B A B III

TINJAUAN KASUS

IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. HS

Umur : 23 tahun

Jenis kelamin ; Laki – Laki

Status Perkawinan ; Belum Menikah

Pendidikan ; SD kelas IV

Pekerjaan : Tukang bongkar pasang sepeda atau bengkel

Agama ; Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Alamat : Babatan, jln, Menganti wiyung Gg I/27

Tanggal MRS ; 9 – 11 - 2000

Tangggal Pengkajian : 30 – 11 – 2000 sampai 3 – 11 - 2000

Diagnosa Medik :

I I. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT.

Klien mengamuk dan mengomel di rumah orang lain dan rumahnya sendiri.

III. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Klien pernah masuk rumah sakit pada tahun 1996 sebanyak 2 kali yaitu pada

tanggal 2 – 9 – 1996 dan tanggal 26 – 11 – 1996. Pada tahun 1997 klien

menderita penyakit jiwa skizofreni hebefrenik gangguan persepsi halusinasi

dengar dan dirawat selama 4 kali di rumah sakit daerah Menur Surabaya.

Masalah Keperawatan : Resiko tinggi kekambuhan.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum

Kepala : rambut kusam, tidak teratur dan tidak rapi, sclera putih, mata tidak

merah dan tidak tampak anemic, hidung simetris, tidak ada stomatitis dan

gigi tampak kotor dan berbau.

Leher : Tidak terdapat pembesaran vena jugularis dan tidak ada pembesaran

kelenjar tiroid. Turgor kulit baik, tidak ada distensi abdomen, tidak nyeri

tekan dan tidak pembesaran hati. Kuku agak panjang dan kotor dan pada

ekstremitas bagian kiri terjadi hemiphrese.

Masalah keperawatan : Kurang perawatan diri

B. Tanda – tanda vital:

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 100x/menitr. :

Suhu dan pernapasan: 36°C/22x/menit

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram.

Keterangan :

2. Konsep diri.

a. Gambaran diri. : Klien mengatakan dirinya biasa-biasa saja, dan

bagian tubuh yang ia sukai adalah semuanya karena itu merupakan miliknya.

b. Identitas diri. Dirinya adalah anak kelima dari enam bersaudara .

Dulu klien bekerja di bengkel, klien mengatakan ia puas dengan kerrjanya

karena ia laki-laki.

c. Peran : Klien mengatakan bahwa ia sekolhnya hanya sampai dengan

kelas IV SD, lalu keluar dan bekerja di bengkel.

d. Ideal diri. Klien pernah mengungkapakan untuk menjadi penjual kaset

nyaji. Klien mengharapkan ia cepat sembuh dari penyakit dan mau bertemu

dengan guru ngajinya. Klien mengatakan ia suka untuk nyaji.

Masalah keperawatan : Gangguan konsep diri {harga diri }

e. Harga diri. Selama di rumah sakit klen tidak banyak bergaul dengan

kawan-kawannya karena ia agak gagap dan sering mengatakan bahwa ia

tidak bias bergoyang karena kakinya agak pincang.

3. Hubungan social.: klien mengatakan ia lebih banyak berdiam di rumah dan

tidak banyak bergaul dengan kawan-kawannya tetapi berbicara seperlunya

dengan ibunya. Klien mengatakan sering ikut nyaji bersama guru nyaji bahkan

sampai tidur di Mesjid. Masalah keperawatan : Menarik diri

4. Spiritual (nilai dan keyakinan).. Klien beragama Islam dan ingin sholat lima

waktu dan di rumah sakit jiwa daerah Menur klien sering Sholat tapi tidak lima

waktu.

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan.: Pasien menggunakan seragam rumah sakit daerah jiwa menur,

tampak tidak terlalu rapi, nampak kotor, rambut acak-acak, agak kotor dan

berbau. Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri.

2. Pembicaraan : dalam berkomunikasi dengan perawat pasien berbicara agak

pelo, gagap, terkadang kalimat yang diucapkan tidak jelas didengar . Namun

demikian pasien dapat bercerita tentang masa lalunya.

Masalah keperawatan : Gangguan komunikasi verbal

3. Aktivitas motorik: pasien tampak lemah lesuh dan tidak ada gerakan-gerakan

motorik yang hebat. Pasien tidak merontak atau mengamuk

Masalah keperawatan : Aktivitas intolerans

4. Alam perasaan : Pasien tampak tenang dan terkesan sedih, ia mengatak sedih

karena dibisiki orang supaya ia cepat pulang.

Masalah keperawatan adalah: Gangguan interpersonal

5. Afek : Afek pasien terinci tidak jelas, pasien bereaksi bila ada stimulus emosi

dan emosi yang ditampilkan terkadang berubah-ubah.

6. Interaksi selama wawancara : Selama wawancara pasien sangat kooperatif

serta

Selalu mempertahankan pendapatnya.

Masalah keperawatan : Gangguan komunikasi verbal

7. Persepsi : Pasien mengalami halusinasi pendengaran. Pasien mengatakan

bahwa ia sering dibisiki untuk cepat pulang dan apabila ia tidak mendengar

bisikan tersebut maka orang yang yang membisikinya akan mengamuk.

Masalah keperawatan : Gangguan persepsi halusinasi pendengaran

8. Proses pikir: Saat berbicara pasien agak pelo/gagap dalam pembicaraan dan

proses berpikirnya bagus . Tidak lompat-lompat pembicaraannya.

9. Isi pikir : Pasien merasa takut terhadap orang yanmg membisikan sesuatu

untuk dia . Ia percaya bahwa apabila ia tidak mendengar bisikan dari orang

itu maka ia akan mengamuk. Masalah keperawatan : Ketakutan

10. Tingkat kesadaran ; Pasien tampat bingung, orientasi terhadap waktu dan

tempat dan orang jelas.

11. Memori : Pasien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka panjang dan

gangguan daya ingat jangka pendek. Saat ditaya tentang kejadian masa lalu

pasien menceritakan dengan baik dan benar.

12. Daya tilik diri: Pasien sering mengatakan bahwa dirinya sekarang berada di

rumah sakit jiwa karena mengalami gangguan jiwa.

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan : Nafsu makan klien baik yaitu klien dapat menghabiskan porsi yang

disiapkan. Dapat makan sendiri tanpa bantuan orang lain. Tidak mempunyai

pantangan makan dan membersihkan alat makan sendiri setelah makan.

2. BAB / BAK : Klien mengatakan pola BAK/BAB baik, tidak mengalami

gangguan, dalam hal ini klien dapat BAB dan BAK lancar.

3. Mandi : Klien dapat mandi sendiri tanpa bantuan orang lain. Klien jarang

mandi

4. Berpakaian : klien memakai baju yang disiapkan oleh rumah sakit jiwa

sendiri.

5. Istirahat dan tidur : Klen dapat tidur walaupuan kadang mendengar bisikan

orang

6. Penggunaan obat : Klien dapat minum obat secara teratur, 2 x sehari.

Terkadang perawat lupa memberikan maka klien sendiri dating dan

memintanya. Obat yang didapat yaitu : CPZ dan halloperidol per oral.

7. Pemeliharaan : Perawatan lanjut akan dilakukan oleh keluarga di rumah,

keluarga harus mengawasi aktivitas pasien di rumah.

VIII. MEKANISME KOPING

1. Adaptif : Pasien dapat menunjukkan kemampuan kemampuan; berbicara

dengan orang lain, teknik relaksasi, dan olah raga.

2. Maladaptif : reaksi lambat atau sedih, mencederai diri dan menghindar.

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN.

1. Resiko tinggi kekerasan terhadap diri sendiri

2. Aktivitas intolerans.

3. Defisit perawatan diri,

4. Koping individu dan keluarga tidak efektif.

5. Kurang pengetahuan.

6. Resiko tinggi kekambuhan

7. Gangguan konsep diri {harga diri}

8. Menarik diri

9. Gangguan komunikasi verbal

10. Gangguan hubungan interpersonal

11. Gangguan persepsi halusinasi pendengaran

12. Ketakutan

ASUHAN KEPERAWATAN

A. ANALISA DATA

Data subyektif : Klien mengatakan bahwa ia sering mendengar bisikan orang

di saat ia menyendiri di tengah malam. Data obyektif : Klien nampak tidak

tenang, sering cemas dan ketakutan kalau-kalau orang yang membisikinya

mengamuk, ekspresi wajah nampak tegang. Dari data ini diganosa yang akan

diangkat adalah resiko tinggi kekerasan terhadap diri sendiri dan orang lain

kemungkinan penyebabnya adalah halusinasi pendengaran.

Data subyektif : Klien mengatakan ia jarang mandi, malas sikat gigi dan

malas untuk merawat diri. Data obyektif : klien nampak kotor, rambut tidak

tersisir, gigi nampak kotor, baju yang dipakai belum diganti. Dari data ini dapat

ditarik masalah keperawatan adalah kurang perawatan diri berhubungan

dengan aktivitas yang intolerans.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko tinggi kekerasan terhadap diri sendiri dan orang lain berhubungan

dengan halusinasi pendengaran yang ditandai dengan pasien mengatakan

sering dibisiki orang saat menyendiri ditengah malam. Klien nampak tidak

tenang sering cemas dan ketakutan, ekspresi wajah tampak tegang.

2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan aktivitas intolerans yang ditandai

dengan klien mengatakan jarang mandi, gigi tidak pernah disikat, dan malas

untuk mandi dan perawatan diri.

C. PERENCANAAN

Untuk diagnosa I. Tujuan jangka panjang yaitu; klien tidak akan melakukan

kekerasan terhadap diri sendiri atau terhindar dari kekerasan , dan tujuan jangka

pendek yaitu: setelah 3 – 4 hari perawatan pasien dapat mengendalikan

halusinasinya, dengan criteria evaluasi; klien tidak lagi mengeluh mendengar

bisikan orang, klien nampak tenangdan tidak ketakutan.

Rencana intervensi dan rasional yang dapat ditegakan:

1. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan teknik komunikasi

terapeutik.

R/ : Agar pasien dapat mengungkapkan dan menceritakan segala masalah

yang dihadapi dengan terbuka tanpa rasa takut.

2. Kaji secara komprehensif terhadap adanya tanda-tanda dan gejala-gejala

kekerasan dan penyebab dari masalah tersebut.

R/: Agar dapat memberikan data yang akurat tentang masalah yang timbul.

3. Bantu klien untuk memecahakan masalahnya sehingga pasien dapat

mengenal dan mengendalikan halusiansinya.

R./ ; Dengan memberikan bantuan dan support maka akan memudahkan

pasien dalam memecahkan masalahnya.

4. Anjurkan klen untuk memilih dan menentukan cara yang tepat untuk

menyalurkan emosi yang digunakan.

R/ : memberikan kebebasan kepada klien untuk memilih alternatif pemecahan

masalah dapat meningkatakan harga diri pasien dan memandirikan pasien.

5. Berikan terapi somatic.

R/. Mempercepat proses penyembuhan dan melaksanakan fungsi

interdependent.

Untuk diagnosa II: Perencanaan meliputi: Tujuan jangka panjang, klien akan

meningkatakan kebersihan diri sedangakan tujuan jangka pendek, selama 3 – 4

hari perawatan klien akan menunjukan dan meningkatkan kebersihan diri

yaitu; mandi 2 x sehari, gigi tampak bersih dan rambut tertata rapi.

Intervensi dan rasional yang dapat ditegakan adalah;

1. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan teknik komunikasi

terapeutik.

R/. Agar pasien dapat terbuka dalam mengungkapakn segala masalah

2. Berikan dorongan dan motivasi untuk klien untuk meningkatkan

kebersihan

R/. Meningkatkan keinginan klien untuk merawat diri

3. Anjurkan klien untuk mandi dan sikat gigi 2 x sehari.

R/ : Untuk meningkatkan kebersihan diri.

4. Berikan terapi somatic.

R/. Untuk mempercepat proses penyembuhan dan fungsi interdependent.

D. IMPLEMENTASI

Untuk diagnosa I {Dilaksanakan tanggal 1 – 12 - 2000}

1. Membina hubungan saling percaya melalui komunikasi teraupeutik, melalui

menyapa pasien dengan ramah, perkenalakan diri pada pasien dengan sopan,

dan menjelaskan tujuan pertemuan dan interaksi, selalu kontak mata selama

interaksi, menunjukan sikap empati dan penuh perhatian pada pasien.

2. Menggali lebih jauh tentang penyebab timbulnya masalah resiko melakukan

kekerasan seperti ; kebiasaan amuk, ekspresi wajah tegang, berusaha melukai

diri sendiri dan orang lain, mengajak pasien untuk berkomunikasi sambi

mendorong pasien untuk mengungkapkan perasaannya atau masalah dengan

mengatakan semua perawat siap membantu.

3. Membantu klien untuk memecahkan masalah yang dihadapi pasien yaitu

mengadakan kontak dengan pasien sesering mungkin, mengobservasi

perilaku yang berhubungan dengan halusinasi baik verbal maupun non verbal,

bersama dengan klien mengidentifikasi tentang munculnya halusinasi,

suasana timbulnya halusinasi, isi halusinasi dan frekuensi timbulnya,

mendorong pasien untuk mengungkapkan perasaannya saat terjadi halusinasi

dan mengajak klien untuk membicarakan hal-hal yang nyata di lingkungan,

dan juga.

4. Mendiskusikan bersama klien tentang cara mencegah halusinasi seperti

berbicara dengan orang lain, mengatakan bahwa hal itu tidak benar.

5. Memberikan dan menyiapkan obat peroral sebagai terapi medik; CPZ 2 x 10

mg dan stelazine 2 x 250 mg.

Untuk diagnosa keperawatan yang kedua implementasi sebagai berikut :

1. Mengadakan hubungan interpersonal dengan pasien dan mengadakan

pendekatan terhadap pasien melalui; meluangkan waktu bersama/menemani

klien, mengajak klien berkomunikasi dengan sikap yang bersahabat, berbicara

ramah, dengan kata-kata yang jelas dan mudah dimengerti oleh pasien.

2. Menganjurkan klien untuk membersihkan diri dan merawat diri seperti ;

mandi kurang lebih 2 x sehar, sikat gigi sebelum mandi, membantu klien

untuk membersihkan diri seperti memotong kuku klien.

3. Memberikan dorongan dan motivasi klien agar dapat meningkatkan

kebersihan diri melalui; memberitahu bahwa dengan mandi orang menjadi

segar dan cepat sembuh, mandi dapat memperlancar sirkulasi darah, dan

membantu klien merapikan tempat tidurnya.

4. Memberikan dan menyiapkan obat kepada pasien dengan dosis yang sama.

E. EVALUASI

Evaluasi dilaksanakan pada tanggal 3 – 12 – 2000 pukul 08 WIB.

Untuk diagnosa : Resiko tinggi melakukan kekerasan terhadap diri

sendiri dan orang lain:

S : Klien mengatakan ia masih mendengar bisikan orang di saat menyendiri di

malam hari.

O : Klien nampak tidak tenang, ekspresi wajah sedikit tegang.

A : Masalah belum teratasi.

P : Intervensi dilanjutkan :

Mengobservasi perilaku pasien yang berhubungan dengan halusinasi

baik

Bersama pasien mengidentifikasi tentang waktu munculnya

halusinasi dan frekuensi serta isi dari halusinasi.

Mendiskusikan metode yang digunakan saat halusinasi.

Memberikan obat per oral sebagai terapi medik : CPZ dan Stelazine

dalam dosis yang sama.

E : Intervensi belum terlaksana secara optimal {Lanjut evaluasi tanggal 4 – 12 –

2000}.

S : Klien mengatakan masih mendengar bisikan tadi malam.

O : Ekspresi wajah masih agak tegang.

A ; Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan :

I : = Mendorong klien mengungkapkan perasaan saat halusinasi dan mengajak

klien membicarakan hal-hal yang nyata di lingkungan.

= Memberikan obat per oral sebagi terapi medik CPZ dan Stelazine dalam

dosis yang sama.

E ; Intervensi dapat dilaksanakan

Evaluasi tanggal 5 – 12 – 2000 pukul 08. 00 WIB

S : Klien mengatakan tadi malam ia tidak mendengar bisikan orang.

O : wajah nampak tidak tegang.

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan. {Intervensi yang dilanjutkan yaitu memberikan obat

CPZ dan Stelazine).

Untuk diagnosa keperawatan : Kurang perawatan diri berhubungan dengan

aktivitas intolerans. Evaluasi tanggal 04 – 12 – 2000, pukul 08.00 WIB.

S : Klien mengatakan ia sudah mandi dan sikat gigi

O : Klien nampak segar dan rambut rapi.

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan.