Jalan nafasGagal nafas Jalan nafas tidak efektifHipoxia otakCairan intravaskuler Hipovolemia dan hemokonsentrasiGangguan sirkulasi makroKekurangan volume cairanGangguan perfusi jaringan Oedema laringCO mengikat HbPeningkatan pembulu darah kapilerEktravasasi cairan (H, O, elektrolit, protein)Tekanan onkotik Pada wajahKerusakan kulitDiruang tertutupKerusakan mukosaKeracunan gas COPenguapan Nyeri Resiko tinggi terhadap infeksiKerusakan integritas kulitBiologis PsikologisLuka bakarKurang pengetahuanAnsietas Bahan kimia Thermis Radiasi Listrik Pathways

E. Manifestasi kliniksUntuk mengetahui gambaran klinik tentang combustio maka perlu mempelajari :1. Luas luka bakarLuas luka bakar dapat ditentukan dengan cara role of nine yaitu dengan tubuh 9% yaitu yang terjadi antara :a. Kepala dan leher : 9%b. Dada dan perut : 18%c. Punggung hingga pantat : 18%d. Anggota gerak atas masing-masing : 18%e. Anggota gerak bawah masing-masing : 18%f. Perineum : 18%

2. Derajat luka bakara) Grade ITampak merah dan agak menonjol dari kulit normal disekitarnya, kulit kering, sangat nyeri dan sering disertai sensasi menyengat. Jaringan yang rusak hanya epidermis, lama sembuh 5 hari dan hasil kulit kembali normal.b) Grade IIa. Grade IIaJaringan yang rusak sebagian epidermis, dimana folikel rambut dan kelenjar keringat utuh disertai rasa nyeri dan warna lesi merah atau kuning, lepuh, luka basah, lama sembuh 7 14 hari dan hasil kulit kembali normal atau pucat.b. Grade IIbJaringan yang rusak sampai epidermis, dimana hanya kelenjar keringat saja yang utuh. Tanda klinis sama dengan derajat Iia, lama sembuh 14-21 hari. Hasil kulit pucat, mengkilap, kadang ada cikatrix atau hipertrofi.c) Grade IIIJaringan yang rusak seluruh epidermis dan dermis. Kulit tampak pucat, abu abu gelap atau hitam, tampak retak retak atau kulit tampak terkelupas, avaskuler, sering dengan bayangan trombosis vena, tidak disertai rasa nyeri. Lama sembuh >21hari dan hasil kulitnya menjadi cikatrik dan hipertropi.d) Grade IVLuka bakar yang mengenai otot bahkan tulang.3. Pengelolaan luka bakar a. Luka bakar ringan 1.) Luka bakar grade I dan grade II luasnya 15% pada orang dewasa2.) Luka bakar grade I dan grade II luasnya 10% pada anak3.) Luka bakar grade III luasnya kurang 2%b. Luka bakar sedang 1.) Luka bakar grade II luasnya 15-25% pada orang dewasa2.) Luka bakar grade II luasnya 15-20% pada anak3.) Luka kabar grade II luasnya kurang 10%c. Luka bakar berat1.) Luka bakar grade II luasnya lebih dari 25% pada orang dewasa2.) Luka bakar grade II luasnya lebih dari 20% pada anak3.) Luka bakar grade III luasnya lebih dari 10%4.) Luka bakar grade IV mengenai tangan, wajah, mata, telinga, kulit, genetalia serta persendian ketiak, semua penderita dengan inhalasi luka bakar dengan komplikasi berat dan menderita DM.F. Pemeriksaan penunjang1. Hitung darah lengkap Hb (hemoglobin)turun menunjukkan adanya pengeluaran darah yang banyak sedangkan peningkatan lbh dr 15 % mengindikasikan adanya cedera.Ht (hematokrit) yang meningkat menunjukan adanya kehialangan cairan sedangkan ht yang turun daat terjadi sehubungan dengan kerusakan yanga diakibatkan oleh panas terhadap pembuluh darah.Leukosit leukositosis dapat terjadi sehubungan adanya infeksi atau inflamasi.2. GDA (Gas Darah Arteri)Untuk mengetahui adanya kecurigaan inhalasi , penurunan tekanan oksigen (pa O2) atau peningkatan tekanan karbondioksida (pa Co2) mungkin terlihat pada retensi karbondioksida.3. Elektrolit serumKalium dapat meningakat pada awal sehubungan dengan cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal , natrium pada awal mungkin menurun karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konsrvasi ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.4. Natrium urineLebih besar dari 20 meg/L mengindikasikan kelebihan cairan kurang dari 10 meg/L menduga tidak adekuat cairan.5. Alkali fosfatPeningkatan alkali fosfat sehubungan dengan perpindahan cairan interstisial atau gangguan pompa natrium.

