Diabetes Mellitus

Diabetes mellitus adalah suatu penyakit dimana kadar glukosa (gula sederhana) di dalam

darah tinggi karena tubuh tidak dapat melepaskan atau menggunakan insulin secara cukup.

Menurut kriteria diagnostik PERKENI (Perkumpulan Endokrinologi Indonesia) 2006,

seseorang dikatakan menderita diabetes jika memiliki kadar gula darah puasa >126 mg/dL

dan pada tes sewaktu >200 mg/dL. Kadar gula darah sepanjang hari bervariasi dimana akan

meningkat setelah makan dan kembali normal dalam waktu 2 jam. Kadar gula darah yang

normal pada pagi hari setelah malam sebelumnya berpuasa adalah 70-110 mg/dL darah.

Kadar gula darah biasanya kurang dari 120-140 mg/dL pada 2 jam setelah makan atau minum

cairan yang mengandung gula maupun karbohidrat lainnya.

Kadar gula darah yang normal cenderung meningkat secara ringan tetapi progresif (bertahap)

setelah usia 50 tahun, terutama pada orang-orang yang tidak aktif bergerak. Peningkatan

kadar gula darah setelah makan atau minum merangsang pankreas untuk menghasilkan

insulin sehingga mencegah kenaikan kadar gula darah yang lebih lanjut dan menyebabkan

kadar gula darah menurun secara perlahan. Ada cara lain untuk menurunkan kadar gula darah

yaitu dengan melakukan aktivitas fisik seperti berolahraga karena otot menggunakan glukosa

dalam darah untuk dijadikan energi.

Kondisi ini dapat pula terjadi apabila sel otot, lemak dan liver kurang merespon hormon

insulin. Pada orang yang mengidap diabetes, kadar glukosa menumpuk dalam darah dan urin,

menyebabkan kencing yang berlebihan, rasa haus dan lapar, dan masalah dengan lemak dan

metabolisme protein. Diabetes melitus berbeda dari diabetes insipidus, yang disebabkan

karena kekurangan hormon vasopressin yang mengatur jumlah urine yang dikeluarkan.

Diabetes umumnya diderita oleh orang dewasa berusia diatas 45 tahun; terutama pada orang

yang memiliki kelebihan berat badan dan tidak memiliki cukup aktivitas, pada individu yang

memiliki keluarga yang mengidap diabetes; dan diidap pula oleh orang Afrika, Hispanic dan

keturunan orang Amerika. Tingkat tertinggi penderita diabetes terjadi di Amerika. Diabetes

lebih banyak ditemukan pada wanita daripada pada pria.

Pancreas

Pancreas merupakan organ yang berperan penting pada kelainan Diabetes Melitus. Pada

Diabetes Melitus, insulin yang dihasilkan oleh pancreas tidak cukup untuk mengolah glukosa

yang ada dalam darah. Hal ini dapat disebabkan karena kelainan sistem kekebalan tubuh

sejak kecil, yang dikenal sebagai Diabetes Tipe 1. Dapat pula terjadi karena ketidakmampuan

tubuh dalam menyelaraskan produksi insulin dengan kebutuhan untuk mengolah glukosa

dalam darah. Diabetes tipe ini dinamakan Diabetes Tipe 2.

Pankreas merupakan kumpulan

kelenjar yang melepaskan enzim

pencernaan kedalam usus dan

mengeluarkan hormon insulin dan

glucagon kedalam aliran darah. Dua

hormon ini berperan penting dalam

metabolisme karbohidrat (gula).

Pankreas menempel pada duodenum

(usus 12 jari), bagian atas dari usus

halus. Pembuluh besar utama, disebut

pembuluh Wirsung (dalam gambar diatas pancreatic duct), mengumpulkan cairan pankreas

dan mengalirkannya kedalam usus 12 jari. Pada banyak individu pembuluh yang lebih kecil

(pembuluh Santorini) juga mengalir ke usus 12 jari. Aktif enzim dalam pencernaan

karbohidrat, lemak, dan protein terus menerus mengalir dari pankreas melalui pembuluh ini.

Aliran ini dikendalikan oleh syaraf vagus dan oleh hormon secretin dan pancreozymin. Dua

hormon ini diproduksi dalam mucosa usus. Ketika makanan masuk ke usus 12 jari, secretin

dan pancreozymin dilepaskan kedalam aliran darah oleh sel-sel usus 12 jari. Ketika hormon

ini sampai di Pankreas, sel-sel pankreas terstimulasi untuk memproduksi dan melepaskan air,

bikarbonat, dan enzim pencernaan dalam jumlah yang besar, yang kemudian mengalir ke

usus.

Hormon insulin dan glucagon dihasilkan oleh suatu jenis sel yang dinamakan sel-sel Beta,

yang tersebar dalam pancreas, dalam bagian yang disebut pulau Langerhans. Langerhans

adalah nama seorang dokter berkebangsaan Jerman bernama Paul Langerhans. Ialah yang

pertama kali pada tahun 1869 menjelaskan fungsi dan keberadaan bagian ini. Dalam pankreas

manusia normal terdapat 1.000.000 pulau Langerhans.

Ada lima jenis sel yang berbeda dalam pulau Langerhans, dimana tiga diantaranya (sel alpha,

sel beta dan sel delta) menghasilkan hormon penting. Sel A(lpha) menghasilkan glucagon,

Sel B(eta) menghasilkan insulin; Sel D(elta) yang membuat somatostatin. Jenis sel keempat

dan kelima yaitu sel D1 dan sel PP belum diketahui secara pasti fungsinya. Rusaknya sel beta

sebagai penghasil insulin merupakan penyebab diabetes mellitus tipe 1 (tergantung insulin).

Pulau-pulau Langerhans

dalam pankreas mensekresi

hormon insulin dan glucagon,

untuk mengendalikan kadar

gula dalam darah. Insulin

merangsang sel untuk

membuang gula dari aliran

darah dan memanfaatkannya.

Insulin merupakan protein

sederhana dimana rantai dari

dua polipeptid asam amino terhubung dengan ikatan disulfida. Insulin membantu pemindahan

glukosa kedalam sel sehingga sel-sel itu dapat mengoksidasi glukosa untuk menghasilkan

energi bagi tubuh. Insulin dikeluarkan ketika kadar gula dalam darah meningkat-terutama

setelah makan.

Pada jaringan lemak, insulin memfasilitasi penyimpanan glukosa dan konversinya menjadi

asam lemak. insulin juga memperlambat penguraian asam lemak. Pada otot, Insulin

membantu penyerapan asam amino untuk membentuk protein. Insulin juga membantuk

merubah glukosa menjadi glikogen dalam liver dan mengurangi gluconeogenesis

(pembentukan glukosa dari sumber nonkarbohidrat).

Glucagon memiliki efek yang berlawanan; dimana hormon ini merangsang liver untuk

melepaskan gula yang disimpannya (Glycogen) kedalam aliran darah. Hal ini dilakukan jika

kadar gula dalam darah terlalu rendah atau terlalu banyak insulin dihasilkan oleh tubuh

sehingga kadar gula dalam darah menurun. Mekanisme inilah yang mengatur kadar gula

dalam darah pada manusia. Pulau Langerhans juga mensekresi, dalam jumlah yang jauh lebih

sedikit, somastostatin, yang menghambat dihasilkannya hormon insulin dan glucagon. Selain

itu adapula hormon yang disebut pancreatic polypeptide (polipetid pankreas), yang belum

diketahui secara pasti guna dan manfaatnya.

Sebab dan timbulnya jenis diabetes mellitus

Diabetes terjadi jika tubuh menghasilkan insulin yang cukup untuk mempertahankan kadar

gula darah yang normal atau jika sel tidak memberikan respon yang terpat terhadap insulin.

Pada diabetes melitus, kadar insulin yang rendah membuat sel tidak mampu menyerap

glukosa. Sebagai akibatnya, glukosa menumpuk dalam darah. Ketika darah yang banyak

mengandung glukosa ini melewati ginjal, organ yang membuang zat-zat yang tidak berguna

dalam darah, ginjal tidak sanggup menyerap semua glukosa yang ada dalam darah. Kelebihan

glukosa ini keluar bersama dengan urin dan air serta elektrolit–ion yang diperlukan oleh sel

untuk mengatur lompatan listrik dan aliran molekul air antar membran sel. Hal ini

menyebabkan seringnya buang air kecil untuk membuang kelebihan air (Poliuri). Rasa lapar

yang luar biasa juga timbul (Polifagi) disertai dengan rasa haus yang tidak biasa (polidipsi)

karena banyak kalori dan cairan yang terbuang bersama air seni, sehingga tubuh

menimbulkan rasa lapar dan haus untuk menggantikan kalori dan cairan yang hilang karena

urinisasi . Gejala tambahan yang mungkin ada termasuk penglihatan yang buram, turunnya

berat badan secara drastis, mudah marah, rasa lemas dan kelelahan, dan mual serta muntah-

muntah.

Hormon insulin yang dibuat di

pankreas, membantu mengendalikan

kadar gula dalam darah, yang

diperlukan untuk membantu banyak

proses kimia tubuh. Pada orang yang

sehat, ketika makanan dicerna (1),

kadar glukosa di dalam darah naik (2).

Pankreas mengeluarkan insulin (3),

yang membantu sel tubuh untuk

menangkap glukosa. Insulin juga

membantu merubah glukosa menjadi

glikogen, yang disimpan dalam liver.(4) dan otot yang nantinya akan dibakar kalau

dibutuhkan. Hormon-hormon mengatur pelepasan insulin yang dapat menyebabkan kadar

gula menjadi drop (5). Hormon ini membuat pankreas mengurangi produksi insulinnya (6).

Pada orang yang menderita diabetes melitus, pankreas memproduksi insulin dalam jumlah

yang tidak mencukupi atau tubuh tidak dapat menggunakan insulin yang dibuatnya. Setelah

menyantap makanan (A), pankreas tidak memproduksi cukup insulin (B), tubuh terpaksa

membakar lemak untuk menggantikan glukosa sebagai sumber energi. Zat kimia beracun

yang disebut ketone; yang timbul dari proses pembakaran lemak; dikeluarkan melalui urin

(D) dan ada pula yang beredar dalam aliran darah(E), menyebabkan ketoacidosis, suatu

kondisi yang dapat menyebabkan kematian. Jika tubuh tidak dapat menggunakan insulin

dengan baik, glukosa tidak diserap oleh sel dan beredar dalam darah tanpa diserap tubuh.

Kadar gula yang tinggi dalam darah (C) dan urin (D) melumpuhkan kemampuan tubuh untuk

memerangi infeksi dan dapat menyebabkan ketoasidosis.

Diabetes tipe 2

Pada diabetes tipe ini, yang sebelumnya disebut dibetes tidak–tergantung insulin dan diabetes

umur dewasa, kemampuan tubuh untuk menyelaraskan antara insulin yang dihasilkan dengan

kemampuan sel untuk menggunakan insulin menjadi buruk. Karakteristik gejala yang

ditimbulkan pada tipe 2 sama seperti gejala yang terjadi pada tipe 1, termasuk infeksi yang

berulang atau luka di kulit yang lama sembuh atau tidak sama sekali, kelelahan dalam arti

umum, dan kesemutan atau rasa kebal di tangan dan kaki.

Diabetes tipe II ini biasanya berawal di usia sekitar 45 tahun. Meski demikian, kejadian

dimana penyakit ini dimulai di usia yang lebih muda makin sering terjadi. Karena gejala yang

timbul berkembang secara perlahan, seseorang yang mengidap penyakit ini sering tidak

mengetahui secara dini bahwa penyakit ini telah ada dalam dirinya. Beberapa gen secara

bersama-sama dapat menyebabkan diabetes tipe II. Selain itu, para ilmuwan percaya bahwa

kegemukan memiliki peran yang besar dalam menyebabkan penyakit diabetes. Hampir 80%

dari pengidap penyakit diabetes tipe II mengalami kelebihan berat badan.

Pada dasarnya, diabetes tipe II ini merupakan suatu keadaan yang diakibatkan pola hidup dan

pola makan yang kurang baik dalam jangka panjang. Pola hidup dan pola makan yang salah

ini membuat organ tubuh bekerja berat dan akhirnya terjadi kelainan yang berujung pada

diabetes melitus tipe II ini. Namun demikian, secara alami, tubuh memang mengalami

kenaikan kadar gula dalam darah seiring dengan bertambahnya usia. Perlu perhatian khusus

bagi penderita yang berusia 65 tahun. Sebaiknya pemeriksaan dilakukan secara rutin dan

setelah berpuasa. Jangan setelah makan, karena usia lanjut memiliki peningkatan gula darah

yang lebih tinggi. Penyebab diabetes lainnya adalah :

kadar kortikosteroid yang tinggi,

kehamilan (diabetes gestasional), akan hilang setelah melahirkan.

obat-obatan yang dapat merusak pankreas

racun yang mempengaruhi pembentukan atau efek dari insulin

Etiologi dan Faktor Risiko

Etiologi :

DM Tipe 2 yang disebut juga Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM), yang

disebabkan karena resistensi insulin dan defisiensi insulin relatif. DM tipe 2 lebih disebabkan

karena gaya hidup pasien (kelebihan kalori, kurang olahraga, obesitas).

Faktor risiko :

1. Usia > 45 tahun

2. Usia lebih muda, dengan Indeks Massa Tubuh (IMT) > 23 kg/m2

3. Kurang aktif

4. Ada riwayat orang tua terkena DM

5. Pernah melahirkan dengan BB bayi > 4 kg

6. Hipertensi ( ≥ 140/90 mmHg)

7. Hiperkolesterol, HDL ≤ 35 mg/dL, TG ≥ 250 mg/dL

8. Ada riwayat penyakit kardiovaskular

Manifestasi Klinis

1. Poliuria (sering kencing), Polidipsia

(sering haus), Polifagia (sering lapar)

2. Berat badan turun dengan penyebab

tidak jelas

3. Glikosuria (ada glukosa dalam urin),

ketouria (ada badan keton dalam urin)

4. Mudah terkena infeksi dan

5. sulit sembuh

6. Lemas, mengantuk

7. Kesemutan, gatal, mata kabur

8. Disfungsi ereksi, pruritus vagina

9. Peningkatan kadar gula darah dan

HbA1c

a) Glukosa darah puasa  :

≥ 126 mg/dL

(normalnya < 100 mg/dL)

b) Glukosa darah sewaktu : ≥ 200 mg/dL (normalnya < 100 mg/dL)

c) Glukosa darah 2 jam postprandial : ≥ 200 mg/dL (normalnya < 140 mg/dL)

d) HbA1c : > 8 % (Normalnya 4-6 %)

Komplikasi

Apabila dibiarkan tidak diobati, diabetis melitus dapat menyebabkan komplikasi yang

mengancam jiwa. Diabetes tipe I dapat menyebabkan kondisi koma diabetes (kondisi tidak

sadarkan diri karena kadar gula yang sangat tinggi dalam darah) atau kematian. Pada kedua

jenis diabetes, komplikasi yang timbul dapat mengakibatkan kebutaan, gagal ginjal, dan

penyakit jantung. Diabetes dapat menyebabkan tertutupnya pembuluh darah yang berukuran

kecil. Apabila hal ini terjadi pada pembuluh darah mata, dapat menyebabkan retinopathy

(pecahnya selaput yang ada di belakang mata), menyebabkan kebutaan. Diabetes melitus

adalah penyebab utama dari kasus-kasus baru kebutaan pada orang berusia 20-74.

Kadar gula darah yang tidak terkontrol juga cenderung menyebabkan kadar zat berlemak

dalam darah meningkat, sehingga mempercepat terjadinya aterosklerosis (penimbunan plak

lemak di dalam pembuluh darah). Aterosklerosis ini 2-6 kali lebih sering terjadi pada

penderita diabetes.

Zat kompleks yang terdiri dari gula di dalam dinding pembuluh darah menyebabkan

pembuluh darah menebal dan mengalami kebocoran. Akibat penebalan ini maka aliran darah

akan berkurang, terutama yang menuju ke kulit dan saraf. Sirkulasi darah yang buruk karena

penebalan pembuluh darah besar (makro) bisa melukai otak, jantung, dan pembuluh darah

kaki (makroangiopati), sedangkan pembuluh darah kecil (mikro) bisa melukai mata, ginjal,

saraf dan kulit serta memperlambat penyembuhan luka.

Kerusakan pada pembuluh darah mata bisa menyebabkan gangguan penglihatan akibat

kerusakan pada retina mata (retinopati diabetikum). Gangguan pada saraf dapat

bermanifestasi dalam beberapa bentuk. Jika satu saraf mengalami kelainan fungsi

(mononeuropati), maka sebuah lengan atau tungkai biasa secara tiba-tiba menjadi lemah. Jika

saraf yang menuju ke tangan, tungkai dan kaki mengalami kerusakan (polineuropati

diabetikum), maka pada lengan dan tungkai bisa dirasakan kesemutan atau nyeri seperti

terbakar dan kelemahan. Kerusakan pada saraf menyebabkan kulit lebih sering mengalami

cedera karena penderita tidak dapat meradakan perubahan tekanan maupun suhu.

Berkurangnya aliran darah ke kulit juga bisa menyebabkan ulkus (borok) dan semua

penyembuhan luka berjalan lambat. Ulkus di kaki bisa sangat dalam dan mengalami infeksi

serta masa penyembuhannya lama sehingga sebagian tungkai harus diamputasi.

Penderita diabetes bisa mengalami berbagai komplikasi jangka panjang jika diabetesnya tidak

dikelola dengan baik. Komplikasi yang lebih sering terjadi dan mematikan adalah serangan

jantung dan stroke. Penderita diabetes yang mengalami batuk-batuk yang cukup parah dalam

jangka waktu lama dan tidak jelas sebabnya (karena flu atau tersedak), harus mewaspadai

adanya penyempitan pembuluh darah jantung dan penurunan fungsi jantungnya. Batuk itu

dapat disebabkan karena serangan jantung yang oleh penderita diabetes tidak merasakan sakit

di sekitar dada seperti serangan jantung pada umumnya. Ketiadaan rasa sakit ini disebabkan

karena sudah rusaknya saraf-saraf di sekitar pembuluh jantung.

Jika diabetes mempengaruhi ginjal, disebut nephropathy (ketidakmampuan ginjal untuk

menyaring racun dengan baik). Sekitar 40% dari kasus-kasus terbaru penyakit ginjal parah

(gagal ginjal) diakibatkan oleh diabetes. Tertutupnya pembuluh darah besar karena diabetes

dapat menyebabkan berbagai masalah kardiovaskular, termasuk tekanan darah tinggi,

serangan jantung, dan stroke. Walaupun kondisi ini juga terjadi pada orang yang tidak

mengidap diabetes, orang dengan diabetes, memiliki kemungkinan dua sampai empat kali

lebih besar untuk adanya kerusakan kardiovaskular.

Diabetes melitus dapat mengakibatkan mati rasa, terutama pada kaki bagian bawah. Keadaan

mati rasa ini dapat membuat penderita tidak merasakan sakit atau iritasi karena kulit yang

sobek atau infeksi pada kaki sampai pada terjadinya komplikasi, sehingga dapat

mengakibatkan amputasi. Luka bakar, Dapat pula terjadi rasa sensitif bila disentuh, dan

kedinginan pada kaki, yang merupakan gejala penyakit neuropathy. Komplikasi lainnya

termasuk resiko yang lebih tinggi pada kehamilan ibu yang mengidap diabetes dan sering

timbulnya penyakit gigi.

Penatalaksanaan

Non farmakologi :

1. Berolahraga secara teratur.

2. Melakukan diet rendah karbohidrat, kurangi asupan gula, banyak makan buah dan sayur

yang berserat tinggi, pilih buah yang memiliki indeks glikemik rendah (misalnya apel).

3. Menurunkan berat badan bila berlebih.

4. Mengurangi/menghentikan konsumsi alkohol.

5. Menjaga kebersihan tubuh, terutama mulut dan gigi, di sela-sela jari tangan dan kaki

untuk mencegah terjadinya infeksi.

Farmakologi :

1. Insulin

Menurunkan kadar gula darah dengan cara menstimulasi pengambilan glukosa perifer

dan menghambat produksi glukosa hepatik. Berdasarkan mula dan lama kerjanya, insulin

dapat dibagi menjadi beberapa tipe:

1. Ultra Short Acting : Onsetnya 0 – 0,25 jam, konsentrasi puncak dicapai dalam 1-2 jam,

dan durasi kerja 2-4 jam.

2. Short Acting: Onsetnya 0,5-1 jam, konsentrasi puncak dicapai dalam 2-4 jam, dan durasi

kerja 6-8 jam.

3. Intermediate: Onsetnya 1-4 jam, konsentrasi puncak dicapai dalam 6-10 jam, dan durasi

kerja 16-24 jam.

4. Long Acting: Onsetnya 4-6 jam, konsentrasi puncak dicapai dalam 18 jam, dan durasi

kerja 24-36 jam.

Pada saat ini telah tersedia sediaan insulin campuran sehingga dapat diperoleh onset yang

lebih cepat dan durasi kerja yang lebih lama.Dosis insulin yang diberikan bersifat

individual, tergantung status gula darah pasien. Secara umum dosis insulin untuk

pemberian subkutan yaitu:

1. Glukosa darah < 140 mg/dL : belum memerlukan insulin

2. Glukosa darah 140-200 mg/dL : 2 IU

3. Glukosa darah 201-300 mg/dL : 5 IU

4. Glukosa darah 301-400 mg/dL : 10 IU

5. Glukosa darah > 400 mg/dL : 12 mg/dL

2. Antidiabetika Oral

Obat antidiabetika oral diindikasikan untuk penderita DM Tipe 2, dan

dikontraindikasikan pada wanita hamil karena bersifat teratogenik terhadap janin.

a.  Sulfonilurea

Mekanisme kerja : menstimulasi sekresi insulin dari sel β pankreas, sehingga hanya

efektif jika sel β pankreas masih bisa berproduksi.

Generasi 1 :Asetoheksamid, Tolbutamid, Klorpropamid (500 mg/kg BB), Tolazamid

Generasi 2 :Glimepirid, Glipizid, Glibenklamid

b.  Biguanida : Metformin

Mekanisme kerja : menghambat produksi glukosa hepatik (glukoneogenesis) dan

meningkatkan sensitivitas reseptor insulin perifer.

c.  Tiazolindindion : Pioglitazon, Rosiglitazon

Mekanisme kerja: meningkatkan sensitivitas insulin pada otot dan jaringan adiposa dan

menghambat glukoneogenesis hepatik.

d.   α-glukosidase : Akarbosa, Miglitol, Voglibose

Mekanisme kerja: menghambat secara kompetitif α-glukosida hidralase sehingga

mencegah penguraian sukrosa dan karbohidrat kompleks dalam usus dengan demikian

memperlambat penyerapan karbohidrat.

e.  GLP-1 agonis : Exenatide

Mekanisme kerja: menghambat pelepasan glukagon, menginduksi pelepasan insulin,

menunda pengosongan lambung, dan menekan nafsu makan.

f.  DPP4 Inhibitor : Sitagliptin

Mekanisme kerja: menghambat Dipeptil peptidase IV, yang memperlambat aktivasi

GLP1.

g.  Meglitinid : Repaglinid, nateglinid

Mekanisme kerja: sama seperti sulfonilurea.

Prognosis

Penderita diabetes dengan gula darah terkontrol dan tanpa komplikasi memiliki prognosis

yang baik. Walaupun diabetes sendiri tidak dapat disembuhkan. Namun penderita diabetes

dengan komplikasi prognosisnya tidak begitu baik. Terutama penderita diabetes dengan

komplikasi dan gula darah tidak terkontrol, penderita demikian memiliki prognosis sangat

buruk.