6. Glukosa serum Untuk mengetahui peningkatan glukosa serum yang menunjukkan respon stress.7. Albumin serum Untuk mengetahui kehilangan protein pada edema cairan.8. BUN atau kreatininPeninggian menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi ginjal , tetapi kreatinin dapat meningkatkan karena cedera jaringan. 9. Loop aliran volumeMemberikan pengkajian non vasif terhadap efek atau luasnya cedera.10. EKGUntuk mengeahui adanya tanda iskemia miokardial atau disritmia.11. Foto grafi luka bakarMemberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar.

G. Penatalaksanaan1. Debridement Proses pengangkatan jaringan avital atau jaringan mati dari suatu luka2. Skin graftingMetode penutupan luka secara sederhana.3. Resusitasi A, B, C.a. Pernafasan:1) Udara panas, mukosa rusak, oedem dan obstruksi.2) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin, iritasi, Bronkhokontriksi, obstruksi, gagal nafas.b. Sirkulasi:Gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler hipovolemi relatif syok ATN gagal ginjal.4. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.5. Resusitasi cairan Baxter.a. Dewasa : Baxter.RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.b. Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:RL : Dextran = 17 : 32 cc x BB x % LB.c. Kebutuhan faal:(Albumin 25% = gram x 4 cc) 1 cc/mnt.Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.d. Monitor urine dan CVP.e. Topikal dan tutup luka1) Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.a) Tulle.b) Silver sulfa diazin tebal.c) Tutup kassa tebal.d) Evaluasi 5 7 hari, kecuali balutan kotor.f. Obat obatan: Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang. (Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. 2001).

BAB IIIKONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. Pengkajian 1. Aktifitas/istirahat:Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.2. Sirkulasi:Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).3. Integritas ego:Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.4. Eliminasi:Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.5. Makanan/cairan:Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.6. Neurosensori:Gejala: area batas; kesemutan.Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).

7. Nyeri/kenyamanan:Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; sementara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.8. Pernafasan:Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi). Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).9. Keamanan:Tanda: Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jaringan parut tebal. Cedera secara umum lebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).B. Diagnosa keperawatan1. Nyeri berhubungan dengan serabut saraf yang terbuka, kesembuhan luka dan penanganan luka bakar2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan edema dan efek inhalasi asap3. Kekuranngan volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan lewat evaporasi dari luka bakar4. Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan hilangnya barler kulit5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar terbuka 6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan proses penanganan luka bakar.C. Rencana asuhan keperawatan1. Nyeri berhubungan dengan serabut saraf yang terbuka, kesembuhan luka dan penanganan lukaTujuan : pengurangan atau pengendalian rasa nyeriKriteria hasil :a. Menutup preparat analgetik untuk prosedur perawatan luka yang spesifik atau aktivitas fisioterapib. Menyatakan rasa nyeri yang minimal c. Tidak memberikan petunjuk fisiologis atau nonverbal bahwa rasa nyerinya sedang atau beratd. Menggunakan tindakan pengendalian nyeri seperti inhalasi gas nitrous oksida, tehnik relaksasi untuk membantu koping pasien terhadap nyeri yang dialami.Intervensi :a) Kaji tingkat nyeri dengan skala nyeri. Amati indikator nonverbal yang menunjukkan rasa nyeri muka yang meringis, takikardi yang mengepal.b) Jelaskan kepada pasien mengenai perjalanan nyeri yang lazim yang terjadi pada kesembuhan luka dan berbagai pilihan untuk pengendalikan nyeri. Biarkan pasien untuk sedapat mungkin menangani sendiri rasa nyeric) Berikan preparat analgetik sebelum rasa nyeri bertambah parahd) Berikan instruksi dan membantu pasien dalam melaksanakan tehnik relaksasi, amajinasi dan distraksi.e) Kaji dan catat respon pasien terhadap intervensiRasional :a. Data-data hasil pengkajian nyeri akan memberikan informasi dasar untuk mengkaji respon terhadap intervensib. Pengetahuan akan mengurangi rasa takut terhadap hal-hal yang tidak di ketahui dan menyampaikan berbagai cara pengendalian nyeri kepada pasien c. Rasa nyeri lebih mudah dikendalikan jika diatasi sebelum nyeri bertambah parah d. Tindakan nonfarmakologik untuk mengatasi nyeri akan memberikan berbagai cara intervensi yang dapat mengurangi sensasi nyeri e. Respon pasien membantu kita untuk menghasilkan tehnik pengendalian nyeri yang ter baik bagi pasien 2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan edema dan efek inhalasi asapTujuan: pemeliharaan saluran nafas yang paten dan bersihan saluran nafas adekuatKriteria hasil:a. Jalan nafas paten b. Sekresi respirasi minimal, tidak berwarna dan encerc. Frekuensi respirasi, pola dan bunyi nafas formal Intervensi:a. Pertahankan kepatenan jalan nafas melalui pemberian posisi pasien yang tepat, pembuangan sekresi, dan jalan nafas artifisial bila diperlukan b. Berikan oksigen yang sudah di lembabkan c. Dorong pasien agar mau membalikan tubuh, batuk dan nafas dalam.anjurkan agar pasien menggunakan spirometri insentif.tindakan pengisapan jika diperlukan Rasional:a. Jalan nafas yang paten sangat krusial untuk fungsi respirasib. Kelembaban akan mengencerkan sekret dan mempermudah ekspektorasic. Aktifitas ini meningkat mobilisasi dan pembuangan sekresi 3. Kekuranngan volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan lewat evaporasi dari luka bakarTujuan : pemulihan keseimbangan cairan dan elektrolit yang optimal dan perfusi organ-organ vitalKriteria hasil :a. Kadar elektrolit serumberada dalam batas normalb. Tekanan darah lebih tinggi dari 90/60 mmHg.c. Haluaran urin barkisar antara 0,5 dab 1.0 ml/kg/jamd. Mengeluarkan urin yang jernih dan berwarna kuning dengan berat, jenis dalam batas normalIntervensi :1.) Amati tanda-tanda vital (yang mencakup tekana vena sentral atau tekanan arteri pulmonalis jika perlu), hahaluaran urin, dan waspada terhadpa tanda-tanda hipovolemia atau kelebihan beban cairan.2.) Pantau haluran urin sedikitnya setiap jam sekali dan menimbang berat badan pasien setiap hari.3.) Pertahankan pemberian infus dan mengatur tetesannya pada kecepatan yang tepat sesuai dengan program medik.4.) Amati gejala defisiensi atau kelebihan kadar natrium, kalium, fosfat dan bikarbonat.5.) Naikkan bagian kepala tempat tidur pasien dan tinggikan ekstremitas yang terbakar.Rasional :a) Hipovolemia merupakan risiko utama yang segera terdapat sesudah luka bakar. Resusitasi berlebihan dapat menyebabkan kelebihan beban cairan.b) Haluaran urin dan berat badan memberikan informasi tentang perfusi renal, kecukupan penggentian cairan dan kebutuhan serta status cairan.c) Pemberian cairan yang adekuat di perlukan untuk mempertahankan keseimbangan cairan dan elekrolit serta perfusi organ-organ vital adekuat.d) Perubahan yang cepat pada status cairan dan elektrolit mungkin terjadi dalam periode pasca luka bakar.e) Peninggian akan meningkatkan aliran balik darah vena.4. Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan hilangnya barler kulitTujuan : tidak adanya infeksi yang lokal atau sistemikKriteria hasil :a. Kultur luka memperlihatkan jumlah bakteri yang minimal.b. Hasil kultur darah, urin dan sputum normal.c. Tidak adanya tanda-tanda dan gejala yang menunjukan infeksi dan sepsis.Intervinsi :1) Gunakan tindakan asepsis dalam semua aspek perawatan pasien.2) Inpeksi luka untuk mendeteksi tanda-tanda infeksi, drainase yang purulen atau perubahan warna.3) Pantau hitung leukosit, hasil kultur dan tes sensitivits.4) Berikan antibiotk sesuai dengan preskripsi medik.5) Berikan cairan dan preparat vasoaktif sesuai dengan ketentuan medik. Kaji respon.Rasional :a.) Tehnik aseptik akan meminimalkan risiko kontaminasi silang dan penyebaluaskan bakteri.b.) Tanda-tanda tersebut menunjukan infeksi lokal.c.) Peningkatan jumlah leukosit menunjukan infeksi. Pemeriksaan kultur dan sensitivitas menunjukan mikroorganisme yang ada dan antibiotik yang tepat yang harus diberikan.d.) Antibiotik mengurangi jumlah bakteri.e.) Preparat ini digunakan untuk mempertahankan perfusi jaringan dalam keadaan sepsis.5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar terbuka Tujuan : integritas kulit tampak membaikKriteria hasil :1) Kulit secara umum tampak utuh dan bebas dari tanda-tanda infeksi, tekanan dan trauma.2) Luka yang terbuka warnanya merah muda, memperlihatkan respitelialisasi danbebas infeksi.3) Kulit terlunasi dan elastis.Intervensi :a.) Bersihkan luka, tubuh dna rambut setiap harib.) Laksanakan perawatan luka sesuai dengan preskripsi medik.c.) Oleskan preparat antibiotik dan memasang balutan sesuai dengan ketentuan medikd.) Cegah penekanan,infeksi dan mobilisasi pada autograft.e.) Berikan nutrisi yang memadai.f.) Kaji luka dan lokasi graft. Laporkan tanda-tanda kesembuhan yang buruk, pelekatan graft yang jelek atau tauma kepada dokter.Rasional :1) Pembersihan setiap hari akan mengurangi potensi klonisasi bakteri.2) Perawatan akan memperceapat kesembuhan luka.3) Perawatan luka akan mengurangi kolonisasi bakteri dan mempercepat kesembuhan.4) Tindakan in akan mempercepat pelekatan graft dan kesembuhan.5) Nutrisi yang memadai sangat penting untuk pembentukan granulasi yang normal dan kesembuhan. 6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan proses penanganan luka bakar.Tujuan : pasien dan keluarga mengungkapkan pemahaman penanganan luka bakar Kriteria hasil:a. Menyatakan dasar pemikiran untuk berbagai aspek penanganan yang berbeda b. Menyatakan periode waktu yang reolistik untuk mencapai kesembuhan c. Pasien dan keluarga turut berpartisipasi dalam menyusun rencana penatalaksanaan jika di perlukan Intervensi:a. Kaji persiapan pasien dan keluarga untuk belajar b. Jajaki pngalaman pasien dan keluarganya yang berhubungan dengan perawatan dirumah sakit dan penyakit c. Tinjau proses penanganan luka bakar bersama pasien dan kelurganya d. Jelaskan pentingnya berpatisipasi pasien dalam perawatan untuk memperoleh hasil-hasil yang optimale. Jelaskan nama waktu yang diperlukan untuk sembuh dari luka bakarRasional :a. Terbatasnya pendidikan mengurangi kemampuan pasien dan kelurganya untuk menerima informasib. Informasi ini memberikan data-data dasar untauk penjelasan dan indikasi yang menunjukan harapan pasien serta keluarganyac. Mengetahui apa yang akan terjadi mempersiapkan pasien dan kelurganya dalam menghadapi kejadian mendatangd. Informasi ini memberikan yang spesifik kepada pasiene. Kejujuran meningkatkan harapan realistik. (Brunner & suddarth, 2002)

DAFTAR PUSTAKA

Anonim. (2008). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga Universitas Press. Surabaya : EGCDoenges E, Marilynn, dkk. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perancanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta : EGCLong, B C. (1996). Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Keperawatan) Jilid 3. Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan KeperawatanDonna, (1991) . Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2. Jakarta : EGCIrna Bebah RSUD Dr. Soetomo. (2001). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta.: Balai Penerbit FKUIMarylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan :Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasi Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC Moenajat, (2007). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 2. Jakarta .Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGC